HISTORIQUE

On pourra trouver surprenant que nous n’ayons pas placé l’historique de l’épithéliome pavimenteux calcifié au début de notre travail, comme c’est l’usage. Nous avons agi de la sorte pour deux raisons : la première, c’est que nous n’avons abordé les quelques recherches bibliographiques que nous avons pu faire qu’après être arrivé à la fin de nos études personnelles ; la seconde, c’est que l’épithéliome calcifié étant à peu près inconnu des auteurs, il convenait de le décrire et d’en donner une notion suffisante pour permettre au lecteur de comparer notre description que nous croyons exacte et notre interprétation des faits que nous croyons juste avec celles des auteurs qui ont observé des tumeurs analogues. Pour nous reconnaître dans la bibliographie, nous avons dû nous guider sur deux points de repère : 1° la calcification des cellules épithéliales qui est le phénomène le plus caractéristique de nos tumeurs ; 2 0 l’apparence ossiforme qu’elles revêtent quand leur trame est ossifiée.

C’est donc dans les chapitres ou les mémoires traitant, soit de la calciose, soit de l’ostéome, que nous avons dû porter nos principales recherches. L’enkystement ou plutôt l’apparence kystique de quelques épithéliomes calcifiés, comme ceux du sourcil, nous ont engagé à revoir les articles publiés

sur les kystes, et notamment sur les kystes sébacés. Une courte revue des ouvrages les plus récents montre que les quelques faits que nous avons pu découvrir et que nous signalerons dans un instant, sont passés à peu près inaperçus. La calcification des cellules épithéliales notamment est à peine signalée.

M. Lancereaux (1), dans un intéressant chapitre consacré à la calciose, s’exprime ainsi : « Les tissus épithéliaux moins » exposés que les tissus conjonctifs à l’infiltration calcaire » n’échappent pas toujours à cette dégénérescence. » Puis, il passe immédiatement à la calcification des tissus nerveux. A l’article ostéome, il ne mentionne même pas les ostéomes de la peau.

M. Laboulbène ($) ne consacre aux tumeurs qu’un très court paragraphe et n’aborde pas l’anatomie pathologique de la peau.

Rindfleisch (3), dans l’article consacré aux kystes sébacés, ne dit rien qui se rapporte à notre sujet ; mais dans l’article ostéome, il écrit les lignes suivantes : « Le stroma des cancers » peut s’ossifier ; Lücke décrit même un épithéliome avec » stroma osseux. » A l’article, infiltration calcaire, Rindfleisch dit que celte dégénérescence atteint les tissus les plus variés, mais il ne cite point l’épithélium en particulier. R admet qu’en thèse générale, le manque de lymphatiques et la lenteur de la circulation favorisent le dépôt du phosphate de chaux.

Cornil et Ranvier (4), dans un paragraphe substantiel sur l’infiltration calcaire, indiquent bien la présence possible du phosphate de chaux dans la plupart des productions kystiques,

(1) Lancereaux. *— Traité d’anat. path., tome I, p. 498.

(2) Traité d’anat. pathologique. Paris, 1879.

(3) Rindfleisch. — Traité d’anat. pathol. Traduction Gross.

(4) Manuel d’hist. path., tome I, p. 61.

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mais ne mentionnent point la calcification des cellules épithéliales. Dans l’article ostéome (loc. cit., p. 227), ils disent que « dans la peau, des noyaux osseux se développent parfois autour des glandes. » A l’article kyste sébacé {loc. cit., p. 301), ils donnent une très bonne figure de la paroi du kyste ; ils signalent la calcification de la paroi du kyste, mais sans y insister. (Nous avons vu que la paroi ne se calcifie ni ne s’ossifie ; il y a donc eu confusion entre la paroi proprement dite et les couches superficielles de la tumeur.)

Nous trouvons dans Virchow (1) quelques données intéressantes pour notre sujet. A l’article kyste par rétention (p. 227), Virchow s’exprime ainsi : « Pour ce qui est de la marche de » l’athérome, il se fait souvent un temps d’arrêt dans son » accroissement, et, dans ce cas, lorsqu’il est petit, on le sup- » porte sans autre inconvénient. Ordinairement alors les masses » épidermiques subissent plus tard une sorte de crétification, » soit plutôt extérieurement, de telle sorte qu’il se forme une » sorte de coque, soit intérieurement, et alors il se déve- » loppe seulement en des points isolés des noyaux calcaires ; » le contenu prend la consistance d’une sorte de mortier ou » bien tout le contenu se transforme en une masse crétacée. » C’est ainsi que sur une pièce de notre collection, le scrotum » est rempli d’athéromes crétifiés de la grosseur d’un grain » de chènevis jusqu’à celle d’un pois. »

Nous avons tenu à transcrire textuellement ce passage, malgré le peu d’élégance de la traduction, pour montrer que Virchow a parfaitement vu l’athérome calcifié. Nous employons le mot calcifié au lieu de crétifié, parce que ce dernier implique le dépôt de carbonate de chaux, tandis que c’est surtout du phosphate qu’on rencontre dans nos tumeurs.

