I. Le cartilage costal chez le jeune sujet
La colonne vertébrale forme une tige relativement rigide, et qui peut même, au point de vue respiratoire, être considérée comme parfaitement rigide. Aussi constitue-t-elle la partie fixe qui sert d’axe aux mouvements du thorax. Les parties mobiles sont le sternum et les côtes.
Les côtes sont fixées en arrière à la colonne vertébrale par leur tête dans l'intervalle de deux vertèbres, par leur tubérosité au sommet de chacune des apophyses transverses. Ces articulations, surtout celle du sommet de l’apophyse transverse jouissent d'une très grande mobilité, celle-ci croissant de bas en haut. Elle atteint son maximum pour les deuxièmes et premières côtes, où il n'existe pas d’articulation costotransversaire ce qui augmente l’amplitude des mouvements de la côte un peu dans le sens horizontal, beaucoup dans le sens vertical.
L'ensemble des deux articulations costo-vertébrales constitue pour la côte un axe de rotation dont la direction est variable suivant la hauteur. Ils forment avec le plan frontal un angle qui augmente de haut en bas puisque il est de 36° pour la première côte et de 72° pour la dixième. Avec lhorizontale ils forment également un angle qui décroit nettement de haut en bas, jusqu'à changer de signe pour les dernières côtes.
Si l’on tient compte de la triple incurvation des côtes suivant
leurs axes, leurs faces et leurs bords. incurvation ou SOS exposée en détail dans les traités d’anatomie descriptive, et variable suivant la côte à laquelle on s'adresse, on verra que les mouvements des côtes sont loin d'être identiques de lune à Fans tre, que forcément les côtes changent de situation respective dans le cours d’un mouvement respiratoire (1).
Chaque arc costal, et parce motnous entendons l'ensemble de deux côtes, articulées en arrière sur la colonne vertébrale, unies en avant par la pièce sternale, a donc une ineursion différente de celle de ses voisins. Cette incursion ne peut être indépendante, car à l'avant tous les arcs costaux (au moins les seuls qui présentent quelque intérêt, les 10 premiers) sont réunis par une tige rigide, le sternum. Si l'on isole la partie du sternum correspondant à chaque are costal par un trait de scie, on peut constater qu'immédiatement les segments sternaux ainsi créés jouent les uns sur les autres dans les mouvements respiratoires artificiels. Maïs, la continuité du sternum étant maintenue, les mouvements des ares costaux doivent se passer au niveau de leur jonction avec cette pièce rigide. Les articulations chondrosternales, constantes (sauf pour la première côte) sont douées d'un jeu limité, et cependant ce point de l’are costal doit fournir des mouvements d'ouverture et de fermeture des angles chondrosternaux, et des mouvements de rotation autour d’un axe vertical. Ce que les articulations chondrosternales ne peuvent pas permettre à ces mouvements leur. est fourni par l’élasticité des cartilages costaux qui s’incurvent suivant leurs bords et redresse la courbure suivant leurs axes au moment de l’inspiration. Il se passe même, au niveau des cartilages costaux des côtes inférieures un autre mouvement antagoniste des précédents. Fait paradoxal au premier abord, mais qui se constate facilement à l'inspection d'un squelette thoracique, il existe à l’état
1. Freunn à montré, comme corollaire de cette constatation, qu'au cours de l'inspiration il ÿ avait par les côtes supérieures augmentation du diamêtre antéro-postérieur, par les côtes moyennes augmentation des diamètres transversal et antéro-postérieur, par les côtes inférieures augmentation du diamètre transversal seulement.
d'abaissement des côtes, à l’état d'expiration, une torsion des cartilages autour de leur axe, laquelle torsion est réduite par Pinspiration forte. Plus que Frrunp encore, nous attachons de l'importance à ee fait capital au point de vue de l'évolution sénile du thorax. On peut assez facilement se rendre compte de tous ces changements de forme du cartilage costal (1) sur un sujet respirant normalement. Il suffit de mettre le pouce sur le” milieu du sternum et la pulpe de l'index fortement appuyée sur un des cartilages costaux ; avec un peu d’attention on percevra toutes les modifications de forme que l'acte respiratoire fait subir au cartilage. | |
En résumé les mouvements inspiratoires et expiratoires, en dehors de la mobilité considérable de l'articulation chondro costale, exigent celle des articulations chondro costales, laquelle n'est pas considérable, et surtout une élasticité du cartilage qui leur permet un libre jeu par rapport au sternum rigide.
