DES DEGRES D'ANÉMIE

Note lae à la Soeiété médleale des liépltaux de Puris dans la séanee du 8 avril f 87V i.

Les différents états pathologiques décrits sous le nom d'ané-^ mies sont loin d'avoir tous la même origine et la même signification. Le lien commun qui les a fait ranger sous cette dénomination consiste en une altération particulière du sang. Mais cette altération n'est pas toujours la même, et, pour la dé^ ligner , on s'est servi , suivant les variétés qu'elle peut présenter, des termes a fflobulie y oligaimie, bydrémiey etc. Parmi ces modifications, celle qui porte le nom d'aglobulie ou d'anémie globulaire est la plus importante et la mieux définie. Aussi, en anatomie pathologique, les mots anémie et aglobulie sont-ils devenus synonymes.

Depuis les beaux travaux d'Andral et de M. Gavarret, on sait que Taglobulie est caractérisée par une diminution dans le poids des globules rouges. C'est une lésion anatomique fréquente, ne tardant pas à se réaliser, ainsi que M. G. Sée l'a fait voir dans son livre important sur le sang et les ané-* mies, toutes les fois que, dans une maladie, il existe un trouble dans le fonctionnement des organes formateurs du sang.

Dans certains cas, cette lésion est pour ainsi dire à l'état isolé ; elle constitue la seule modification du sang, et même la seule lésion appréciable de l'organisme. C'est pourquoi on

* Extrait de V Union médicale (troisième série), 28 et 30 avril 1877.

56 BECHER CHES SUR l'aNATOMIE NORMALE ET PATHOLOGIQUE DU SANG.

a admis un groupe de maladies auxquelles on a donné le nom d'anémies spontanées.

Sans discuter ici les opinions concernant ces prétendues anémies spontanées, nous ferons remarquer que, dans maintes circonstances, Taglobulie est manifestement consécutive à des lésions d'organes, et que, de plus, elle se combine fréquemment avec d'autres adultérations du sang.

C'est comme fait anatomique commun à ces divers états pathologiques que nous envisagerons Taglobulie, en nous restreignant à l'étude de la forme chronique.

Jusque dans ces derniers temps, l'altération du sang dans l'anémie n'a guère été étudiée qu'au point de vue chimique. La diminution du poids des globules secs ou humides a été rattachée, par presque tous les auteurs, à un abaissement correspondant dans le nombre des globules rouges. On a considéré ces éléments comme sensiblement fixes, et , sans y regarder de bien près, on a pensé que, en ce qui les concerne, l'aglobulie était affaire de nombre et non de qualité. D'ailleurs, lorsque la chimie a voulu pénétrer dans l'intimité de Taltération du sang, elle a trouvé dans les globules une augmentation de la proportion de fer (G. Schmidt).

A côté de ces travaux chimiques, des recherches d'un autre ordre ont contribué également à accréditer ces notions sur l'anémie. Welcker, dont les mémoires sur le sang offrent un grand intérêt, considérait le nombre des globules comme proportionnel à la teneur du sang en hémoglobine, et c'est sur ce principe qu'il a fondé son analyse chromométrique ^ . Il voulait remplacer la laborieuse méthode de numération, imaginée par Vierordt^, par l'appréciation du pouvoir colorant du sang , et déduire le nombre des globules rouges de la richesse de ce liquide en hémoglobine.

Depuis, malgré les progrès accomplis en chimie et les efforts tentés pour appliquer l'analyse spectrale au dosage de l'hémoglobine, la question, de Tanémie est restée à peu près stationnaire, et Tinaltérabilité des globules a été considérée par presque tous les auteurs comme un fait en quelque

1 Welcker, Blutkôrperchenz'àblung und farbeprùfende Méthode (Prager Vierteljahrs., t. IV, 1854).

« Vierordt, Arch, f. phys, Heilk,, t. XI, 1852.

sorte acquis à la science. Aussi, les observateurs qui ont trouvé des altérations microscopiques de ces éléments ont-ils voulu en faire le caractère d'un état pathologique particulier.

