DANS LES ANÉMIES

Première note ^

Dans cette première Note, nous ne nous occuperons que des caractères histologiques des globules rouges dans les anémies.

Les globules rouges ont été étudiés au point de vue de leurs dimensions, de leur forme et de leur couleur.

I. Dimensions. — A) Sang normal, — Le sang normal contient constamment des globules de dimensions diverses. On peut distinguer, à ce point de vue, trois variétés de globules : les grands, les moyens, les petits. Les grands ont un diamètre moyen de 8i*,5; les plus grands atteignent 8i*, 8 (en chiffre rond 9v-). Les moyens ont 7t*,5 de diamètre; les petits Qv-^b et les plus petits du saujj normal Gv- .

On compte, en général, sur 100 globules : 75 moyens, 12 grands et 12 petits, ce qui donne, pour le diamètre moyen des globules du sang parfaitement normal, 7i*,5 ^.

B) Sanff des anémiques. — Il faut distinguer Y anémie

1 Extrait des Compt^Teaéus ée T Académie des seiences, 3 juillet 1876.

s Gett^ inégalilé dans les diamètres des hématies existe chez tous led ani- ;; elle est extrêmement prononcée chez les singes, chez ceux au moins qu*on a eu la complaisance de me laisser examiner au Jardin d'acclimatation. Elle constitue, croyons-nouSi la principale cause d'erreur à éviter lorsqu'on veut déterminer exactement le diamètre moyen des hématies. Dans la plupart des cas, chez les animaux bien portants, il y a compensation entre les petits globules et les grands, de sorte que la moyenne vraie est précisément, comme chez l'homme, celle des globules moyens.

aiffuë résultant de la perte subite d*une quantité importante de sang des anémies chroniques qui durent depuis un certain temps ou s'accentuent d'une manière progressive.

Dans l'anémie aiguë, les dimensions des globules restent normales ; il en est sensiblement de même du rapport entre les variétés de ces éléments.

Au contraire, dans les anémies chronique's ayant acquis une certaine intensité, les dimensions moyennes des globules sont toujours modifiées. Ces modifications sont le résultat : 1** de la présence dans le sang d'éléments dont le diamètre est anomal ; 2° d'une altération plus ou moins appréciable dans la proportion des diverses variétés de globules.

1° Le sang des anémiques contient presque toujours un certain nombre de globules plus petits que les plus petits globules du sang normal. Le diamètre de ces petits éléments varie de 2!*, 2 à 6i*; les petits globules ne mesurant que 2[A,2 à 21^,5 sont rares et toujours peu nombreux, tandis qu'il est fréquent d'en trouver un bon nombre mesurant 3H',3; 3i*,8;4K'; bv-. Les plus communs sont ceux qui mesurent de 4i*,5 à 6iA . '

Dans le& mêmes circonstances et presque aussi fréquemment, on trouve des globules plus volumineux que ceux du sang normal. Ces éléments, qu'on pourrait appeler globules ffécWtSj ont des caractères tout particuliers. Ils mesurent en moyenne 10 à 12!* ; mais j'en ai trouvé de plus larges encore, atteignant 14!* . Leur forme est régulièrement discoïde, comme celle des éléments normaux ; mais ils sont moins nettement aplatis au centre et beaucoup moins épais que les globules sains. D'ailleurs les globules dos anémiques, quel que soit leur diamètre, paraissent souvent moins nettement excavés et raoins épais que les globules normaux.

2° Les rapports que nous avons signalés plus haut entre les globules grands, moyens et petits dans le sang normal, sont', dans le sang des anémiques, plus ou moins profondément modifiés. Presque toujours, en effet, on constate dans ce dernier sang 'une abondance insolite de globules moyens et petits, parmi lesquels il existe une proportion plus ou moins forte de plus petits globules que les plus petits du sang normal.

La proportion des globules géants étant toujours trèsfaible (de 1/2 à 4 0/0), ces modifications de diamètre produisent un résultat important, en quelque sorte fondamental, que nous formulerons ainsi :

Dans tous les cas d'anémie chronique d'une certaine intensité, la moyenne des dimensions globulaires est toujours inférieure à la normale. Elle peut tomber à Iv- ; 6i*,8 ; 6i*,5 et même 6i* ^ .

