QUATRE-VINGT-SEPTIÈME OBSERVATION

Exhalation de sang à la base du crâne , dans la cavité de l'arachnoïde , et entre la dure-mère et le crâne : rupture de V œsophage.

Mademoiselle Le M... deR..., mestive , âgée de cinq ans, d'une bonne constitution, vive , gaie, trèsturbulente, née et demeurant à la Pointe-à-Pître ( Guadeloupe ) , jouissait d'une fort bonne santé lorsqu'elle suivit la procession du i3 juin 1816, bien abritée, dit-on, sous un parasol. Tout le reste de la journée se passa sans rien présenter d'extraordinaire; mais dans la nuit, elle fut prise tout à coup, d'une extrême agitation, accompagnée de cris aigus, de quelques mouvemens convulsifs, et de vomissemens iréquens et répétés: elle semblait indiquer la tête comme siège de ses douleurs. Ces accidens , auxquels on crut devoir opposer l'administration d'un vermifuge, continuèrent sans aucune diminution pendant toute la journée et la nuit du lendemain.

Le i5 , je la trouvai dans l'état suivant: sorte de rigidité permanente des membres , absence complète de connaissance, pupilles extrêmement dilatées et absolument insensibles à l'impression de la lumière, visage livide, offrant l'expression de la stupeur; pouls fréquent , assez fort. Les accidens persistent avec la même intensité pendant tout le jour. Les forces tombent, la respiration s'embarrasse; parfois la malade pousse quelques cris. Enfin elle expire vers le milieu de la nuit.

Ouverture du cadavre.

Habitude extérieure. Rien de remarquable.

36o CHAPITRE II.

Crâne. Engorgement très-considérable des vaisseaux du péricrâne et de la dure-mère; engorgement plus considérable encore de ceux du cerveau et du cervelet. Cet engorgement était surtout remarquable à droite, entre le cerveau et le cervelet , où les divisions de l'artère cérébrale postérieure et les veines correspondantes étaient dilatées et remplies de sang, comme elles auraient pu l'être par une injection poussée avec beaucoup de force et d'adresse.

Dans les fosses temporales et occipitales du côté droit, se trouvait un épanchement formé d'environ six onces de sang noirâtre, assez ferme et coagulé, dont une portion s'engageait dans le canal vertébral sans y pénétrer fort avant. Outre ce sang contenu dans la cavité de l'arachnoïde, il s'était formé entre la dure-mère et le crâne, -à la partie antérieure de la fosse temporale droite, un caillot de sang de près d'une once.

La pie-mère de la face supérieure du cervelet, du côté droit, était infiltrée de sang, au point d'avoir l'apparence d'un caillot épais d'une ligne sur les circonvolutions, et de trois à quatre dans quelques-unes des anfractuosités entre lesquelles il pénétrait. Une infiltration semblable , mais d'un quart de ligne d'épaisseur tout au plus , s'étendait sur toute la protubérance annulaire, et la moelle alongée, surtout à droite , augmentait d'épaisseur à l'origine des nerfs, notamment près celle de la cinquième paire. Un caillot alongé, d'environ un gros, s'étendait du troisième au quatrième ventricule: mais là, pas plus qu'ailleurs, il n'existait de vaisseau rompu apercevable. Chacun des ventricules latéraux contenait environ une demi-once de sérosité. Leurs vaisseaux étaient remplis d'une très -grande quantité de sang, et bien

DISTINCTION DE LAPOPLEXIE. 36 1

plus encore ceux de la tète et des plexus choroïdiens. La substance propre de l'encéphale avait ses vaisseaux médiocrement remplis de sang.

Poitrine. A un pouce environ au-dessus du diaphragme , l'œsophage offrait deux déchirures ovalaires, de quatre lignes dans leur plus grand diamètre, situées sur chacun de ses cotés, quelques lignes au-dessus l'une de l'autre. Les parois de ce canal étaient pales dans toute leur longueur, surtout au niveau des déchirures. Le médiastin contigu, déchiré en forme de fente d'un pouce et demi de long, avait laissé épancher dans la plèvre gauche quatre ou six onces d'un liquide sanguinolent, mêlées de matières semblables à celles qui étaient rejetées par les vomissemens, et dont il ne restait qu'une très-petite quantité dans l'estomac.

Le péricarde contenait une demi-once environ de sérosité. La partie postérieure du poumon droit présentait un léger engorgement sanguin.