Cependant, Johann Duncan\ en 1867, s'était déjà préoccupé de rechercher l'état des globules. Son travail, fondé sur Texamen du sang de trois chlorotiques, conclut à l'existence d'une lésion des globules particulière à la chlorose. Malheureusement, le procédé employé par cet auteur était fort imparfait^ et les résultats qu'il a annoncés n'ont guère été pris en considération ^.

Je ne fais pas un historique complet. J'indique seulement quelles étaient les idées généralement admises au moment où MM. Potain et Malassez ont attiré de nouveau l'attention sur la numération des globules du sang. Ce sont ces idées qui paraissent les avoir guidés dans leurs recherches, et M. Malassez a cru pouvoir mesurer l'intensité de l'aglobulie à l'aide du dénombrement des globules rouges ^.

A partir de cette époque toute contemporaine, l'étude de l'anémie a pu être reprise d'une manière plus pratique. Les analyses chimiques ne pouvaient donner qu'une connaissance imparfaite de cette importante lésion. Il restait à déterminer l'évolution de Taltération du sang, ses degrés, ses modifications d'un jour à l'autre, soit sous l'influence des causés morbides, soit sous l'influence de la médication, ses variétés anatomiques et les rapports de ces variétés avec leurs causes.

Évidemment, pour résoudre un tel problème dans toutes ses parties, il était nécessaire de posséder une méthode simple, facile à appliquer journellement et suffisamment expéditive pour que l'examen du sang pût être renouvelé un grand nombre de fois. C'est en poursuivant les recherches inaugurées par Vierordt et Welcker que ce but a été atteint.

V examen clinique du sang par les procédés que j'ai fait connaître ailleurs est essentiellement anatomique. Il com-

* Johann Duncan, Beitr'àge zur Pathologie und Thérapie der Chlorose (Sitzb. d. k. Akad. d. Wissensch., II Abth., 4867).

* Fo/r plus haut, p. 48,

5 Voir, entre autres travaux sur ce point, les résultats de la numération des globules rouges dans l'anémie rhumatismale, par M. Malassez. Art, Rhumatisme, par M. E. Besnier {Dict, encycl. des sciences méd., 1876).

prend trois opérations principales : 1*" l'étude du sang pur ; 2"" la numération des globules dans une unité de volume de sang ; 3*" le dosage de Thémoglobine par un procédé chromométrique auquel on pourrait donner le nom de procédé des teintes coloriées.

Pour pratiquer ces opérations, et c'est là précisément ce qui donne à ces recherches un caractère véritablement clinique, il suffit d'une petite piqûre faite au bout du doigt avec la pointe d'une lancette, piqûre à l'aide de laquelle on obtient facilement quelques gouttes de sang.

Ces divers examens permettent de constater dans le sang un très-grand nombre de caractères anatomiques et microchimiques. Au point de vue de l'aglobulie, il faut déterminer les dimensions, la forme, la couleur et les principales réactions des globules rouges; puis calculer le nombre des globules dans une unité de volume (1 mm. ce), et mesurer la moyenne des dimensions globulaires en tenant compte des proportions que présentent dans le sang les différentes variétés de globules ; enfin, faire le dosage de l'hémoglobine.

En examinant par ces procédés le sang d'un très-grand nombre de malades, j'ai pu faire l'étude des caractères généraux de l'aglobulie. Mes recherches ont porté tant sur les anémies dites spontanées que sur toutes ou presque toutes les maladies s' accompagnant d'aglobulie, soit sur la chlorose, les anémies par hémorrhagies, les anémies par dyspepsie ef alimentation insuffisante ; les anémies paludéennes , saturnines; celles du rhumatisme, des convalescences; les anémies par cachexies tuberculeuse, cancéreuse, cardiaque, rénale; la leucocythémie, l'adénie, etc.

De l'ensemble de ces recherches j'ai pu tirer une conclusion générale touchant les caractères anatomiques du sang dans l'aglobulie chronique, et cette conclusion est précisément en opposition avec les idées que je viens de rappeler brièvement.