. Cette diminution du diamètre moyen entraîne un amoindrissement correspondant de la masse formée par les globules, ce qui revient à dire que chez les anémiques, pour un même nombre de globules, le volume de la masse globulaire est sensiblement moindre. En ne tenant pas compte de l'amincissement des globules des anémiques, et en prenant comme épaisseur générale des globules qu'on supposerait non aplatis au centre le chiffre de li* ,5, on peut calculer approximativement la diminution de la masse globulaire chez les anémiques.

Le globule normal, ayant en moyenne 7(x,5, représente une masse

d'environ 66fi ce.

Le globule de 7{i. a pour volume environ ; 57fi c.c.

Celui de 6(ib,5 — 49[jl c.c.

Celui de 5fi — 42{i. c.c.

En conséquence, dans l'anémie, lorsque le diamètre moyen des éléments tombe à Iv-, 100 globules C/Orrespondent en volume à environ 80 globules sains; lorsqu'il descend à 6i*,5, 100 globules ne valent plus que. 75 globules normaux ; enfin, lorsque ce diamètre n*est plus que de 6i* (ce qui est rare), 100 globules ne représentent plus que 65 globules sains.

II. Forme, — En général les globules altérés des anémiques éprouvent des déformations plus ou moins notables qui semblent indiquer un défaut de consistance. Les défor-

i Les globules géanls atteignant 12|i et les dépassant, éléments dont il est ici question, sont effectivement rares; mais on trouve très-fréquemment chez les anémiques une augmentation dans le nombre des grands globules dont le diamètre peut atteindre alors jusqu'à lOpi. Ces grands globules, dont la proportion peut s'élever à 15, 20, 25, 30 0/0, n'entraînent que très-cxceptionnellemcnt une augmentation dans la moyenne des dimensions des hématies.

46 RECHERCHES SUT L'aNATOMIR NORMALE ET PATHOLOGIQUE DU SANG.

mations portent particulièrement sur les globules moyens et petits. Lorsqu'elles sont peu accentuées, les globules, au lieu d'être parfaitement circulaires, prennent une forme ovalaire allongée. Quand elles sont très-prononcées, elles donnent aux hématies des apparences très- variables qui sont comparables aux formes d'un bâtonnet, d'une raquette, d'un corps ovalaire étjré en pointe à l'une de. ses extrémités ou aux deux, etc.

III. Couleur, "— Outre les modifications précédentes, les globules rouges des anémiques présentent souvent un affaiblissement plus ou moins marqué de leur teinte propre.

Cette diminution de coloration porte rarement sur tous les globules; elle, atteint de préférence ceux qui sont déformés i0u dont les dimensions sont anomales. Elle est constante et très-marquée dans les globules géants, de sorte que ces éléments sont à la fois volumineux, amincis et d'une trèsfaible teinte. Ils ont de plus un aspect finement granuleux, indiquant une altération profonde ^

La proportion des globules pâles est très-variable suivant les échantillons de sang. Tantôt on note cette altération dans quelques globules seulement, soit dans 10 à 20 0/0 ; dans d'autres cas la décoloration est appréciable dans la plupart des globules et ceux qui ont une teinte normale sont rares. Enfin on observe communément dans les anémies anciennes et profondes une diminution plus ou moins notable de la couleur des 'globules dans tous ces éléments sans exception.

Bien que ces observations aient eu pour objet des cas d'anémie d'origines très-diverses {chlorose, pertes de sang répétées^ cachexie paludéenne y anémie saturnine, cachexie cardiaque^ cachexie cancéreuse, tuberculose, etc.), nous n'avons trouvé aucune altération globulaire spéciale à telle pu telle variété d'anémie. Les recherches précédentes établissent donc, en résumé, que dans toutes les anémies chroniques, quelle qu'en soit l'origine, les globules rouges sont altérés dans leur volume, leur couleur et leur consistance ;

, 1 Les globules géants ainsi altérés sont très-rares. Dans la plupart des cas les globules rouges hypertrophiés, grands et même géants, ne diffèrent des autres que par la taille. Il sont souvent comme eux plus ou moins décolorés et déformés, mais leur disque reste homogène et biconcave.

