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en ne réveillant que l’activité myélocytaire de la moelle,met celle-ci dans un état tel, qu’elle répond à coup sûr plus facilement qu’une moelle au stade de repos fonctionnel aux incitations s'adressant à son pouvoir hématopoiétique.

Enfin,en dehors des causes qui souvent nous échappent, à la tuberculose peuvent s’associer des processus pathologiques, capables à eux seuls de déterminer l’anémie. Nous rapportons notamment l'observation d’une brightique, à forme azotémique, présentant probablement de ce fait une anémie qui prit l’allure d’une anémie pernicieuse au cours d’une tuberculose galopante.

En réalité, ces différents problèmes, dont nous venons de donner un aperçu rapide, ne se posent que dans un nombre limité de cas. Ce sont ceux où la moelle est en réaction myélocytaire marquée, tandis que la réaction normoblastique n’est qu’ébauchée.On peut alors se demander si cette réaction, comme l’a soutenu Dominici (1),n’est pas liée à l'infection, au même titre que la réaction myélocytaire facteur de la polynucléose sanguine, et si l’augmentation du nombre des normoblastes ne traduit pas un mode de défense de l'organisme contre l’infection, plutôt qu'un processus en rapport avec laréparation sanguine.

De pareils ças ne présentent, au point de vue qui nous occupe, qu’un intérêt secondaire. Quelle que soit la cause qui ait déterminé la réaction normoblastique, que le motif invoqué par Dominici soit valable, ou que, explication qui nous paraît plus plausible, cette réaction tienne à ce que la moelle ne prolifère suivant un seul mode que dans des cas très rares, — il est évident que la production d’hématies nucléées est alors trop faible pour pouvoir être interprétée isolément. Elle est subordonnée à la réaction myélocytaire; celle-ci, dans la majorité des cas, caractérise la tuberculose

(1) Domicr, Globules rouges et Infection (Thèse de Paris, 1903).

if.

elle est en rapport avec l’infection tuberculeuse, peut-être aussi — le fait est discutable — avec les infections surajoutées; mais elle n’est pas influencée par le degré de lanémie.

La réaction myélocÿtaire neutrophile de la moelle, dont l'interprétation peut être soumise à certaines réserves, ne répond pas à la totalité des faits. Parmi les moelles que nous avons examinées,un certain nombre étaient loin d’offrir cet aspect classique, tel que M. Josué en à donné la description dans sa thèse (1). Si la nature, sinon l’intensité de la réaction myélocytaire, se modifie peu, en revanche les variations de la formule érythroblastique de la moelle sont nombreuses.

Nous rapportons un certain nombre de faits qui répondent aux modalités diverses de l’hématopoièse médullaire. Celles-ci ne paraissent pas avoir jusqu'ici attiré Pattention. M. Josué notamment ne fait mention dans sa thèse que de la présence, plus ou moins fréquente, de normoblastes à côté de myélocytes, mais dans une proportion qui n’est jamais suffisante pour modifier profondément les caractères de la moelle osseuse des tuberculeux.

En réalité, ilest des cas où cette réaction atteint un développement considérable, où elle égale la réaction myélocytaire, la dépasse même. Dans les cas extrêmes, dont nous avons observé des exemples, la réaction myélocytaire disparaît presque au niveau de la moelle fémorale, dont les érythroblastes constituent presque les seuls produits.

Mais il est rare que dans ces cas, où l’hématopoièse est l’indice essentiel de l’activité médullaire, la moelle osseuse produise uniquement des normoblastes. Les mégaloblastes

(1\ Josuk, Moelle osseuse des tuberculeux et histogénèse du tubercule. (Thèse de Paris, 1898). :

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apparaissent, et nous les avons rencontrés assez souvent pour que nous soyons tentés d’en faire un des modes essentiels de réaction médullaire chez les tuberculeux.

De tels modes de réaction ne peuvent relever de l’infection. S'il ést de règle, comme Dominici la montré, qu’une infection détermine une réaction normoblastique de la moelle, pouvant entraîner le passage d’hématies nucléées dans la circulation, lPactivité myélocytaire reste toujours prépondérante, et il n’est pas d'exemple de moelle osseuse ayant réagi contre une infection sur le seul mode érythroblastique.

IL faut donc rechercher une autre explication. Celle-ci ne peut être satisfaisante qu’à la condition de montrer, dans la poussée hématopoiétique de la moelle, lindice d’une réaction liée à l’anémie, quelle que soit la cause de celle-ci.

Nous aurons à nous demander dans quelle mesure existe un rapport étroit entre les données hématologiques et cliniques et les réactions médullaires. Nous ne voulons, pour l'instant, après avoir montré combien il est légitime de ranger dans les cadres des anémies tuberculeuses les réactions érythroblastiques de la moelle,que décrire les aspects essentiels de ces réactions.