On peut la formuler ainsi :

Dans toutes les anémies chroniques d'une certaine intensité, la diminution de la richesse globulaire du sang se traduit par un abaissement du pouvoir colorant, hors de proportion avec la diminution du chiffre des globules. En d'autres termes,

il existe constamment des altérations plus ou moins profondes des globules rouges. Ces éléments ne sont pas atteints uniquement dans leur nombre, ils subissent aussi, et on peut dire surtout, des altérations qualitatives.

L'anémie ou aglobulie chronique n'est donc pas caractérisée par une production insuffisante de globules rouges. C'est aussi et avant tout un état pathologique dans lequel ces éléments n'évoluent pas d'une manière normale.

Ces notions générales sur les caractères anatomiques du sang des anémiques sont loin d'épuiser le sujet en question. Mais avant d'aborder l'étude des différentes variétés d'aglobulie, ce qui- réclamerait un nombre considérable d'observations, je me propose, dans cette note, de compléter l'exposé sommaire de mes recherches sur la lésion anatomique, en essayant d'en préciser les différents degrés.

L'aglobulie est une lésion dont l'intensité est extrêmement variable; à peine notable dans certains cas, dans d'autres elle acquiert un développement excessif, fatal, et, entre ces deux termes extrêmes, elle offre un nombre incalculable de nuances intermédiaires. Cependant cette vaste échelle d'évolution présente des échelons, et il est indispensable de connaître très-exactement les caractères propres à chacun de ces degrés, afin de pouvoir déterminer l'importance de la lésion et d'apprécier les modifications que peuvent lui imprimer, soit les causes morbides, soit la médication à laquelle les malades sont soumis.

Les degrés de l'anémie ne doivent pas être délimités d'une façon arbitraire, et nous prendrons pour base de nos divisions les- caractères anatomiques qui correspondent à des états pathologiques de plus en plus graves. C'est à la fois l'anatomie pathologique et la clinique qui nous guideront.

L'examen anatomique du sang nous fournit à cet égard divers éléments d'appréciation dont il faut avant tout saisir la valeur respective. Au lieu du poids des globules secs ou humides donné par l'analyse chimique, on obtient Ta richesse (R) du sang en hémoglobine. Cette détermination se fait en comparant le sang pathologique plus ou moins étendu d'eau avec les teintes que donne le sang normal à différents degrés de dilution. Ce dernier sang contenant une quantité d'hé-

moglobine proportionnelle au nombre des globules , on peut par cette comparaison évaluer la richesse globulaire d'un sang altéré quelconque en un nombre correspondant de globules sains. C'est Tétat sain qui sert en quelque sorte d'étalon pour mesurer les valeurs pathologiques. Plus tard, lorsque la chimie aura déterminé exactement le contenu des globules sains en hémoglobine, il sera facile de traduire ces appréciations en valeurs représentant le poids ou le volume de l'hémoglobine. Connaissant d'une part le nombre des globules, et d'autre part le pouvoir colorant du sang exprimé par un nombre de globules sains, il est clair que le rapport entre ces deux termes indiquera la teneur individuelle des globules en hémoglobine.

Supposons, par exemple, que le sang d'une personne anémique contienne 4 millions de globules et que cette quantité de globules fournisse la teinte correspondant à 2 millions de globules sains. La richesse globulaire du sang anémique ne sera exprimée que par 2 millions, et la valeur individuelle des globules sera 2/4, soit 1/2, ce qui veut dire que les globules du sang altéré ne contiendront que la moitié d'hémoglobine renfermée dans des globules sains. Cette valeur individuelle des globules (que je représente habituellement par G) indique bien nettement l'existence d'altérations globulaires dans Tanémie; mais il ne faudrait pas croire qu'elle soit constamment proportionnelle à ces altérations.

