ÉTUDE CLINIQUE SUR LE FERROGYANURE DE POTASSIUM

en commun avec M. le professeur J. Regnauld.

Les instruments de la médication ferrugineuse ont joui tour à tour d'un tel crédit, qu'il est généralement admis que les combinaisons du fer, dont regorgent nos formulaires, constituent toutes des médicaments actifs, et ne différant entre eux que par des nuances. Il est vrai que de temps â autre la vogue s*attache de préférence à quelques préparations, mais les autres ne cessent jamais d'être prescrites et de garder des partisans convaincus par leurs^ observations individuelles.

Une seule série de combinaisons échappe à cette règle et a été exclue jusqu'ici de la thérapeutique, c'est celle où le fer, engagé dans un groupement moléculaire complexe, le ferrocyanogène f semble traverser l'économie sans laisser aucune trace de son passage et sans contribuer à la réparation hématique. Le ferrocyanure de potassium (prussiate jaune de potasse) peut être envisagé comme le type le plus anciennement et le mieux connu des combinaisons du ferrocyanogôneCy'Fe, radical organo-métallique résultant de l'union de 1 équivalent de fer avec 3 équivalents de cyanogène ; c'est le composé qui fera l'objet de notre étude. Ce beau sel cristallise magnifiquement, il est facile à purifier, peu sapide, inoffensif à haute dose, indéfiniment tolérable, et pourtant, nous le répétons^ il n'a jamais été classé parmi les ferrugineux . Quant à l'opinion relative à l'inertie de ce sel, comme reconstituant, il nous a été impossible de préciser son origine et de trouver la trace des faits cliniques sur lesquels elle est fondée.

I Extrait du BaUetin général de tbérapeutbique, t. XGIV, 30 mars 1878.

7% nscHEnciiES sur l'anatomie normale et pathologique du sang.

Les premiers observateurs qui se sont occupés de raction physiologique du ferrocyanure de potassium nous paraissent avoir expérimenté sur un produit mixte (probablement un mélange de ferrocyanure et de cyanure de potassium), car ils lui ont attribué des propriétés toxiques dont le sel pur est entièrement dépourvu, même quand il est pris à des doses élevées (expériences de Gazan, CouUon, W. Mœneven, etc.)^ Cette croyance paraît avoir duré jusqu'à l'époque où Darcet ' fit la preuve involontaire de son innocuité, en ingérant, par erreur et sans nul accident, un demi-litre d'une solution aqueuse de ce sel.

Parmi les caractères les plus intéressants du ferrocyanure de potassium, on doit noter qu'administré par la voie gastrointestinale ou par injection directe dans le sang, ce sel apparaît intact dans diverses sécrétions et en particulier dans l'urine. Les sels de fer, au contraire, à raison d'une espèce d'affinité pour les matières organiques (Cl. Bernard) % ne passent jamais qu'en très-faible proportion dans les urines ; la plus grande partie reste toujours fixée dans les tissus et surtout dans le foie (Cl. Bernard). Cette propriété du ferrocyanure de potassium de se diffuser dans les liquides de l'économie et de s'y retrouver à l'aide de réactions' aussi précises que faciles à exécuter en a fait un agent des plus utiles pour les études sur la circulation, l'absorption et les sécrétions. Aussi ne faut-il pas s'étonner si, depuis WoUaston *, qui paraît avoir signalé le premier l'existence du prussiate de potasse dans l'urine d'une personne soumise à l'action de ce sel, nous trouvons une longue suite de savants consacrant son importance par de nombreuses expériences sur l'homme et sur les animaux; qu'il nous suffise de citer les noms des plus illustres : Tiedemann, Magendie, Marcet, Woëlher, Cl. Bernard. '

Mais, de la diffusion du ferrocyanure dans les humeurs, de son élimination par les appareils sécréteurs et spécialement par le rein, est-on en droit de conclure à son défaut

i Cités par Mérat et Delens. (Dîct, univ. de mat, méd.y t. II, p. 532.)

t Arcb. gén. de méd., 1" série, t. II, p. 109, 1823.

