SOIXANTE-TREIZIEME OBSERVATION

Ramollissement d'une petite portion de cerveau par suite d'une plaie de tête.

Mademoiselle de F..., âgée de neuf ans et demi, d'un tempérament sanguin-nerveux , avec quelque peu de lymphatique, d'un esprit précoce, jouissant habituellement d'une bonne santé, habitait depuis plusieurs mois la Maison royale de Saint-Denis, où elle élait toujours une des premières de sa classe, et n'avait, pendant tout ce temps, éprouve d'antre influence du séjour dans cet établissement, qu'une diminution notable dans la fraîcheur et la vivacité des couleurs de son teint. Le 10 janvier 1827, elle reçut un coup sur le pariétal gauche près de son angle interne et antérieur. Il s'ensuivit un abcès du volume d'un gros œuf, qui fut ouvert au bout de quinze jours après l'accident. Peu de jours ensuite, il fut aisé dé s'assurer que l'os était dénudé dans la portion qui répondait au fond de l'abcès. Peu à peu la pièce d'os mise h nu se sépare par une circonscription de carie, et il fut facile de l'enlever, le 4 aout 1828, avec des pinces à pansement. Elle avait environ cinq lignes de diamètre en tous sens, et comprenai t les deux

DISTINCTION DE LAPOPLEXIE. 3oQ

tables. En môme temps, M. Roux, qui avait fait l'opération, s'assura que la dure-mère, répondant h la pièce d'os enlevée, était détruite. Le 7 , je vis la jeune malade comme de coutume, et je remarquai que la substance cérébrale, passant par l'ouverture du crâne, s'élevait jusqu'au niveau des tégumens. Elle était, dans toute sa surface, d'un gris blanc uniforme, absolument semblable, pour l'aspect, à ces portions de lymphe coagulée qu'on voit à la surface de certains vésicatoires. La santé de M1U de F... ne semblait ce jour-là dérangée en rien ; seulement le péricràne était un peu sensible aux environs de la plaie.

Le 9, après un mouvement fébrile qui avait commencé dès le matin, il se manifesta clans la soirée une violente douleur bientôt sui\ie d'assoupissement profond, avec chaleur brûlante à la peau. A onze heures du soir, ces deux symptômes n'avaient rien perdu de leur intensité : le pouls était dur et trèsiréquenl, cent quarante. Dans la nuit, il survient des Yomissemens de matières bilieuses, après lesquels l'assoupissement disparait en très-grande partie. Le 11, un érysipèle se montre sur le front. Il s'étend bientôt à la face, puis le long du cou, en arrière et en avant, sur la poitrine, les épaules, les bras et dans le dos; parcourt une partie de l'abdomen, s'arrête sur les hanches et sur les avant-bras, et n'est terminé que le 29. Durant tout ce temps, où l'on mit en usage la saignée générale, une diète sévère, les boissons délayantes, et autres moyens analogues, la portion de cerveau mise à nu éprouva les changemens suivante :

Du 8 au 11, elle prit une couleur gris-cendré. En passant dessus de la charpie, on l'enlevait par petits iragmens , dont quelques-uns contenaient des petits points de sang gros comme le quart d'une tète

3lO CHA.PIÎUE II.

d'épingle. Vers le 20, tout ce qui s'était engagé par l'ouverture de l'os, s'était ainsi détaché. On voyiit alors chaque battement artériel soulever le fond de la plaie, qui était couleur jaune serin, et fournissait un pus de bonne qualité. Vers le 27, ce fond rougit manifestement, et présente bientôt l'aspect d'une membrane muqueuse, recouverte d'un enduit un peu visqueux. Dès cet instant , les battemens sont de moins en moins apparens, la circonférence des tégumens semble s'avancer pour recouvrir le fond de la plaie. Cependant la cicatrisation marche avec une extrême lenteur. Vers le milieu d'octobre, la plaie avait à peine diminué de moitié, et Ton vit sortir quelques petits fragmens d'os, comme de la sciure de bois. Après cet accident, la marche vers la guérison reprit ses progrès, mais toujours avec beaucoup de lenteur, de telle sorte, que Mllc de F.... ne fut complètement guérie que vers le printemps de 1829.

