ETUDE MICROSCOPIQUE DU POUMON EMPHYSEMATEUX

l. Technique générale.

Pour voir le plus possible des altérations du poumon emphysémateux, il est une série de précautions qu’il importe de prendre lorsqu'on recueille et prépare le matériel.

1° Manière de prélever les pièces. — Il est indispensable pour bien voir d'opérer sur un poumon à l'état de distension physiologique.

Onsos (1) injecte dans le poumon par les bronches du formol alcoolique préparé suivant la formule suivante : |

Formol à 8 0/0 (2). 70

Aube MU

IL prétend ainsi fixer le poumon au point de vue histologique, et, ce qui est mieux, le fixer à l’état de distension. Cette méthode. est susceptible des critiques suivantes : 1° L'injection par la bronche d’un poumon entier (car il faut s'adresser à un poumon entier) est difficile, car la bronche se prête peu à l'adaptation d’une canule à injection ; 2° l'injection ne saurait pénétrer convenablement puisque la place est prise par Pair, et, comme dans

1. EF. Orsos (de Buda-Pest). Ueber das elastische Gerüst der normalen und der emphysematüsen Lunge. Ziegler's Beiträge zur path. Anat., t. XLI, 1907, p. 96.

2. Il s’agit, pensons-nous, de la solution de formol commeraal à 40 0/0 étendue de quatre fois son volume d’eau distillée.

‘nos essais de formolage, il reste toujours une certaine quantité de parties emphysémateuses où rien ne pénètre.

Nous avons employé le formolage. par la voie supérieure, sur le cadavre, comme nous l’avons décrit au chapitre précédent. Par ce procédé le liquide remplace peu à peu l’air dont l’'échappement n’est pointempêché par l'oblitération de la bronche par la canule à injection. Il pénètre mieux et plus profondément.

Pour les parties emphysémateuses qui, comme le bord libre du poumon, la languette précordiale, etc., sont mal pénétrées par le formol, nous mettons à quelque distance une ligature bien serrée sur le poumon, en place, posée de façon à isoler la partie intéressante tout en s’en tenant le plus près possible. Nous la détachons ensuite en coupant au delà de la ligature et fixons suivant une des méthodes que nous allons exposer.

2° Méthodes de fixation. — Les pièces formolées sont en général suffisamment fixées pour les recherches ultérieures. Dans quelques cas nous avons trouvé avantageux de les plonger encore soit dans un liquide osmié, soit dans le sublimé. Nous avons pu ainsi, mais d’une facon inconstante, obtenir de bons résultats.

Les pièces non formolées recueillies comme nous avons dit sont en général trop grosses pour la fixation si on n’a pris soin d’exclure par la ligature juste le morceau intéressant. Néanmoins elles sont toujours un peu trop grosses et en outre 1l faut les plonger avec l’air qu’elles contiennent dans le liquide fixateur, en ayant soin de les enrober dans du coton pour qu’elles soient baignées de toutes parts. La fixation des parties centrales n’est pas toujours bonne, mais nous n'avons pu éviter cet inconvénient. Nous nous sommes servi du formol simple à 4 0/0, du liquide de Dominici et du liquide de Johnson-Lindsay. Il est indispensable d’utiliser un fixateur au sublimé pour être sûr des résultats obtenus par le colorant de Weiïgert pour les fibres élastiques.

3° Inclusion. — L'inclusion à la celloïdine est relativement facile, mais ne permet pas de coupes minces, lesquelles, malgré l'affirmation d'Orsos, nous paraissent généralement indispensables, Nous avons fait la majeure partie de nos inclusions à la

paraffine, sans méconnaitre les désavantages de ce procédé.

