QUARANTE-SIXIÈME OBSERVATION

Ramollissement de la partie antérieure de Vhémisphère gauche du cerveau, consécutif a un épanchement de sang dans le corps strié du même côté.

Givre (Jeanne), âgée de soixante-deux ans, de Venizy (Yonne), marchande, d'un tempérament sanguin, d'un embonpoint considérable, visage coloré, cou court, avait eu , il y a environ neuf ans, une attaque d'apoplexie qui produisit une paralysie du côté droit. Cette attaque, pendant laquelle elle n'éprouva qu'un étourdissement assez fort, sans perte de connaissance, avait été précédée de quelques mois, par des douleurs de tète et de légers vertiges. Au bout d'un temps assez long, la malade put marcher; mais elle ne recouvra jamais l'usage du bras droit, et la jambe du même côté resta très-faible : elle ne marchait qu'en la traînant. Le 23 juillet lôiJ, son mari, en rentrant chez lui, la trouva immobile, sur sa chaise , ne répondant pas, paraissant entendre, et regardant d'un air hébété : visage assez nature . Les jours suivans, il n'y a aucune amélioration , et la malade est transportée, le a8, à la Maison de Santé, dans cet état : visage un peu coloré, respiration assez libre; pouls, quatre-vingt-quatre; paralysie du cote droit; entend , mais ne répdnd pas ; du sommeil , oe l'appétit; selles involontaires. (Ju/. ether.; orang. ,

vésicat, nuq. )

Le 29, même coloration du visage, air de stupeur.

nisT. DEscitïPT. nr. l'apoplexie, ig5

une ou deux selles: même état du reste. (Même prescription. )

Le 3o, elle prononce quelques mots sans suite. (Même prescription.)

Le 3i , le i" août, le 2 et le 3, pas de changerions marques. Elle ne parle plus. (Jul. val. éther.; orang. ; sinap. )

Les 4i 5, 6 et 7, visage toujours coloré; paraît s'affaiblir; du dévoiement : pouls, cent. (Même prescription. )

Le 8, yeux hagards, fixes; ne parait plus entendre ; visage pâle , respiration un peu stertante. (Jul. val. éther. Mj.; orang.; sinap.) Le soir, pouls très-faible, respiration râlante. Mort dans la nuit.

Ouverture, du cadavre*

Habitude extérieure. Embonpoint considérable. Rien de remarquable du reste.

Crâne. Médiocre quantité de sang dans les vaisseaux de la dure-mère; peu dans les vaisseaux de la pie-mère externe, et de la propre substance du cerveau. Trois ou quatre onces de sérosité épanchée à la base du crâne; une once et demie environ dans les ventricules latéraux.

Les tiers moyen et antérieur delà moitié gauche eu corps calleux, et la portion de l'hémisphère qui entoure la moitié antérieure du corps strié, étaient changés en une matière d'un blanc grisâtre, pultacée, extrêmement molle, sans trace de suppuration et sans odeur. Cette désorganisation avait à peu près un demi-pouce d'épaisseur dans toute son étendue, et son volume total éiait au moins celui d'un trèsgros œuf.

îq6 chapitre premier.

Le corps strié gauche offrait, à la réunion de son tiers antérieur avec ses deux tiers postérieurs , au dedans du ventricule, un sillon transversal, d'une ligne de profondeur, de sept ou huit de longueur, dont le fond était d'un jaune-rouge pâle. La partie du corps strié qui se trouvait en avant de ce sillon , était beaucoup plus petite que la partie correspondante du corps strié opposé. Une incision pratiquée sur le sillon dont j'ai parlé , conduisit dans une espèce de caverne irrégulièrement alongée , d'un pouce environ de longueur, d'un demi de largeur, qui occupait tout le tiers moyen et une portion du tiers antérieur du corps strié, à quatre ou cinq lignes de dislance de sa partie interne, et saillante dans le ventricule. Cette caverne était traversée par un grand nombre de liens celluleux et vasculaires, qui contenaient, dans les mailles formées par leur entrecroisement, quelques gouttes de sérosité jaunâtre. Cicatrisées de la sorte, ses parois offraient une couleur cVacajou pâle, dans l'épaisseur de trois ou quatre lio-nes, et là, la substance cérébrale avait une grande densité : plus, en dehors, elle reprenait son organisation ordinaire. La portion de la caverne antérieure au sillon transversal était contenue dans celte partie de la pulpe encéphalique qu'affectait le ramollissement

Le reste de la masse encéphalique n'offrait aucune altération.

