CHAPITRE IX De l'appareil glissoniea

Coup d'œil général.

Nous désignons sous le nom à'oppareil glissonien l'ensemble de tous les organes accessoires que le canal excréteur de la glande biliaire entraîné avec lui à son départ du tube intestinal. C'est, si l'on veut, l'appareil de nutrition purement vitale de cette glande. C'est le produit d'évolution des éléments contenus dans le feuillet fibro vasculaire, compagnon fidèle du bourgeon intestinal proprement dit.

Il pourra sembler bizarre de faire rentrer la veine porte dans l'appareil glissonien. Évidemment oui, si l'on considère le rôle physiologique de ce vaisseau ; et à ce point de vue nous ne faisons aucune difficulté de l'en distraire pour en faire un organe plus noble. Mais au point de vue philosophique, si la glande biliaire n'avait aucun système elférent surajouté, pas plus que n'en ont les glandes de Briinner, c'est la veine porte vraisemblablement, qui avec une disposition que nous ne saurions imaginer, serait sa veine elTérente, tout comme les racines des veines mésentériqucs servent de veines

l'appaueil glissonien 337

efFérentes aux glandes intestinales. La veine porte représente dans cette idée une veine glandulaire dont le cours du sang a été renversé. Physiologiquement c'est une artère quia pour cœur le sinus de la veine porte renforcé de tout le système de pression veineuse abdominale ; on peut la regarder comme une veine analogue à la veine splcnique, à l'une des veines de retour, qui répondent au tronc artériel cœliaque. Donc nous croyons pouvoir faire rentrer ce vaisseau dans l'appareil glissonien, en réservant tout à fait son rôle immense en physiologie.

L'appareil glissonien pourrait être ainsi défini : c'est tout ce qui entre dans la charpente du foie, moins les canaux biliaires et leurs produits de transformation, c'est-à-dire les tubes sécréteurs de la bile, moins aussi les canaux sus-hépatiques y compris la capsule d'enveloppe.

On y trouve à étudier plusieurs systèmes :

1" Le système glissonien porto-biliaire comprenant tous les organes avec gaine conjonctive logés dans les canaux-portes, les espaces-portes et fissures-portes ;

2° Le système glissonien intra-parenchymateux ou système conjonctivo-vasculaire du lobule hépatique classique ;

3" Les systèmes glissoniens de nutrition spéciale ou expansions nutritives fournies par le système glissonien porto-biliaire. Ils sont de trois espèces :

a. Expansions de nutrition des veines sus-hépatiques (expansions glissonio-sus-hépatiques) ;

b. Expansions de nutrition de la capsule d'enveloppe (expansions glissonio-capsulaires) ;

<•■ Expansions de nutrition d'un système porto-biliaire à un autre (expansions glissonio-glissoniennes).

338 LA GLANDE DILIAIUlî DK L'ilOMMIi

Nous allons jeter un rapide coup d'œil sur ces parties diverses de l'appareil conjonclivo-vasculaire du foie de l'homme.

Système glissonien porto-biliaire.

C'est l'appareil conjonclivo-vasculaire, ou gaine de Glisson des auteurs, qui, dans la théorie du lobule hépatique, s'étend du hile du foie aux espaces et fissures périlobulaires.

Sa disposition topographique générale nous est déjà connue, car la gaine de Glisson accompagne partout les canaux biliaires préexistants. Nous verrons plus loin qu'elle les dépasse même. C'est essentiellement une trame conjonctive contenant les canaux biliaires excréteurs et leurs dépendances, les branches de la veine porte et l'artère hépatique, les nerfs et les lymphatiques do:it nous n'aurons rien à dire de spécial, et enfin un système de vascularisation servant à la fois à sa nutrition propre et à celle de IQUS les organes précédents.

Cette gaine émet par sa surface externe autant de prolongements qu'il y a de ramifications des canaux biliaires d'un confluent à un autre ; tous ces prolongements entraînent avec eux des organes, veines, artères, etc., du calibre le plus variable, en rapport généralement avec les ramifications biliaires qu'ils accompagnent. De plus elle donne insertion ou mieux elle adhère sur tout son pourtour aux capillaires sanguins parenchymateux et aux vestiges de tissu conjonclif qui séparent ces derniers des trabécules hépatiques.

Les organes contenus dans cette gaine sont assez lâchement unis entre eux. Sur les coupes transversales, les canaux biliaires.

l'appareil GUSSONIEN 339

les veines portes, les artères semblent isolés très souvent par d'énormes lacunes semi-lunaires.