.RECHERCHES SURL'aNATOMIE NORMALE ET PATiiÛLOCIQUE DU SANG. 47

que, pour un nombre donné de ces éléments, la masse globulaire est non-seulement moins considérable que celle d'un nombre correspondant de globules normaux , mais encore que cetie masse amoindrie contient moins de matière colorante qu'une masse équivalente de globules sains.

Ainbi nous disions tout à l'heure que, relativement au volume, 100 globules d'un sang anémique ne valaient souvent que 75 globules normaux; il faut ajouter qu'au point de vue de leur richesse en matière colorante ils ne correspondent qu'à 50 ou même à 25 globules sains.

- Ce dernier fait sera mis plus nettement en évidence dans iros Communications ultérieures.

Deuxlfème note i.

L'examen anatomique du^sang doit, pour être complet, comprendre : 1**!' étude histologique des éléments ; 2? la déterminatien de la couleur ou du pouvoir colorant du sang; S"* la numération des éléments dans un volume connu.

Après avoir décrit dan^ une première ♦ note les caractères histologiques des globules rouges dans les anémies , nou^ résumerons dans celle-ci les résultats d^ nos recherches sur le pouvoir colorant du sang.

, Dans, les études anatomiques entreprises sur les anémies, on s'est préoccupé surtout, jusqu'à présent, de la nur mération' des éléments du sang, et Ton croit généralement que cette opération permet d'apprécier très-exactement le degré de l'anémie. Cependant, d'après les faits rapportés dans notre précédente note, il est évident que, du moment où les globules rouges sont altérés, tout procédé tenant uniquement compte de leur nombre est imparfait. Nous mon-

4 Extrait des Comptes rendus de V Académie des sciences, 10 juillet 1876.

trerans même que la numération fournît souvent des résultats qui sont en contradiction formelle avec l'état réel des malades. Il est donc nécessaire de chercher a évaluer par un autre moyen la proportion de substance globulaire active contenue dans le sang, c'est-à-dire la proportion d'hémoglobine.

L'hémoglobine étant la seule matière colorante du sang (car on peut négliger la faible matière colorante du plasma), il suffit, pour atteindre le but que nous indiquons, de déterminer exactement la couleur de ce liquide ou mieux son pouvoir colorant.

On entend par pouvoir colorant du sang l'intensité de coloration que peut produire, dans une certaine quantité de liquide, un volume de sang déterminé.

C'est Johann Duncan qui, le premier, croyons-nous, eut l'idée, eh 1867, d'étudier le pouvoir colorant des globules à l'aide de solutions de sang salées. Les recherches fort intéressantes de cet auteur, faites sur la chlorose, le conduisirent à penser que, dans cette maladie, les globules éprouvent individuellement des altérations, et que chacun d'eux contient moins d'hémoglobine qu'à l'état normal \ Duncan fit de cette lésion des globules rouges un caractère propre à la chlorose.

Nous avons repris cette étude, en nous servant de nouveaux procédés et en étendant ce genre de recherches à toutes les anémies.

Afin de rendre la détermination du pouvoir colorant du sang facile et expéditive, nous utilisons le mélange sanguin préparé pour la numération des globules. Après avoir pris la goutte nécessaire pour faire cette numération, on verse le mélange sanguin dans une cellule de verre, formée par un anneaii de verre blanc collé sur une lame également de verre

• * D'autres auteurs avaient déjà fait des études chromométriques du sang, mais J. Duncan {Beitràge zurPath. u, Tber, der Chlorose, Sîtzb. d, k, Akad. d, Wîssensch.f II Atth, April-Heft, 1867) paraît être le premier qui ait cherché à déterminer ainsi le degré de décoloration des hématies. Il compara le sang de trois chlorotîques à celui de trois femmes saines, tant sous le rapport du pouvoir colorant que du nombre des hématies. Mais il opéra sur du sang extrait à l'aide de sangsues et fit le dénombrement des globules d'une manière très-grossière, de sorte que les résultats qu'il obtint peuvent être considérés comme fort pou probants.