Nous avons employé la technique à l'acétone, recommandée et décrite avec tant de précision, par Rusexs Duvaz (1) dans sa thèse. Les pièces, sorties de l'alcool à 70° ou du fixateur, sont déshydratées dans l’acétone parfaitement anhydre puis transportées de là dans la paraffine à 54°. Cette méthode a l'avantage d'être d’une grande simplicité, et de donner néanmoins de très bons résultats. Pour l'appliquer au poumon il est nécessaire de prendre quelques précautions : 1° ne déshydrater que des morceaux aussi minces que possible, pour avoir le moins d’air qu'on pourra dans la lame de poumon que l’on s’efforce de déshydrater. Nousavons constaté que l’air empêche la bonne pénétration de l’acétone et la déshydratation complète des parois de la cavité dans laquelle il est contenu, d’où mauvaise inclusion, grandes difficultés à produire les coupes, déchirures artificielles, etc. ; 2° pour chasser l’air autant que possible mettre le flacon (bouché à l’émeri) renfermant la pièce (une seule pièce par flacon) et l’acétone dans l'étuve à 37°. Les y laisser jusqu'à équilibre de température, retirer et agiter, laisser refroidir et recommencer. Au bout de quelques passages la pièce qui d’abord surnageait plonge peu à peu par un de ses côtés, puis s'enfonce complètement et gagne le fond. On peut être sûr que l'air est presque complètement chassé lorsque après un séjour à l’étuve d'une demi heure environ la pièce reste au fond du flacon. En pratique, on met les flacons avec leur pièce à l’étuve à 37 et on les y laisse 48 heures, en changeant l’acétone trois fois par jour. Le refroidissement opéré par le changement d’acétone est suffisant pour produire sur les bulles incluses dans la pièce les alternatives de rétraction et de dilatation qui expliquent leur évacuation (2). On reconnaitra que la déshydratation est complète lorsqu'une goutte d’un acétone resté le temps convenable en

1. Rusexs Duvas, Cytologie des inflammations cutanées, Paris, 1908, G. Jacques, éd.

2. Il serait avantageux d'utiliser une série de manœuvres semblables pour la fixation. Malheureusement les fixateurs, moins volatils que l’acétone, pénètrent moins bien les cavités pulmonaires.

contact avec la pièce ne produira plus de nuage blanchâtre en tombant dans le xylol. k

Dans la paraffine à 54° il faudra veiller à ce que l'évacuation des bulles de vapeur d’acétone, plus abondantes pour les pièces de poumon que pour celles de tout autre organe, ne s’enferment dans une croûte de paraffine solide que leur dégagement abondant tend à former à la surface de la paraffine fondue ; une telle croûte gênerait considérablement le dégagement ultérieur des bulles, et nécessiterait un temps plus considérable de séjour dans l’étuve réglée à 54°. En pratique un séjour de plus de 4 heures nous à paru parfaitement inutile.

4° Collage des coupes. — Il importe que les coupes soient très solidement collées, car faute de soin on peut avoir des fragment de cloison qui se détachent et donnent de fausses images. On ne devra se servir que de lames lavées et bouillies successivement dans une solution de carbonate de soude et dans une solution chromosulfurique, rincées à grande eau et conservées à l'abri des poussières dans l'alcool.

Le procédé de collage idéal est celui qu’on réalise en utilisant simplement l’adhérence directe, avec l'eau de source comme intermédiaire. Dans le cas particulier il n’est pas toujours utilisable, d'autant plus que les coupes auront à subir de longs séjours dans des solutions alcooliques, acides, etc. Aussi avonsnous dû employer l’eau albumineuse étendue qui n’a que de petits inconvénients et réalise en général un collage parfait.

Il. Altérations microscopiques des divers éléments du poumon, moins le tissu élastique.