Les auteurs classiques sont assez d'accord pour admettre que la veine-porte ne s'anastomose point avec elle-même, au moins en dehors des espaces périlobulaires. Nous ne saurions dire si les branches de ce vaisseau forment un réseau anastomoliquedenœud à nœud dans le genre de celui que tendent à former ou forment en réalité les canaux biliaires, mais nous pouvons affirmer que les anastomoses portes ne sont pas rares. lien est qui ne laissent

Fig. 109. — Anastomose entre deux branches de la veine porte.

prise à aucun doute. Pour en trouver de bien démonstratives, il suffit d'étudier des coupes un peu épaisses. On pourra voir alors des anastomoses de l'espèce de celles que nous représentons (fig. 199, 200, 201).

Il est également difficile de dire si les branches de l'artère hépatique s'anastomosent vraiment entre elles. Pour l'affirmer sur les coupes, il faut trouver deux confluents artériels d'un certain calibre réunis par une branche unique, et les artères sont si flexueuses que le rasoir les interrompt en général.

Ce qu'il faut savoir surtout, c'est que la veine porte et l'artère émettent sur leur parcours des rameaux latéraux de tout calibre.

La gaine de Glisson porto-biliaire possède un appareil vascu-

LA GLANDE BILIAIRE DE l'HOMME

Jaire sanguin extrêmement riche, tant en artérioles qu'en vei-

Fig. 200. — Anastomose veineuse porte entre deux ramifications d'un canal

porto-biliaire.

îiules ou lacunes de nature veineuse. Il y aurait lieu d'y distinguer -deux choses différentes ; d'abord l'appareil vasculaire afférent et «fférent de tous les organes qu'elle contient, et ensuite son

Fig. 201. - Anastomose de la veine porte d'un canal porto-biliaire avec les sinus intrà-glissoniens d'un canal voisin.

appareil vasculaire afférent et efférent de nutrition propre. Plus loin nous aurons à revenir sur la signification de ces deux éléments différents. Pour l'instant nous dirons seulement que pratiquement, sur les coupes, il est impossible de dissocier pour la description les vaisseaux propres de la gaine de ceux dos organes qu'elle renferme. Toutefois, nous pensons qu'un certain

l'appareil GLISSONIEN 341

nombre de vaisseaux artériels de nutrition pour la gaine ellemême, en un point donné de son trajet, ne lui sont pas fournis par l'artère qu'elle contient à ce niveau. En une foule de régions, la gaine de Glisson porto-biliaire recevrait des artérioles venant de segments porto-biliaires de son voisinage, segments ou branches relativement terminaux par rapport à elle. Il y aurait là un système de canaux nutritifs extrinsèques ou de retour de gaine à gaine de Glisson. Nous les étudierons plus loin sous le nom d'expansions glissonio-glissoniennes.

Les veines ou lacunes veineuses qui criblent la gaine portobiliaire sont, autant qu'on en peut juger, de même nature que les ramifications de la veine porte. Si celte veine remplissait son rôle anatomo-physiologique de veine elTérente, il n'est pas douteux que les espaces veineux intra-glissoniens représenteraient les veines efférentes ou à sang noir correspondant aux ramifications artérielles nutritives intra-glissoniennes, et par conséquent se rendraient dans cette veine porte . Mais celle-ci étant physiologiquement afférente, où va se rendre le sang veineux de nutrition intra-glissoniennc ? Question non discutée depuis les travaux du professeur Sappey, qui trouve dans la gaine de Glisson l'origine d'un de ses systèmes portes accessoires ; mais question fort discutable, selon nous, depuis que nous connaissons les veines sus-hépato-glissoniennes. Nous avons en effet émis l'opinion que l'une des fonctions de ces racines particulières des veines sus-hépatiques, était de servir de veines efférentes à la gaine de Glisson porto-biliaire, conduisant ainsi directement à la veine cave un sang adultéré qui n'a plus rien à faire soit comme agent de nutrition soit comme agent de fonction biliaire dans le parenchyme hépatique.

LA GLANDE UILIAIUE DE l'iIOMME

Système glissonien intra-parenchymateux.

Ce que nous avons dit, dans un chapitre précédent, du parenchyme sécréteur, nous permettra d'être bref à ce sujet.