RECHERCHES SUR L'aNATOMIB NORMALE ET PATHOLOGIQUE DU SANG. 49

blanc. En appliquant cette sorte de cuvette sur une feuille de papier écolier ordinaire, la couche de sang dilué qu'elle contient présente une teinte particulière, qui varie nécessairement suivant la richesse du sang en hémoglobine.

Comme, d'autre part, on a fabriqué à Taquarelle un certain nombre de rondelles coloriées du même diamètre que la cellule de verre et représentant une échelle de teintes aussi analogues que possible à celles des divers mélanges san* guins, il ne reste plus qu'à déterminer, par comparaison, à quelle teinte correspond la couleur du mélange contenu dans la petite cuvette.

Au premier abord, ce procédé ne paraît pas être très-rigoureux, et, à la vérité, il est loin d'être sans défaut ; mais il a l'avantage de n'exiger qu'une goutte de sang et par conséquent de pouvoir être mis en pratique, sans aucun inconvénient, chez tous les malades. De plus, l'expérienQe m'a démontré qu'il est d'une précision parfaitement suffisante, ce qui tient surtout à la netteté des différences de coloration qu'il s'agit d'apprécier.

Nous ajouterons que nous avons essayé en vain de nous servir de l'instrument d'optique appelé colorimètre et qu'on utilise particulièrement dans l'industrie des sucres. Ce colorimètre nécessiterait remploi d'une certaine quantité de sang, qu'il faudrait se procurer par la saignée. Il ne serait donc pas applicable aux recherches cliniques, et cet inconvénient ne serait probablement pas compensé par une exactitude plus grande ^ .

Après avoir obtenu une échelle de teintes, il restait à déterminer la valeur de chaque teinte. Nous avons choisi comme point de départ, comme étalon en quelque sorte, la plus forte coloration que puisse donner chez l'adulte le sang du bout du doigt : c'est la teinte que présente habituellement le sang veineux. Nous avons eu ainsi le n° 1 de notre échelle, c'est-à-dire celui qui correspond à la proportion d'hémoglobine la plus forte du sang normal.

Nous appelons R la quantité d'hémoglobine et nous posons R = 1 pour représenter le maximum de matière colorante

1 Voir plus haut, p. 35 et sniv., Toxanien do celle question.

contenue dans le sang normal. Ce maximum correspond à 6 millions de globules sains par millimètre cube ^ •

En faisant varier nos dilutions de sang normal dans des proportions convenables, nous avons pu estimer la valeur de chacune de nos teintes par rapport à 1 . De plus, en faisant, comme contre-épreuve, la numération des globules dans chaque dilution, nous avons pu inscrire, à coup sûr, à côté de la valeur de chaque teinte par rapport à 1 , le nombre correspondant de globules normaux.

L'exa'men du sang, fait d'après ces principes et par ce procédé, chez plusieurs individus sains et un grand nombre de malades, nous a permis d'arriver aux principales conclusions suivantes :

La quantité d'hémoglobine contenue dans le sang .varie, à l'état pathologique, dans des proportions considérables. Soient, comme nous l'avons posé plus haut, R la quantité d'hémoglobine et 1 la valeur de R dans le sang le plus riche. La quantité d'hémoglobine, soit R, peut osciller de 1 à ^^ , c'est-à-dire 0,66, sans qu'il y ait anémie.

: A l'état normal, on trouve le plus souvent R := 0,85 ou .0,90.

L'ajiémie commence lorsqu'on trouve R < ^.

^ Qu^nd on embrasse tous les degrés et toutes les variétés d'anémie dans un tableau d'ensemble, on voit que R varie

<iej^à 1, soit de 0,66 à 0,125, ce qui constitue un vaste

tîhamp d'oscillations, dans lequel on peut trouver toutes les proportions intermédiaires entre les deux chiffres extrêmes. Dans les anémies profondes, la quantité d'hémoglobine contenue dans le sang est donc environ huit fois moins fortQ qu'à l'état normale

< La richesse relative du sang en hémoglobine, que nous représentons ici par une valeur calculée d'après un maximum physiologique égal à 1, est plus avantageusement estimée dans la pratique par le nombre correspondant de globules sains. C'est sous cette dernière forme que nous avons noté la richesse relative du sang en hémoglobine dans nos communications ultérieures. {Voir plus haut du Dosage de ï hémoglobine par Je procédé des teintes coloriée*?,) . * Nous verrons plus loin [des Degrés d anémie) que, dans les cas d'anémie extrême et mortelle, la quantité releflive d'hémoglobine peut tomber beaucoup plus bas. Elle peut être environ 15 à 18 fois moins forte que celle du maximum physiologique servant de base à nos calculs.

