DES ALTÉRATIONS ANATOMIQUES DU SANG DANS L'ANÉMIE

L'aglobulie ou anémie globulaire, lésion anatomique commune à un grand nombre de maladies, est caractérisée par une altération à la fois quantitative et qualitative des globules rouges. C'est le résultat d'une diminution dans la production des hématies et en même temps d'une perturbation dans l'évolution de ces éléments. Ce second phénomène a une importance telle que souvent il existe seulat que, souvent aussi, il est combiné avec une production exagérée d'éléments.

Cette altération qualitative des globules rouges, je me suis efforcé de la mettre en évidence et de Tétudier dans tous ses détails. Je la considère comme une lésion commune à toutes les anémies ayant atteint un certain degré, et non comme un fait particulier à telle ou telle anémie.

Je la rattache ainsi à une déviation dans l'évolution physiologique du sang, déviation qui fait le fond même de toutes les anémies et se retrouve dans chaque espèce, chaque variété.

Ce vice dans l'évolution physiologique des hématies se révèle par des altérations de volume, de couleur et de forme.

Les modifications dans le volume sont de toutes les plus faciles à remarquer et, en conséquence, elles ont, plus souvent que les autres, attiré l'attention des observateurs. Mais on s'était tellement habitué à considérer le globule rouge comme un élément fixe et inaltérable qu'on a cru devoir faire

1 Fragment d*uiie communication faite au Congrès international des sciences médicales, 5" session (Genève, septembre 1877).

de ses altérations de diamètre des lésions spéciales à telle ou telle forme morbide.

Ainsi, on a désigné sous le nom de microcythémîe un état dans lequel le sang renferme un plus ou moins grand nombre de petits globules qu'on a cru doués de propriétés particulières ; d'autre part, et par opposition, on a signalé la macrocythémie comme une autre- altération particulière des globules rouges, altération dont M. Malassez a voulu faire un caractère propre à Tanémie saturnine.,

Après avoir fait porter mes recherches sur toutes les variétés d'anémie, je crois pouvoir dire que ni la microcythémie, ni la macrocythémie ne sont des altérations des globules spéciales à telle ou telle maladie. Dans toute anémie, quelle qu'elle soit, le trouble apporté à la formation et au développement des globules fait apparaître des formes anomales d'hématies rappelant plus ou moins nettement Fétat fœtal des éléments.

Tandis qu'à l'état normal, et chez l'adulte, les différentes variétés de globules quant à la taille (grands, moyens, petits) sont mélangés en proportions toujours fort analogues, chez les anémiques les éléments deviennent très-inégaux et l'on trouve des globules de dimensions extrêmes, en proportions très- variables.

La plus fréquente des modiflcations du sang est évidemment celle qui résulte de l'accumulation d'éléments plus ou moins petits et quelquefois si exigus que j'ai cru devoir les désigner sous le nom de globules nains.

Ces globules, petits et nains, loin d'être des éléments en voie de régression, de disparition, sont, croyons-nous, des globules jeunes, incomplètement développés. On peut en trouver dans toutes les anémies sans exception aucune ; aussi bien dans les anémies symptomatiques que dans celles qui sont dites spontanées. Ils ne caractérisent en aucune façon, ainsi que Ta prétendu récemment M. Eichhorst, l'anémie grave, dite pernicieuse ^ . Au contraire, c'est dans les anémies de moyenne intensité, alors que le nombre des globules est

* Eichhorst, Ueber die Diagnose der progressiven perniciôsen An'àmie {CentraîbL f. mcd. Wissensch, p. 466, 1876).

RECHERCHES SUR L'aNATOMIB NORMALE ET PATHOLOGIOUB DU SANG. 93

relativement élevé (quelquefois plus élevé qu'à l'état normal), que ces petits globules sont particulièrement abondants.