Les organes de la poitrine et de l'abdomen étaient parfaitement sains.

HIST. DESCRtPT. DE L APOPLEXIE. UJJ

ARTICLE III

Réflexions générales sur l'épanchcincnt séieux et Iç ramollissement de l'encéphale, considérés comme consécutifs.

L'cpanchement de sérosité dans les ventricules du cerveau est un des accidens que produit le plus fréquemment l'apoplexie, et partant une des causes qui la rendent le plus souvent mortelle. Le nombre des individus dont la mort est due à un semblable épanchement, égale au moins le nombre de ceux qui succombent par reflet immédiat de l'hémorrhagie.

Il serait difficile de dire comment l'un des deux phénomènes donne si souvent lieu à l'autre; car on ne retrouve pas ici ces obstacles à la circulation^ qui ont si bien servi h M. Bouillaud pour expliquer la formation des hvdropisies consécutives (i). En attendant , le fait n'en est pas moins de la plus exacte vérité.

La dépendance où le ramollissement de l'encéphale est de l'hémorrhagie dans cet organe, ne parait pas, à beaucoup près, aussi grande. Voici sur quoi s'appuie ma manière de voir : i° le ramollissement se manifeste toujours à une époque assez éloignée du début de l'apoplexie, ordinairement après un ou deux ans, huit et même dix; 2° i'épancliemcnt séreux, au contraire, a lieu souvent dans les premiers mois de la maladie; et il est rare qu'un apoplectique, s'il ne recouvre pas complètement la santé, survive

(i) Jouvn. de Physiol. Exptr.y janvier 1820, pag. S8; et Arch. gén. de pied. , mai 1823 , p. 18S.

un an sans en être atteint ; 3° enfin 7 chaque fois qu'il y a ramollissement du cerveau , il y a aussi épanchement de sérosité , tandis qu'on voit beaucoup d'épanchemens séreux sans ramollissement.

Quoi qu'il en soit, ces faits nous montrent que la nature réunit et confond, à chaque instant, ce que nous cherchons à séparer par la pensée, il en résulte presque toujours une grande difficulté de diagnostic. De plus, la prolongation de la maladie première trouble à un tel point la marche de celles qui viennent la compliquer, qu'on ne peut presque plus les reconnaître. En effet, l'épanchement séreux des ventricules) et le ramollissement de l'encéphale, présentent chacun, comme maladies primitives, une succession de phénomènes, qu'il est facile à un observateur attentif de rapporter à la cause dont ils dépendent. Quand ils sont consécutifs, ils se montent, au contraire, avec des traits tellement équivoques, qu'on ne peut plus les distinguer l'un de l'autre. Presque tous les malades éprouvent alors, alternativement ou tout à la fois, et d'une manière plus ou moins irrégulière, la plupart des symptômes qui indiquent l'hvdrocéphale chronique, l'épanchement aigu de sérosité ou le ramollissement , et meurent ordinairement sans qu'aucun de ces nombreux accidens offre un caractère de prédominance marqué.

On peut bien * parce que l'épanchement de sérosité est plus fréquent, parce qu'il arrive à une époque plus rapprochée du moment de l'attaque , prévoir qu'on le rencontrera à l'ouverture du cadavre plutôt que le ramollissement; mais on ne saurait jamais avoir, à cet égard, une certitude complète. Celui qui a recueilli l'histoire de la maladie sait qu'il doit

HIST. DESCIUPT. DE L APOPLEXIE. IQQ

trouver, outre les traces de l'hémorrhogie , une affection consécutive quelconque de l'encéphale; Aoilà tout. Prétendre en déterminer d'avance la nature, est, dans l'état actuel de la science, une véritable témérité, comme on peut s'en convaincre en comparant entre elles les observations précédentes. Cependant il peut se faire que de nouvelles observations, qu'une manière perfectionnée d'interpréter les symptômes des complications dont nous parlons, portent un jour la lumière sur un point de diagnostic jusqu'à présent des plus obscurs.

