ÉTUDE HISTOLOGIQUE DES LÉSIONS, DES GANGLIONS MÉSENTERIQUES

Technique, --- En raison de la difficulté toute spéciale que présente la préparation du tissu réticulé en général, et celle des ganglions lymphatiques en particulier, je crois utile de signaler les procédés qui m'ont le mieux réussi pour cette étude.

J ai suivi St chine attaquée par M. Ranvier, et qui onsiste essentiellement à laisser séjourner les pièces dans 2 l'alcool au tiers, puis à traiter les coupes par le pinceau. On dégage ainsi très suffisamment les mailles du réticu-

pour que l’on puisse étudier leurs lésions. Cependant il

qui n ont pas subi l’action du pinceau, sans cette précau-

tion on risquerait de se tromper sur le degré de la conges-- | tion et de la prolifération cellulaire.

J'ai eu recours également à des injections interstielles

oo d acide osmique faites avec une solution à 1/100. En

opérant successivement deux ou trois injections dans le

même ganglion, la distension que l’on amène dans les

mailles dispense ultérieurement de l’usage du pinceau, et

les pièces obtenues par ce procédé sont a une netteté très

remarquable,

— J'ai usé du même moyen pour la rate.

qu’on peut en faire sont celles que l’on obtientà l’état frais

médiatement dans l’alcool au tiers, et au bout de quelques 2 minutes elles penvent être traitées au pinceau ou montées

directement. | Le choix des matières colorantes ne manque pas d’im- __ portance: : le picro-carminet l’hématoxyline donnent seuls des résultats nets et précis, indiquant très bien les différences que présentent les éléments sains ou altérés.

Causes d'erreurs. : — Putréfaction. — L'examen microscopiques de ces altération constitue la partie la plus importante du sujet, puisqu'il permet seul d’analyser les

et d’ autre part il reste assez de cellules en place

faut avoir soin d'examiner comparativement des coupes

Quant à l'intestin, les préparations les plus favorables

après durcissement par la congélation. On les plonge im-

LG ee phénomènes intimes de l’adénite typhoïde et d’en préciser la marche. | lait Outre les difficultés matérielles que présente la préparation des ganglions lymphatiques, il faut encore tenir compte des altérations dues à la décomposition cadavérique. On sait, en effet que ce travail de décomposition débute ordinairement sur le tube digestif et dans son voisinage, et si l’on a la ressource d’injecter dans l'estomac ou dans l'intestin divers liquides conservateurs, pour fixer les éléments de ces muqueuses aussitôt après la mort, ce moyen n’est d'aucun secours lorsqu'il s'agit des ganglions. Aussi au moment des chaleurs de l’été, on perd inévitablement un grand nombre de pièces, De plus, cette même influence est de nature à gèner souvent dans l'interprétation des lésions, lorsque l’onse croit en droit d’en attribuer une part à la décompositivn. ” Je me suisefforcé de me tenir en garde contre cette cause d'erreur, et je crois avoir réussi. Les altérations cadavériques ont d’ailleurs des caractères propres qui les font reconnaître assez facilement, et indiquent au moins la nécessité de rejeter comme suspecte toute préparation qui les présente. Je ne parlerai pas des cas oùles ganglions d’aspect noirâtre s’écrasent à la moindre pression du doigt et laissent échapper de petites bulles gazeuses ; cet aspect répond à un état avancé de pourriture, et ne saurait laisser subsister le moindre doute. Mais quelquefois, alors que la consistance et l’aspect extérieur sont peu modifiés, l'alteration des éléments peut être assez complète pour entraver toute étude histologique. Dans ces cas on est averti déjà par de petits détails de la préparation : les pièces durcissent mal ; c'est en vain que l’on suivra les règles les plus minutieuses d’une bonne technique, on n'arrive qu’à

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‘donner aux piècés une consistance demi-molle, élastique, quine permet pas de faire de bonnes coupes.De plus, si l’on ‘arrive à faire quelques préparations d’une épaisseur à peu près satisfaisante, on rencontre vis-à-vis des matières colorantes la même résistance queles fragments offraient au durcissement. Quels que soient les réactifs employés, les pièces prennent une coloration à peu près uniforme : lés ‘éléments ont perdu la sélection des couleurs, si favarable -à l'histologie dans les tissus sains.