Relativement à la facilité avec laquelle ils se transforment dans quelques cas en globules sphériques, propriété qui leur a valu le nom de microcytes, j'ai émis Topinion que cet état sphérique ne préexiste pas dans le sang. Toutes les hématies, dès qu'elles apparaissent à l'état d'élément distinct, sont discoïdes et biconcaves ; la transformation en microcytes est la conséquence de l'action des agents extérieurs.

Les jeunes globules sont plus vulnérables que les adultes complètement développés, et ce fait s'observe non-seulement chez les anémiques, mais aussi à l'état physiologique, chez le nouveau-né, par exemple, dont le sang contient toujours une petite proportion de globules nains.

A coté du globule trop petit vient se placer tout naturellement le globule monstrueux en sens opposé, le globule volumineux ou géant. Sa signification physiologique est moins claire ; mais Thypertrophie est encore une forme fœtale, une sorte de retour vers l'état embryonnaire.

Bien que j'aie vu dans le sang des anémiques des globules atteignant jusqu'à 12 et 14 1^ de diamètre, je n'y ai jamais observé les globules rouges à noyaux signalés par quelques auteurs, et je pense, d'après les faits publiés jusqu a présent, que ces éléments appartiennent à certaines formes de leucocytbémie et non à l'anémie proprement dite.

Pas plus que les globules nains, les grands et les géants ne peuvent caractériser une espèce ou une variété particulière d'anémie et le plus ordinairement on trouve ces hématies de dimensions extrêmes dans le même échantillon de sang. Contrairement a l'assertion de M. Eichhorst, c'est dans les anémies graves ou intenses (des 3* et 4® degrés) que les globules géants sont relativement le plus nombreux et j'ai pu dire que le volume des globules est, en général, en raison inverse de leur nombre.

Immédiatement après les variations dans la taille vient se placer la décoloration.

Il est bien rare qu'une préparation de sang anémique ne contienne pas toujours un bon nombre de globules tout à fait corrects sous le rapport de la forme et du diamètre ; au

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contraire, il est extrêmement fréquent d'observer une diminution plus ou moins marquée dans la coloration de tous les éléments sans exception.

Que le sang soît examiné pur dans la chambre humide, ou bien dilué à l'aide d'un liquide convenable, ou bien même à Tétat sec, pour tout œil exercé cette décoloration est très-souvent des plus frappantes, surtout si Ton a soin d'observer comparativement une préparation de sang normal. Tantôt cette décoloration porte également sur tous les globules, sans exception, tantôt elle n'en atteint qu'un certain nombre, d'ailleurs fort variable.

Je dirai d'elle ce que j'ai déjà dit des autres caractères de Taglobulie : elle n'appartient pas en propre à telle ou telle maladie j on la rencontre à des degrés divers chez tous les anémiques, pourvu, je le répète, que l'anémie soit suffisamment accentuée.

La dernière des altérations anatomiques dont il me reste à parler consiste en déformations plus ou moins marquées des éléments. Je n'insisterai pas sur la description de ces déformations ; mais je ferai remarquer qu'elles ne sont pas le résultat de l'action des liquides employés pour l'examen du sang. On les observe fort bien dans le sang pur où elles paraissent être la conséquence d'une mollesse anomale de l'hématie. Mais, fait intéressant, la forme typique de l'élément est toujours conservée ; plus mou, plus visqueux, le globule se laisse allonger et étirer particulièrement sur son bord sans reprendre aussi aisément qu'un globule sain son apparence primitive ; mais sa forme biconcave, typique est respectée, et lorsque le sang est dilué avec un liquide laissant intacte la forme des globules, on voit que toutes les hématies, même les plus déformées, conservent leur biconcavité.

Dans cette note d'une portée très-générale je ne puis exposer les caractères des types variés auxquels peuvent donner lieu par leurs groupements divers les altérations que je viens d'indiquer brièvement. Je passerai également sous silence l'évolution de la lésion anatomique et les caractères de ses divers degrés. J'ajouterai seulement à l'appui des idées que je mets en avant, qu'on observe souvent plus de différence

entre les échantillons de sang recueillis chez des malades atteints de la même maladie qu'entre ceux provenant d'anémiques atteints de maladies différentes.