Abdomen. Tous les organes contenus dans cette cavité présentaient l'état normal. Les intestins ne contenaient pas un seul ver.

Remarque. Les vomissemens , la douleur de tête, les cris et les mouvemens convulsifs du début, et, lorsque je vis la malade l'extrême dilatation des pupilles, l'expression de stupeur de la face, l'absence de connaissance, formaient une réunion de symptômes bien propres à faire croire à l'existence d'une arachnitis. Je me persuadai d'autant plus volontiers en avoir rencontré une que , depuis mon séjour dans la colonie, j'avais déjà vu plusieurs phlegmasies des méninges, produites par une longue exposition au soleil , comme l'avait subie ma petite malade. Ces réflexions éloignaient de mon esprit toute idée d'un

épanchement de sang, qu'écartait encore la considération de sa rareté extrême chez les enfans. A peine en cite-t-on un petit nombre d'exemples, tels que l'observation de T.-H. Greenhow, intitulée: apoplexie sanguine chez un enfant de deux ans (i), et Vapopleocie veineuse observée par M. Filassier sur un enfant de huit ans (2). Cependant c'était bien une hémorrhagie, et une hémorrhagie à l'intérieur de l'arachnoïde, qui avait, produit les graves symptômes dont je croyais le point de départ tout autre; car ici l'épanchement situé entre le crâne et la dure-mère, que j'ai pu ailleurs considérer comme cause de convulsions (3), ne paraît pas avoir exercé la principale influence sur leur développement. Il peut tout au plus être cité comme indiquant l'énergie du molimen hémorrhagique chez notre malade. Au reste, qu'il ait ou non contribué beaucoup à la production des mouvemens convulsifs observés pendant tout le cours de la maladie, leur violence a toujours été extrême, puisque c'est évidemment à elle qu'il faut attribuer la rupture de l'œsophage, de cet organe si résistant, que les cas où on l'a vu se déchirer à l'état sain , ne sont peut -être pas au nombre de plus de deux (4). Toutes les autres ruptures paraissent avoir été la suite d'une altération organique de son tissu (5).

(1) Bib. mëd. , octobre '.822, p. 122.

(2) Journ. hebd. de mëd. , mai 182g , p. 201 .

(3) Voyez obs. xm , p. 46.

(4) Boerhaave, morbi non descripti prius hisloria. — Dessault, Journal de chirurgie, t. n, p. 5o5 , d'après le journal de Baldinger.

(5) Il paraît bien prouvé par les réflexions de M. MomUèrc (a),

{a) Recherches surl'inflamm. de l'œsopliage , Diss. inaug. , 1 829 , n' 1 1 8 , p. 3a.

DISTINCTION DE i/apOPLEXIE. 363

L'inspection anatomique qui vient de nous donner une explication très -satisfaisante des accidens observés pendant la vie, ne nous éclaire en rien sur la source précise de l'hémorrhagie de l'arachnoïde. Effectivement, j'ai cherché partout, notamment au voisinage du caillot qui paraissait avoir pénétré de l'extérieur, dans le quatrième et troisième ventricule , les vaisseaux par où le sang avait pu s'échapper, sans être arrivé à les découvrir. J'insiste sur ce fait , parce que les recherches de plusieurs observateurs ont été, en pareille circonstance, aussi infructueuses que les miennes. M. Serres, jusqu'à présent, est seul parvenu à toujours découvrir le vaisseau déchiré (i), à l'exception peut-être d'un seul cas, où il paraît lui avoir échappé (2). Or, il est bon que les médecins connaissent les résultats auxquels cet habile anatomiste est parvenu, afin de chercher à rivaliser d'adresse avec lui.

que la perforation de l'œsophage, observée par M . G uersent (a) , était la suite d'un ramollissement , et qu'il en serait de même pour deux autres cas recueillis par M. Léveillé (£) , et pour celui qu'a publié M. Serres (c). M. Mondièrc attribue aussi au ramollissement , et avec raison , ce me semble , deux autres cas de perforation de l'œsophage décrits par M. Bouillaud (d).

(1) Annuaire méd. chir. dus hôpitaux , etc. , p. 2g5 e"t 325.

(2) Op. cil. p. 5o2 , obs. xx.

(a) Bul. de la Fac. de méd. , etc., aa 1807, p. 73.

(b) Arch. gén. de méd. , t. ir, p. 463.

(d) Même recueil, t. itr, p. 53 1.