Les cellules sontnotablement modifiées; elles ont toutes ‘une apparence granuleuse, et une forme rappelant vague- 2e ment celle de certains cristaux. En général on doit se défier “se : des pièces quine donnent que de mauvais résultats, alors LS ; que la technique a été irréprochable. Aussi doit-on soieS gneusement rejeter toutes les préparations suspectes, répondant aux caractères que je viens de signaler et ne réserver pour l'étude que des préparations régulières, suff-

samment et nettement colorées.

… Tel est Le précepte que je me suis efforcé de suivre constamment dans ce travail.

Lésions histologiques. I. PREMIÈRE PÉRIODE. — Lorsqu'on examine une préparation faite sur les gros ganglions de la première période, on est tout d’abord frappé de la confusion des éléments. Tandis que sur la coupe d’un ganglion normal on distingue très nettement, à un faible grossissement, les larges maïlles du réseau caver-

- neux entourant le système folliculaire, ici, il est impossi-

ee | ble de reconnaître la limite des deux substances * |

Toute la surface de Ia préparation est océupée par des cellules pressées les unes contre les autres. On distingue à peine la capsule, dont les faisceaux fibreux sont énvahis

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également par de nombreuses cellules. On voit çà et là de larges traînées jaunâtres, formées par les globules rouges qui remplissent les vaisseaux dont on ne reconnaît qu’avec peine les parois. Cette congestion des vaisseaux se rencontre, non seulement dans les vaisseaux propres des ganglions, mais encore dans ceux qui occupent la capsule ou ses prolongements.

Tels sont, en effet, les deux caractères principaux de cette première période : congestion très intense et multiplication des cellules.

La distension des vaisseaux est portée a un degré extrême : nous avons vu qu’à l’œil nu on pouvait croire à l’existence de petits foyers hémorrhagiques. Au microscope, cette apparence persiste sur certains points, eton rencontre des amas de globules rouges si considérables, qu’à un faible grossissement on pourrait les croire extravasés, mais il suffit d’un examen un peu attentif, pour faire découvrir les parois vasculaires. Celles-ci ne présentent aucune solution de continuité, mais elles sont remplies de cellules embryonnaires qui ont envahi toutes les tuniques, et rendent quelquefois la recherche de ces parois difficile.

La capsule, considérablement épaissie, est aussi infiltrée de cellules embryonnaires, de même que ses prolongements.

Les cloisons ne sont plus indiquées que par quelques fibres conjonctives que l’on distingue à peine au milieu des cellules.

L'adhérence des cellules à la trame des ganglions, est plus prononcée qu'à l’état normal. Même sur les pièces qui ont séjourné dans l'alcool au tiers, on ne les détache

que difficilement et d’une façon très incomplète par le pinceau.

Le réticulum, plus friable, se laisse déchirer : c’est dans les points voisins de ces déchirures que les cellules un peu dissociées se prêtent le mieux à l'étude. On voit qu’elles consistent pour la plupart en cellules lymphatiques, caractérisées par un noyau rond, volumineux, sans protoplasma.

On voit au milieu d’elles quelques cellules polygonales en petit nombre : celles-ci, plus volumineuses, contiennent plusieurs noyaux. e

On voit que cette première période consiste essentiellement dans la dilatation des vaisseaux et dans la prolifératiun des cellules lympbatiques du ganglion. Il ne se produit aucun exsudat qui aurait pour effet de séparer, de dissocier les cellules. L'énormehypertrophie du début, que j'ai décrite avec insistance, est donc due simplement à l'augmentation de volume des vaisseaux et à la multiplica-

tion des cellules.

IT, DeuxièME PÉRIODE. — Il s’agit ici des ganglions volumineux, mais déjà ramollis, que l’on rencontre au deuxième septénaire de la maladie.

Sur les pièces préparées sans avoir recours au pinceau, on voit que les ganglions diffèrent très sensiblement des précédents,

Bien que la capsule et ses prolongements soient infiltrés de cellules nembreuses, la distinction des divers éléments de la glande est un peu plus facile, et elle devient plus nette vers le quinzième jour.

Le système caverneux contient encore de nombreuses

Siredey. ÿi

cellules plus ou moins déformées, mais ses mailles forment autour des follicules une zone plus claire.

Le pinceau dégage facilement des cellules qu’il contient le reticulum, qui apparaît légèrement épaissi; ses fibrilles sont moins nettement dessinées qu'à l’état normal. La capsule et les cloisons fibreuses du ganglion sont, comme dans la première période, très épaissies et farcies de cellules lymphatiques ; cependant, les faisceaux de tissu conjonctif sont plus nets et plus distincts que dans la période précédente. |

Les vaisseaux sont toujours dilatés, largement ouverts, mais ils sont vides pour la plupart; quelques-uns seulement contiennent encore des globules rouges.