Gela veut-il dire que ces maladies ne puissent retentir sur le sang à leur manière et que Taglobulie soit une lésion uniforme ? Évidemment non. Mais c'est une altération commune, ressortissant dans son ensemble aux lois qui régissent la production et révolution des globules rouges. Les aglobulies de différentes origines ne se distinguent les unes des autres que par celte origine même et, par suite, leur mode de genèse et de développement, leur manière d*étre sont subordonnés entièrement^à la nature de la maladie qui les produisent.

La conséquence immédiate des modifications précédemment décrites, conséquence d'une grande importance au point de vue physiologique, consiste en une diminution de la quantité d'hémoglobine contenue dans le sang.

Tant qu'on a cru à l'inaltérabilité des globules rouges, on a supposé que la pauvreté du sang en hémoglobine était proportionnelle à la diminution du nombre des globules.

Mes études m'ont conduit à une formule tout opposée.

Un des caractères fondamentaux de l'aglobulie persistante (la seule vraie, l'aglobulie aiguë temporaire par perte de sang étant de Thydrémie), c'est une diminution dans la quantité d'hémoglobine hors de proportion avec le nombre des globules rouges.

Ce fait est général comme tous ceux dont je me suis occupé jusqu'à présent ; il est simplement la conséquence des altérations des hématies.

Déjà, en 1867, Johann Duncan avait obtenu dans la chlorose des résultats de ce genre ; mais les trois observations de cet auteur, faites sur du sang extrait à l'aide de sangsues, sont d'une insuffisance notoire. Quelques médecins en ont cependant conclu que, dans l'anémie chlorotique, les globules rouges du sang sont altérés dans leur composition intime.

Le fait est vrai : les hématies des chiorotiques n'évoluent pas comme dans le sang sain ; elles n'arrivent pas pour ainsi dire à l'état parfait ; il semble qu'elles ne trouvent pas dans l'organistme les éléments nécessaires à leur développement

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normal. Mais ces conditions anomales, réalisées dans la chlorose, existent également dans tous les autres cas d'aglobulie.

Les altérations des éléments colorés ne sont pas particulières à la chlorose ; elles sont, je le répète, d'ordre commun, la conséquence d'une loi générale, et cette loi je ne crois pas qu'elle ait été déjà formulée.

Parmi les faits que j'ai déjà publiés, je rappellerai surtout celui qui concerne les fluctuations dans le contenu des globules rouges en hémoglobine (valeur individuelle des globules) selon les divers degrés d'anémie: ce n'est pas dans les anémies les plus fortes, les plus graves que la valeur individuelle des hématies tombe le plus bas, bien au contraire. L'hypertrophie des globules qui est habituelle dans ces cas compense en partie, et quelquefois même complètement, la perte en hémoglobine ; on trouve des globules ayant presque, en moyenne, la valeur des globules sains dans des anémies extrêmes, alors qu'au contraire dans certaines anémies moins prononcées les globules malades valent à peine le tiers d'un nombre égal de globules sains.

Ce fait ne prouve pas que les globules rouges sont peu altérés ou même sains dans les anémies graves ; il montre que, dans les cas moyens, la puissance de régénération des globules n'est pas atteinte. Les éléments se forment alors en grand nombre et souvent même deviennent plus abondants qu'à l'état sain ; mais malgré cette activité formative, d'où résulte l'élévation du chiffre des globules, l'entrave apportée au développement régulier des éléments est telle que l'anémie n'en est pas moins nettement et solidement constituée.

De plus, le même fait semble établir que dans les anémies plus intenses la production des globules est atteinte dans sa source, que l'organisme épuisé ne peut plus former une quantité suffisante d'éléments rouges.