DISTI>'CTIOr* DE L APOPLEXIE D AVEC LES MALADIES SUSCEPTIBLES DE LA SiaiULER.

On est sans doute déjà fort avancé quand , au moven d'observations exactes et souvent répétées , on est parvenu à se faire un tableau fidèle d'une maladie, de manière à pouvoir la distinguer avec certitude de toute autre, lorsqu'elle suit une marche régulière. Mais il reste encore à se familiariser avec ces cas dans lesquels ses svmptômes, ou ceux des affections dont ordinairement elle est fort différente, se montrent avec une phvsionomie équivoque, ou éprouvent dans leur développement un trouble qui oblige à les étudier avec la plus grande attention, pour y trouver la base d'un diagnostic assuré, ou bien même ne permet pas d'obtenir ce résultat, quelque soin qu'on apporte à les apprécier. Il faut aussi savoir que des maladies, fort différentes entre elles, montrent quelquefois une grande ressemblance dans leurs symptômes. Toulesces circonstances pouvantse rattacher à deux chefs principaux, nous aurons à nous occuper dans les deux sections suivantes : i° des cas dontlediagnostic est possible, quoique plus ou moins difficile; et i° de ceux dans lesquels il est douteux et peut même devenir impossible.

DISTINCTION DB L ÀtOPLï XI ?.. iOX

SECTION PREMIÈRE

Cas de diagnostic possible.

Beaucoup d'auteurs ont cherché h éclairer le diagnostic de l'apoplexie sans y avoir réussi : cela devait être. Ils manquaient d'un terme de comparaison indispensable, une description exacte du mal qu'ils voulaient enseigner à distinguer de tout autre. Rien d'étonnant, dès-lors, que des maîtres de l'art aient été arrêtés par des difficultés qui, de nos jours, n'en sont pas pour les élèves : par exemple , la distinction de la paralysie d'avec l'apoplexie.

Ilippocratc , Dioelès, Praxagore, Asclépiade, Démétrius, et plusieurs autres médecins de l'antiquité 7 confondaient la paralysie et l'apoplexie. Thémison, le premier, réserva le nom d'apoplexie à la résolution de tous les membres, accompagnée de la perte complète du sentiment, et appela paralysie la résolution bornée à quelques-uns d'entre eux (i). En cela, il fut suivi par Archigènc, Arélée, iEtius , Alexandre de Tralles, etc. (2). Caelius Aurelianus, après avoir d'abord paru adopter le principe de cette distinction (3), la regarde ensuite comme d'une faible importance clinique, et finit par distinguer l'apoplexie de la paralysie, en plaçant la première

(1) Cœlius Aureliauus , Acut. morb. ,lih. m, loin, r, p. 23i.

(2) JElius , de co;n. etcur. morb., d'après Aichi0èn:, p. s56. — Morb. diut., !:b. i, p. j. — De arte me-ied, Uni. 1, cap. xvi,

(3) Morb, chron.) Ub. 11, lom. 2, p. <){.

aQ2 CHAPITRE II.

parmi les maladies aiguës , et la seconde parmi les maladies chroniques (i). Les médecins des siècles suivans ont, pour la plupart, admis l'une ou l'autre de ces distinctions. Cependant bon nombre d'entre eux, à l'exemple de plusieurs anciens maîtres de l'art, ont continué à ne voir dans la paralysie et l'apoplexie qu'une seule et même affection, tandis que d'autres, tels que Vanhelmont et Nymman, en faisaient des maladies fort distinctes, se fondant sur des raisons trop peu médicales, pour mériter quelque attention de notre part (2).

Ces fluctuations, ces contradictions d'opinion, dont les traces se retrouvent encore dans des ouvrages assez récens, sont aujourd'hui faciles à expliquer, ïl suffit, tout à la fois pour en rendre raison, et pour les faire disparaître à jamais, d'une remarque bien simple: c'est qu'au lieu d'être une maladie, la paralysie est tout simplement un symptôme, lequel , bien qu'inséparable de l'apoplexie, peut se montrer dans des affections fort différentes (3). Les médecins qui avaient toujours vu la paralysie liée avec l'apoplexie, étaient excusables de confondre le symptôme avec le mal dont il était l'effet, et de croire à leur identité de nature. Ceux, au contraire , qui l'avaient observée, indépendamment de toute attaque d'apoplexie, étaient bien plus fondés à établir une ligne de démarcation tranchée entre l'une et l'autre affection. Mais aucun d'eux ne pouvait, ne savait rcs-

(l) Morb. aci;l., loin, i, lib. m, p. 23t. • (2) Orluè medicinœ , etc. De lilhiasi , p. g3. — Tractalus de apoplexiâ , p. ug.