Les artères présentent presque partout des modifica- tions plus ou moins accentuées : tantôt leurs parois sont presque effacées et semblent se confondre avec le tissu du ganglion; tantôt elles sont épaissies et remplies de cellules embryonnaires. Dans ce cas, la tunique interne est déformée, et des végétations se montrent à sa surface, faisant saillie dans la lumière du vaisseau.

Les parois des veinessont généralement peu modifiées, et leur calibre contient presque toujours des globules sanguins. Les capillaires sont diletés, leurs cellules endothéliales légèrement tuméfiées.

Mais les nombreuses cellules, qui remplissent la trame du ganglion, présentent ici des caractères particuliers, et qui exigent quelques développements. Au lieu des cellules rondes, à peu près régulières, que je décrivais plus haut, le champ du microscope offre les cellules les plus variées. Ce sont d'abord de petits éléments arrondis, réguliers, qui répondent manifestement à la description commune des cellules lymphatiques. Mais, avec eux, on rencontre un

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nombre beaucoup plus considérable d'éléments nouveaux, de forme irrégulière, polygonale, étoilée, etc..., constitués par une masse protoplasmique contenant un ou plusieurs noyaux. |

Ces cellules sont de volumetrès inégal : les plus petites ont deux ou trois fois les dimensions des leucocytes, les plus grosses ont un volume cinq ou six fois plus considérable. La plupart de ces cellules ne contiennent qu'un ou deux noyaux, mais quelques-unes en ont jusqu’à cinq OU SIX.

Quoi qu’il eu soit, petites ou grosses, elles se distinguent des cellules lymphatiques par l'abondance de leur protoplasma et par leur configuration irrégulière. Elles sont cependant partout mélangées aux cellules de la lymphe, dans la substance folliculaire, comme dans le système caverneux, Les noyaux se colorent absolument comme les leucocytes avec les divers réactifs, mais le protoplasma prend toujours une coloration plus pâle, à peine jaunâtre, avec le picro-carmin, très légèrement bleuâtre, avec l’hématoxyline. Souvent même, il reste complètement incolore et conserve un aspect vitreux tout particulier, sur lequel tranche la coloration nette des noyaux. C’est surtout du quinzième au vingtième jour que se manifeste cette transformation vitreuse du protoplasma.

Ces cellules ont, depuis longtemps, attiré l’attention des histologistes qui ont étudié les lésions intestinales ou ganglionnaires de la fièvre typhoïde. M. J. Renaut (Bulletin de la Société anatomique de 1874) a insisté sur l’abondance de ces cellules et sur leur configuration bizarre. Il les compare aux myéloplaxes de la moelle des os.

M. Corail a également signalé la présence de ces cellules qu'il rattache à l’'endothélium des espaces lymphatiques.

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Mais, c’est dans le Traité d’histologie pathologique de Rindfleisch que l’on rencontre l'étude la plus complète sur ce détail. Il a constaté la présence de ces cellules dans les ganglions mésentériques, et aussi dans le tissu réticulé de la muqueuse intestinale, et il leur attribue une grande importance dans sa conception du processus typhique. Pour lui, ces cellules dériveraient des cellules lymphatiques par l’accroissement rapide du protoplasma et la multiplication des noyaux. ‘

Elles constitueraient l'élément spécial, caractéristique, du processus typhique, et justifieraient ainsi la théorie qu’a longtemps défendue l’Ecole de Vienne.

C’est sur la présence de ces cellules et sur leur modifications, qu’il édifie sa théorie de l’inflammation spécifique de la fièvre typhoïde. Ce processus comprendrait deux phases 4

La première, qu’il appelle l’état médullaire (d’après Rokitansky), répond à la dilatation des vaisseaux et à la transformation des cellules lymphatiques qui, de l'état embryonnaire, se rapprocheraient de l’état épithélial par l'accroissement de leur subtance protoplasmique.

La deuxième comprend la régression de ces éléments qui, devenus graisseux, s’élimineraient par la voie des vaisseaux lymphatiques, ou aboutiraient à la formation d’eschares, comme cela a iieu pour les plaques de Peyer.

Ainsi formulée, cette théorie est trop affirmative, et Ja spécificité du processus typhique est repoussée par la plupart des auteurs (Murchison, Cornil et Ranvier, etc.).