Sur le parcours de la gaine de Glisson porto-biliaire ci-dessus décrite, naissent entre les nœuds de ramification ou sur ces nœuds mêmes, une foule d'expansions glissoniennes qui sont aux courts pédicules des territoires acineux glandulaires, ce qu'est la grande gaine de Glisson à chacun des canaux préexistants. Mais ici, de même que le canalicule, ou pédicule acineux, se résout à sa sortie de la gaine en un réseau de trabécules hépatiques, de même l'expansion glissonienne qui accompagne ce pédicule se résout aussitôt en réseau conjonctivo-vasculaire, dont les mailles s'enchevêtrent avec celle du précédent. De celte transformation en réseau du canalicule et de sa gaine résulte un segment de parenchyme glandulaire. Nous savons que la trabécule hépatique n'a pas de paroi propre anatomiquement descriptible, mais que l'on peut considérer cette paroi comme très rudimentaire et se confondant avec l'expansion glissonienne pour former les vestiges de tissu conjonctif dont l'existence n'est pas douteuse entre le réseau irabéculaire et le réseau capillaire sanguin. C'est que dans le parenchyme hépatique, tout semble sacrifié à la fonction hémalo-poïétique, et la cellule glandulaire est en rapport aussi immédiat que possible avec le courant sanguin. Ce qui n'empêche pas que chaque élément acineux, et par conséquent tout le parenchyme possède son appareil glissonien tout rudimentaire qu'il soit.

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Ainsi chaque pédicule acineiix entraîne avec lui, à son émergence de la gaine de Glisson porto-biliaire, une expansion de celte gaine avec une veinule porte et une artériole. Le canalicule se résout aussitôt en trabécules ; la veine porte l'orme les capillaires sanguins : l'artériole destinée essentiellement au canalicule se termine aussitôt dans l'une des anses de ce réseau capillaire ; tandis que le tissu conjonctif, réuni aux vestiges de la paroi propre du canalicule, va former l'espace conjonctif si délié qui sépare les trabécules des capillaires sanguins. On voit que nous ne faisons jouer aucun rôle à l'artère hépatique dans la formation du réseau capillaire du parenchyme. Satellite du canalicule, l'artère s'arrête avec lui. Mais elle n'en déverse pas moins son sang de vitalité particulière dans le parenchyme, sang adultéré déjà, mais encore bien supérieur à celui de la veine porte au point de vue nutritif.

Expansions nutritives glissonio-sus-hépatiques.

Nous avons, à diverses reprises, insisté sur la disposition de ces prolongements glissoniens qui servent de véhicule aux artères nourricières des veines sus-hépatiques, et nous avons mis en relief leur rôle dans certaines lésions systématiques du foie (1). Ce sont eux qui, dans notre glande idéale, traversent, comme des

(l) Dans les cirrhoses porto-biliaires pures, le système sus-hépatique est primitivement respecté; mais tandis que les petites veines elTérentes ne sont atteintes que par englobement, par suite de l'extension des blocs cirrhotiques porto-biliaires, phénomène relativement tardif , les grosses veines sus-hépatiques au contraire sont assez rapidement rejointes par le tissu fibreux nouveau. On voit alors, sur des cirrhoses porto-biliaires jeunes, toutes les petites veines absolument libres, tandis que les canaux veineux

i>44 LA GLANDE BILIAIRE DE l'iIOMSIE

rayons, les lobules que nous avons appelés angulaires. Ils forment un système ininterrompu depuis les plus petites jusqu'aux plus grosses veines edérentcs, système qu'on peut schématiser de la manière suivante.

' Les petites veines sus-hépatiques à parois insignifiantes sont suffisamment nourries par le sang artério-veineux qui circule dans le réseau capillaire de l'acinus biliaire, jouissant ainsi du même mode de nutrition que les capillaires eux-mêmes. C'est pourquoi dans les pédicules acineux l'artériole cesse en même temps que le canalicule biliaire.

Sur les veines à parois à structure complexe, au contraire, celte nutrition par imhibilion ne suffit pas. Alors, de distance en distance, certains pédicules acineux se modifient de telle sorte que, tout en fournissant le réseau glandulaire sécréteur, ils traversent l'axe de l'acinus et vont se jeter sur la paroi de la veine sus-hépatique. Cette expansion du pédicule n'est en général constituée que par une fine gaine de Glisson contenant une aniériole. Il y a même lieu de se demander si certaines expansions de ce genre ne sont pas simplement représentées par un capillaire plus vaste et plus direct que les autres, ayant une paroi

edéreats reçoivent à leur périphérie des expansions cirrhotiques en nombre variable. La marche de ces expansions est commandée par les colonneltes fibro-vasculaires qui à l'état normal servent à la nutrition des grosses veines sus-hépatiques.