Remarques. Suivant MM. Lalîemand et Bouillaud (1), le ramollissement du cerveau commence, comme le phlegmon , par une injection rouge, et il ne prend la couleur gris jaunâtre, que parvenu à la seconde période de sa durée. L'observation ci-dessus nous montre les choses sous un tout autre aspect. Kn effet, nous y voyons une portion de cerveau mise à nu, garder pendant cinq ou six jours une couleur blanc de crème, passer ensuite au gris jaunâtre, se détacher alors par fragmens mêlés de pus dont quelques-uns contiennent de petits points de sang extravasé, et présenter après cela un fond jaune gris, qui se recouvre enfin d'une couche de bourgeons char-

(1) Recherches analomico-jjathologiques , etc., lettre I1' , p. 8 et suiv. — Traité de V Encéphalite , p. 229 et suit.

nus. De fortes raisons portent à croire que telle est In marche ordinaire du ramollissement indamma-» loirc(i). Voici des considérations propresa le prouver. Quoique recevant une énorme quantité de sang(2), le cerveau n'en conserve pas un seul atome combine avec son tissu; le courant non interrompu qui arrose chaque molécule de sa masse , parailuniquement destiné à l'aire naitre le phénomène comme électrique de l'innervation. Cet organe contient d'ailleurs si peu de

(i) Mon ami le docteur Paulin a eu occasion de disséquer le cerveau d un suicidé , mort soixante-douze heures après s'être tiré deux coups de pislolct, dont l'un avait seulement enfoncé la portion guiclie du (Vont. Le lobe antérieur de ce côté présentait une âurlace d environ deux pouces d'un gris jaune, et ramollie dans l'épaisseur de quelques ligne», h hcniisphèi e droit. qui avait été Ira* versé suivant sa longueur par une balle , montrait dans tout le trajet intérieur du projectile, une teinte grisâtre, parsemée d un nombre infini de petits grumeaux de sang noirâtre ,el lui donnant un aspect gangreneux. Cette altération avait, coin m c la contusion du lobegan» cbe, quelques lignes de profondeur. Evidemment les lésions qui viennent d'être décrites étaient de nature inflammatoire, et cepen» daul nous n'y voyons pas plus de rougeur que dans le cas de mademoiselle de F*** , ou dans l'observation de plaie de tele recueillie par M. Gaube (a). Ce n'est pas tout : tandis que la couleur rouge reste étrangère aux pîdegmasies de l'encéphale , on la rçr trouve dans des affections d'un caractère tout autre : telle est la fièvre eiitTO-mésentérique , laquelle, au rapport de M. Louis, montre si souvent la substance corticale d'un rouge uniforme très*prononcé (b).

(2) Non-seulement une grande quantité de sang traverse l'encéphale, mais encore sa circulation s'y fait d'une manière sinon constamment égale, au moins beaucoup plus uniforme que dans tout autre organe. Ce point important de physiologie a f.té mis hors de doute par les intéressantes expériences faites par Monro et Kellie sur des moutons, et par leurs observations sur des cadavres de pendus (c).

{a) Lancette française , 9 mars 18 3?, p. ny.

(b) Recherches sut la gastro-entérite, tom. x , p. 386.

(t) Voy. Harwood, Pi;. m£d. inaugural'!, et? , Eôuubargi , \Sz3,y. i5 et suiv.

3ia CHAPITRE II,

tissu cellulaire, que plusieurs anatomistes l'en ont déclaré entièrement dépourvu. Aiîisi il lui manque les deux conditions de texture sans lesquelles la routeur inflammatoire peut difficilement se produire.

Les inductions auxquelles l'anatomie pourrait nous conduire presque seule, sont pleinement confirmées par l'observation pathologique , qui ne montre la rougeur du tissu nerveux de l'encéphale que dans deux cas: i° lorsqu'il est le siège d'hémorrhagics spontanées; 2° quand il a éprouvé quelque contusion.

Au premier cas se rapportent les larges déchirures de l'apoplexie, dans lesquelles nous voyons les parois des cavernes où le sang est contenu , présenter un rouge vif, uniforme, dans l'épaisseur d'une iigne et demie, et quelquefois en dehors de cette première couche, uneautre couche ponctuée de grains desang, entremêlés par masses à peu près égales avec la substance cérébrale, jaune et ramollie. Celte dernière disposition se retrouve avec tous ses caractères dans les observations d'hémorrhagics compliquées de ramollissement inflammatoire, rapportées dans l'article précédent(i). Dans tous ces cas, ilestfacilede reconnaître l'imbibilion ou rextravasation(2)qui, plus tard, et lorsque les parties les plus ténues du sang ont été résorbées, se décèlent encore par la densité trèsgrande et la couleur particulière des parois des anciens foyers hémorrhagiques (3), ou par d'autres lésions don t l'origine n'est pas plus difficile à constater^).

(i) Voy. Obs. lxix et lxxii, p. 287 et 5o5.