5 Arcb. gén. de méd,^ 4" série, t. XVI, p. 62, 219 (1848),

4 Tiedemann's Zeits, t. I, p. 305.

RECHERCHES SUR l'aNATOMIE NORMALE ET PATHOLOGIQUE DTJ SANG. 75

d'activité comme ferrugineux ? L'opinion régnante sur ce sujet est-elle la conséquence d'observations médicales attentives, ou se déduit-elle de probabilités ? Ce sont là des questions auxquelles nos recherches bibliographiques ne nous ont pas permis de répondre. Nous voyons bien que dans les traités classiques ce sel n'est jamais inscrit.sur la liste des médica-r ments ferrugineux ; que plusieurs auteurs se bornent à le passer sous silence ; que d'autres, avec Quévenne \ le citent dubitativement comme ne possédant que les. vertus corroborantes du fer; que Gubler ^, après Bouchardat, le mentionne à titre de diurétique. M. Mialhe ^ seul est très-explicite, mais il fait une démonstration à priori : « Nous affirmons, dit-il, que le cyanure de fer et de potassium ne peut pas avoir d'action sur la chlorose : car, n'étant pas susceptible d'être décomposé par les alcalins du sang, il ne saurait régénérer les éléments de ce liquide. » Si précise que soit cette affirmation, elle ne saurait remplacer l'observation clinique, seule probante en pareille matière : les raisonnements chimiques expliquent bien rarement l'action des médicaments et sont encore plus impuissants à les faire prévoir. Il faut convenir, du reste, que, jusque dans ces dernières années, les expériences faites au lit malade, dans le but de résoudre ce problème, auraient été peu concluantes : car, pour un grand nombre de médicaments doués de propriétés douteuses et s'adressant à des états morbides dont l'évolution est essentiellement lente, il est aussi difficile de prouver l'inefficacité de certains agents thérapeutiques que de mettre hors de contestation l'activité de quelques autres. C'est grâce aux méthodes de numération des globules et d'appréciation de leur valeur en hémoglobine imaginées par l'un de nous, que nous avons entrepris une recherche qui, sans elles, eût été impossible, en raison des cas nombreux de chlorose confirmée, qu'il eût fallu soumettre à un long traitement dont, par avance, nous avions lieu de redouter, pour nos malades, la complète inanité.

Pour étudier l'action thérapeutique du ferrocyanure de

« Sur V action des ferrugineux, in-S», p. 261 (1854).

» Commentaires- du Codex (1874).

5 Chimie appliquée à la physiologie (1856).

76 RECHEhCHES SUR l'aNATOMIE NORMALE ET PATHOLOGIQUE DU SANG. '

potassium, nous avons choisi deux malades atteintes d'anémie chlorotique bien accentuée.

Comme nous avions recueilli un certain nombre d'observations concernant le traitement du même état morbide par des préparations ferrugineuses éprouvées, nous pouvions espérer que la comparaison des modifications du sajig, sous l'influence, d'une part du ferrocyanure de potassium, de l'autre, d'un ferrugineux actif, nous permettrait de démontrer la faible valeur ou même l'inactivité du premier de ces médicaments.

Les faits ont répondu à notre attente, c'est-à-dire que l'administration du ferrocyanure n'a déterminé dans le sang aucune des modifications caractéristiques de l'action du fer. Rappelons tout d'abord quelles sont ces modifications.

Nous en avons un exemple typique dans l'observation suivante :

Obs. I. — R... Ph..., 23 ans, fille de salle dans un restaurant. Entrée le 21 septembre 1875, salle Saint-François, n** 5, dans le service de M. Hérard, suppléé par M. Hayem ^

Cette fiUe est restée en Savoie jusqu'à la fin de Tannée 1874, épo({ué à laquelle elle vini directement à Paris.

Dans son pays, elle travaillait aux champs; elle était robuste, forte, colorée, d'une santé excellente. A Paris, elle fut employée comme fille de salle dans un établissement Duval ; son service commençait dès le matin et se prolongeait fort avant dans la soirée. Elle ne quittait les salles du restaurant que pour aller se coucher. Bien qu'elle fût con* venablement nourrie, ses forces diminuèrent rapidement ; elle perdit peu à peu les fraîches couleurs de son teint, se sentit fatiguée, essou-fiée après le moindre travail, et ressentit de fréquents battements de cœur.

Au mois d'avril ses règles, jusque-là régulières, se supprimèrent; rétat indiqué précédemment s'aggrava peu à peu, et cependant la malade continua à travailler jusque dans ces derniers temps.

Elle entre à THôtel-Dieu le 21 septembre, exténuée de fatigue. Teinte de cire de tout le tégument externe, décoloration profonde des muqueuses ; les lèvres ont la mêi)ae couleur que les parties voisines. Céphalalgie continuelle; inappétence. La malade dit qu'elle a maigri beaucoup depuis trois mois. Aménorrhée complète depuis avril.

Léger bruit de souffie à la base du cœur et au premier temps. Bruit do souffle continu avec redoublement musical dans les vaisseaux du cou. Rien à noter du côté des autres appareils.

< La note clinique a été recueillie par M. le D' Hanot, alors interne du service.

RECHERCHES SUR L'ANATOHIE ffORMALE ET PATHOLOGIQUE OU SANG. 7?

On examine le sang, le 22 septembre. La malade n*a que 2 256 000 globules rouges, lesquels sont sensiblement altérés, et ne représentent, comme richesse globulaire, que 1 500 000 globules. La valeur moyenne individuelle d*un globule est donc égale à 0,65 {Voir le tableau).

On soumet la malade, dès le môme jour, à un traitement ferrugineux : 4 dragées de protochlorure de fer; via de quinquina.

Ce traitement est continué les jours suivants, et, à partir du 1^ oc« tobre, la malade prend 6 dragées par jour en deux fois, avant les repas.

On examine son sang dHine manière régulière. Les résultats de ees observations étant dressés sous la forme de trois courbes graphiques, nous noterons ici exclusivement les principaux faits diniqpies.

Le 7 octobre, disparition de la céphalalgie et diminution Sensible de la fatigue, {j'appétit revient ; le visage et les téguments sont moins pâles. Mômes bruits vasculaires et cardiaques.

Le 15, amélioration continue, la coloration du visage et des muqueuses s'accentue encore.

Le 25, teint franchement rosé des joues et des lèvres; appétit. IjO sommeil, qui était léger, est devenu profond et réparateur. Le bruit cardiaque a moins d'intensité, mais on entend encore un souffle vasculaire. La malade se sent forte; elle reprend des allures vives, et demande à sortir.