(3) Dictionnaire de mçd., tom. xvi, art. Paralysie.

DISTINCTION DE i/ APOPLEXIE. 3o3

treindre son opinion dans de justes limites. Chose rare en médecine, il y avait du vrai des deux côtés ; niais les bornes de ce vrai restaient incertaines. Il a fallu des siècles pour apprendre à distinguer les cas dans lesquels la paralysie étant le symptôme d'une maladie autre que l'apoplexie , n'a véritablement aucun rapport avec celte affection, de ceux où l'on pourrait sans inconvénient la confondre avec l'apoplexie, dont elle est le résultat immédiat.

La question sur laquelle nous venons de nous arrêter un moment , et nombre d'autres tout aussi faciles à résoudre, ont donné lieu à des volumes de discussions qui seraient aujourd'hui entièrement déplacées. Nous sommes en droit d'en conclure que beaucoup de points scientifiques auxquels on aautrefois attaché une grande importance , ne méritent pas également tous d'attirer notre attention. Dispensés, par cette raison, de parler de beaucoup de maladies que les auteurs ont considérées comme pouvant simuler l'apoplexie, et demandant, sous ce rapport, une élude particulière, nous nous arrêterons aux seules d'entre elles qui présentent, dans leur marche habituelle, quelque ressemblance notable avec l'hémorrhagie encéphalique. Les unes ont leur siège dans le crâne; les autres hors de celte cavité. Leur diagnostic fera l'objet des deux articles suivans.

ARTICLE PREMIER

Diagnostic des maladies ayant leur siège dans le crâne.

Parmi les maladies susceptibles de simuler l'apoplexie, et qui ont leur siège dans le crâne, les unes sont accompagnées ou produites par des lésions or-

ganiques; les autres existent sans lésions organiques appréciables. Je commence par l'examen de ces dernières.

A. Maladies sans lésions organiques. Nous rangerons dans cette espèce de maladies , i° l'épilepsie; 2° quelques affections comateuses , probablement essentielles ou nerveuses; 3° le coup de sang.

i°. De l'épilepsie. On a cherché dans ces derniers temps à établir que l'épilepsie, même idiopathique, commeelle l'est presque toujours, reconnaissait pour cause une inflammation chronique, ou tout au moins une irritation inflammatoire permanente de la substance nerveuse du cerveau (i).

L'encéphale d'un épileptique s'éloigne sans doute de l'état normal; mais au commencement de la maladie, il n'est, h coup sûr, le siège d'aucune altération de tissu appréciable aux sens. Les lésions organiques qu'on trouve plus tard à l'ouverture des cadavres sont, comme dans l'aliénation mentale (2), évidemment consécutives. Pour l'ordinaire, elles ne contribuent pas plus au développement des accès que ces plaques osseuses de l'arachnoïde de la moelle épinière auxquelles plusieurs écrivains attribuent encore la production de l'épilepsie (3), bien que les recherches de M. Esquirol aient fait voir, il y a long-temps, qu'elles sont incapables d'exercer une

(1) Extrait du rapport, etc. Arch. gèn. de méd. octobre 1825, p. 211. — De l'épilepsie considérée dans ses rapports avec l'aliénation mentale. Casauveilh et Boucher , Arch,. gén. de méd. Janvier, i!?2(5 , p. i3.

(2) Georget , De la Jolie , etc. p. 425. — Maisonneuve , Recherches et obs. sur l épilepsie , etc.

(5) IUvcr, Archives générales fie méd. Avril 1823, p. 497*

pareille influence (i). Au reste, cette maladie, dont le caractère purement nerveux n'est pas contestaMe (2), pourrait être confondue avec l'apoplexie. Elle lui ressemble par son début instantané. Bientôt pourtant elle s'en l'ait aisément distinguer. Ordinairement Fépileptique écume; il a le visage très-coloré, vultucux, gonllé, et éprouve presque toujours des secousses convulsives violentes de tout le corps. Mais, en supposant qu'il restât immobile, on reconnaîtrait facilement par l'examen de ses membres, qu'ils sont loin d'être trappes de paralysie.