1° Aspect général. — Il est considérablement modifié sur une coupe. Un poumon normal laisse voir sur la coupe en dehors des vaisseaux et des bronches, points de repère invariables, les cavités aériennes et les paroïs qui les séparent. Suivant les hasards de la coupe ces cavités montrent des figures variables toutes facilement explicables avec le schema de Grancxer (1) et

1. J. GRancHer. Maladies de l'appareil respiratoire, 1890, p. 30.

dont le contour généralement festonné montre la place des alvéoles. Entre ces cavités, des cloisons d'épaisseur variable, mais toujours appréciable, ramifiées, et émettant des crêtes qui séparent les alvéoles. Enfin si mince que soit la coupe, on a toujours l’occasion, en un point ou en l’autre, de voir des parois alvéolaires de face, sous forme de surface plus pâle, moins colorée, dont les noyaux semblent moins denses que ceux des cloisons vues en coupe. On voit dans l'épaisseur des cloisons un grand nombre de capillaires qui en constituent le squelette, et il est rare que la coupe tombe sur un point où les revêtements alvéolaires soient adossés sans interposition d'un capillaire.

Sur un poumon emphysémateux, on voit surtout des cavités qui ont perdu leur contour polyevclique. Les crêtes qui forment les cloisons interalvéolaires ont disparu. On voit entre les infundibula des cloisons grêles, souvent sans vaisseau, ou terminées seulement par la coupe d’un vaisseau, et qui sont sur le point de rompre. Enfin pour les cavités plus grandes, à paroi exactement circulaire, 1l est parfaitement légitime de supposer que toutes les cloisons interalvéolaires, interinfundibulaires, interlobulaires même ont disparu et permis le fusionnement des cavités.

A l’état normal il existerait une amorce à cet état de chose. En effet Hauser (1) décrit comme normaux des pores ou stomates, existant entre les alvéoles et les faisant communiquer entre eux. Von HansemanN (2) a démontré directement le fait grâce à des injections heureuses et la question est tranchée depuis ce temps. On estime par conséquent qu’au début les déhiscences qui font communiquer d’une façon anormale les cavités entre elles ne sont que l’exagération de cette disposition.

Il est important de tenir compte de ces faits pour expliquer certains aspects du poumon emphysémateux, notamment celui dans lequel deux cloisons parties de cloisons plus importantes

4. Hauser. Ueber die Entstehung des fibrinosen Exsudates. Ziegler’s Beitrage, t.. XV, 1894, p. 132.

2, V. Haxsemanx. Untersuchungen über die Entstchung des Lungenemphysems nach Präparaten des H. Sudsuki aus Tokio. Berl. med. Gesellschaft, 26 avril 1899.

vont à Ja rencontre l’une de l’autre sans s’atteindre. Dans quelques cas il s’agit d'une rupture artificielle qui présente soit une extrémité de calibre égal à sa partie moyenne, mais dentelée, si la rupture s’est produite après la fixation (lors de la coupe par exemple), soit une extrémité renflée, en moignon, si la rupture, toujours artificielle, a eu lieu avant la fixation. Dans les cas qui nous occupent, les extrémités sont nettes, quelquefois diminuant progressivement d’opacité (parce que taillées en biseau). Cest que la coupe à passé au niveau de la déhiscence (bien fixée du reste) et que l'on n’en voit qu'un diamètre au microscope (1).

2 Altérations des vaisseaux. — [ls sont surtout modifiés dans leur disposition générale, On sait qu’à l'état normal la paroi alvéolaire repose sur un réseau capillaire serré et ramifié. Ces capillaires font même saillie dans la cavité de l’alvéole. Dans l’'emphysème il en est différemment, comme l'ont d’abord démontré les recherches d’Isaaksonn (2) faites par la méthode des injections : les capillaires ne font plus aucune saillie dans la cavité, ils n’ont plus un parcours sinueux, par places ils deviennent complètement imperméables aux injections ; c’est ce dont rend très bien compte la figure bien connue de Zie61er (3). IsaAKsSOHN aurait vu par places la lumière des vaisseaux oblitérée par une masse granuleuse, trace de formation thrombosique.Il explique la production de ces thrombus par le fait que les altérations de l’emphysème débutent par l'endothélium des capillaires. L’injection de solutions argentiques dans ceux-ci n'y détermine plus le tracé des lignes intercellulaires des endothéliums, la paroi devient irrégulière et granuleuse, d’où arrêtà ce niveau

1. EpriNGer. Das Emphysem der Lunge. Prager Vierteljahrschrift [. die prakt. Heilk. t. CXXXIT, 1876, décrit comme déhiscences primaires les pores que Hauser considère comme normaux, et comme déhiscences secondaires les orifices plus vastes qui s’accompagnent de disparition d’un capillaire.