Cette élasticité est mise en jeu aux deux temps de la respiration : un peu lors de l'inspiration, où elle produit des mouvements que facilitent beaucoup la mobilité des articulations chondroster-
-nale, beaucoup lors de l'expiration, puisqu'elle produit une torsion des cartilages costaux. Aussi pourrait-on dire sans une très grande exagération que l’état de repos de l'appareil musculaire est plutôt voisin de la position expiratoire du thorax, et celui du squelette de la position inspiratoire.
Le cartilage costal chez les sujets jeunes est très facile à couper. On en pratique aisément des coupes assez fines à main levée. Son apparence est parfaitement homogène, sa couleur d’un blanc nacré, très éclatant, très pur. Nous disons que là est la règle chez le sujet jeune, nous ne pouvons pas dire que là est la normale, car à un âge variable. à partir de 16 ans, dit Freund, peuvent apparaitre et apparaissent en réalité des modifications anatomiques qui ne manquent jamais. Bien que nous devions plus
1. Freund a montré que la torsion du {tr cartilage costal est du sens inverse de celle des autres, et que la torsion de 2°, 3e et quelquefois 49 cartilages costaux, est assez souvent nulle ou insignifiante.
FAURE NS Me Le ES ST ES NE
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tard émettre la thèse qu’elles causent pour une grande part | l'emphysème pulmonaire, nous devons soutenir dès maintenant
qu’elles constituent une évolution nécessaire du cartilage, et qu'avec l’âge elles progressent de façon à aboutir à une transformation complète du cartilage et à le préparer pour l’ossification.
Il. Transformations de vieillissement du cartilage costal.
Elles portent sur sa structure intime, sur sa consistance, sur sa forme.
A. Modifications structurales. — Le cartilage costal du jeune sujet est parfaitement blanc et homogène dans toute son étendue. À un âge quelquefois très précoce, qüelquefois 16 ans, souvent beaucoup plus tard apparaissent au niveau de la partie centrale des taches ; à leur niveau le cartilage devient jaune sale, il a l'apparence plus translucide ; humide, à la surface de coupe, il paraît se déprimer au niveau des points en transformation. Ces taches s’étendent, et leurs contours diffus se joignent ; elles arrivent à la confluence complète et forment à la partie axiale, à la partie centrale du cartilage costal une zone d’apparence bien différente du pourtour resté blanc qui les englobe et auquel les unit une zone où la teinte jaune du centre se dégrade peu à peu pour arriver au blanc pur. Cet état différent au centre et à la périphérie peut durer très longtemps. Il nous a semblé régulier qu'il apparaisse en dernier aux cartilages des fausses côtes. C’est là aussi qu'il persiste Le plus tard, et nous avons observé des vieillards de 87 ans, chez lesquels les derniers cartilages costaux (à partir du cinquième) sont blancs, d'aspect extérieur, et présentent la transformation connue du centre.
La tache centrale. tend à s'étendre, et, sur un cartilage plus ancien dans cette évolution, tout le cartilage est gris brun dans toute son étendue sauf une couche très mince sous périchondrale qui reste toujours plus claire, presque blanche, et ne disparait jamais complètement,
Lorsque cette évolution est très avancée, on aperçoit, dit
Freund une fibrillation (Zerfaserung) évidente du cartilage costal ; cest même cette fibrillation qui d'après les idées qu’on se fait généralement constitue par excellence la lésion de Freund au niveau de cartilages costaux; c'est sur elle que Freund insiste le plus. Pour nous, et d'après ce que nous avons pu voir voici ce qui se passe en réalité : Le cartilage costal, une fois qu’il est coloré d’une facon diffuse en gris branâtre prend une consistance telle que, sur un coupe il parait constitué de paquets de fibres très épais et très fortement agglomérés accolés fortement les uns aux autres. On a parfaitement cet aspect lorsqu'on le casse, sur la surface de la cassure. C'est un peu le même aspect qu'on à en brisant une masse d'amiante d'où le nom de « dégénérescence amiantique » où € transformation amiantique » que mérite cet état ; nous verrons plus tard au point de vue histologique ce qu'il faut en penser. Disons dès maintenant que cette fibrillation n'a rien à voir avec l'apparition locale de tissu conjonctif fibrillaire, et que dans le cartilage costal senile, on ne voit absolument rien d'analogue.