En effet, ces grosses cellules, que leur aspect permet de désigner sous le nom de cellules épithélioïdes, ne sont pas l'apanage exclusif de la fièvre typhoïde. On les rencontre à l’état normal dans la rate, dans la moelle des os, et en très

— 53 = petite quantité dans la plupart des organes lymphuïdes. À l’état pathologique, elles se trouvent dejà en quantité notable dans les ganglions enflammés, Je les ai rencontrées dans les ganglions mésentériques de sujets qui avarent succombé à des péritonites purulentes, etdansdes adénites provoquées expérimentalementchez des animaux, . On ne saurait donc faire un élément spécifique d’une cellule commune à divers états normaux et pathologiques. | Il n'existe pas plus de cellule typhique, qu’il ne saurait exister de cellule cancéreuse ou tuberculeuse, ; Cependant, ces réserves faites, je dois déclarerque le développement considérable de ces cellules, que leur multiplicité donnent à l’inflammation typhoïde une physionomie toute particulière, et qui suffirait à la faire reconnaître, Jamais, en effet, je n’ai rencontré dans les adénites aiguës, d’origine diverse, dans les ganglions énormes des scrofuleux ou des leucémiques, une pareille accumulation de cellules épithélioïdes. Elles encombrent littéralement les mailles du réticulum, et, bien qu’on les rencontre surtout dans le système caverneux où elles sont plus nombreuses que les cellules Iymphatiques, elles existent aussi dans le système folliculaire; mais c’est principalement dans les larges mailles du réseau caverneux que se rencontrent les cellules les plus volumineuses et les plus modifiées. Quant à leur origine, je pense qu'ellene saurait être rapportée aux cellules endothéliales du réticulum. Il est très possible que quelques-unes appartiennent à l’endothélium, mais leur nombre considérable, leur présence constante dans les mailles du réticulum et non pas sur les fribrilles, enfin leur apparition à une époque déterminée, toujours Ja même, me semblent venir à l'appui de la théorie de Rindfleisch, qui les fait dériver des cellules de la lymphe. M. le professeur Cornil avait d’ailleurs indiqué cette ori-

a gine probable des cellules multiformes observées | plaques de Peyer (Arch. de phys., 1870). Depuis,

-tance qu’a prise l’étude de l’endothélium à l’état normal à

fait reléguer au second ao les lésions des cellules lymnt dar it PE DORE ER

Dans la plupart de mes observations il semble qu’ on peut ! e ; assister pour ainsi dire à la transformation des cellules (1)

lymphatiques. Souvent on rencontre à la fois sous le champ du microscope toutes les phases de ce processus. . Au milieu | de cellules rondes à peu près normales, réduites à un sim-

ple noyau, on voit deux ou trois cellules plus volumi- |

neuses dont le noyau est entouré d’une mince collerette de protoplasmaqu’accuse une coloration plus faible. Sur d’autres points on voit la masse protoplasmique plus abondante former un large plateau: puis le noyau lui-même s’accroît,s’allonge, s’étrangle à sa partie moyenne, se sépare en deux. Et si l’on se porte successivement ädivers points de la préparation, on trouve tous les degrés intermédiaires entre les cellules lymphatiques normales et les énormes cellules semblables aux myéloplaxes. : à

J'ai vainement cherché à localiser le siège exact a la multiplication et de latransformation des cellules. Comme on les rencontre à la fois aux divers degrés de leur évolution dans la substance folliculaire et dans la substance caverneuse, il est difficile de préciser leur siége initial. Elles sont toujours plus nombreuses et plus développées dans les mailles du réseau caverneux que dans les follicules, et elles existent encore en grand nombre dans les sinus alors qu’elles semblent avoir disparu du système folliculaire.

L'époque à laquelle ces éléments atteignent leur maxi-

(4) Voir la planche II. dessinée d'après une de mes préparations,

par mon excellent ami L, Brocq. Elle montre tous les divers degrés de cette remarquable transformation de cellules.

Be mum paraît être la troisième semaine de la maladie. Rares dans la première période, ils deviennent plus fréquents vers dixième jour et s’accroissent constamment jusqu’au quinzième jour et au delà.

Cependant si ces cellules sont succeptibles d’un développement très rapide, elles ne jouissent pas d’une longue durée. Dès le dixième ou le douzième'jour, on peut voir qu'un grand nombre de ces éléments nouveaux sont dejà en voie de dégénérescence.