On la retient difficilement à Thôpital jusqu'au 7 novembre. On a ajouté à son traitement quelques bains sulfureux.

La malade continue le même traitement au dehors d'une manière très-régulière (6 dragées par jour), et elle vient de temps à autre se faire examiner.

Elle reste pendant quelques mois sans travailler, et je puis la suivre ainsi jusqu'au 15 juin 1877, c'est-à-dire jusqu'au moment d'une guérison complète et définitive.

Le 14 janvier, lors de mon dernier examen, elle a beaucoup engraissé ; elle est colorée, vigoureuse et en apparence bien portante. Cependant les sillons du visage sont encore un peu pâles, et donnent aux joues l'apparence de plaques colorées.

On entend encore un souffle très-net à la base du cœur et un souffle musical continu avec renforcement dans les jugulaires ; l'aménorrhée est complète. La malade mange bien, se sent forte et n'éprouve aucun malaise ; elle se considère comme parfaitement remise et aussi bien portante qu'avant de quitter son pays.

Le traitement ferrugineux est suspendu depuis le 25 décembre ; cependant les globules sont sains et leur nombre est sufflsamment élevé.

Je considère la malade comme guérie complètement de son anémie, mais je crois qu'elle conserve un fond chlorotique qu'elle avait certainement avant son arrivée à Paris.

En juillet 1877, je rencontre une de ses amies, qui était en traitement en même temps qu'elle. J'apprends que, depuis le mois de jan-

78 KECHERCHES SUE L'aNATOMIE NORMALE ET PATflOLOQIQUfc DU SAKG.

vier, elles se sont toates deux parfaitement portées, et qu'elles n'ont pas eu besoin de reprendre du fer.

Celle à laquelle se rapporte notre observation est mariée depuis plusieurs mois ; ses règles ont reparu peu de temps après la cessation du traitement ferrugineux.

Voilà donc un cas bien simple d'anémie chlorotique, survenue à Foccasion de grandes fatigues et d'une mauvaise hygiène. Les altérations du sang ont été celles d'une anémie intense arrivant jusqu'au troisième degré. Sous Tinfluence du fer qui a été parfaitement supporté et pris d'une manière trèsréguUère^ ces altérations se sont peu à peu modifiées, et si l'on veut bien se reporter au tableau résumant les résultats de Texamen du sang, il sera facile de se rendre compte de la manière dont agissent, en général, les ferrugineux dans les cas d'anémie curable.

Considérons tout d'abord les deux premières courbes du tableau :

La première, N, représente les fluctuations dans le nombre réel des hématies, La seconde, R, exprime les variations de la richesse globulaire, déterminée à l'aide du dosage de l'hémoglobine par le procédé des teintes coloriées.

Si les globules rouges étaient sains, ces deux courbes se confondraient sensiblement ; leur écart est dû au défaut de proportionnalité entre le nombre réel des globules et le pouvoir colorant du sang.

. Gela posé, à première vue, on voit sur le tableau que, quel que soit le nombre des globules, l'anémie ne peut être considérée comme approchant de la guérison que lorsque les deux courbes marchent à la rencontre l'une de l'autre.

Ce fait, qui s'est produit le 6 novembre, nous a encouragés à laisser sortir la malade.

On voit, de plus, que lorsque la guérison se consolide et se maintient, les deux courbes restent presque confondues.

La troisième courbe, G, est celle de la valeur individuelle des globules ; elle exprime le rapport entre les deux premières. Tout d'abord irrégulièrement ascendante, elle devient horizontale et reste telle tant que la guérison persiste. Elle montre, dans son ensemble, que les globules, après avoir été plus ou moins profondément altérés et affaiblis dans leur

contenu en hémoglobine, se sont maintenus à peu près à l'état normal (de 0,95 al) pendant la période de convalescence et de guérison.

Si nous entrons dans le détail de ces courbes, nous voyons qu'au début de l'observation, avant tout traitement, Fécart entre les deux premières, N et R, est moins considérable que les jours suivants. Il en est habituellement ainsi, surtout lorsque les malades sont vierges de tout traitement, ce qui a fait dire à Tun de nous que, dans les anémies intenses (troisième et quatrième degrés), le contenu des globules en hémoglobine est moins éloigné du taux normal que dans les anémies de moyenne intensité.

A ce moment, en effet, la valeur de G est de 0,66, et plus tard elle descendra jusqu'à 0,40.

Le premier effet du traitement est d'augmenter le nombre des globules. La forme de la courbe montre que cet accroissement se fait par poussées successives. Bientôt le nombre des globules devient considérable, ce qui a permis de dire que le fer agit en multipliant rapidement le nombre des hématies. Nos observations ne contredisent pas ce fait, constaté déjà par maints auteurs. Dans le cas en question, nous voyons que, dans l'espace de trente jours, du 22 septembre au 22 octobre, le nombre des hématies s'est élevé de 2270000 à 5100000, soit de 2830000 par millimètre cube, ce qui est énorme. Il s'est donc fait dans le sçmg de la malade une production extrêmement active d'éléments nouveaux. Mais ce qu'on n'avait pas remarqué jusqu'alors, c'est que les globules nouveaux sont petits, faiblement colorés, et par conséquent fort loin de valoir des globules adultes.