. L'état de translucidité brune avec dégénérescence amiantique n’est en quelque sorte qu'une modification préparatoire, car on voit bientôt apparaître d’autres transformations : en des régions très variables, quelquefois tout près du bord, quelquefois en plein centre du cartilage on voit apparaître sur le fond que nous venons de décrire de petites taches, bien délimitées, grosses comme une petite tête d'épingle, d’un blanc jaunâtre, parfaitement opaques, ayant l'aspect un peu crayeux. Elles diffèrent donc du reste de la substance cartilagineuse au triple point de vue de la coloration, de l'aspect général, et de la réfringence. Elles se détachent du reste très nettement dès le début. Quelques-unes de ces taches sont relativement consistantes ; mais les plus anciennes deviennent très friables, et en les grattant avec la pointe d’un couteau où d'un scalpel, on peut enlever sans difficulté la matière peu résistante qui les constitue et qui se fluidifie progressivement. Cette substance paraît constituée par de la graisse et des sels calcaires, au moins dans la majorité des cas : c’est du reste ce que vérifie l'examen histologique.
Cette formation intracartilagineuse nous paraît en étroite parenté avec deux formations différentes qui sont vraisemblablement, pour des raisons que nous exposerons plus tard, des stades évolutifs successifs. La première est l'état cavitaire du cartilage. À notre avis il se produit assez rarement ; il consiste en la présence surtout dans la région centrale du cartilage de cavités grosses comme un grain de mil, comme un très petit pois, bien rarement davantage, dont les contours sont généralement irréguliers, et qui sont pleines d'une substance fluide, boue blanchâtre ou sérosité trouble, dans laquelle l’examen histologique décèle de facon indiscutable des granulations graisseuses.
Nous pensons que la formation de cavités n’est qu’un stade plus avancé d'évolution des taches blanchâtres, qu’il répond à la fluidification la plus forte de leur contenu, et'qu'il n’a généralement le temps de se produire que pour les plus vastes de ces formations, qui sont toutes, à notre avis, de petits foyers de nécrose, intracartilagineux qui préparent la place pour l’ossification. Ils sont rares, et de plus, il nous à paru exceptionnel d’en rencontrer de toute petite taille. Il semble que les plus petits foyers nécrotiques se séparent, c'est-à-dire se transforment en os, avant d'avoir pu fluidifier complètement leur contenu.
Que ces taches, transformées ou non en cavité, soient rapprochées de la surface, ou, ce qui est bien plus fréquent, qu’elles se trouvent en plein centre, elles ne restent pas longtemps sans connexions vasculaires.
Celles-ci doivent être cherchées sur des coupes perpendiculaires à l'axe du cartilage ; pour peu qu'elles soïent suffisamment rapprochées, elles arrivent à mettre en évidence un ou plusieurs vaisseaux qui, partent du périchondre, traversent le cartilage suivant un de ses rayons, et aboutissent à la tache blanche, à ce que nous appellerons désormais le foyer de nécrose préparatoire. j
A l'extrémité costale il arrive souvent que le vaisseau parte non du périchondre, mais d’une des cavités médullaires de l'os et aboutisse au plus voisin foyer nécrotique.
Au bout de quelque temps encore le centre des foyers de
$ nécrose apparait sous forme d’un point rouge ou rosé. À ce
moment précis, sa consistance change : il devient dur, plus dur que le tissu cartilagineux environnant, d’une dureté osseuse. Il y a là un tout petit centre d’ossification, formé de quelques rares travées centrées par un capillaire. Cette ossification s'étend, Pos néoformé devient visible avec ses caractères habituels. Comme, dans l'axe de la côte où l’on observe généralement le maximum de ces transformations, il existe plusieurs nodules de même ordre, ceux-ci arrivent fréquemment à se juxtaposer, et de leur apposition résulte un petitaxe osseux, trèsirrégulier, avec denombreuses brèches, dans l'épaisseur du cartilage costal. Trèssouvent nous avons vu la disposition suivante : au niveau de l'union du cartilage avec la côte apparaîtau centre du premier, soit un noyau osseux qui fait corps avec l’os spongieux du centre de la côte, soit un vaisseau grêle qui au bout d'un très court trajet aboutit dans un noyau osseux axial. À celui-ci font suite quelquefois à: peu de distance, quelquefois sans interruption de travées d’autres nodules réunis au périchondre par un ou plusieurs vaisseaux qui traversent le cartilage en sens radiaire, si bien que nous avons souvent en raison de la confluence de cesnodules au cen-
4 tre du cartilage costal une tige d’os spongieux, de calibre très ; irrégulier, vascularisée à son extrémité costale par le système 4 vasculaire de la côte elle-même et dans tout le reste de son tra- : 4 jet par des vaisseaux irrégulièrement échelonnés, d'origine péri- À chondrale.