J'ai décrit ces dernières dans un autre travail, et je n'y reviendrai pas ici ; mais je rappellerai qu'elles consistent essentiellement en des modifications de volume, de couleur et de forme, et qu'elles atteignent d'une façon irrégulière et inégale les différents globules.

Le chiffre G indique uniquement la moyenne du contenu de ces éléments en hémoglobine, et, dans certains cas où les globules sont très-altérés, cette moyenne peut néanmoins se rapprocher de la normale.

On voit souvent, en effet, surtout dans les anémies intenses, à côté de globules petits, des globules plus grands que ceux du sang normal, et quelquefois la moyenne des dimensions des globules du sang anémique dépasse celle des éléments du sang sain; par suite, le contenu en hémoglobine de ces

RECHERCHES SUR L'aNATOMIE NORMALE ET PATHOLOGIQUE OU SANG. 61

éléments pathologiques peut se rapprocher du taux normal.

Il faut donc, dans Tappréciation des degrés d'anémie, tenir compte des altérations globulaires telles qu'elles sont révélées par l'examen direct du sang.

Les éléments d'appréciation des degrés d'anémie disposés par ordre d'importance sont donc : 1*" la richesse (R) du sang en hémoglobine exprimée en nombre de globules sains ; 2*" les altérations des globules ; 3*" le chiffre réel des globules (N) fourni par la nun^ération ; 4° la valeur individuelle des globules (G) , laquelle prend rang la dernière , puisqu'elle résulte du rapport entre les deux valeurs déjà connues, R etN.

Cela posé; la première question qui se présente est celle de savoir à quel moment commence l'anémie.

Malgré son apparente shnplicité, cette partie du problème est précisément la plus difficile à résoudre.

En nous fondant sur la clinique, nous ne considérons comme anémiques que les sujets éprouvant des troubles fonctionnels évidemment liés à l'état de leur sang.

Bien que la moyenne de la richesse globulaire du sang soit, chez les individus robustes, de 5 millions 1/2 de globules, on peut trouver des chiffres notablement inférieurs dans des cas où la santé est à peu près correcte. Certains individus peu robustes (dyspeptiques, diathésiques) ont un nombre de globules au-dessous du chiffre normal, sans présenter néanmoins des symptômes appréciables d'anémie.

On peut, chez eux, ne compter que 4 millions de globules ; mais alors, et c'est là un point important à faire remarquer, ces éléments sont sains, et, par suite, la richesse du sang en matière colorante est sensiblement proportionnelle au nombre des globules.

Au contraire, quelques malades j^résentent tous les symptômes de l'anémie bien que la richesse de leur sang en hémoglobine soit égale ou même supérieure à 4 millions de globules sains \ et, dans ces circonstances, les globules sont altérés; le nombre réel de ces éléments est notablement su-

1 Je n'ai encore observé cette particularité que chez des chlorotiques en traitement et incomplètement guéries.

périeur à celui qui exprime en globules sains le pouvoir colorant du sang.

Ce fait intéressant montre bien l'importance qu'on doit attribuer aux altérations qualitatives des hématies.

Premier degré, anémie ou aglobulie légère. — Ces différences individuelles étant connues, on peut admettre que Tanémie est, en général, constituée comme état pathologique cliniquement appréciable lorsque la richesse (R) du sang en hémoglobine est exprimée par un chiffre inférieur à 4 millions de globules sains.

Le premier degré d'anémie est caractérisé par des valeurs de cette richesse (R), variant de 4 millions à 3 millions environ. Au point de vue des altérations globulaires, on trouve à ce degré d'anémie, et à ce degré seulement, deux catégories de faits distincts.

Dans un premier groupe, les globules sont sains ou à peine altérés; les valeurs de R et de G sont alors sensiblement proportionnelles.

Dans un second groupe de faits, les globules étant au contraire plus ou moins altérés, le nombre de ces éléments est supérieur à celui qui exprime la richesse globulaire du sang.

La valeur individuelle des globules (6) peut varier alors de 0,90 à 0,70 (1 représentant la valeur d un globule sain), tandis qu'à l'état normal, même chez les personnes d'une faible santé, cette valeur tombe rarement au-dessous de 0,90.