Ces aspects sont nombreux, et, de l’un à l’autre, des formes de passage existent. L’on peut cependant les classer dans les catégories suivantes :

10 Moelle à réaction neutrophile :

2° Moelle à réaction mixte ;

30 Moelle à réaction érythroblastique prédominante ;

4° Moelle en état d'insuffisance fonctionnelle, ou à activité formative déviée :

50 Moelle avec tubercules :

6° Moelle scléreuse ;

7° Il faudrait ajouter, pour être complet, la moelle

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amyloide, que M. Josué a étudiée, mais dont nous n’avons pas rencontré d'exemple.

Nous avonsétablinotre description d’après les coupes de moelle diaphysaire fémorale. Ce n’est pas seulement parce qu’elle offre les modifications les plus importantes, c’est aussi parce qu’il nous a paru plus logique d’étudier séparément, de distinguer même lesréactions de la moelle diaphysaire et celles de la moelle des épiphyses et des os plats. Cette dernière à l’état normal est en activité, tandis que l’apparition des signes de rénovation, dans une région habituellement inactive comme l’est la moelle diaphysaire, est la preuve de l'existence d’un processus anormal.

On verra plus loin que la réactivation de la moelle diaphysaire se fait surtout, et parfois de façon exclusive, sur le mode érythroblastique. En pareil cas, il existe cependant une polynucléose sanguine considérable; il est très vraisemblable que les polynucléaires tirent surtout leur origine de la moelle des épiphyses et des os plats. On peut donc concevoir une dualité fonctionnelle, une véritable dissociation de l’élaboration médullaire : la moelle normalement active contient surtout des myélocytes, d’où dérivent les polynucléaires, tandis que la moelle diaphysaire est surtout érythroformative.

Nous n’avons pas trouvé la preuve nette d’une telle dissociation. Sans doute la moelle diaphysaire peut être exclusivement érythroformative, mais le plus souvent elle édifie, en proportions variables, des éléments blancs et rouges. Et surtout nous n'avons pas rencontré des moelles d’épiphyses ou d'os longs,exclusivement constituées par des myélocytes. Toujours elles donnent naissance à des cellules hémoglobiniques.

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Cependant, jamais celles-ci ne revêtent un type anormal, nous n'avons pas rencontré de mégaloblastes dans les moelles sternales, costales, claviculaires ou rachidiennes. Tou- Jours la réaction myélocytaire s’est montrée prépondé. rante.

Au seul examen macroscopique les différentes moelles osseuses donnent d’ordinaire chez les tuberculeux des signes de leur activité.

A la place du cylindre graisseux, qui normalement remplit le canal central diaphysaire, existe une moelle augmentée de volume, rosée ou rouge, qui tombe au fond du vase ou flotte entre deux eaux, suivant que la graisse a plus ou moins disparu.

Au niveau des os plats, l’activité se traduit par la coloration rouge intense du tissu qui remplit les aréoles, et souvent aussi par une augmentation de volume de la portion spongieuse de los. Ce phénomène est surtout manifeste dans le manubrium sternal, dont l’épaisseur peut être augmentée, et où l’hyperplasie médullaire atteint parfois de telles proportions, que la moelle rouge, rutilante, semble former une couche continue, d’où toutes travées osseuses ont disparu. Il n’est pas impossible que les manifestations que les tuberculeux accusent si fréquemment dans leur système osseux (douleurs spontanées, sensibilité à la pression), soient liées aux modifications de la moelle. Ce serait un phénomène analogue à celui que l’on décrit dans .la leucémie aiguë, et que l’on considère comme un signe précoce de cette affection.

Ces transformations sont surtout accusées quand la moelle est en transformation myélocytaire. C’est, nous allons le voir, dans cette moelle infectieuse, que l’hyper-

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plasie atteint son plus grand développement. Cependant il est impossible de déduire du seul examen macroscopique le mode de réaction de la moelle.

1°.— Moelle à réaction neutrophile.

Elle présente les caractères classiques de la moelle osseuse des tuberculeux. M. Josué en a donné la description dans sa thèse. Nous ne la décrivons que pour être complets, et surtout parce qu’elle offre la première ébauche de la réaction normoblastique qui s’accentue dans les autres formes.

Elle ne rentre pas, nous Pavons dit plus haut, dans le cadre des faits que nous étudions. Elle n’est nullement l’indice d’une réaction hématopoiétique. C’est une moelle d'infection, qu’elle soit en rapport avec l'infection tuberculeuse elle-même ou avec les infections qui, selon une théorie très contestable, pourraient modifier sa symptomatologle en se surajoutant à elle.

La moelle diaphysaire est rouge, ferme, homogène; la réaction est toujours intense. Les éléments n’occupent pas seulement les interstices qui séparent les vésicules adipeuses ; tantôt ils se disposent en cordons, tantôt ils forment des amas pleins, au milieu desquels les cellules graisseuses ont disparu.

La réaction médullaire se développe presque exclusivement aux dépens des myélocytes neutrophiles et, à un moindre degré, des myélocytes éosinophiles et basophiles. Ceux-ci sont toujours très rares. En revanche. il est des cas où les myélocytes éosinophiles sont assez nombreux : leur abondance forme alors un contraste remarquable avec leur absence du sang, absence qui est presque de règle dans les formes graves de tuberculose.