. Pourrésumer cette série de faits tous faciles à constater macroscopiquement (1), nous la schématiserons en plusieurs stades : 14 4e" stade. — Changement diffas de couleur et d’aspect com-
1. Pour que cette constatation soit facile, et même simplement possible, il faut qu’on ait toute facilité de pratiquer, dans le squelette thoracique, telle section qui semble utile, d’une façon rapide et nette. A Bicètre,
nous avons pu répondre à ce desideratum, à l’aide d’une scie mécanique
à ruban dont-M. Pierre Marie à doté son laboratoire et qui permet de
| réaliser vite et bien toutes les coupes osseuses et cartilagineuses néces-
, saires. Il est indispensable que le ruban de cette scie ne soit pas trop large pour qu’on puisse pratiquer autre chose que des coupes rectilignes,
L : L mencant par le centre, et finissant par l'écorce, par la substance
sous-périchondrale.
2e stade. — Transformation amiantique, se confond généralement avec la généralisation du premier.
3e stade. — Apparition des foyers de nécrose préparatoire, avec un stade facultatif de ramollissement et d'excavation de ces foyers.
4 stade. — Vascularisation des foyers de nécrose.
5e stade. — Ossification centrale du cartilage.
L'ossification centrale nous a semblé la première en date dans la majorité des cas ; elle est loin d'être la seule, et l'on voit souvent se produire l'ossification sous-périchondrale, l'ossification marginale du cartilage, laquelle se constitue de la facon suivante : d’abord apparaissent dans le périchondre épaissi des granulations dures quirendent la coupe difficile et font des brèches dans le couteau. Plus tard ces granulations se juxtaposent et forment une première lame osseuse, incomplète par places, semblant quelquefois s'épaissir plus rapidement en d’autres ; au bout de quelque temps le cartilage est engainé dans une coque osseuse complète. Cela se produit assez rarement au niveau des cartilages costaux inférieurs, d'autant plus rarement qu'ils sont plus bas situés. En revanche le premier cartilage costal devient très rapidement transformé en une masse parfaitement rigide par cette ossification périchondrale, et cela est d'autant plus important que Freund qui n’insiste nullement sur cette évolution du premier cartilage costal des vieillards emphysémateux, en a fait une cause prédisposante de la tuberculose pulmonaire pour les cas où elle apparaît de bonne heure. Chez le vieillard, elle nous à paru d’une grande fréquence et nous estimons que chez les sujets ayant dépassé 60 ans elle existe au moins 9 fois sur 10.
B. Modifications de consistance. — Elles sont considérables : le cartilage du jeune sujet, avons-nous dit dans notre exposé physiologique, se prête à des mouvements d’incurvation et de torsion autour de tous ses axes : il est très facile de s’en rendre compte en manipulant un cartilage d'homme de 20 ans par exemple. On peut en plaçant l'une de ses extrémités dans un
étau l’incurver, le tordre dans une certaine mesure, sans le casser. Lorsque les altérations de vieillissement ont commencé à se montrer, cette souplesse du cartilage disparait peu à peu; lorsqu'il est totalement transformé et coloré en brun-grisâtre, il casse sous l'influence d’un très petit déplacement. Ces fractures, preuve évidente de son défaut d'élasticité, se produisent à l’état physiologique. Nous n’en avons d’ailleurs rencontré qu’une seule siégeant hors de la 1 côte (sur la 2 côte droite). En revanche elles sont très fréquentes au niveau de la 1re côte où les a fait connaître depuis longtemps, sous le nom d’articulations, un mémoire de Luscaka (1). C'est évidemment à d’anciennes fractures cartilagineuses que d’Asurozo (2) s’est adressé pour décrire les articulations de la côte. Les conclusions de son mémoire sont assez curieuses pour que nous les reproduisions ici :
1° Au niveau du premier arc costal, l'articulation de la côte et du cartilage est uni ou bilatérale.
20 Elle ne se trouve pas toujours à la ligne d'union du cartilage avec la côte, mais plus souvent sur le.territoire du cartilage
costal, à sa partie moyenne, ou en un point plus ou moins voi-
sin de l'extrémité même de la côte.
3° Souvent sa présence ne coïncide pas avec les lésions du sommet du poumon, bien que Freund l'ait avancé (sic).
4° Soit par leur structure typique, soit par l'absence de cause externe déterminante, elles doivent être considérées comme congénitales.