Cette atteinte directe des vaisseaux eflérents ne se voit pas seulement dans les cirrhoses porto-biliaires pures. C'est le résultat d'une loi de topographie pathologique applicable à toutes les lésions systématiques qui ont pour foyer d'évolution le système porto-biliaire. (Stéatose porto-biliaire, leucocylhémie hépatique, etc.)

Dans un travail fait en collaboration avec le D' E. Brissaud {Arch. de Pliys., 1884), on trouve une série de considérations sur le rôle que peuvent jouer les expansions glissonio-sus-hépatiques dans l'établissement des circulations pathologiques intra-hépatiques.

l'appareil glissonien 345

particulière, lequel à l'état normal n'a point d'importance anatomique, mais joue cependant en physiologie normale et pathologique un rôle considérable.

Il est de ces expansions nutritives qui prennent des dimensions colossales, et nous parlerons dans un chapitre spécial de ces sortes de monstruosités. Ce qu'il faut surtout retenir de leur histoire, c'est que ces expansions glissoniennes portant une artériole vont s'insérer perpendiculairement sur la paroi des veines sus-hépatiques, et que l'artériole en perfore les tuniques externes pour se comporter comme tous les vaisseaux nourriciers, tandis que la gaine conjonctive s'étale en plaque sur le pourtour de son pomt d'entrée, formant ainsi à la veine un rudiment de tunique adventice partielle. Sur les gros canaux sus-hépatiques, ces expansions sont tellement importantes que ces vaisseaux, au moins sur certains points de leur trajet, présentent une véritable tunique supplémentaire.

Fig. -202. Fig. 203. Fig. ^>0i.

Mode d'abouclicnicnt des veines sus-hépaliqucs.

La nutrition des veines sus-hépatiques, se faisant par l'intermédiaire des ramifications de l'artère hépatique, est connue depuis longtemps. Mais où va le sang qui a ainsi servi aux fonctions

34G LA GLANDE niLLVmR DE l'iIOMME

vitales de leur paroi ? Ce n'est pas là une question banale, car certaines veines reçoivent des artères énormes, en rapport avec la complexité de leur structure. L'opinion classique à ce propos, est, croyons-nous, celle du professeur Sappey qui trouve dans les parois des veines efférentes l'origine d'un de ses systèmes portes accessoires. Sans insister longtemps sur les raisons multiples déjà exposées dans un autre travail, et qui nous ont amené à rejeter cette opinion, nous dirons que ce que l'on peut voir sur les coupes du foie nous confirme absolument dans nos objections. Il est en effet fréquent de voir une veine sus-hépatique, au moment où elle perfore la paroi d'une veine plus grosse, recevoir sur ses parties latérales un sinus vasculaire évidemment de nature veineuse qui émane de cette même paroi, comme le montrent les figures 202, 203, 204. Il est donc probable que les sinus veineux qui criblent les tuniques des gros canaux efférenls s'ouvrent directement dans les affluents de ces canaux pendant leur trajet intra-pariétal (1).

(1) II y a lieu de se demander si ces sortes de sinus inlra-pariétaux qui viennent s'ouvrir dans les affluents des gros canaux sus-liépatiques ne jouent pas un rôle plus vast e que celui qui serait en rapport avec la simple collection du sang qui a servi à la nutrition de cette paroi. Dans les constructions de notre glande idéale, nous avons admis que les canaux de tout ordre ou mieux les confluents sus-hépatiques de tout calibre recueillaient directement les veines radiculaires des lobules biliaires adjacents. (Voy. lobules hépatiques angulaires, p. 250.) En fait il est très fréquent de voir sur les coupes du l'oie de l'homme, des radicules veineuses insigniGantes pénétrer dans la paroi des gros canaux elTérenls. Mais ne peut-on pas supposer que nombre de ces veinules ne sont pas perforantes complètement, et s'arrêtent plutôt dans les régions superficielles de cette paroi, où elles rencontrent les sinus qui y circulent en abondance î Le song apporté par ces radicules ne tomberait donc pas directement dans le courant sus-hépatique des gros canaux, mais ferait un certain trajet préalable dans l'épaisseur de leur paroi. On se trouverait ainsi, pour le système collecteur efférent, en présence d'une disposition analogue à celle qui est à peu près admise pour les canalicules biliaires et les ramuscules de la veine-porte dans l'épaisseur

l'appareil glissonien

Expansions nutritives glissonio-capsulaires. .