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L'activité myélocytaire de la moelle se traduit par des cinèses en nombre considérable. On rencontre également des myélocytes, — reconnaissables à leur noyau clair qu’entoure une couche plus ou moins épaisse de protoplasme foncé, basophile, dépourvu de granulations, — et répondant à la description des myéloblastes ou myélocytes agranuleux, orthobasophiles de Dominrar.

Par contre, la moelle osseuse des tuberculeux se caractérise par l’absence presque complète d'éléments de la série lymphocytaire.Si l'on met à partles cas très rares où la formation de lymphocytes traduit seule l’activité déviée d’une moelle épuisée ou insuffisante, nous n’ayons trouvé qu’à titre exceptionnel des lymphocytes ou des moyens mononucléaires dans le tissu médullaire.

Les mégacaryocytes se rencontrent dans des proportions très irrégulières; le nombre des hématies nucléées est également très variable : elles se présentent isolées et à des intervalles très espacés,ou bien groupées en amas; tous les intermédiaires se voient entre les cas où elles font presque défaut et ceux où elles existent en nombre sensiblement égal à celui des myélocytes.

Dans la moelle à réaction neutrophile, les hématies sont presque toujoärs acidophiles; les figures de division sont exceptionnelles ; les normoblastes se présentent pour la plupart avec un noyau rétracté, ceniral ou excentrique.

Aux éléments de la moelle osseuse se mêlent des polynucléaires neutrophiles.

20 Moelle à réaction mixte.

Nous désignons sous ce nom les moelles où les réactions myélocytaires et érythroblastiques se développent

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dans des proportions sensiblement équivalentes, avec prédominance tantôt de l’une, tantôt de l’autre.

Dans la majorité des cas, l’activité de la moelle est d’une intensité moindre que dans la forme précédente. Il est plus rare de trouver des amas pleins et homogènes de cellules médullaires. La réaction se développe surtout dans les espaces qui séparent les vésicules graisseuses de la moelle, et qu’occupent à l’état normal des fibrilles et des cellules conjonctives. La trame médullaire et la disposition aréolaire restent visibles.

Dans les cordons cellulaires se mêlent intimement éléments rouges et blancs ; au milieu d’eux les mégacaryocytes sont en nombre sensiblement normal.

Les myélocytes neutrophiles constituent à eux seuls presque tous les éléments de la série myélocytaire. Par leur noyau clair, arrondi ou réniforme, finement réticulé et contenant un ou deux nucléoles acidophiles bien visibles, par les granulations de leur protoplasme, par leur plus grand volume, ils se distinguent facilement des normoblastes : ceux-ci se présentent à des stades variables de leur développement. Leur protoplasme est tantôt orangeophile, tantôt polychromatophile; le noyau est parfois volumineux, régulier, sa chromatine épaisse ; il siège au centre ou à la périphérie de la cellule. Il est fréquemment en karyokinèse. Dans d’autres cas, le noyau forme une petite. masse noire, contractée, très homogène ; rejeté à la périphérie, il donne souvent l’image de l’expulsion totale ou partielle de sa chromatine hors de la cellule. Dans d’autres cas, il se résout dans le corps globulaire en petites granulations, dont la réunion peut donner naissance à des figures variées, souvent trifoliées, ou simuler une division

cellulaire.

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3°. — Moelle à réaction érythroblastique prédominante.

Il est difficile d'en donner une description s’appliquant à tous les cas. Tous les degrés se rencontrent, les éléments des séries hématiques et myélocytaires se mêlent en des proportions très variables. Les myélocytes peuvent être en si petit nombre qu'il faut parcourir plusieurs champs microscopiques avant de découvrir l’un d’eux.

Il est très rare que, dans de tels cas où domine la réaction érythroblastique, celle-ci soit constituée par les seuls normoblastes. Les mégaloblastes en sont des éléments fréquents, et, nous l’avons dit plus haut, caractéristiques de la moelle osseuse des tuberculeux anémiques.

Les-proportions relatives des normoblastes et des mégaloblastes sont très variables ; il est des cas où la réaction mégaloblastique n’est qu'ébauchée, d’autres où elle est prédominante. Toujours mégaloblastes et normoblastes sont intimement mêlés, sans qu’il y ait apparence de systématisation topographique.

Tandis que dans un certain nombre de cas nous avons vu la réaction mégaloblastique manquer, en revanche nous ne l’avons pas rencontrée seule ; elle accompagnait toujours une réaction normoblastique.

Notons que nous n’avons jamais relevé la présence de microblastes dans la moelle osseuse.

Les cellules médullaires se disposent d'ordinaire en cordons dans l'intervalle des vésicules graisseuses, laissant celles-ci se dessiner nettement. Cette règle est loin d’être absolue ; sans atteindre le degré de prolifération des moelles en réaction neutrophile, il arrive que lhyperplasie des

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moelles érythroblastiques soit plus intense. Dans un cas que nous rapportons (obs. 11), elle était telle que le tissu adipeux avait presque totalement disparu ; la moelle formait une nappe continue, sur laquelle se détachaient, en nombre exceptionnel, des sinus congestionnés. La disposition de cette moelle osseuse lui donnait un aspect assez comparable à celui de la pulpe rouge de la rate.