Sans vouloir insister sur cette question peu intéressante, nous ferons remarquer que cette fissuration du cartilage que d’Ajutolo estime congénitale est assez rare chez l'adulte, extrêmement fréquente chez le vieillard où nous la trouvons une fois sur trois, et généralement bilatérale ; qu’elle n'est jamais située à l’extré-
1. Luscuka. Die anomalen articulationen des ersten Rippenpaares. Wien. Sitzungsber. 1860.
2, D'Arvroo. Su di alcune articolazioni anomale del primo paio di coste dell’uomo. Memorie della R. Accademia delle Scienze dell Inshituto di Bologna 26 avril 1891. Nous n'avons pu consulter que l'analyse du Bollettino delle Scienze mediche di Bologna. 1891, p. 457.
mité même de la pièce cartilagineuse, mais toujours à une certaine distance ; qu’en cas d’ossification sous-périchondrale, elle divise l'os, comme le cartilage, et que l’os n’est nullement, à son niveau, revêtu de cartilage articulaire ; qu’elle peut se produire, comme nous l'avons vu sur d'autres côtes que la première, et toujours à bonne distance des extrémités. Aussi sommes nous d'avis avec Frend, qu'il s'agit bien là d’une fracture de cartilage, non consolidée comme c’est la règle pour de telles fractures.
C. Modifications de forme.— La première de toutes est l’augmentation de volume suivant toutes les dimensions. L’une des plus frappantes, parce qu’elle est la plus facile à constater, est l'augmentation d'épaisseur. En effet, chez les jeunes sujets, la différence d'épaisseur entre le cartilage costal et la côte est minime, parfois même nulle. Chez le vieillärd elle ne laisse pas que d’être considérable. Il est toujours deux fois plus épais, souvent trois fois plus que la côte correspondante. Celle-ci au niveau du point où elle se coutinue avec le cartilage en arrive à s'étaler, à s'évaser en quelque sorte pour que l’extrémité énorme du cartilage puisse être reçue dans la cavité de los grêle et mince qu'est la côte sénile. Cet épaississement cartilagineux est très appréciable encore à l’extrémité sternale. Sur un sujet très emphysémateux par exemple, il est facile de voir les saillies que forment les cartilages, au niveau de leur union avec le sternum, au-dessus du plan de la face antérieure.
Nul doute que les cartilages costaux, dernier point du squelette continuant à s’accroitre, n’aient aussi un aceroissement en longueur. Mais la preuve directe en est impossible à fournir, car il n'est pas de terme de comparaison possible pour la longueur du cartilage. Nous en fournirons la preuve indirecte, lorsqu'il nous sera donné de montrer, à propos de l’histologie, l'activité de croissance des cellules cartilagineuses.
La configuration extérienre du cartilage se modifie. En s’épaississant ii redresse sa courbure suivant lés bords, il redresse surtout sa torsion autour de son axe, tous phénomènes qui tendent à donner au thorax ses dimensions maxima, ses dimensions d’inspiration.
D. Distribution des altérationsséniles du cartilage. — Freund distingue deux types principaux : dans le premier, l’altération commence par les deuxièmes et troisièmes cartilages costaux. Dans ces cas il est rare que les deux côtés soient pris en même
temps, et l'affection débute très généralement par le côté droit.
On peut se demander si cette localisation particulière n’est pas en rapport avec l’activité plus grande du côté droit chez les droiüers. Il serait utile de savoir ce qui se passe chez les gauchers (1). Peut-on voir une conséquence de ce fait dans le curieux résultat obtenu par Lanperer (2) sur des cadavres respirant par des procédés artificiels : « Dans les très fortes inspirations, on observait un singulier phénomène : la production d'une déviation d’ailleurs minime du sternum à gauche ». Plus tard se prennent les carti-
lages du côté gauche, et plus tard encore les cartilages sous
jacents.
Dans le deuxième type rentrent les faits où l'altération se : développe simultanément danstous les cartilages, du hauten bas, et de chaque côté en même temps.
Il semblerait que le premier type se rencontre dans les cas de sénescence prématurée des cartilages, le second chez les gens âgés. Pour nous dont le matériel se composait presque excelusivement de vieillards, c’est surtout le second type que nous avons observé. Néanmoins nous ne saurions souscrire à l’opinion de Freund sans réserve ; ne dit-il pas en effet que pour lui le premier type est celui qui poursuit son évolution Jusqu’aux limites extrêmes, alors que le second reste longtemps au stade du début. Nous n'avons jamais rien vu qui permit de poser une loi de ce genre. Il nous semble que linvolution sénile des cartilages peut être prématurée ou tardive, rapide ou lente. C’est ce qui expli-
1. A Bicêtre tous les malades étant méthodiquement interrogés sur le point de savoir s'ils sont droitiers ou gauchers, nous étions régulièrement, au moment de l’autopsie, en possession de ce renseignement. Nous avons toujours trouvé des lésions équivalentes des deux côtés, quelles que fussent les habitudes du sujet à ce point de vue.