20. défections comateuses. On peut rattacher à cet ordre de maladies, le carus, la léthargie^ Vapoplexie nerveuse , et quelques autres affections caractérisées par un coma plus ou moins marqué.

Quand on lit avec attention un certain nombre d'observations données par les auteurs comme exemples de carus ou de léthargie, on y reconnaît , la plupart du temps, des maladies produites par une lésion organique, comme l'épanchement de sérosité des ventricules (3). Quelquefois aussi on ne peut en préciser la nature; mais dans tous les cas, on s'assure que la prédominance d'un symptôme, l'as-

(1) f-'oy. Georget , Physiologie du système nerveux , tom. il, p. 4co,-et Bulletin de la faculté de méd. 1817, n° G , p. 424 et suiv.

(2) Au commencement de 1S2S , sept épilcpliques furent empoisonnés à Dicètre par l'acide hydrocyanique. L'ouverture des cadavres ne montra aucune lésion appréciable du système nerveux cérébro-spinal (Oriïla, Mëm. sur l 'acide hydrocyanique. Annales d'/ijg., tom. 1, p. 5i 1). Nysten avait déjà rencontré un cas analogue, il y a plusieurs années. {Bulletin de la faculté de médecine iSt 5 , n° 5 , p. "ijq. )

(5) Wiilis , pars secunda palhologica , sive de morbis. p. 307 et scq.

âoG CHAPITRE II.

soupissement, leur a seule fait imposer une dénomination particulière (i).

Rien n'est plus opposé au véritable esprit de la médecine, que de réunir et de présenter sous un même nom, comme identiques, des affections dont toute la ressemblance se borne à avoir un symptôme commun. C'est comme si l'on voulait continuer à classer les maladies de la télé ou de la poitrine sous la dénomination de céphalée, de dyspnée, de point de côté, etc. On ne pourrait le faire sans grouper ensemble des cas de nature évidemment fort différente. Il en serait de même si l'on conservait les noms de carus et de léthargie. Comment alors parvenir à distinguer de l'apoplexie des affections de caractère vraiment indéterminé, sinon par l'indication d'une circonstance évidemment trop générale pour servir de base à un diagnostic précis, savoir, que, suivant la remarque des auteurs, elles ne s'accompagnent pas de paralysie, ou se dissipent sans en laisser subsister après elles (2).

C'est aussi ce qui arrive dans ces affections comateuses , ou ces névroses du cerveau , auxquelles M. Chomel croit devoir spécialement réserver le nom d'apoplexie (3), et que M. Moulin désigne sous le nom de névrose apoplectiforme : (4) l'absence de la

(i)Willis, pars secundo pa!hr>ïogica,sive de morbis, de la p. 307 à 524- — La lenteur de la respiration, que Caelius Aurelianus donne comme slgnj de la lJli.aigi-, ne suuiait vraiment être pathognomonique d.n> un aîlectio.! céré n.le a .

(2) Caelius Aurelianus, tcm. i. morb. acut. l,b. m, p. 23o, et l'.b. <;,p. '3. — al. onius. opéra omn:a, e c. tcm. i.p. 47-

(3) Nouv. dict. de méd., iom. 1, p. 161.

(4) Traité de l'apoplexie , etc., p. 85. («) Ton:, ij p. 22, acut. morb^ lib, i, cap. yi.

paralysie sert principalement à les faire reconnaître. Par conséquent, Zuliani a commis une erreur des plus graves, en basant le caractère de l'apoplexie nerveuse sur la manifestation de la paralysie (i). Comme la rareté de ces maladies n'a pas encore permis d'en donner une histoire exacte, rien n'autorise à assurer qu'elles puissent amener instantanément la mort (?.), surtout quand on les voit habituellement , malgré leur apparente gravité , se terminer sans laisser de traces de leur existence passée. Quoi qu'il en soit, il est toujours possible de les distinguer de l'apoplexie : l'histoire suivante en est la preuve.