Aussi notre courbe de R ne subit-elle pas des fluctuations aussi grandes, tant s'en faut, que celles de N. Elle s'élève lentement, difficilement en quelque sorte : une multiplication énorme des hématies ne se traduisant que par une faible ascension de cette ligne. Il résulte de ces particularités que la courbe G atteint ses valeurs minima précisément au moment des plus fortes élévations du chiffre des globules. Le 8 octobre la malade acquiert, pour la première fois et rapidement, 3900000 globules, la valeur G tombe à 0,40, et le 22 octobre, malgré un chiffre de globules très-élevé et bien

80 BECUIRCHB8 SUR L'aNATOMIS NORMALE BT PATHOLOGIQUE DU SANG*

suffisant (en tant que chiffre), soit de 5 100 000, la valeur de 6 n'est que de 0,48. A ce moment, en effet, malgré le nombre élevé des hématies, la richesse globulaire réelle n*est représentée que par 2 500 000 globules et la malade est loin d'être guérie.

Elle n'est même pas très-améliorée. Si Ton avait à cette époque cessé tout traitement, les nouveaux globules produits n'auraient au aucune tendance à se perfectionner et n'auraient pas tardé à disparaître de nouveau. Au contraire, le traitement ferrugineux ayant été continué, la guérison a été bientôt obtenue, non pas parce que de nouveaux globules se sont produits, mais bien parce que ceux déjà existants ont atteint un plus haut degré de développement.

Regardons les courbes le 27 octobre, les globules sont beaucoup moins nombreux que le 22^ et néanmoins la richesse globulaire est la même. Aussi la valeur de G a-t-elle monté de 0,48 à 0,58, soit de 10 0/0. Le 1" novembre, l'amélioration est extrêmement sensible, il y a en même temps production et amélioration des hématies. Mais ces éléments ne sont pas tout à fait normaux, et au moment où ils le deviennent définitivement, leur nombre diminue sensiblement ; les deux courbes N et R vont à la rencontre Tune de l'autre et se confondent presque complètement.

Ce fait est constant dans les observations d'anémie chlorotique traitée par le fer, et l'un de nous a pu dire que l'action de ce médicament porte particulièrement sur les altérations globulaires.

Les chlorotiques ne sont réellement guéries que lorsque leurs globules sont devenus physiologiques, et il est certain que si semblable retour peut avoir lieu à la longue spontanément, nul médicamnnt autre que le fer ne le détermine aussi sûrement et aussi rapidement.

C'est donc dans l'effet produit par le fer sur l'altération globulaire qu'il faut chercher les preuves de l'action de ce médicament, et non dans Taugmentation du nombre des globules.

Pour éprouver un médicament anti-anémique, il faut par conséquent chercher, avant tout, à se rendre compte de Teffet produit par cet agent sur les lésions des hématies.

RECHERCHES SUR l'aNATOMIE NORMALE KT PATHOLOGIQUE DU SANG, 81

Cela posé, nous pouvons maintenant aborder Tétude du ferrocyanure de potassium. Voici, tout d'abord, les observations cliniques.

Obs. III. — Marie B..., entrée à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Oulmont, suppléé alors par M. Aadhoui, le 2 mars 1877.

Elle est âgée de 16 ans et 1/2. Depuis Tâge de 14 anS; elle est apprentie relieuse à Tlmprimerie nationale, où elle a toujours travaillé modérément. Elle est réglée depuis Tâge de 14 ans et n*a jamais eu de maladie. Ses parents sont bien portants ; mais elle a une sœur, âgée de 19 ans, qui est anémique.

Elle est malade depuis le mois de novembre et attribue son état de malaise à une chute sur le sein gauche. Cette chute avait déterminé une contusion^ qui fut combattue par l'application de quatre sangsues et par des frictions à Tiodure de plomb. A partir de ce moment, elle s'affaiblit, cessa de travailler ; ses règles, tout en restant régulières, furent remplacées par une sorte d'écoulement sanguinolent. Depuis le mois de janvier elle se sent plus malade: affaiblissement empêchant le moindre travail, maux de tète, de temps en temps vertiges ou étourdissements, lipothymies, battements de cœur. Depuis un au, la malade est sujette aux saignements de nez, et, depuis qu'elle est souffrante, elle crache également un peu de sang de temps en temps, mais fort peu. L'appétit a diminué, puis disparu depuis le mois de janvier : dégoût pour la viande ; appétence pour la salade ; troubles dyspeptiques divers, quelquefois accompagnés de douleurs et de vomissements.

La malade ne tousse pas ; elle n'a jamais eu de phénomènes nerveux.

État actuel^ 2 mars. — Elle est rousse, assez grande pour son âge, d'une constitution moyenne; teint très-pâle ; muqueuses presque décolorées.

A Tauscultation : souffle cardiaque à timbre doux, mais intense, dont le maximum est à la pointe près du sternum ; — souffle systolique dans les artères du cou, et souffle continu, avec renfoncements, dans les jugulaires. Le doigt, appliqué sur le trajet des gros vaisseaux, au-dessus de la clavicule, perçoit une sorte de frémissement vibratoire. L'examen de l'appareil respiratoire ne fournit que des signes négatifs.