2. A. Lanoerer. Ueber die Atembewegungen des Thorax. Archi [. Anat. und Entwickelungsgeschichte 1881, p. 278.
que que chez certains vieillards on observe seulement un léger changement de coloration au centre du cartilage, alors que d’autres sujets plus jeunes ont déjà un axe d’ossification bien développé.
Nous ne sommes pas plus disposé à admettre l’immunité relative de la première côte. C'est toujours elle que nous avons trouvé la plus atteinte ; presque toujours elle présente de l'ossification périchondrale, très souvent des fissurations pseudarthrodiales, toujours des tendances à l'ossification centrale, pour peu qu’on l’observe sur un sujet ayant dépassé la cinquantaine.
E. Conséquences des altérations des cartilages costaux, au point de vue de la forme du thorax. — Le fait capital est l’augmentation de volume du cartilage, auquel viennent du reste joindre leur action, les redressements de courbure et la détorsion. « Le volumineux cartilage costal, encastré entre deux os mobiles les écarte l’un de l’autre. Par suite la côte, en raison de la direction et de la forme bien connue de son articulation vertébrale, doit prendre sa positioninspiratoire. Les cartilages perdent leur torsion spirale expiratoire et montrent une surface lisse et parfaitement régularisée ».
L'allongement de la côte, le redressement des courbures a une action très nette sur le sternum : lorsqu’elle est unilatérale, comme cela se voit au début, le sternum est repoussé en avant et en haut, vers le côté sain (1). La cage thoracique devient asymétrique, surtout au miveau du manubrium du sternum, puisque c’est à peu près à ce niveau que l’aflection débute. On a ainsi
1. C'est à tort, nous semble-t-il, qu’on fait rentrer dans ces cas celui que MorGaGxi (De sed. et caus. morborum, t. I. Ep. VII, I, p. 97) décrit en ces quelques mots, chez un vieillard de 70 ans : « Thoracem jam aggredientibus occurserunt cartilagines, per quas legitimæ costæ inferiores cum sterno committuntur, extrorsum a dextro latere protuberantes, quasi aliquid interim subesset quod impulisset ad exteriora. Nihil autem ejusmodi suberat ». Ne s'agit-il pas plutôt d’une de ces déformations du rebord inférieur du thorax qu’on trouve assez souvent, même unilatérales, comme conséquence du tassement sénile de la colonne vertébrale.
une dilatation partielle du thorax avec rigidité qui peut être définitive.
Lorsque tous les cartilages sont pris en même temps, on a
l'aspect typique du thorax emphysémateux, le thorax en ton-
neau, ce que Freund appelle dilatation totale du thorax avec rigidité. Dans ces cas, comme le fait remarquer Freund, le cartilage de la première côte est immobilisé en torsion. D'ailleurs la torsion est sa position d'inspiration, et l'inspiration forcée étant l'attitude fixe du thorax emphysémateux on ne doit pas s'étonner de trouver le premier cartilage costal en attitude inspiratoire. Nous avouons n'avoir pas été frappé par la constance de cette attitude, pour la raison suivante, nous avons presque toujours trouvé le 1°" cartilage costal en état d'ossification sous périchondrale et déformé au point qu’il était impossible de le comparer avec ce qu'il peut être chez des sujets jeunes où nul processus d’involution sénile n’est venu altérer la côte.
Cet état de dilatation généralisée retentit sur les deux orifices du thorax d’une façon évidente. Il nous à paru que l’orifice supérieur présentait un peu moins d'obliquité, qu’à l’état normal, et nous nous sommes demandé si ce relèvement du premier are costal, qui fait partie de l’acte inspiratoire et qui est produit dans ces cas par des muscles puissants ne vient pas à être dans la circonstance qui nous occupe le résultat passif de la mise en inspiration de tout le reste du thorax, laquelle portant le sternum en avant et en haut a toute tendance à redresser la première côte ; ou bien si le premier cartilage costal, en se déformant eten s’ossifiant ne modifie pas spontanément son angle d'implantation sur le sternum. Cela explique très aisément le redressement de l’orifice supérieur du thorax, si l’on songe qu’au même point du sternum se rejoignent à angle aigu deux os fixés à leurs autres extrémité. La elavicule, branche supérieure de l’angle aigu, reste immuable ; la première pièce costale, branche inférieure s’allonge par son cartilage et son allongement aura comme conséquence naturelle de porter en haut et en avant le sommet de l'angle. La conséquence en est le redressement de lorifice supérieur du thorax et aussi une poussée exercée sur le sternum et
: 124 Ameuille ?
analogue à celle que lui impriment les autres cartilages costaux.