N'ayant pas observé de mort par anémie, il nous est actuellement impossible d'indiquer le minimum de la valeur de R, c'est-à-dire la proportion d'hémoglobine qui cesserait d'être compatible avec la vie»

Dans les anémies de moyenne intensité, R oscille entre

î et i, soit entre 0,50 et 0,25.

Cela posé, lorsqu'on met en regard de la richesse du sang en h'émoglobine le nombre des globules rouges, on obtient des valeurs qui sont loin d'être proportionnelles, et ce rapprochement permet d'apprécier l'importance de raltération individuelle des globules. C'est sur ce dernier point que portera notre prochaine communica tio n .

Troisième note ^

Nombre des globules rouges. — Pour compter les éléments du sang, je me suis servi de la petite cellule décrite par M. Nachet et par moi dans les Comptes rendus du 26 avril 1875. En prenant certaines précautions indispensables, on obtient facilement avec ce petit appareil le nombre des globules que renferme 1 millimètre cube de sang, sans s'exposer à commettre une erreur relative dépassant 1,5 •pour 100.

A) Sang normal, — Le nombre des globules rouges varie, à: l'état normal, dans des proportions assez grandes d'un individu à l'autre ; mais chez le même individu, placé dans des conditions identiques, les oscillations dans le nombre de ces éléments sont extrêmement faibles. Chez l'homme adulte bien portant, de 20' à 40 ans, examiné le matin à jeun, le sang du bout du doigt contient en moyenne 5500000 glo-

1 Extrait des Comptes rendus de F Académie des sc/ences, 17 juillet 1876.

bules rouges par millimètre cube. Pour établir cette moyenne, nous avons choisi des personnes vigoureuses, dans un état de santQ aussi satisfaisant que possible. Parmi nos chiffres, le plus fort est de 6,100,000, le plus faible de 5 060 000. On peut donc dire que, chez l'adulte bien portant, le nombre des globules du sang capillaire est de 5 à 6 millions.

Chez les individus d'une santé plus faible, la moyenne est sensiblement moins élevée ; elle est d'environ 4 600 000.

Nombre d'individus qu'il est impossible de considérer comme étant malades, mais qui se fatiguent facilement et éprouvent constamment quelques malaises, possèdent cette dernière moyenne.

B) SaDff des anémiques. — Dans la grande majorité des cas, le sang des anémiques contient moins de globules rouges qu à l'état normal.

Quand l'anémie est très-intense, le nombre des globules est toujours peu élevé,, surtout lorsque cette anémie a suivi une marche rapide. Les chiffres les moins élevés que nous ayons trouvés sont : 1 182 750 (cas d'anémie paludéenne) et 1 000 000 (cas de purpura hemorrhagica) ^ .

Dans les anémies de moyenne intensité, le nombre des globules rouges est quelquefois peu différent du chiffre normal; il peut même lui être supériour. Ainsi, nous avons trouvé, parfois , environ 6 millions de globules rouges et souvent de 5 à 5,5 millions..

Chez les anémiques, le nombre des globules varie fréquemment, et souvent d'une manière très-accentuée, d'un jour à l'autre. Il se produit à certains moments des globules nouveaux qui apparaissent en quelque sorte par poussées ; mais ces éléments sont petits, pâles, incomplètement développés ; leur évolution ne paraît pas s'accomplir d'une manière physiologique.