La réaction myélocytaire, plus ou moins ébauchée, avonsuous dit, est presque uniquement représentée par des myélocytes neutrophiles ; il est rare de rencontrer des myélocytes éosinophiles ; les myélocites basophiles sont exceptionnels.

Les normoblastes offrent les caractères que nous avons précédemment décrits. La proportion des éléments orangeophiies et polychromatophiles semble égale. Nous n’avons que très rarement rencontré des éléments à protoplasme | basophile, à chromatine nucléaire disposée en rayons de roue, et répondant à la description des cellules souches de normoblastes. En revanche, les karyokinèses sont extrêmement nombreuses (plaques équatoriales ou figures bipolaires); elles voisinent avec des éléments expulsant leur noyau ou des fragments de celui-ci, ou émiettant leur substance nucléaire dans le protoplasme.

Les mégaloblastes se distinguent facilement des normoblastes par leurs dimensions. Ils forment des cellules ovalaires, à protoplasme éosinophile, orangeophile, ou plus souvent polychromatophile.

Un grand nombre répondent à la description du métrocyte d'EnGeL : le noyau est rejeté à la périphérie de la cellule et forme une petite masse chromatique, homogène et très sombre. D’autres possèdent un noyau éralement excenrique, formé d’une masse de chromatine plus volumineuse et de forme arrondie. Certains de ces noyaux pycnotiques

sont en voie d’expulsion totale ou partielle ; il en est qui fragmentent leur substance nucléaire, et constituent ainsi les figures de dégénérescence dont nous parlons plus loin.

Un grand nombre de mégaloblastes donnent des signes d'activité ; leur noyau très volumineux, à contours réguliers, occupe une grande partie de la cellule; la chromatine se différencie en amas épais ; elle se dispose souvent en rayons de roue; ce noyau peut être contenu dans une cellule à protoplasme fortement basophiie et répondant à la cellule souche de mégaloblaste.

Nous avons toujours constaté, quand la réaction mégaloblastique était accusée, un grand nombredekaryokinèses se présentant à tous les stades : différenciation des chromosomes, plaque équatoriale, figure bipolaire.

Ilest facile de différencier les mégaloblastes des m yélocytes, grâce à leur chromatine épaisse, souvent condensée, grâce aux réactions acidophiles ou polychromatophiles de leur protoplasme; ils ne possèdent ni le noyau clair au fin réseau chromatique avec des nucléoles différenciés, ni les granulations du protoplasme des myélocytes. Le doute n’est pas permis lorsque lenoyau est en voie d’expulsion ou d'émiettement.

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L'HÉMOLYSE MÉDULLAIRE

En même temps qu’elle témoigne d’une activité hématopoiétique souvent considérable, la moelle osseuse est presque toujours Île siège d’une destruction globulaire importante.

Celle-ci atteint dans certains cas une intensité dont nous n'avons trouvé l'équivalent dans aucune des descriptions antérieures. Il est classique en effet de décrire, dans la

moelle des anémies de type pernicieux, des macrophages chargés de pigments ou de débris d’hématies. Mais ils ne sont jamais très nombreux, au dire d'AUBERTIN (1), et comme lexprime Rieux (2) dans un récent précis.

Dansla moelle des tuberculeux,au contraire, cette hémolyse peut atteindre une importance considérable. Elle n’est pas seulement représentée par l’activité de certains macrophages; le degré de la surcharge pigmentaire ne la mesure que très incomplètement. Elle se traduit dans certains cas par une dégénérescence des éléments nouvellement formés, si bien qu'on assiste simultanément, dans la même moelle, à un double travail de réparation et de destruction médullaire.

La surcharge pigmentaire est un fait constant, d’intensité variable, dans la moelle des tuberculeux anémiques. M. Josué (3) a montré l'existence d’amas considérables de pigments, sous la forme de grains plus ou moins volumineux et présentant les réactions du fer. Rarement libres dans le tissu médullaire, ces granulations sont d’ordinaire incluses dans le protoplasme des cellules ayant les caractères des macrophages. D’autres de ces macrophages englobent des hématies ou des débris d’hématies adultes ou nucléées, facilement reconnaissables. Il est souvent difficile de préciser l’origine de ces macrophages. Certains présentent une forme, une texture nucléaire qui les rapprochent des myélocytes; mais, leur protoplasme est clair, se teinte à peine par les colorants et ne contient pas de granulations. Il nous paraît plus vraisemblable de voir en ces macrophages les dérivés des cellules conjonctives que renferme normalement la charpente de la moelle osseuse.

(1) Ausertrin, Les réactions sanguines dans les anémies graves symptomatiques et cryptogénétiques (Thèse de Paris, 1905, p. 96).

(2) Rieux, Précis d’hématologie et de cÿtologie. Paris, 1911. (3) Josué, loc. cit., p. 50.

Le plus souvent en effet le tissu médullaire est semé de fibroblastes, et tous les intermédiaires existent entre ceuxci et les macrophages.