La facon plus ou moins précoce, plus où moins active dont s'allongent les cartilages costaux est tout à fait intéressante à ce point de vue, car elle crée, chez les emphysémateux, deux for-
mes de sternum. La première, avec angle de Louis très accusé,
de beaucoup la moins fréquente des deux, car nous la trouvons à peine une fois sur six, se montre dans les cas où, à un deuxième cartilage costal s’allongeant très rapidement correspond un premier cartilage costal presque inactif, ou ossifié d'une façon tellement précoce qu'il n’a pas eu le temps de s’allonger. La seconde à sternum plat, est celle que l’on rencontre le plus souvent : les cartilages costaux ont tous imprimé au sternum une poussée équivalente, si bien que l'angle de Louis n'est pas plus accusé qu'à l'état normal : quelquefois même il nous a semblé plus effacé en raison peut-être d'une croissance plus active du prenrier cartilage costal, lequel est, nous avons eu l’occasion de le dire déjà, tout à fait indépendant des autres dans son évolution et ses transformations (1).
Pour ce qui est des déformations de l’orifice inférieur, elles sont bien connues, et tout le monde a pu voir de ces orifices
diaphragmatiques du thorax à diamètre antéro-postérieur con-
sidérable, élargis du reste dans tous les sens, et que l’on ne rencontre guère que dans l’emphysème (2). Il a une conséquence immédiate considérable, c'est l’affaissement de la coupole diaphragmatique. Sur le cadavre cet affaissement est évident. Nous avons pu constater que chez.le sujet normal le doigt remontant sur la face abdominale du diaphragme arrive sans difficultés à
1. D. Rorasemirn, Der Sternalwintel, Francfort-sur-le-Main, 1900, a consacré un des chapitres les plus intéressants de sa monographie à l’étude de l'angle de Louis dans l'emphysème.
2. Nous avons été tenté d'attribuer à l'allongement des derniers cartilages costaux eette déformation du rebord de l'orifice inférieur du thorax dans laquelle ce rebord est à la fois éversé en dehors et incurvé en gouttière à concavité inférieure. M. Pierre Marie nous a fait remar quer avec raison qu'on devait surtout en accuser le tassement des dernières vertèbres dorsales
ANATOMIE PATHOLOGIQUÉ DE L'EMPHYSÈMÉ PULMONAIRE 67
appliquer la partié La plus élevée du diaphragme à droite derrière la 4° côte, à gaüche derrière le 4 espace inter-costal, quelquefois plus haut sur la ligne mamelonnaire. Chez l’emphysémateux une telle manœuvre donné toujours un espace intercostal de différence. Freuxp (1) insiste beaucoup sur ces altérations du diaphragme consécutives à l’acéroissément de l'orifice infériéur du thorax suivant toutes ses dimensions ; il rappelle que là râdioscopie (2) a montré la réalité du changement de forme du diaphragme. En fait où n’observé jamais l’inversion de courbüré du diaphragme, avec convéxité abdominale, mais comme là bien montré Horrian (3), un aplatissement très marqué de la connexité diaphragmatique, en sa partié moyénne. On voit plus énéore, on assiste à l'élargissement du sinus costo diaphragmatique, léquel à l’état normal doit être linéaire, et qui dans l’espècé forme un angle aïgu plus ou moins ouvert suivant les cäs. Enfin Freëx» et V. Hansemanx ont constaté l’écartement des faisceaux musculaires les uns dés autres, un certain amincissement desdits faisceaux, et mêmé dé très légères altérations histologiques qui semblent traduire à la coupe une päleur plus. srande du tissu musculaire diaphragmatique. Nousavons pu dans 12'cas, vérifier très néttement tousles faits macroscopiques avan-
fi. W. A. Freuxo. Ueber primaire Thôraxanomalien, spézieil über dié starre dilatation des Thorax als ursache eines Lungénemphysems. Berlin, 1906. Ce travail qui nous a beaucoup servi pour la rédaction du présent chapitre est moins complet que ceux du même auteur que nous avons cité antérieurement, mais aussi beaucoup plus clair. On trouvera également quelques indications moins complètes dans le travail suivant de même auteur : Ueber Thorax anomalien als Praedisposition zur Lunge Phtisé und Enphysem. Berliner med. Gesellsch., 27 nov. 1901 et Berliner med. Wochensch 1902;p. 1 et 29.