La malade n'a jamais suivi de traitement ; cependant, depuis 3 ou 4 jours, elle prend des pilules de Vallet.

Le sang est examiné pour la première fois le 6 mars. On trouve, pour le nombre des rouges N = 3 162 300, pour la richesse globulaire R = 1929000.

1 Nous devons des remerciements à M. Vauthier, externe de M. Oulmont, pour le soin avec lequel il a recueilli des notes sur les malades des observations II et III.

8i RECHERCHES SUR L'aNATOMIÈ NORMALE ET PATHOLOGIQUE DU SANG.

Ce qui donne pour la valeur individuelle des globules G =0,619 (Vo/r le tableau pour les examens successifs). Le nombre des globules blancs est de 7 400.

Les globules rouges sont inégaux, légèrement décolorés ; les petits globules sont plus abondants qu'à Tétat normal.

On fait un nouvel examen du sang le lendemain, 7, et la malade commence, le soir même, à prendre du ferrocyanure de potassium, à la dose de 1 gramme en deux paquets ^. Elle prend de plus une potion avec du sirop de quinquina. — Deux portions.

L'appétit est médiocre, mais les digestions sont assez bonnes, et les vomissements ont cessé depuis l'entrée à l'hôpital.

Le 10 mars, la dose de ferrocyanure est portée à 2 grammes, en quatre paquets.

Le 15, la malade a plus d'appétit ; — elle éprouve de la constipation, qui est facilement combattue à l'aide de lavements laxatifs. — 3 grammes de ferrocyanure, en six paquets.

Le 16, la malade a un peu de toux, mais point de râles dans la poitrine. Elle supporte très-bien le médicament. — 6 grammes, en six paquets.

Le 18, elle ne prend que cinq paquets de 1 gramme chaque.

Le 19, suspension du ferrocyanure pendant un jour. '

Le 20, teint plus coloré ; la malade se sent plus forte. Le souffle cardiaque est presque nul. Le souffle des jugulaires persiste. L'appétit est plus fort, les digestions faciles ; essoufflement encore très-marqué en montant les escaliers. — Quatre paquets de 1 gramme chaque.

La même dose jusqu'au 1^' avril sans incident digne d'être noté.

Le 2 avril, règles un peu plus abondantes que la dernière fois ; suspension du ferrocyanure pendant un jour.

Du 3 au 15 avril, le médicament est repris à la même dose. L'amé-i lioration de Tétat général s'accentue ; l'appétit se maintient.

Le 19, céphalalgie.

Le 20, langue blanche, perte de l'appétit, constipation. On continue néanmoins l'usage du ferrocyanure à la môme dose. Les symptômes d'embarras gastrique léger continuent, et, le 25, on fait prendre à la malade une pilule d'aloès.

Le 1®' mai, on est encore obligé de lui prescrire un léger purgatif salin (eau de Sedlitz).

Le 9, Tappétit est de nouveau perdu ; dégoût pour les aliments ; état stationnaire. On a continué néanmoins jusqu'à présent Tadministration du ferrocyanure de potassium, à la dose de 4 grammes par jour, en quatre paquets.

Mais, à partir de ce jour, on supprime ce médicament, et on le remplace par 4 dragées de protochlorure de fer.

i 1 gramme de ferrocyanure de potassium cristallisé contient 06^,137 de fer métallique.

Le 15, règles.

Le 16, on élève la dose de protochlorure à 6 dragées. par jour *. La malade tousse un peu, mais n'a point de râles dans la poitrine.

Le 23, amélioration sensible ; les forces reviennent. Le souffle car" diaque est remplacé par un léger prolongement du premier bruit à la base. Au niveau de la jugulaire interne, on n'entend plus qu'un léger murmure avec renforcements.

Le 30, l'appétit est franchement revenu ; la malade mange plus de viande.

Le 6 juin, l'appétit diminue de nouveau malgré l'amélioration de l'état général. La malade souffre d'ailleurs un peu de la chaleur.

Le 1 et le 8, règles encore plus abondantes. La.malade quitte l'hôpital, le 2 juillet, dans un état très-satisfaisant. Elle a pris jusqu'à présent 6 dragées de protochlorure d'une manière très-régulière.

Le 18 juillet, elle est restée 15 jours au Vésinet et a continué son traitement.

Son état est très-satisfaisant : teint coloré, appétit soutenu, digestions faciles. Cependant la malade éprouve encore des battements de cœur et un peu d'essoufflement en montant les escaliers. Elle ressent de temps en temps des douleurs d'estomac, et ses règles ne sont pas encore devenues normales.

A l'auscultation du cœur, signes négatifs ; dans la jugulaire interne, on entend encore un murmure intermittent ou continu, suivant la position du stéthoscope. La malade a un peu de toux sèche, et ce matin elle a eu quatre ou cinq crachements de sang. L'auscultation des poumons ne révèle cependant rien d'anomal.

Pendant le cours de son traitement, elle a notablement engraissé. Actuellement, elle se sent forte, mais ne reprend pas son travail et elle reste chez ses parents, où elle est bien nourrie. Elle continue son traitement et revient de temps en temps se faire examiner.

Du 22 au 25, règles un peu plus abondantes.

Le 1^ août, la malade a tout à fait bonne mine et paraît se bien porter.