Nous n’avons vu qu’exceptionnellement le pigment ferrique ou les débris hématiques contenus dans le protoplasme des mégacaryocytes.

La surcharge pigmentaire que nous avons rencontrée, à des degrés très variables, dans tous nos examens de la moelle osseuse des tuberculeux anémiques, présente un maximum d'intensité dans les formes où la réaction érythroblastique domine et évolue sur le double mode normoblastique et mégaloblastique. Les macrophages pigmentaires se rencontrent dans les cordons médullaires, dans la lumière des sinus, au voisinage des artérioles. Dans un cas sur lequel nous reviendrons, la surcharge de pigment ferrique atteignait un développement considérable; elleétait éparse dans toute la moelle. Autour des artérioles, dont la paroi était épaissie et les cellules proliférées, les macrophages très volumineux, chargés de gros grains de pigment, formaient une véritable gaine.

Ces surcharges pigmentaires massives coïncident d’ordinaire avec les phénomènes de cytolyse dont nous avons parlé. Ceux4ci atteignent exclusivement les mégaloblastes et respectent les normoblastes et les myélocytes; le contraste entre l’intégrité de ces derniers et les altérations des mégaloblastes est frappant, dans les moelles où l’activité myélocytaire est encore manifeste. Cette conservation des myélocytes, la netteté de la différenciation de leur noyau témoignent qu’il ne s’agit pas de phénomènes cadavériques développés aux dépens des mégaloblastes. Nous avons d’ailleurs fait les mêmes constatations sur des moelles recueillies quelques heures après la mort, à propos desquelles les altérations post mortem ne pouvaient être invoquées. L’in-

tégrité des normoblastes ést difficile à expliquer. Peut-être les mégaloblastes répondent-ils à des formes plus fragiles dans la série érythroblastique. Il est à noter qu’à l’inverse des normoblastes et des hématies adultes ils sont rarement englobés dans les macrophages.

IL est possible de suivre cette destruction des mégaloblastes dans ses différents stades. Elle débute par lPapparition d’une zone claire, qui dessine un halo autour du noyau contracté. Cette zone claire s'agrandit, en même temps que le protoplasme prend un aspect vacuolaire et que ses contours s’estompent. Le noyau se morcelle, devient moins net, perd son élection chromatique ; au stade extrême, la cellule ne forme plus qu’un amas protoplasmique indifrérencié et à limites imprécises, se teintant d’une façon massivé par les colorants acides et paraissant se confondre insensiblement avec le tissu ambiant.

Dans d’autres cas, laÆégénérescence cellulaire estannoncée par les modifications du noyau. Ces figures nucléaires se voient surtout dans des mégaloblastes dont le protoplasme s’hypertrophie, au point d’atteindre les dimensions d’un mégacaryocyte. La cellule, acidophile, aux contours mal dessinés, contient un noyau très polymorphe, dont la chromatine affecte les aspects les plus variés. Parfois, elle se divise en deux ou plusieurs lobes, d’où des aspects en haltères, en feuille de trèfle, etc.; le plus souvent elle s’étire en un filament très foncé, de calibre irrégulier, pelotonné sur lui-même ou divisé en masses inégales, que réunissent de plus minces traînées chromatiques. C’est dans ces cas surtout qu'un observateur non averti, devant cette cellule de taille géante, ce noyau pelotonné, à aspect bourgeonnant où multiple, pourrait penser à une forme spéciale de mégacarÿocyte.

Plus rarement, la chromatine se fragmente en un grand

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nombre de filaments, plus ou moins épars, et qui peuvent simuler d'assez près une figure de karyokinèse au stade de différenciation des chromosomes ou de formation de la plaque équatoriale ; mais ce simulacre d'activité nucléaire

contraste avec la dégénérescence du protoplasme.

4, — Moelles en état d'insuffisance fonctionnelle ou à activité formative déviée.

S'il est des cas où la réaction médullaire est totale et s’étend à toute l’étendue de la moelle diaphysaire, il en est d’autres où elle n’intéresse que certains segments ; et il n’est pas rare de voir,à côté de territoires où la production de cellules médullaires est assezintense pour donner aux tissus une apparence homogène et effacer le dessin des vésicules graisseuses, des zones souvent étendues, où les cellules érythrocytaires et myélocytaires font défaut, et dont les aréoles adipeuses, les fibrilles conjonctives, les sinus et les artérioles constituent les seuls éléments.

Cette disposition peut n’être qu’ébauchée : des zones inacüves s’interposentau milieu des cordons médullaires ; dans d’autres cas, l’absénce de réaction est prépondérante, les éléments médullaires sont réduits à des petits amas isolés et comme perdus au milieu d’une moelle graisseuse.

Cet aspect est bien connu ; l’on sait qu'il est réalisé avec toute sa rigueur duns lanémie pernicieuse aplastique. Dans celle-ci, non seulement les moelles diaphysaires,mais aussi la moelle des os plats ne présentent pas le moindre indice d'activité ; elles sont réduites à l’état de tissu adipeux. Les hématies nucléées et les myélocytes font totalement défaut. À la non-activité de la moelle répond l'absence, dans le sang circulant, de tout signe de réparation.