2. Voir Hozzknecur (de Vienne), Rüntgen diagnose der Erkrankungen.der Brusteingeweide 1901, complété par un mémoire publié en 1907 dans les Mitteilungen aus der Grenzgeb. der med. a. chir., 2 livraison, dans le sens de l’'emphysème.
$ A. Horrmanx (de Leipzig). Emphysem und Atelektase in Speztelle Pathologie und’ T'herapie de A. Nothinagel, &'XIN, 7, 3, p.57, avec reproduetionis de radiographies.
cés par ces auteurs ; quant aux altérations histologiques de la fibre musculaire, elles ne nous ont pas paru de nature à être facilement décelées sur des pièces cadavériques ; en tous cas il
n'y à jamais d'altérations grossières.
En faisant cette description du thorax en tonneau, causé non comme on le croit habituellement par la distension emphysémateuse des poumons, mais bien par des altérations primitives du cartilage, lesquelles retentisseht secondairement sur les poumons et les rendent emphysémateux, FReuND a eu en vue surtout les grandes dilatations et les gros emphysèmes. Et rien n’est plus facile, en effet, que de constater la coïncidence constante des deux lésions, dans ces cas très accentués. En revanche dans les cas légers, la coïncidence parait moins nette. Freund dit même expressément : Chez les vieillards, on peut voir la coloration spéciale des cartilages, sans fibrillation, et sans augmentation de volume, sans non plus emphysème prononcé, tout au plus y a-t-il emphysème des bords.
Quelle que soit l'autorité de Freunn en une telle matière, surtout sur un point où son immense matériel assure une grande importance à ses constatations, nous croyons pouvoir dire qu'il n’a pas été assez loin. L’emphysème pulmonaire, croyons-nous avoir démontré, est un, quelle que soit son étendue, quelle que soit sa localisation (exception faite toujours pour l’emphysème aigu, et l'emphysème cicatriciel). [’emphysème localisé aux bords est de même nature que l’emphysème généralisé ; il est du reste bien rare qu’il soit exclusivement localisé aux bords. Toutes les différences viennent de ce faitque, dans l'emphysème il y a des degrés, en rapport avec la durée plus ou moins longue pendant laquelle s’est exercée la cause pathogène, et aussi l’intensité avec laquelle elle s’est exercée.
Dans l’altération sénile du cartilage, qui mérite bien, en raison du soin avec lequel il l’a décrite, de porter le nom de /ésion de Freund, 1 y a également des degrés. Il nous semble qu'à tous les stades cette lésion peut agir sur le poumon sous-jacent de la façon que nous aurons plus tard lieu d’expliquer. Légère elle
nn Lit) dut 2e
agira peu, el surtout à son voisinage immédiat (au niveau du point aussi où la masse pulmonaire est la moins forte), nous voulons dire au niveau des bords antérieurs. Dans ces cas-là la déformation thoracique sera peu accusée, mais cependant on pourra, même sans mensuration, constater un léger accroissement des dimensions du thorax, et surtout un gonflement assez apparent des cartilages, avec emphysème léger.
Nous pouvons nous résumer de la facon suivante :
1° Le cartilage costal chez tout individu est sujet à des modifications anatomiques qui semblent la conséquence de l’âge, qui sont nécessaires et inévitables.
2° Ces modifications anatomiques sont: le changement de couleur (passage au gris brunâtre), la fibrillation, la production de foyer nécrotiques allant parfois jusqu’à l’excavation, la vascularisation et l’ossification.
3° La conséquence de ces moditications est une déformation des cartilages : disparition de la torsion expiratoire, allongement des cartilages, qui retentit sur la forme du thorax et tend à le mettre en position inspiratoire.
4° Le poumon placé dans une cavité thoracique de capacité augmentée doit s'y adapter, d’où la distension emphysémateuse. *5° Comme toutes les modifications séniles, celle-ci commence plus ou moins tôt, évolue plus on moins vite, et amsi plus ou moins complètement ; si bien qu'il y a de nombreux degrés dans les altérations anatomiques du cartilage, dans les déformations du thorax, dans l'emphysème sous-jacent.