L'anémie légère peut donc exister sans lésion des globules. D'après quelques-unes de mes observations, je pense que cette forme d'aglobulie appartient à certains états morbides plutôt qu'à d'autres, et je me propose de revenir plus tard sur ce point fort intéressant sous le rapport du diagnostic et du traitement, car ce sont surtout les aglobulies avec altérations globulaires qui sont justiciables des préparations ferrugineuses.

Le second degré d'anémie, anémie d'intensité moyenne, aglobulie modérée^ est caractérisé par le développement considérable des altérations globulaires. Il existe alors constamment un défaut de proportionnalité entre le nombre des globules et le pouvoir colorant, du sang. Les valeurs expri-

mant la richesse globulaire en globules sains varient de 3 millions à 2 millions environ.

Mais l'altération des globules est tellement grande qu'il n'est pas rare, malgré cet appauvrissement du sang, de trouver un chiffre réel de globules aussi élevé ou même plus élevé qu'à l'état normal. Ce chiffre est d'ailleurs très- variable, parce que l'altération des globules est loin de présenter toujours les mêmes caractères.

'Celle-ci consiste habituellement dans la présence, dans le sang, d'une grande proportion de petits globules, parmi lesquels on compte une quantité plus ou moins grande de globules nains, d'où résulte que la moyenne des dimensions globulaires est plus petite qu'à l'état normal. De plus, les globules sont plus ou moins décolorés, et ces deux causes réunies abaissent notablement la valeur (G) individuelle des globules.

Mais il n'est pas rare d'observer, chez certains malades, une forte proportion de grands globules, dont quelques-uns atteignent les dimensions des globules géants, et dans ces conditions, malgré la présence dans le sang d'une assez forte proportion de petits éléments, la dimension moyenne des globules se rapproche de l'état sain. Néanmoins, ces globules étant décolorés, leur pouvoir colorant est affaibli, et la valeur individuelle des hématies (G) reste toujours notablement au-dessous du taux normal. Les préparations du sang offrent alors un aspect des plus caractéristiques. Les globules sont d'une inégalité de diamètre des plus frappantes : on aperçoit, à côté les uns des autres, des globules de dimensions extrêmes, et entre eux de nombreux intermédiaires.

On comprend ainsi que, à ce degré d'anémie, on puisse rencontrer des types de sang assez différents, et cela s'observe souvent d'un individu à l'autre dans la même maladie, la chlorose par exemple.

Malgré ces différences individuelles, au fond la lésion du sang a toujours le même caractère fondamental, et elle a constamment pour résultat un écart plus ou moins marqué entre le nombre des éléments et la richesse du sang en matière colorante.

Il faut ajouter, en outre, qu'il est fréquent de voir se produire, dans les altérations, des fluctuations assez notables

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d'un jour à l'autre, fluctuations dues à des variations plus ou moins grandes dans les dimensions moyennes des globules et dans le degré de leur décoloration. Remarquons encore que, malgré ces fluctuations , la richesse globulaire varie peu : l'augmentation dans le nombre des globules coïncidant avec un abaissement des dimensions de ces éléments, et la diminution du nombre, au contraire, avec une élévation de ces dimensions globulaires ^ .

Dans cette anémie de moyenne intensité, les chiffres exprimant le nombre réel des globules varient dans des limites fort étendues, soit de 5500000 à 3000000 environ. Il n'est pas rare de trouver des chiffres aussi élevés que chez les personnes bien portantes, et, en cas semblable, on voit trèssouvent, au moment de la guérison, les globules devenir moins nombreux.

La valeur (G) individuelle des globules peut , à ce degré d'anémie, descendre à 0,30, ce qui veut dire que, pour oble* nir, par les procédés chromométriques, la teinte correspondant à un sang sain ayant le même nombre de globules, il faut environ trois fois plus de sang malade que de sang sain.