On peut donc admettre que, dans l'anémie de moyenne intensité, les organes formateurs du sang restent indemnes et, qu'au contraire, dans l'anémie intense ou extrême ces organes sont altérés ou tout au moins profondément troublés dans leur fonction. Dans le premier cas l'aglobulie serait due à ce que les globules, quoique formés en abondance, ne trouveraient pas dans l'organisme les conditions ou les matériaqx néces-

RECHERCHES SUR L'aNATOMIE NORMALE ET PATHOLOGIQUE DU SANO. 97

saires à leur développement complet. Dans le dernier cas les hématies seraient formées en trop faible proportion, mais elles parviendraient relativement à un état plus avancé de développement ; en tout cas, grâce à leur hypertrophie, elles contiennent alors une quantité presque normale d'hémoglobine tout en conservant, à beaucoup d'égards, les caractères d'éléments pathologiques.

Le résultat fourni par la détermination de la valeur individuelle des globules n'est pas, on le voit, en rapport direct avec l'altération des hématies ; il dépend à la fois du volume et 'de la coloration de ces éléments. De tous les caractères anatomiques de Taglobulie, c'est donc bien Taltération des globules, telle qu'elle est révélée par l'examen direct, qui a le plus de signification.

Ces derniers faits sont d'une application toute particulière à l'étude du traitement de l'anémie.

Il est clair, en effet, que dans tous les cas où l'aglobulie dépendra d'une altération des organes ou des éléments formateurs du sang, .l'indication thérapeutique aura pour objet de modifier cette altération. Malheureusement il s'agira bien souvent de lésions organiques viscérales au-dessus des ressources de l'art. Mais il existe toute une catégorie d'anémies curables, dites spontanées, qui sont dues surtout à une évolution imparfaite des hématies et dans lesquelles la production des éléments reste active.

Ce sont là les anémies qui guérissent par le fer.

J'ai fait des recherches multipliées sur l'action de ce préciaux médicament, et je suis persuadé qu'il ne représente pas un agent banal, amenant par excitation générale des fonctions la guérison de l'anémie.

De même que l'aglobulie est, en ce qui touche les éléments du sang, affaire de qualité et de nombre, mais de qualité avant tout, de même l'action du fer se traduit spécialement par une heureuse modification de la qualité des globules.

Il semble qu'en lintroduisant dans l'organisme sous une forme convenable, on produise artificiellement les conditions requises pour l'évolution complète et normale des hématies .

Je montrerai plus tard par la publication détaillée de mes

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observations que, s'il est facile d'exciter chez les anémiques la formation des hématies, nul médicament autre que le fer n'impresionne aussi rapidement et aussi sûrement la qualité de ces éléments.

Bien mieux, et cela s'observe à merveille chez les chlorotiques, les malades soumis à un traitement antianémique peuvent, sans être guéris, acquérir un nombre normal de globules rouges; ils ne sont réellement guéris que lorsque ces éléments sont devenus physiologiques.

Tel est le secret, suivant moi, des rechutes si fréquentes de la chlorose. J'ai suivi un certain nombre de mes malades pendant plusieurs années : elles ont été guéries d'une façon définitive le jour où leurs hématies sont devenues tout à fait normales, et constamment elles avaient à ce moment moins de globules rouges qu'à l'époque de la guérison imparfaite.

J'ai donc eu raison de dire que le caractère le plus persistant et le plus essentiel de Tanémie chronique consiste dans Taltération des hématies et que l'action propre du fer a précisément pour effet de faire disparaître jusqu'aux dernières traces de l'élaboration imparfaite de ces éléments.

DES CARACTÈRES ANATOMIQUES DU SANG CHEZ LE NOU- VEAU-NÉ PENDANT LES PREMIERS JOURS DE LA VIE \

L — A sa sortie des capillaires cutanés, le sang du nouveauné est noir, presque à Fégal du sang veineux, et cette couleur, très-accusée chez Tenfant n'ayant encore fait qu'un petit nombre d'inspirations, s'atténue un peu au bout de quelques heures, mais elle persiste pendant les premiers jours de la vie jusqu'à une époque encore indéterminée. Elle est encore plus noirâtre que celle du sang de l'adulte, .douze jours après la naissance.