Cette absence absolue de réaction médullaire constitue un des caractères essentiels de lanémie aplastique, dont l’évolution, la symptomatologie, l'hématologie sont si spéciales que MM. Vaquez et AUBERTIN notamment en ont fait une entité morbide, distincte de toutes les autres formes d’anémie.

De pareils faits sont exceptionnels, et les observations indiscutables d’anémie aplastique, celles où non seulement la moelle fémorale, mais aussi les moelles sternale, claviculaires, costales et rachidienne ont été vérifiées, se réduisent à quelques-unes.

A vrai dire, il faudrait avoir examiné la totalité du tissu médullaire de l'organisme pour pouvoir affirmer à coup sûr qu'il n’existe aucun foyer en activité. Dans la majorité des cas où les données hématologiques et cliniques ont fait porter le diagnostic d’anémie aplastique, l’autopsie montre une moelle osseuse en insuffisance manifeste, mais qui traduit la survivance de sa fonction, soit par la présence de rares éléments médullaires, soit par une déviation de son activité et une production anormale.

Faut-il distraire de pareils faits du cadre de l’anémie aplastique ; doit-on, au contraire, en faire les chaînons (formes intermédiaires de M. LaBré, formes hypoplastiques de M. CHaurraRD) qui, dans le vaste groupe des anémies, servent de passage entre les cas où la moelle témoigne de son altération en produisant des éléments anormaux, et les cas où l'insuffisance médullaire est totale ? C’est une question dont nous n’avons pas à poursuivre la discussion dans ce travail,et sur laquelle d’ailleurs l'étude des anémies tuberculeuses n’apporte que des éclaircissements incomplets.

Nous n’avons pas en effet observé chez les tuberculeux d’anémie méritant, au sens strict du mot, le qualificatif

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d’aplastique, et nous n’avons pas connaissance que de tels faits aient été publiés.

Rien ne nous permet donc de dire, en toute certitude, que la tuberculose peut réaliser le syndrome de l’anémie aplastique. Mais ce qui rend cette hypothèse vraisemblable, c’est qu’il nous a été donné, à deux reprises, de constater l’existence d’une insuffisance manifeste de la moelle. On verra, à la lecture des observations, que les deux faits ne sont pas comparables : daiis lun, c’est contre toute attente que la moelle se montra en état d’hypoplasie, puisque, peu de temps avant la mort, des hématies nucléées avalent été trouvées dans le sang ; dans l’autre cas, au contraire, une réaction médullaire très faible mais existante contredisait le diagnostic d’anémie aplastique fait du vivant du malade.

Dans l’obs. 16, concernant une azotémique dont l’anémie avait pris, parallèlement au développement d’une tuberculose à marche rapide, des caractères pernicieux, la moelle fémorale est graisseuse, sans sclérose adulte, en réaction fibroblastique ; elle ne renferme pas de dépôts pigmentaires. Les cellules médüllaires forment des amas très espacés, contenant quelques normoblastes (10 normoblastes pour 100 ‘hématies adultes), non polychromatophiles. Les mononucléaires agranuleux sont en majorité (71 p. 100 lymphocytes, 2 moyens mononuciéaires, 1, 5 plasmazelle, 5 moyens mononucléaires à protoplasme basophile, — contre 14 myélocytes neutrophiles). La réaction des moelles costale, sternale et vertébrale est analogue.

Dans l’obs. 17, anémie pernicieuse considérée cornme aplastique, ayant évolué en quelques mois, la réaction est à peine ébauchée dans les différentes moelles. Les cellules médullaires apparaissent isolées, perdues au milieu des hématies adultes, dans une moelle grasse, non sclérosée.

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L'on compte un normoblaste non polychromatophile pour 200 éléments leucocytaires, parmi lesquels les lymphocytes sont en nombre prépondérant (79 lymphocytes, 1 lymphoblaste pour 5 myélocytes neutrophiles, 7 polynucléaires neutrophiles, 8 cellules conjonctives libres).

Cependant la moelle costale renfermait 50 myélocytes pour 48,8 éléments lymphocytaires. Elle contenait un normoblaste pour 300 éléments leucocytaires.

Ces deux cas présentent des caractères communs : la réaction normoblastique est extrêmement réduite (mais le seul fait de constater des hématies nucléées, même en nombre infime, s'oppose, selon MM. Vaquez et AuBErRTIN, à la dénomination d’anémie aplastique): les cellules du type lymphocytique prédominent dans la moelle ; dans un cas, elles constituent son seul mode de réaction ; dans l’autre, elles paraissent avoir peu à peu envahi son tissu et supplanté les autres éléments. De tels faits sont bien connus. . SENATOR, LESNÉ, CLERG et LarpericH, BLumer, De MassaRY et P. Werr, Devic en ont rapporté des exemples.

Notre observation 17 rentre dans la catégorie des faits évoluant comme l’anémie pernicieuse aplastique, et dans lesquels l’activité de la moelle ne se traduit que par la production d’éléments lymphoïdes, véritable tissu aberrant qui semble remplacer les éléments normaux et supprime l’hématopoièse.