Les 5 et 6 août, elle éprouve du malaise : mal de tête, envie de vomir, épistaxis assez abondantes. Puis tous ces symptômes disparaissent. Pour la première fois les règles sont notablement en avance; elles reviennent le 10 et durent trois jours.

Le 15 août, la malade est examinée pour la dernière fois. On lui fait cesser son traitement, qu'elle a suivi jusqu'à présent d'une manière très-régulière. Les globules sont tout à fait sains. Leur valeur individuelle G, dépasse la moyenne et s'élève à 1,08'.

La dernière trace de l'altération des hématies a consisté en une inégalité de diamètre plus considérable qu'à l'état normal.

« Chaque dragée contient Gs^OSô de chlorure ferreux; c'esl-à-dlre 0Kr,0077 de fer métallique. Six dragées renferment donc Or, 042 de ce métal.

Obs. III. —Marie P..., entrée le 27 mars 1877 àTHôtel-Dieu, dans le service de M. Oulmont, suppléé par M. Audhoui.

Cette jeune fille, originaire de la Franche-Comté, n'est à Paris que depuis le mois de décembre 1875. Elle exerce la profession de cuisinière.

Dans son enfance, elle a eu des adénites suppurées des ganglions du eou. Elle n'est formée que depuis l'âge de 18 ans ; ses règles ont toujours été très-régulières, mais peu abondantes et fort variables quant à leur durée.

Au mois d'août 1875, elle a éprouvé des maux d'estomac assez violents, et on lui a pratiqué, dans son pays, une petite saignée. Cette maladie d'estomac a duré peu de temps et n'a laissé aucune trace.

Ses parents sont bien portants ; elle a trois frères très-robustes et une sœur un peu maladive, probablement anémique. Elle n'est malade que depuis un mois environ. Son état de cuisinière la fatiguait beaucoup, lorsqu'une des personnes qu'elle sert tomba malade et Tobligea à passer une vingtaine de nuits presque sans sommeil. A partir de ce moment, elle perdit complètement l'appétit, se sentit extrêmement faible, ëi son teint devint rapidement très-pâle.

Elle éprouvait une céphalalgie presque continuelle ; des bourdonnements d'oreille, surtout à gauche ; des battements de cœur et de l'esscfufflement en montant les escaliers. Elle se trouva mal plusieurs fois mais sans perdre complètement connaissance. L'appétit étant nul, elle faisait des efforts pour manger, et recherchait surtout les fruits et la salade très-vinaigrée.

Dans ces derniers jours, elle a eu plusieurs fois des vomissements alimentaires.

Etat actuel j ^7 mars. — La malade est grande, brune, mais elle est lymphatique et présente, outre des traces d'adénite suppurée, des cicatrices nombreuses d'acné. Les membres sont assez forts, mais à chair molle et comme pâteuse. La face est bouffie et sans expression. Pas d'œdème malléolaire. Les symptômes éprouvés par la malade avant son entrée à l'hôpital persistent. A l'auscultation du cœur, léger souffle au premier temps, le long du bord gauche du sternum, dont le maximum est dans le second espace intercostal. Dans les artères du cou, bruit systolique plus prononcé à gauche. Dans la jugulaire interne, bruit musical continu avec renforcements. La malade n'a pris pour tout traitement qu'un peu de vin de quinquina.

Le 29, premier examen du sang (voir le tableau).

Le 30, la malade a un peu d'appétit, mais elle digère difficilement, et éprouve, après le repas, une douleur au creux de l'estomac; cependant elle ne vomit plus depuis qu'elle est à l'hôpital. En se levant ce matin, elle a éprouvé un étourdissement, sans perdre connaissance.

Le 2 avril, la malade se sent mieux ; le repos a amélioré son état.

Le 3 au soir, elle commence à prendre du ferrocyanure de potassium (2 grammes en deux paquets) ; vin de quinquina.

Le 6) Fiègles un peu plus abondantes et plus colorées que les dernières (?).

Le 14, 4 grammes de ferrocyanure en quatre paquets. Rien de particulier à noter. L'appétit renaît et la malade supporte parfaitement le médicament ; les maux d'estomac ont cessé.

Le 30, règles.

Le 6 mai, suppression du médicament pendant un jour ; Tappétit est tout à fait revenu, et la malade se sent un peu plus forte.

Le 7, on reprend le traitement (même dose).

Le 16, la malade quitte Thôpital, un peu améliorée. Teint à peine un peu moins pâle ; muqueuses encore très-décolorées. Appétit assez bon, digestions faciles. Elle a mangé 2 dragées et n'a plus eu de vomissements. Le ferrocyanure a été parfaitement toléré ; il n'a produit ni dégoût ni conntipation.

L'auscultation du cœur donne un résultat négatif. Léger murmure continu avec renforcements dans la jugulaire interne.

La malade n'a plus d'étourdissements ni de lipothymies, mais elle a encore des battements de cœur et de TessoufElement dès qu'elle fait le moindre exercice.

En quittant l'hôpital, elle va habiter avec une de ses tantes, et elle continue son traitement très-exactement.

Le 13 juin, la malade est certainement dans une sorte d'état stationnaire.