L’épithéliome calcifié, au contraire, a été totalement

(1) Virchow. — Traité des tumeurs. Trad. Aronssohn, 1869, tomel.

méconnu par Virchow, et c’est dans l’article osléome ( loc . cit., tome 11, p. 62i et suiv.) que nous rencontrons des faits qui se rapportent probablement à cette variété de tumeur. Sous le nom d’exostoses discontinues (c’est-à-dire nou adhérentes au squelette), Virchow décrit des tumeurs ossifiées mobiles, sous-cutanées et occupant diverses parties de la face, de la tête, et même du tronc et des membres. Il tâche d’expliquer leur développement par une ossification qui aurait envahi les couches superficielles du périoste, ou bien par Yhypérostose d'une parcelle d’os détachée par fracture. Cette dernière explication, jusqu’à preuve positive, paraîtra quelque peu fantastique à la plupart des chirurgiens ayant soigné des fractures, et même aux anatomo-pathologistes. Toujours est-il que les faits cités par Virchow sont des plus intéressants ; malheureusement, il n’a pas pu lui-même faire l’exatnen histologique et ne peut rien dire de précis à ce sujet. Nous avouons que nous serions très disposé à voir dans les faits relatés par le savant anatomo-pathologiste des cas d’épithéliome calcifié à trame ossifiée ; mais ne pouvant fournir aucune preuve à l’appui de notre sentiment, nous n’insisterons pas davantage.

Nous serons bien plus affirmatif à l’égard des petits ostéomes de la peau signalés à la fin de ce même chapitre (loc. cit., p. 101). Virchow a fait graver une figure qui représente très probablement un petit épilhéliome calcifié. Il admet seulement la calcification de la membrane kystique des athéromes et paraît, dans une phrase un peu obscure, repousser l’opinion de Meckel qui aurait signalé de petites concrétions osseuses dans les glandes sébacées.

Virchow, pas plus que les autres anatomo-pathologistes, que nous venons de passer en revue, n’était donc arrivé à une notion exacte de l’épithéliome calcifié.

Dans les bulletins de la Société anatomique de Paris,

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pour 1872, nous trouvons le fait suivant, qui montre combien les hommes les plus compétents, soit en chirurgie, soit en anatomie pathologique* étaient alors peu fixés sur la structure des tumeurs ossiformes de la peau. Nous copions textuellement la relation de ce fait :

M. le professeur Trélat présente une petite tumeur dont il a pratiqué l’extirpation chez une jeune femme âgée de 27 ans.

Située à l’extrémité externe du sourcil droit, indolente, du volume d’une amande environ, dure, mobile sous la peau, mais adhérente profondément, cette tumeur renferme un petit noyau dur de 15 millimètres de longueur sur 12 millimètres de large.

Le microscope y dévoile l’existence du tissu osseux.

D’après le présentateur, il s’agit d’un kyste dermoïde en partie osseux. L’état crétacé, ajoute-t-il, n’est pas rare ; mais c’est le premier exemple de production osseuse qu’il rencontre dans ce genre de kystes.

M. Ranvier. — La tumeur est-elle congénitale ou acquise ?

M. Trélat. — La malade affirme l’absence de traumatisme, et l’époque d’apparition de la tumeur ne peut être précisée d’après les renseignements qu’elle donne.

M. Ranvier. — A côté d’un tissu osseux bien constitué, pourvu de canalicules et d’ostéoplastes, on voit sur les préparations de cette tumeur de petites masses crétacées.

Il y a là une structure complexe qu’on retrouve dans une observation de kyste hydatique du foie, communiquée à la Société par M. Pelvet (1). De cette observation découle ce fait qu’on peut voir se développer du tissu osseux dans une couche calcaire.

Ainsi dans un kyste sébacé il se fait des transformations calcaires au sein desquelles peuvent apparaître de petites masses osseuses. L’examen des lamelles osseuses dans le fait de M. Trélat pourra peut-être éclairer cette origine.

M. Trélat. — Je ne pense pas qu’il s’agisse d’un kyste sébacé, car les kystes de ce genre, en s’enflammant, deviennent adhérents aux parties

(1) Bull. soc. anat., p. 158,. année 1865.

superficielles. Et la malade se serait presque certainement aperçue d’une circonstance de cette nature (1).