Je considère, quant à présent, cette évaluation de G à 0,30 comme un minimum ; c'est Texpression de la plus forte diminution de pouvoir colorant notée dans mes observations. Les différents chiffres exprimant la valeur de G sont compris, pour ce degré d'anémie, entre 0,30 et 0,80.

Troisième degré d anémie ^ anémie ou aglobulie intense, — Lorsque l'aglobulie devient plus profonde, les globules sont de moins en moins nombreux. En même temps, les caractères de ces éléments se modifient. La moyenne de leurs dimensions se rapproche de l'état normal; quelquefois, elle l'égale ou même la dépasse. Les altérations des globules n'ont cependant pas disparu; mais la proportion des petits globules est plus faible^ tandis qu'au contraire les grands éléments sont relativement plus nombreux. Parmi ceux-ci, il en

* Ces résultats sont la conséquence du mode d'évolution des globules. (Voir Note sur la nature et la sir/iii/icatioD dos petits globules rouges. Comptes rendus de VAcad. des sciences, mai 1877.) Cette note est publiée plus loin, p. 104.

RBGHERCHES SUR L'aNATOHIB NORMALE ET PATHOLOGIQUE DU SANG. 6d

est toujours quelques-uns de géants, et souvent même ces grands éléments sont très-nombreux.

De même que les globules petits et nains caractérisent Tanémie de moyenne intensité, de même les grands et les géants appartiennent spécialement à l'anémie intense. Toutefois , cette loi n'est vraie que d'une façon générale, c'est-à-dire que, chez certains malades atteints d'anémie moyenne, la proportion des grands globules est plus élevée que celle des petits, tandis que, chez d'autres, bien que Tanémie soit intense, le nombre des petits est, au contraire, supérieur à celui des grands.

Sous Iç titre d'anémie intense, je comprends les cas dans lesquels l'anémie peut être poussée à un haut degré sans que la vie soit compromise par le fait même de cette altération du sang.

Il est vraiment remarquable, au point de vue physiologique, que le sang puisse subir une perte aussi considérable de globules sans que l'existence des malades soit compromise.

Une de mes observations d'anémie intense est très-instructive sous ce rapport. C'est celle d'un ancien militaire qui resta anémique à la suite de voyages multiples dans les pays chauds, où il fut à plusieurs reprises atteint de fièvre intermittente.

Au moment où je l'observai, six ans après son retour en France, il n'avait que 1 950 000 globules, équivalent à 900 000 globules sains, et cependant, il était dans un état de santé assez satisfaisant pour pouvoir faire, à THôpital temporaire, le métier d'infirmier. Avec une richesse globulaire environ six fois moindre que la normale, les fonctions peuvent donc s'exécuter encore assez bien pour permettre une certaine activité et une vie relativement pénible. Il est très-probable que les faits de ce genre sont fréquents dans les pays chauds et les contrées palustres.

A ce degré d'anémie, la richesse globulaire (R) estimée en globules sains varie de 2 millions à 800 000, tandis que le chiffre réel des globules est environ de 2 800 000 à 1 million. La valeur individuelle des globules (G) varie de 0,40 à 1 ; elle se rapproche d'autant plus de 1 , que le nombre des globules est peu élevé.

Je ne l'ai vue égaler et dépasser 1 que lorsque les malades

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avaient été pendant un certain temps soumis au traitement par le fer.

— Quatrième degrés anémie ou aglobulie grave^ extrême, dite pernicieuse. Ce dernier degré comprend les cas dans lesquels Taglobulie devient extrême et, en général, fatale. Le plus habituellement l'appauvrissement en globules rouges est combiné avec une autre altération du sang, particulièrement avec la leucocythémie. Mais, dans certains faits exceptionnels, Taglobulie paraît être primitive (ou essentielle, spontanée), et, en tout cas, elle constitue la seule altération anatomique appréciable. Après la mort, on ne trouve pas de lésions organiques autres que celles de toute cachexie.