II. — Sous le rapport de leurs dimensions, les globules rouges sont beaucoup plus inégaux que chez l'adulte : les plus grands dépassent les grands globules de l'adulte et, de même, les plus petits sont plus petits que chez ce dernier. Voici les résultats fournis par mes mensurations micrométriques :

Diamètre du plus petit globule nain 3(x,25

— moyen des globules nains 5fx,5

— — des petits globules 6fx,5

— — des globules moyens 7[x,.5

— — des grands 8[x,5

— — des géants • 9{x,5

— du plus grand globule 10{jl,25

Ces globules de dimensions diverses sont mélangés dans des

4 Extrait des Comptes rendus de VAcad. des sciences^ 21 mai 1877. {Ce travail a été fait en grande partie à la Maternité oii, j'ai reçu l'accueille plus bienveillant dans le service do M. Tarnior.)

proportions irrégulières, qui, en se modifiant sensiblement d'un jour à l'autre, rendent impossible la détermination précise de la moyenne générale des dimensions globulaires.

III. — Les globules rouges de l'enfant paraissent différer légèrement des globules d'adulte au point de vue de leur composition intime. En effet, ils s'endosmosent et se déforment plus rapidement au contact des réactife et de l'humidité ; les petits globules notamment se transforment facilement en globules sphériques.

IV. — Le nombre des globules rouges contenus dans 1 millimètre cube est à peu près aussi élevé, au moment de la naissance, que chez les adultes les plus vigoureux et, par suite^ toujours notablement supérieur à celui des globules du sang de la mère. Le chiffre moyen résultant de numérations faites sur dix- sept enfants est de 5 368 000. Le chiffre le plus fort est de 6 262 000 et le plus faible de 4 340 000. Le résultat fourni par ces numérations paraît être influencé par la manière dont est faite la ligature du cordon. Sur six enfants qui ont eu le cordon lié immédiatement, le chiffre moyen est de 5 087 000. Sur huit enfants dont, le cordon n'a été liéqu'après cessation des battements de Tartère ombilicale, la moyenne est de 5 576 000^ ce qui fait une différence de 489 000 en faveur de ces derniers. Cette différence persistait encore au bout de 48 heures, mais elle n'était plus à ce moment que de 432 000. Je n'ai pas recherché si elle était encore appréciable au bout d'un temps plus long.

V. — Le pouvoir colorant du sang de l'enfant (c'est-à-dire la proportion d'hémoglobine déterminée à l'aide du procédé chromométrique que je mets en usage) est, en moyenne, aussi fort que celui du sang de l'adulte.

VI. — Au moment de la naissance, on trouve les mêmes variétés de globules blancs que *chez l'adulte. Toutefois, ces éléments sont un peu plus petits, et ceux de la petite variété, nommés globniins, sont relativement plus abondants \ Pen-

4 Les petits globules blancs en question sont constitués chez l'enfant comme

RECHERCHES SUR L'aNATOHIE NORMALE ET PATHOLOGIQUE DU SANG. 101

dant les deux ou trois premiers jours de la vie, le nombre des globules blancs est trois ou quatre fois plus grand que chez l'adulte. La moyenne de mes numérations indique, "poulies quarante-huit premières heures, 18 000 globules blancs par millimètre cube, tandis que chez l'adulte la moyenne des globules blancs est d'environ 5 000.

VIL — Après la naissance, le sang de l'enfant éprouVe des modifications importantes.