(2) M. Lallemaud ( 5e lettre , p. 589 ) admet une induration rouge qui participe de l'iiémori'hagie et de l'inflammation : c'est vraiment là de l'imbibilion.

(3) Voy. Chap. ie% art. 4 , Lésions constantes , p. i44 et pair.

(4) Voy. Obs, iLiv , p. 190.

DISTINCTION DE ^APOPLEXIE. 3l3

Lorsqu'il y a eu contusion , le sang est extravasé par petites parcelles, et d'une manière uniforme. Il ne fait jamais caillot, si ce n'est à la suite d'un choc très-violent, et on le trouve infiltré à peu près comme il le serait dans une parlieatteinted'iuflammation; mais la connaissance des antécédens apprend à rapporter le phénomène à sa véritable cause.

Une lecture attentive des observations destinées à prouver l'existence de la rougeur dans la première période du ramollissement, m'a montré que celte disposition prétendue inflammatoire devait toujours être attribuée à une des deux causes ci-dessus mentionnées. On ne trouve vraiment de rougeur produite, en tout ou en partie, par l'inflammation , qu'a l'intérieur des loyers apoplectiques de cicatrisation , ou des kystes de certains abcès creusés dans l'épaisseur de la substance cérébrale. Un tissu de nouvelle formation, ressemblant quelquefois alors à une membrane muqueuse, atteste la réalité d'un travail inflammatoire dont il est le produit. La m.iladie de Lechantre en est un exemple remarquable (i). Il serait facile d'en citer un grand nombre d'analogues, parmi lesquels on pourrait peut-être même aussi comprendre une observation de M. Avisart , produite par M. Lallemand (2), à l'appui de l'hypothèse que je cherche à combattre.

L'absence de routeur au début du ramollissement ne doit pas nous empêcher de reconnaître sa nature inflammatoire (3). Elle est trop bien démontrée par la

(1) Voy. Oùs. lxxi , p. joi.

(1) Bec/ierc/ies anal, pathol. sur l'encep. , etc. , lettre 2 , p. 1 14.

(5; Le ramollissement de la face inférieure du corps calleux.

3l4 CHAPITRE II.

perle de cohésion du tissu cérébral (0, par la sécrétion du pus, son rassemblement en foyers disséminés, la formation d'abcès circonscrits, et une foule de circonstances dont M. Lallemand a su apprécier la valeur avec une rare sagacité (2). Ni la gravité du mal, ni sa fréquence chez les sujets avancés en âge, ne sauraient dès lors nous engager à le rapprocher de la gangrène, comme font fait M. Roslan et Abercrombie(3), car la gravité d'une maladie, et l'âge des sujets qu'elle affecte, ne changent rien à sa nature. La péripneumonie.par exemple, pour être plus dangereuse chez le vieillard , est aussi bien une phlegmasie que chez l'enfant et chez l'adulte. D'ailleurs, la gangrène a des caractères analomiques entièrement étrangers au ramollissement du cer-

ceïui de la voûie à trois piliers, de la surface des corps stries et des couciies optiques que l'on rencontre si fréquemment dans l'hydrocéphale aiguë interne, n'est jamais précédé de rougeur; ce qui a porté M, Cruvcilhier à le considérer comme n'clanl pas de nature inflammatoire {a). Celte manie e de voir pouriail bien faire question J'en prendrai , quoi qu'il en soit, occasion de faire remarquer que le cas de rougeur considérable du corps calleux, observé par M. Rëcamier, et donné pir M. Gendrin comme un exemple d'inflammation aiguë du ti>su ne r verts encéphalique (Z») avec vive rougeur et induration , pourrait bien n'être qu'une infiltration de sang dans ce tissu.

(1) Le tissu cellulaire enflammé- se rompt avec nne grande

facilité (c).

(2) Recherches anatomico-patholog. , etc. , lettre ire , p. 81 et suiv.

(3) Recherches sur le ramollis. , etc., deuxième édition , p. 169. — Anatomical and palhological , etc. , p. i5 et 106.

(«) Médecine pratique éclairée par l'anatomie, etc., p. 18 et 112.

{b) Hist. anat. des infl., t. 11, p. 137.

DISTINCTION DU L APOPLEXIE. 3l5

veau; l'odeur gangreneuse entre autres (i), oui se retrouve de la manière la plus évidente dans les cas assez rares de gangrène du tissu cérébral (2). Nous croyons donc pouvoir admettre, comme conséquence nécessaire de la discussion qui vient d'avoir lieu, l'absence de rougeur à toutes les périodes du ramollissement du cerveau, nonob->tant sa nature inflammatoire. Voyons maintenant jusqu'à quel point il peut simuler l'apoplexie.