Quelques auteurs ont décrit, dans ces aglobulies extrêmes, des altérations particulières des globules. Dans les deux seuls faits de ce genre que j'ai observés jusqu'à présent, je n'ai rien constaté de semblable.

Dans l'un d'eux, qui s'est terminé par la mort (obs. de M. Ferrand, in Union médicale, p. 87-129, 1877), lé sang était remarquable par l'abondance des grands globules, parmi lesquels on comptait une très-forte proportion de géants. La moyenne des dimensions globulaires était, par suite, très-supérieure à la normale ; 100 globules de la malade, qui d'ailleurs prenait du fer depuis longtemps, au moment où je l'ai examinée, valaient 134 globules sains. Le nombre des globules était de 414062, équivalant à 554 840 globules sains.

La richesse globulaire du sang était donc environ dix fois moindre que chez les individus robustes. C'est là une altération du sang tellement profonde qu'on a peine à comprendre comment, dans des conditions semblables, la vie peut encore se soutenir pendant plusieurs semaines.

Chez une autre malade que mon collègue, M. Rigal, m'a prié d'examiner et qui n'était soumise que depuis cinq jours au traitement ferrugineux, le nombre des globules était de 820400, valant 722700 globules sains. La valeur individuelle des globules était donc de 0,88 et, par conséquent, sensiblement au-dessous de l'état normal exprimé pari.

Les caractères anatomiques des hématies étaient les mêmes

que dans Taglobulie intense, et, malgré cet état grave, le fer a pu produire assez rapidement une grande amélioration.

La richesse du sang exprimée en globules sains peut donc être environ 7,5 fois plus petite qu'à l'état normal, sans que l'anémie soit fatalement mortelle :

En résumé, l'anémie ou aglobulie est caractérisée par des altérations quantitatives et qualitatives des globules rouges, d'où résulte, dans tous les cas où la lésion acquiert une certaine intensité, un défaut de proportionnalité entre le chiffre réel des globules et la quantité d!hémoglobine exprimée en globules sains.

Ce défaut de rapport est presque toujours plus prononcé dans les anémies moyennes que dans les anémies intenses et extrêmes, parce qu'en général les dimensions des globules altérés sont en raison inverse de leur nombre.

En tenant compte à la fois du nombre et des altérations des globules, il y a lieu d'admettre quatre degrés d'aglobulie :

VU aglobulie légère^ caractérisée par des altérations globulaires nulles ou faibles; — une richesse globulaire (R) exprimée en globules sains, variant de 4 millions à 3 millions environ ; — une valeur individuelle des globules, variant de

1 à 0,70 (1 exprimant la moyenne physiologique).

2"* U aglobulie de moyenne intensité, caractérisée par des altérations globulaires prononcées, avec une diminution des dimensions des glol^ules, une richesse (R) pouvant varier de 3 à 2 millions environ ; — un nombre relativement élevé de globules, de 5500000 à 3000000; — une valeur individuelle des globules oscillant entre 0,30 et 0,80.

3"* h' aglobulie intense, ayant également pour caractère des globules altérés, mais de dimensions très-inégales, dont la moyenne se rapproche de la normale à cause de la forte proportion des grands éléments. Une richesse (R) variant de

2 millions à 800 000 ; — un nombre peu élevé de globules, de 2800000 à 1 million environ; — une valeur individuelle des globules variant de 0,40 à 1 .

A° h' aglobulie extrême, caractérisée^ comme la précédente, par des globules altérés, de dimensions très-inégales, mais dont la moyenne se rapproche de la normale, et peut même

G8 RECHERCnES SUR i/aNATOUIK NOnXALE ET PATHOLOGIQUE DU SANG.

la dépasser ; — une richesse (R) variant de 800 000 à 450 000 ; — un nombre extrêmement faible de globules, inférieur quelquefois à celui qui exprime la richesse globulaire ; — une valeur individuelle des globules se rapprochant de la valeur normale.

C'est l'anémie poussée à ses dernières limites, et non une variété d'aglobulie ayant des caractères anatomiques particuliers.