Leur histoire est identique à celle des expansions glissoniosus-hépatiques, et cela se comprend très bien, si la capsule, comme nous l'avons dit, n'est qu'une vaste veine sus-hépatique en partie oblitérée, en partie perméable.

Chacun des nœuds porto-biliaires sous-capsulaires envoie théoriquement du sang artériel à la capsule. Mais les expansions d'une importance anatomique véritable sont excessivement fréquentes. Ce qui concorde tout à fait avec cette notion fournie par la construction de notre glande idéale, que tous les systèmes collecteurs bihaires possèdent sur le miUeu de leurs faces des rameaux perforants. Ceux-ci représentent tout le système des expansions glissonio-capsulaires. Parmi elles il en est d'insignifiantes, et il en est de vraiment monstrueuses. Elles se comportent exactement comme les glissonio-sus-hépatiques. Ce sont des colonnettes fibro-arlérielles qui vont s'insérer à la face profonde de la capsule, juste au milieu des espaces circonscrits par les mailles du réseau veineux intra-capsulaire, et, suivant leur volume, s'étalent en une couche adventice sous-capsulaire qui, bien qu'interrompue, forme vraiment une tunique nouvelle à l'enveloppe du foie.

Quant à la façon dont le sang de nutrition capsulaire revient

des plus gros canaux porto-biliaires. Ici, en effet, il existe dans les gaines de Giisson des réseaux biliaires et veineux qui sont regardés comme servant d'intermédiaires accidentels entre les veines-porles et les canaux biliaires proprement dits, d'une part, et le parenchyme aciueux d'autre part.

348 LA GLANDE BILIAIRE EE l'iIOMME

dans la circulation, il est assez facile de se l'imaginer. D'une part la plaque d'insertion de l'expansion glissonienne peut communiquer de capillaire à capillaire avec le tissu hépatique sousjacent ; mais d'autre part, et la chose est bien plus probable, le peu de sang artériel apporté directement à la capsule peut, par l'intermédiaire de sinus ou de capillaires de nutrition intra-capsulaire, être collecté d'emblée par les veines de tout ordre qui criblent l'enveloppe du foie. Il faut bien considérer d'ailleurs que cette enveloppe ne doit pas nécessiter pour ses fonctions végétatives un apport bien considérable de sang artériel direct.

Expansions de nutrition glissonio-glissoniennes.

Au point de vue anatomique elles font partie du grand système glissonien porto-biliaire, car ce ne sont que des travées particulières du réseau fermé ou non fermé que forme ce dernier. Mais leur structure conduit à les envisager sous le rapport physiologique, et par suite à les grouper à côté des précédentes. Nous avons vu, dans la construction de la glande idéale, qu'à partir des systèmes de troisième ordre on pouvait regarder certains canaux aboutissant au confluent central comme des canaux de retour, c'est-à-dire servant d'anastomoses physiologiques entre ce confluent biliaire central et certains confluents accessoires qui avaient leurs origines dans les régions périphériques de tout l'édifice canaliculé. Sur les coupes du foie de l'homme on rencontre très souvent des dispositions anatomiques qui semblent se rapporter à cette conception théorique. Mais il ne s'agit plus ici de canaux biliaires de retour. Ce sont des artérioles de retour.

l'appareil GLISSONIEN

On voit par exemple un gros segment porto-biliaire recevoir d un nœud biliaire voisin et plus petit que lui une expansion glissonienne déliée ; elle diminue de volume en allant du second vers le premier, sur lequel elle se termine en pointe. Si l'on recherche quelle est sa structure, on constate qu'elle est essentiellement formée d une artériole accompagnée d'une gaine conjonctive. Au moment où elle atteint le segment porto-biliaire, elle confond son tissu conjonctif avec la gaine de ce dernier, tandis que l'ar-

Fis. %ô.

Fis. 206.

Fis. 207.

Expansions nutritives glissonio-glissonicnnes.

tériole s'y enfonce profondément («g. 203, 206, 207). Il nous semble donc légitime de penser, qu'outre les vaisseaux jiourriciers qu'un segment porto-biliaire peut recevoir de l'artère qu'il contient à ce niveau, ce segment a, pour assurer sa nutrition, des artères extrinsèques, sortes de vaisseaux récurrents, qui lui viennent des nœuds porto-biliaires du voisinage, nœuds relativement terminaux par rapport à lui.