Elle est très-bien nourrie chez sa tante et reste sans travailler, de sorte qu'elle n'a pour ainsi dire qu à se soigner. Aussi a-t-elle pris très-exactement ses quatre paquets de ferrocyanure par jour. On lui fait cesser aujourd'hui l'usage de ce médicament ; et à partir du 15 oUe prend 4 dragées de protochlorure de fer.

Le 20, cette dose est portée à 6 par jour, et le 27 on constate déjà une amélioration considérable. A partir de ce moment, le teint, qui était resté très-pale, se colore ; les forces reviennent ; l'aspect de la malade est tout différent.

Se sentant suffisamment remise, elle entre en place le 15 juillet, mais elle n'est pas encore guérie et continue son traitement.

Elle revient se faire examiner pour la dernière fois le 15 août. L'état général est bon ;, mais la malade a encore des battements de cœur et un peu d'essoufflement quand elle court ou monte les escaliers. Le sang n'est pas absolument normal ; il contient encore une proportion un peu exagérée de petits globules et quelques éléments un peu pâles, bien que la plupart des autres soient tout à fait normaux.

La malade promet de continuer l'usage du protochlorure, mais elle a été perdue de vue depuis le 15 août.

Ces observations ont été représentées sous une forme graphique, qui permet d'embrasser facilement toutes les fluctuations subies par l'état du sang. (Voir les tracés placés à la fin du travail.)

Examinons les trois courbes résumant la première observation (Obs. II). Ces courbes peuvent être divisées en deux parties : la première comprend les résultats obtenus depuis l'entrée à rhôpitaljusqu'àlafîn du traitement parle ferrocyanure de potassium. Les chiffres obtenus les deux premiers jours, avant tout traitement, montrent qu'il s'agit d'un cas d'anémie de moyenne intensité, mais à la limite du deuxième degré et atteignant presque le troisième. Les altérations des globules sont assez prononcées, et il en résulte un écart notable entre le chiffre réel des globules N et la richesse globulaire R. Cet écart est exprimé par une valeur G = 0,66 (moyenne des deux premiers j ours) .

Pendant toute la durée du traitement par le ferrocyanure de potassium, le nombre des globules éprouve de grandes fluctuations, mais il suit une marche générale ascendante. Il atteint même, le 2 mai, le chiffre élevé de 5 500 000, et reste, le 9 mai, au moment où on cesse l'administration du médicament, au-dessus de 5 millions. Il s'est donc produit pendant les deux mois de traitement un grand nombre de globules rouges, et le chiffre réel de ces éléments s'est accru d'environ 2 millions. Il est facile de voir que ces productions d'éléments nouveaux se sont faites par poussées plus ou moins brusques. C'est là une particularité qu'on retrouve dans toutes les observations d'anémie curable. La courbe R a également suivi une marche ascendante, mais très-lente et présentant des fluctuations beaucoup moins grandes. Aussi, le 9 mai, la richesse globulaire n'est-elle encore que de 3 millions, d'où résulte que Técart entre les courbes N et R est sensiblement plus grand le 9 mai, après deux mois de traitement, qu'au moment de l'entrée à l'hôpital. Il s'est formé de nouveaux globules, mais ces globules sont petits, et leur contenu, en hémoglobine est très-notablement inférieur à la normale. La valeur de G est descendue de 0,66 à 0,60.

Cependant la malade s'est un peu améliorée. Au lieu d'avoir une anémie atteignant presque le troisième degré, elle a une anémie bien franchement moyenne.

Cette amélioration doit-elle être mise sur le compte du ferrocyanure de potassium? Très - certainement non, car, pendant un repos de deux mois, toute anémique récupère

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forcément un nombre plus ou moins considérable de globules. Chez les chlorotiques la production des hématies n'est nullement entravée, et la médication la plus banale, les soins hygiéniques les plus simples sont suivis d'une élévation souvent considérable dans le chiffre des globules.

On aurait tort d'attacher de T importance à une semblable amélioration. Qu'on cesse le traitement, que la malade se fatigue ou qu'elle subisse la moindre cause d'affaiblissement, son anémie s'accentuera de nouveau, par suite d'une sorte d'avortement des globules imparfaits circulant dans son sang. En d'autres termes, il ne suffit pas aux anémiques de faire des globules rouges ; presque toujours la chose leur est facile : il faut qu'ils fabriquent des hématies physiologiques, c'est-à-dire normales, tant sous le rapport du volume que de la couleur.

Or, au bout de deux mois, notre chlorotique, bien nourrie et bien reposée, avait plus de globules que lors de son entrée à l'hôpital ; mais ces globules étaient plus imparfaits encore qu'avant tout traitement, et le bénéfice de ce long repos se serait promptement évanoui, si la malade avait voulu reprendre son travail.

Au lieu delà laisser partir, nous l'avons, au contraire, soumise à l'usage d'un ferrugineux très-actif, et ce sont les modifications subies par le sang sous cette influence, que représente la deuxième partie des courbes. Le ferrugineux choisi a été le protochlorure de fer.

Dès les premiers jours de son administration, on voit les deux courbes N et R aller à la rencontre l'une de l'autre. On dirait qu'à partir de ce moment les globules trouvent dans l'organisme les matériaux nécessaires à leur développement complet. Leur production se ralentit, mais leur valeur individuelle augmente, et, en quinze jours, G s'élève de 0,60 à 0,87, soit de 27 pour 100.