Rapport entre le nombre des globules rouges et le pouvoir colorant du sang dans les anémies, — Tandis qu'à l'état normal, même chez les individus "d'une santé faible, le pouvoir colorant du . sang est proportionnel au nombre des

» Voir plus loin (des Degrés (ranémÎG)\es chiffres que nous avons trouvés depuis dans des cas plus graves.

globules rouges, dans les anémies chroniques on trouve constamment un défaut de concordance entre le nombre de ces éléments colorés et le pouvoir colorant du sang ; c'est-à-dire que le pouvoir colorant est toujours inférieur, dans une proportion plus ou moins grande, à celui que donnerait au sang un nombre égal de globules normaux.

Ce fait essentiel confirme d'une manière évidente les conclusions que nous avons tirées de l-étude histologique des globules. Il est, en effet, le résultat des altérations de ces éléments, et les écarts plus ou moins* grands qui existent entre le nombre des globules et le pouvoir colorant donnent exactement la mesure de ces altérations.

D'une manière générale, le défaut de concordance entre ces deux valeurs est moins accentué dans les anémies profondes, avec diminution du nombre des globules, que dans les anémies d'intensité moyenne dans lesquelles le nombre des globules est élevé.

Les altérations des hématies n'étant pas aussi développées chez tous les malades, il est fréquent de trouver dans la même maladie, la chlorose, par exemple, pour des chiffres de globules très-différents, le même pouvoir colorant. Et comme, d'autre part, chez le même malade, ces mêmes altérations des globules sont plus ou moins prononcées suivant les moments, les fluctuations signalées précédemment dans le nombre de ces éléments sont loin de correspondre à des oscillations équivalentes du pouvoir colorant.

Chez les malades en voie de guérison, le pouvoir colorant du sang augmente d'une manière progressive, malgré les variations dans le nombre des globules.

La guérison n'est réelle et complète que lorsqu'il y a, pendant quelque temps, concordance entre le nombre des globules et le pouvoir colorant. A ce moment il existe souvent dans le sang moins de globules qu'à certaines époques de la maladie; mais l'atat du sang devient sensiblement stationnaire, comme chez les individus sains.

,Bien que celte Communication ait pour unique objet les globules rouges, nous croyons important de faire remarquer que les altérations de ces éléments ne sont accompagnées

54 RECliBRCHES SUR L'ANATOMIE NORMALE ET PATHOLOGIQUE DU SANG.

d'aucune modirication correspondante des globules blancs \ Nous sommes convaincu, d'après nos nombreux examens du sang, que les globules blancs et les globules rouges sont des éléments tout à fait différents, qui n'ont sans doute entre eux aucune espèce de parenté.

En résumé, l'étude anatomique des globules rouges, faite en tenant compte à la fois des caractères histologiques, du pouvoir colorant et du nombre de ces éléments, conduit aux résultats généraux suivants :

. 1° Les globules rouges sont des éléments très-altérables ;

2° Il résulte de leurs altérations, dans les anémies chroniques, que l'affaiblissement de la couleur ou du pouvoir colorant du sang et le défaut de concordance entre ce pouvoir colorant et le nombre des éléments colorés sont les deux seuls caractères essentiels et fondamentaux de l'anémie ;

3"* Que, si dans les anémies la masse totale du sang reste la même qu'à l'état normal, ce qui nous paraît vrai pour la plupart des cas, la détermination du pouvoir colorant donne seule la mesure exacte du degré d'anémie ;

4° Il est utile de distinguer, en physiologie pathologique, les modifications qui se rapportent à la formation ou génération des globules de celles qui appartiennent à l'évolution de ces éléments.

En effet, dans les anémies d'intensité moyenne, la formation des globules, loin d'être ralentie, est souvent plus active qu'à l'état normal ; les globules sont atteints dans leur évolution propre qui devient incomplète ou anomale. Il faut que l'anémie soit profonde pour qu'on observe à la fois un ralentissement dans la formation des globules rouges et une évolution pathologique de ces éléments.

^ Cette remarque ne peut s'appliquer naturellement qu'à Tanémie dite essentielle ou spontanée n'ayant pas dépassé une certaine intensité. Il est clair que dans un grand nombre d'anémies symptomatiqucs, et que même dans les anémies profondes déterminant un é(at cachectique, on trouvera des modifications plus ou moins prononcées des globules blancs.