Dans une première période correspondant à la diminution du poids du nouveau-né, le nombre des globules, tant rouges que blancs, reste stationnaire ou augmente légèrement ; puis, au moment où l'enfant arrive à son minimum de poids, c'est-à-dire en général le troisième jour, on observe à la fois un abaissement brusque et considérable dans le nombre des globules blancs, qui de 48 000 descend à 6 000 ou même 4 000, et une élévation dans le nombre des rouges, qui atteint, en général, son maximum.

La diminution du nombre des globules blancs est un phénomène constant, mais, chez quelques enfants, le chiffre minimum de ces éléments n'est atteint que douze ou vingtquatre heures après l'abaissement minimum du poids du . corps. Quant à l'élévation du chiffre des rouges, elle est très-variable (de 100 000 à 600 000) et non constante. Le nombre de ces derniers globules ne dépend pas d'ailleurs uniquement de la perte aqueuse que l'enfant peut éprouver par suite de l'inanition des premières heures; il est influencé également et surtout par la production plus ou moins abondante de nouveaux éléments, et probablement aussi par l'activité plus ou moins grande dans la résorption de la lymphe qui imbibe les tissus du nouveau-né.

VIIL — A partir de l'époque où l'enfant reprend du poids,

chez Tadulte , par un noyau sphérique entouré d'une mince couche de protoplasma. Ils ne représentent pas, comme je le croyais au moment de la rédaction de cette note, les corpuscules désignés par divers autours, sous le nom de globuUns. J'ai reconnu, depuis» que ces derniers, tels qui ont été décrits par Donné, par exemple^ sont probablement des hématoblastes ou des globules rouges altérés par l'eau.

102 RBCHERCaSS SUR l'aNàTOMIE normale et pathologique du 8AN0.

le nombre des globules blancs se relève un peu ; il présente des oscillations plus fortes que chez Tadulte et reste eu général plus élevé que chez ce dernier jusqu'à une époque encore indéterminée: Il est alors en moyenne de 7 000 à 9 000. Le nombre des globules rouges devient et reste définitivement plus faible, et, dans le cours de la seconde semaine, on constate habituellement une diminution d'environ un demi-

million sur le chiffre initial.

IX. — Les fluctuations dans la constitution anatomique du sang, tant sous le rapport des variations de diamètre des hématies que du nombre de ces éléments, sont très-sensibles d'un jour à l'autre, et c'est là un des caractères les plus frappants du sang derenlant.Pour les enfants qui se développent normalement, ces fluctuations sont, à partir du troisième jour, complètement indépendantes des variations dans le poids ; elles paraissent résulter uniquement de la formation plus ou moins active d'éléments nouveaux et, par suite, le nombre des globules est inversement proportionnel à la moyenne des dimensions globulaires, les augmentations coïncidant avec les plus fortes proportions de petits globules, les diminutions, au contraire, avec l'augmentation des dimensions moyennes de ces éléments.

Les modifications d'un jour à l'autre dans la proportion des globules de diamètres différents entraînent des fluctuations correspondantes dans le pouvoir colorant du sang. Non-seulement ce pouvoir colorant varie d'un jour à l'autre pour l'unité de volume, mais encore il est rarement proportionnel au nombre des globules. La valeur individuelle de ces éléments peut osciller, chez le même enfant, de 0,85 à 4,05 (4 représentant la moyenne normale de l'adulte), et pareil écart s'observe quelquefois d'un jour à l'autre.

X. — Le sang du nouveau-né présente, on le voit, des caractères lui appartenant en propre et assez importants pour qu'on puisse le désigner sous le nom de sanff fœtal. Ce sang fœtal est constitué par des éléments ayant encore en partie les caractères des globules de Tembryon. Les fluctuations qu'il éprouve d'un jour à l'autre se rapportent évidemment à son état d'évolution.

Cette étude comporteraxertainement des déductions pathologiques. Nous ferons observer dès maintenant que, de la comparaison du sang des anémiques avec celui du nouveauné, il résulte que dans Taglobulie le sang subit, scus un certain rapport, une sorte de retour vers l'état fœtal.