A compter de ce jour, l'améUoration fait des progrès constants, malgré quelques fluctuations dans l'évolution des globules, et les deux lignes N et R se rencontrent vers le 11 juillet. La malade a beaucoup moins de globules, environ un million de moins, qu'à l'époque où elle prenait du ferrocyanure de potassium, et cependant elle est guérie.

Dans lé but de consolider la guérison, Tusage du protochlorure de fer a été continué jusqu'au 15 août. A certains moments, le contenu des globules en hémoglobine a dépassé la moyenne physiologique, et le sang de la malade est arrivé à une véritable saturation. Cet état, qui a déterminé un peu de malaise, était dû, non pas à un accroissement exagéré du chiffre des globules, mais bien à unô surélévation de la valeur individuelle de ces éléments. Ceux-ci ont même diminué de nombre tandis qu'ils ont gagné en hémoglobine, preuve nouvelle que l'action du fer porte avant tout sur la qualité des hématies.

Cette première observation (obs. Il) montre donc bien clairement que le ferrocyanure de potassium n'a pas produit les mêmes effets que le protochlorure de fer. Il s'agissait cependant d un cas, d'anémie facilement curable et qui s'est modifiée rapidement sous l'influence d'un bon ferrugineux.

Notre seconde observation (obs. III) montre presque absolument les mêmes particularités.

Connaissant bien maintenant la signification des courbes, un simple coup d'œil accordé à celles qui résument cette observation fait voir immédiatement l'inactivité du ferrocyanure de potasium et l'action évidente d'un ferrugineux actif.

Nous ferons même remarquer que la longue période pendant laquelle les malades ont été soumises au ferrocyanure de potassium n'a en rien abrégé la durée du véritable traitement ferrugineux.

Nos deux malades n'ont été sérieusement améliorées qu'au bout de deux mois d'un traitement régulier par le protochlorure de fer, et si l'on veut bien se reporter à la première observation, dans laquelle le protochlorure a été administré d'emblée, on verra que dans ce cas d'anémie au moins aussi prononcée, la malade entrait déjà en convalescence au bout de six semaines. D'ailleurs, dans mes autres observations, il a fallu également six à huit semaines pour amener le sang à un état physiologique.

Les deux mois d'essai du ferrocyanure de potassium dans notre première observation, et les deux mois et demi dans la seconde, ont donc été complètement perdus pour les malades.

L*occQsioii était favorable pour vérifier quelques faits relatifs à rélimination rénale du ferrocyanure de potassium, et nous l'avons d'autant moins négligée que c'était un moyen de nous assurer que le médicament était pris régulièrement et conformément à nos prescriptions. Chaque matin, la recherche du ferrocyanure dans l'urine de la veille a été exécutée à Taide du chlorure ferrique, qui donne, comme chacun le sait, naissance à du ferrocyanure ferrique (bleu de Prusse), lorsqu'on prend soin (Woélher, Cl. Bernard) d'aciduler préalablement l'urine avec de l'acide chlorhydrique dilué. L'influence de la réplétion ou de la vacuité de l'estomac, celle des repas et de la quantité de boissons ingérées ont été étudiées avec soin dans des cas bien connus d'exstrophie de la vessie et nous n'avions pas à nous en occuper. Par contre, nous avions espéré mettre à profit cette longue expérimentation pour déterminer nettement l'influence exercée sur la production de l'urée et de la diurèse, mais il nous a été presque impossible d'obtenir régulièrement toutes les quantités d'urine rendue en vingt-quatre heures par nos malades^ et, bien que les dosages d'urée aient été faits chaque jour, et que nous possédions les chifl'rés qui les expriment, la base des calculs (sécrétion en vingt-quatre heures) présente de telles variations qu'elle nous laisse dans le doute sur la valeur des tracés qui résument graphiquement cette étude. Un coup d'œil d'ensemble sur ces résultats secondaires de notre expérimentation nous donne néanmoins à penser qu'aux doses employées (2 à 6 grammes), l'influence du ferrocyanure sur la production de l'urée et sur la quantité d'urine éliminée est nulle ou tout au moins insignifiante.

Nous avons cru, dans nos premiers essais, que le prussiate jaune se transforme partiellement en ferricyanure pendant son passage dans l'économie. Mais le dosage d'un mélange de ferro et de ferricyanure coexistant en proportions extrêmement faibles dans une urine présente des difficultés très-grandes, et nous croyons que cette transformation n'a pas lieu.

Quant aux conclusions de ce travail, elles nous paraissent confirmatives, ou, pour mieux dire, démonstratives des opinions généralement admises sur Faction thérapeutique du

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ferrocyanure de potassium; nous les résumerons dans les trois propositions suivantes :

1° Le ferrocyanure de potassium est inactif en tant que médicament ferrugineux, et il ne contribue en rien à la régénération des éléments colorés du sang ;

2** Le radical organa'métallique ne se modifie pas dans nos organes, car de même que le fer y reste inerte, le cyanogène y demeure inoffensif, puisqu'on peut, sans trouble pour la santé, Tadministrer pendant quelques semaines à la dose de plusieurs grammes par jour ;

3* Ce sel n'exerce pas d'influence appréciable sur la diurèse ni sur la production de Turée.