L'observation 16 est plus complexe. Il est de toute évidence, si l’on se reporte à l’évolution de l’anémie, que la moelle osseuse a présenté tout d’abord son activité normale, et qu’elle n’a été envahie que secondairement par les éléments lymphoïdes. Nous avons eu l'occasion, dans le premier chapitre, de dire quel sens nous attachions, dans ce cas, au passage dans le sang circulant d’hématies nucléées. Bien loin d’en faire les témoins de l’activité hémato-

poiétique de la moelle, nous les avons considérées comme l'indice de l’épuisement du tissu érythroformateur, qui laisse passer dans la circulation, avant leur maturité, les rares érythroblastes qu’il contient encore.

Notre observation est à rapprocher d’une observation de Devic,rapportée par AccoLas dans sa thèse(r), observation concernant une anémie pernicieuse métaplastique, type de maladie de Bigrmer, ayant évolué vers l’anémie aplastique, avec envahissement de la moelle par du tissu lymphoïde. Tandis que l'observation 17 rentre dans la catégorie des cas, encore très rares, plus ou moins justifiables du nom d’anémie aplastique, lobservation 16 au contraire nous paraît répondre à un ordre de faits qui seraient relevés avec plus de fréquence, si on les recherchait systématiquement. Il est vraisemblable que l’anémie tuberculeuse, à lente évolution, réalise souvent un état d’épuisement du tissu médullaire, et provoque une telle réaction.

Si l’on admet cette dernière hypothèse, on supprime en même temps les contradictions qui semblent exister entre les modes de réaction de la moelle osseuse des tuberculeux. Ces modes sont divers, mais leur diversité est fonction non seulement du degré de lanémie, mais aussi du moment de son évolution.

À une anémie légère correspond un état de repos apparent de la moelle fémorale ; l’activité de celle-ci est réveillée quand l’anémie devient plus intense.

À un degré de plus, et surtout si l’état anémique se prolonge, la réaction médullaire cesse d’être régulière ; les éléments anormaux, les mégaloblastes notamment, font leur apparition; l’anémie devient métaplastique. Enfin, dans les formes graves ou prolongées, la moelle traduit son épuise-

(1) Voir Accozas, L’Anémie pernicieuse aplastique (Thèse de Lyon, 1910).

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ment par une hématopoièse insuffisante et en se laissant envahir par des éléments aberrants.

. 5° — Moelle avec tubercules.

La présence de tubercules dans la moelle osseuse a déjà été notée par M. Joscé, qui en a donné une description dans sa thèse, et qui a consacré un long chapitre au mécanisme de leur édification et à la nature des éléments qui y prennent part.

Les tubercules apparaissent assez rarement dans la moelle, puisque M. Josué n’a trouvé qu’une seule moelle tuberculeuse, sur 14 cas examinés. De même, sur 35 moelles que nous avons étudiées, 3 fois seulement nous avons constaté la présence de tubercules.

Ils apparaissent en pleine moelle, sans siéger de préférence au voisinage d’un sinus ou d’une artériole. Ils se développent en adaptant leur forme au tissu de la moelle, et il n’est pas rare de voir, au milieu de la masse tuberculeuse, un orifice arrondi qui représente une vésicule graisseuse.

Ils sont circulaires, occupés à leur centre par une nappe caséeuse, dans laquelle siègent une ou plusieurs cellules géantes. Aux cellules épithélioïdes typiques qui entourent cette zone centrale nous avons trouvé mêlés comme l'avait déjà vu M. Josué, des éléments qui, par leur noyau clair, finement chromatique, rappellent les myélocytes, ou, plus souvent, s’identifient aux cellules conjonctives en réaction macrophagique. Il nous a semblé, notamment, pouvoir suivre tous les intermédiaires entrele macrophage de la trame conjonctive de la moelle et la cellule épithélioïde en dégénérescence caséeuse. M. Josué a d’ailleurs montré, en étu-

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diant l’histogénèse du tubercule médullaire expérimental, que le bacille de Kocu était tout d’abord englobé dans un macrophage dérivé du stroma conjonctif de la moelle, et que ce macrophage se transformait ensuite en cellule épithélioïde.

Dans la zone externe du tubercule sont disposés des éléments très variables. Ils sont surtout représentés par des cellules lymphoïdes, auxquelles se mêlent les éléments normaux de la moelle osseuse (myélocytes et normoblastes). Il est remarquable de voir combien la présence d’un tubercule modifie peu les réactions médullaires à son voisinage immédiat. Le plus souvent cependant la périphérie du tubercule est envahie par des fibroblastes ou par des cellules conjonctives à noyaux moins volumineux et moins allongés, éléments qui se mêlent à l’infiltration lymphoïde et atteignent la zone épithélioïde.