2. Isaaksoux Pathologisch anatomische Veränderungen der Lungengefässe bem Emphysem. Virchow’s Archiv. 4871, IV, t. LIN, p. 466.

3. E. Ziecuer. Pathologische Anatomie. 1906, 4.11, p. 762, fig. 593. Elle est reproduite dans l’article de Marfan.

de leucocytes qui sont le point de départ de la thrombose ultérieure. D'après KLaësi, ces lésions des vaisseaux sont secondaires à la disparition des cellules de l’épithélium alvéolaire lequel constitue pour eux un élément de soutien. On observe d'abord les différents stades de la thrombose, puis on en arrive à la dislocation du capillaire qui complète la perforation de la cloison et constitue la déhiscence secondaire d’Eppinger. Ce dernier auteur admet aussi l'oblitération des vaisseaux à leur partie moyenne et leur rupture qui grâce à cette thrombose préala-

ble s’accomplit généralement mais non toujours sans hémor-

ragie.

Vu de face (ce qui ne peut se réaliser que sur des coupes épaisses, après injection des capillaires), le réseau capillaire présente des travées raréfiées, des mailles plus larges. Si bien que non seulement l'étendue dans laquelle les capillaires cireulaient antérieurement est diminuée du fait de la raréfaction des cloisons, mais encore là où ils existent encore les capillaires sont moins nombreux. La conséquence physiologique est la diminution d'activité de l'hématose et l’augmentation de travail du cœur droit, mais nous n'avons pas à y insister,

La paroi des vaisseaux qui restent est assez rarement altérée et c’est une occasion de plus de faire remarquer l'immunité de la circulation pulmonaire vis-à-vis de l'athérome et de l’artériosclérose. Néanmoins dans un cas d'emphysème assez prononcé nous avons trouvé de nombreuses artères fortement sclérosées formant dans la cavité aérienne distendue le bord libre d’une cloison, persistante probablement à côté de l'exceptionnelle résistance vaseulaire et qui lui servait en quelque sorte de méso.

AuLp (1) est le seul auteur à parler d'altérations des nerfs et à chercher à en tirer un parti pathogénique. Outre que ses affirmations n’ont trouvé aucun écho, le simple examen de ses figu-

k; AG. Avr. Further observations on the morbid anatomy and

pathology of emphysema, with an account of the pulmonary nerves.

The Lancet, 1893, t. IE, p. 1372.

res (assez peu claires d’ailleurs) permet de voir que les nerfs dont il parle étaient sains.

3° Endothélium. -— L'endothélium alvéélaire est profondément altéré dans l'emphysème. C'est à son propos qu'ont eu lieu les discussions les plus vives au sujet d’histologie du poumon. Villemin, on le sait, n'admettait pas son existence. Nous savons à l'heure actuelle que cet épithélium est continu, constitué en partie par de vastes lames dépourvues de noyau, en partie par de petits éléments nucléés. Dans l'emphysème cet épithélium disparait plus ou moins complètement dans l'intervalle des alvéoles. Brermer admet la dégénérescence graisseuse des cellules. Kzarsi admet que les cellules se détachent les unes des autres, tombentdans la cavité alvéolaire et subissent la dégénérescence granuleuse. Il admet une sorte d’alvéolite préalable dont il aurait trouvé la trace dans des ébauches de division nucléaire. D’autres parlent de dépôts pigmentaires dans les cellules. Eppéer à propos des altérations de l’épithélium discute la question de savoir si c’est par lui ou par les vaisseaux que commencent les lésions. Nous ne pouvons adresser qu'une critique à tous ces travaux, c'est d'être en partie d’origine expérimentale, en tous cas d’avoir trait à des dilatations aiguës et de ne point nous donner idée de ce quise passe à l’état chronique. La question est difficile à résoudre pour l’emphysème essentiel, car ce n'est pas sur des pièces cadavériques que l'on peut étudier les lésions fines de l’épithélium pulmonaire.