La couche de protoplasma qui entoure les noyaux devient légèrement granuleuse et prend un aspect vitreux,

demi-transparent, tout particulier. Bien différente de la

dégénérescence graisseuse, cette transformation vitreuse n’est nullement accusée par les imprégnations d'acide osmique. Elle forme ‘ utour du noyau une zone claire très réfringente qui n’a aucune affinité pour les matières colorantes, alors que le noyau reste nettement et parfaitement coloré. Ces masses disparaissent rapidement sous l'influence de l’acide acétique, et il ne reste plus que le noyau qui devient plus brillant et se rétracte à la façon des leucocytes. [Il n'est pas nécessaire pour que le protoplasma subisse cette transformation que la cellule ait atteint un grand développement. On la voit débuter quelquefois sur des cellules dont le protoplasma est réduit à une simple bordure linéaire autour du noyau. Quand la substance protoplasmique est devenue en totalité vitreuse, le noyau lui-même s’atrophie et disparaît. La masse transformée se desagrège peu à peu et, vers la fin de la troisième semaine, on rencontre souvent au milieu des mailles du réticulum de petits amas irréguliers entièrement formés de fragments de cette substance vitreus:, dont il serait difficile de soupçonner l’originesi l’on n'avait

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pu suivre pas à pas ses modifications. Plusieurs auteurs ont signalé dans les ganglions de la fièvre typhoïde l’existence d'une substance amorphe (Cadiat. J. Renaut), de nature très douteuse, qui me paraît devoir se rattacher à monexplication. Murchison décrit également de petits blocs irréguliers de matière amorphe dont il n’explique pas l’origine.

Or, la parfaite analogie qui existe entre ces éléments anhistes et les cellules dégénérées, [a présence de ces mêmes éléments à côté de cellules en voie de désagrégation, meparaissentindiquer nettement leur provenance. Ces fragments forment quelquefois par leur réunion de petits foyers blanchâtres, caséiformes, qu'on peut distinguer à l'œil nu. Je suis très tenté de croire que ces foyers ont été pris sou— vent pour des abcès. La fréquence des abcès ganglion naires qu’ont signalée les auteurs dans le cours de la fièvre typhoïde est en contradiction avec ce que j'ai pu observer sur de nombreuses autopsies.

M. le professeur Cornil (communication orale) a été souvent frappé de la rareté des abcès des ganglions mésentériques. Il est bien entendu que je ne veux parler que des abcès signalés dans cette période dela maladie, du dixième ou vingtième jour environ, car dans les formes lentes, et à une époque éloignée des abcès véritables n'ont rien d’exceptionnel.

Bien que les cellules endothéliales des capillaires san guins soient plus développées qu’à l’état normal, je n’ai pas rencontré dans les ganglions lymphatiques la tumé-— faction et la dégénérescence vitreuse de l’'endothélium que j'ai signalée dans les capillaires du foie. (Bulletins de la Soc. anatomique, 1881. Armand Siredey, Recherches sur les altérations du foie dan: les maladies infectieuses.)

LCRES

Le réticulum est légèrement tuméfié, les fibrilles ont un aspect ondulé et granuleux, mais qui ne diffère en rien de l'état commun à toutes les adénites.

En résumé, la seconde période est caractérisée histologiquement par des lésions cellulaires qui s’accompagnent d'un léger degré d’artérite ; mais les lésions cellulaires dominent la scène et c’est principalement aux modifications survenues dans les cellules qu’il faut attribuer le ramollissement des ganglions, en même temps qu’à la réplétion moindre des vaisseaux.

III. Périone. — La troisième périodesuccède à la seconde par une transition insensible : qu’il s'agisse de la réparation ou de l’aggravation des lésions, il est impossible de caractériser histologiquement le début de cette période. Aussi est-ce surtout la fin qu’il faut envisager, et elle nous est indiquée par les ganglions des malades qui ont succombé sur la fin de la quatrième semaine et au delà.

Il est facile de prévoir que l’on ne saurait envisager ici un type unique dans la marche de la maladie ; suivant que le processus typhique aboutira à la guérison ou à la persistance et à l’aggravation des lésions.

Or, chez les sujets qui ont succombé à une époque tardive de la fièvre typhoïde, on rencontre trois états différents des ganglions mésentériques.

A. Le retour à peu près complet à l’état normal.

B. La dégénérescence granulo-graisseuse des cellules et la formation d’abcès.