Nous n'avons pas rencontré de sclérose constituée au niveau des tubercules. Néanmoins, la prolifération des fibroblastes, la présence d’éléments conjonctifs à un stade plus aduite font prévoir que la sclérose était en voie d’organisation, mais n’a pas eu le temps de se constituer, étant donnée la date probablement récente de l’apparition des tubercules. “ |

Il est difficile d'expliquer la présence de ces derniers dans la moelle osseuse. Leur rareté empêche d’admettre qu'ils aient une influence sur le mode de réaction du tissu médullaire. Tout porte à croire que ce sont des formations de la période terminale, liées à une dissémination des bacilles et greffées sur une moelle déjà modifiée.

M. Josué avait remarqué l’extrême rareté des bacilles de Koca dans ces tubercules, et les avait vus rapidement disparaître, au cours de l’évolution du tubercule expérimental. Nous n’avons, sur les coupes, pu meitre en évidence

le bacille de Kocx qu’une seule fois, à l’intérieur d’une cellule géante.

Il serait difficile d'admettre que le bacille de Kocun, si sa présence dans la moelle osseuse était un fait banal, n’entraînât pas plus souvent la formation de lésions tuberculeuses typiques. Eten effet, nous n'avons pu parvenir à le découvrir, en employant différentes techniques. Nous l’avons toujours recherché sur des frottis de moelles fémorale, sternale, costale et rachidienne.

Nous avons également utilisé la méthode de Zren sur les coupes de moelle fémorale.

Dans deux cas (obs. 17 et 9), où nous avons pu prélever la moelle fémorale encore fraîche, nous avons pratiqué sans résultat l’inoculation de fragments pulpés sous la peau de cobayes. L’une de ces inoculations concerne le cas d’anémie pernicieuse, en apparence aplastique,que nous avons suivi.

Enfin, nous avons, à huit reprises, essayé de déceler, dans une plus grande quantité de tissu médullaire, l’existence du bacille de Kocx. Un cylindre de moelle fémorale isolé aseptiquement est finement pulpé; une partie de la graisse est dissoute dans l’éther, puis dans le xylol, et ex- . traite par ce moyen. Le fragment est ensuite mis, pendant 24 heures, à 37°, au contact d’une solution d’antiformine. On centrifuge, après avoir ajouté une quantité d’alcool à ho suffisante pour diminuer la densité du liquide, et permettre aux bacilles de se déposer au fond du tube. A plusieurs reprises, leur recherche a été rendue malaisée par la formation,après centrifugation, d’un culot trop volumineux, qui indiquait que l’action de l’antiformine avait été incomplète.

Dans aucun cas cette méthode ne nous a permis de découvrir le bacille de Kocu,

6°. — Sclérose de 13 moelle.

Ce n’est donc pas à une action directe du bacille de Kocn que l’on peut rapporter les réactions du tissu médullaire. Il en est de même des lésions scléreuses qui apparaissent, avec une assez grande fréquence, dans la moelle osseuse des tuberculeux.

Dans la plupart des cas, la sclérose se traduit par une fibrillation conjonctive très fine, développée dans lesintersces des vésicules graisseuses, Elle se condense autour des artérioles et des sinus. A ces fibrilles se joignent des fibroblastes émanés des cellules conjonetives du stroma de la moelle ; leur production peut être assez importante pour qu'ils forment des trainées à travers le tissu médullaire,Le plus souvent, ces fibroblastes constituent des éléments isolés perdus au milieu des cellules de la moelle,

Parfois la sclérose n’est pas diffuse et se localise uniquement autour des vaisseaux.

Dans un cas, nous l’avons vu atteindre un développement important : elle entourait les artérioles d’un large anneau formé par du tissu conjonctif adulte; elle se poursuivait dans le issu médullaire par une fibrillation réticulée qui, par places, se condensait en gros nodules ou en épaisses travées fibreuses. Ce tissu adulte s’accompagnait d’un nombre considérable de fibroblastes, réunis en traînées.

Cette sclérose ne doit pas être considérée comme le témoin de l'insuffisance fonctionnelle de la moelle. Dans le fait que nous venons de rapporter, la sclérose intense occupait une moelle hyperplasiée : inversement, dans les deux cas où nous avons pu constater que l’activité médullaire

était épuisée, la sclérose faisait défaut.

Malgré sa fréquence, il ne semble pas qu’on puisse faire de la sclérose une altération spécifique de la moelle osseuse des tuberculeux. Il est difficile d’admettre qu’elle relève directement de l’action du bacille de Kocn; le propre de celui-ci est de produire des lésions là où il se localise, et nous avons constaté que son absence au niveau de la moelle osseuse était la règle. R

Cette sclérose nous a paru atteindre sa plus grande intensité, lorsque la moelle osseuse est le siège d’une destruction globulaire marquée, et surtout lorsque les macrophages pigmentaires existent en abondance; c’est dans cès cas que la réaction fibroblastique est le plus développée ; ce fait n’est pas pour nous surprendre, puisque nous avons admis que la cellule macrophagique trouvait son origine dans le stroma conjonctif de la moelle. Le développement des fibroblastes, et secondairement du tissu conjonctif adulte, serait donc l'indice de l’activité hémolytique de la moelle. C’est à la condition de faire intervenir ce dernier facteur que l’on peut admettre, avec M. Josué, que la sclérose représente la réaction à distance de la moelle contre le bacille de Kocx.