4 Tissu conjonctif. — Il prend une importance considérable pour ViccemnN. Pour cet auteur les noyaux du tissu conjonctif sont à ce point hypertrophiés qu'ils compriment même les vaisseaux. En fait le tissu conjonctif nous a paru peu modifié. Sur le poumon normal il est peu abondant, et pas davantage sur le poumon emphysémateux. Nous nous sommes particulièrement servi pour l’étudier du Picro-bleu, préconisé par Duereus (1). Ce réactif est constitué de la sorte :

1. DusreuiL. Le picro-bleu. Note sur l'emploi de ce réactif. C. À. Assoc. des Anatomistes, 1904, p. 62.

Bleu pour la micrographie n° 2 (Poirrier), en solution aqueuse

OS NT Ar EN ci ‘peu cs Acide picrique en solution aqueuse saturée. . . . . . . 46 eme.

On colore pendant 15 à 20 minutes en agitant souvent la lame, la coloration est très progressive et doit être surveillée au microscope. Au bout de ce temps on rejette le colorant, on lave à l’eau, puis à l'alcool, on fait passer par le xylol pendant plusieurs minutes et l'on monte au baume. Les fibres conjonctives tranchent en bleu pur plus ou moins foncésurle fond. Lorsqu'on a laissé colorer le temps convenable, on peut les suivre dans tous leurs détails. Le reste des éléments est coloré en jaune (muscles, sang, fibres élastiques) ou vert pâle.

On peut faire une coloration préalable des noyaux avec la safranine, ou d’après Dusreuit, le rouge d’acridine ou la coralline en solution hydroalcoolique. Nous préférons le carmin boracique pendant 24 heures. D'ailleurs les doubles colorations par ce procédé sont toujours délicates. À

Pour étudier les fibres conjonctives en même temps que les fibres élastiques, le liquide de van Gieson est préférable, parce que sa couleur tranche mieux.

5° Corps amylacés. — Ce sont, comme on sait, des éléments de petite taille, médiocrement réfringents, le plus souvent homogènes, plus rarement constitués par plusieurs couches. Ils donnent les réactions de la substance amyloïde. On est accoutumé à les trouver dans la substance nerveuse et aussi dans la prostate. Pourtant on les à signalés aussi dans les poumons.

On les a rencontrés dans les exsudats pneumoniques, les vieux foyers hémorragiques, au voisinage des lésions tuberculeuses (1). Enfin successivement Zann (2) puis SieerT (3) en ont montré l'existence dans le poumon emphysémateux.

4. Frienreica. Corpora amylacea in den Lungen, 1856. Verchow’s Archiv., t. IX et X. LanGHans. Corpora amylacea der Lunge, 1867, Virchow's Archiv., &. XXXVIIL.

2. Zaun. Ueber corpora amyloïdea in den Lungen. Virchow's Archiv., t. LXXII, 1878.

3. SsecerT. Untersuchungen ueber die corpora amyloïdea sive amylacea. Virchow’s Archiv., 1892, t. CXXIX, p. 513.

Josué (1) en a publié 1 cas à la Société anatomique, avec revue de la question dans Ja Presse médicale.

Nous n'avons pas été frappé de leur fréquence dans l’emphysème vésiculaire essentiel, non compliqué.