On voit que ni M. Trélat, ni M. Ranvier, ne savaient au juste à quoi s’en tenir sur leur petite tumeur ; dans la discussion, M. Ranvier a été jusqu’à émettre l’opinion un peu hasardée, du développement de l’os dans une masse calcaire. Or, l’os se développe seulement aux dépens de la substance conjonctive. 11 est pour nous clair comme le jour que M. Trélat avait enlevé un de ces petits épithéliomes calcifiés du sourcil dont nous avons observé deux exemples, Le fait que nous venons de citer montre quelles données vagues on possédait, il y a quelques années, sur l’épithéliome calcifié. Pourtant, sa vraie structure a déjà été indiquée, il y a vingt-deux ans, par Martin Wilckens (9); Virchow, qui le cite et qui donne l’indication de son mémoire, ce qui nous a permis de nous le procurer, ne parle point de la description très nette et très claire que cet auteur a faite d’un épilhélioine calcifié du front. Ce silence de Virchow ne peut tenir à ce qu’il n’a pas lu la brochure, car il la cite assez explicitement ( loc . cit., p. 101) ; il semble donc qu’il ait omis de signaler ce fait parce que les résultats de l’examen histologique lui ont paru invraisemblables ou insuffisamment nets.

Pour nous qui croyions avoir le premier reconnu la structure de l’épithéliome calcifié, oubliant ainsi la maxime : Nil sub sole novi, nous avons été tout surpris de lire dans Wilckens une description parfaitement nette de la structure de notre tumeur, moins complète, il est vrai que celle que nous avons pu faire, à cause des matériaux plus nombreux dont nous disposions, et aussi des progrès de la technique histologique,

(1) Bulletin de la Soc. anat. de Paris, année 1872.

(2) Ueber die Verknœcherung und Verkalkung derHawt etc., von Martin Wilckens. Thèse de Gœttingue, 1858.

progrès mis à la portée de tout le monde, par le magnifique livre de M. Ranvier.

Si Martin Wilckens avait reconnu que sa tumeur provenait d’une glande sébacée, son observation eût été complète. Voici du reste l’histoire de ce fait qui termine son mémoire. Nous traduisons textuellement, ne passant sous silence que quelques longueurs :

« A la clinique de M. le conseiller Baum, vint le 8 décembre » 1857, une femme de 43 ans qui portait au milieu du front » une tumeur ayant à peu près le volume d’un œuf de pigeon. » Cette tumeur était dure et ferme, et mobile dans tous les » sens. Au sommet de la tumeur se trouvait une petite ou- » verture du diamètre d’un pois obstruée par des bourgeons » charnus ; par cette ouverture on pouvait conduire un stylet » sur une masse très dure. La peau qui recouvrait le reste de » la tumeur était parfaitement normale. La femme porteur de » celte tumeur, en bonne santé du reste, dit que la grosseur » a débuté il y a 13 ans et qu’elle a été aussi dure dès le début. » Elle ne peut indiquer aucune cause à son mal. Pensant que » si la tumeur s’ouvrait elle diminuerait de volume, celte » femme, depuis trois ou quatre ans, la perçait avec une » aiguille et en retirait environ un dé de pus. Ensuite la » blessure laissait sourdre de temps à autre quelques gouttes » de pus.

» M. le conseiller Baum fit autour de la petite ouverture » une incision ovalaire, laissa la peau se rétracter et enleva la » tumeur, presque sans l’aide du bistouri, en l’énucléaut de » sa loge, entre la peau et le muscle frontal. L’hémorrhagie » fut insignifiante, la plaie fut réunie, se guérit rapidement, de » sorte que la malade put s’en aller le troisième jour après » l’opération.

» La tumeur à laquelle était resté adhérent le petit morceau » de peau entourant l’ouverture avait sa surface rugueuse et

» mamelonnée. Quelques-unes des saillies étaient criblées de » petits trous vasculaires. La tumeur presque ronde avait » 7 centimètres et demi de circonférence et avait un diamètre » d’environ 2 centimètres et quart. Sur la coupe, on voyait » au-dessous d’une couche de tissu adipeux une coque osseuse » contenant une masse calcaire, poreuse et friable. Cette masse » logée comme un noyau dans le tissu connectif sous cutané » mesurait 2 centimètres et demi de longueur sur trois quarts » de centimètre de hauteur....

» Sur de fines coupes, on distingue nettement un stroma » clair contenant des masses arrondies plus sombres. Le » stroma contient de nombreuses cellules osseuses ; h un » grossissement de 350 diamètres, on reconnaît que la masse » obscure est formée de cellules épithéliales soudées ensemble » et tellement imprégnées de granulations calcaires qu’on peut » à peine reconnaître le contour des cellules ; on distingue » pourtant bien les plus claires contenant encore un noyau. » L’emploi de l’acide chlorhydrique suivi d’effervescence rend » la coupe transparente et montre les cellules épithéliales de » formes variables et munies de noyaux plus ou moins volu- » mineux.

» Dans l’état de la science, il faut donc considérer cette » tumeur comme un épilhéliome (cancroïde) dont les cellules » ont subi une métamorphose régressive calcaire et dont le » stroma s’est transformé en os vrai (1).

Wilckens a dessiné sur une planche annexée à son mémoire des cellules épithéliales calcifiées, reconnaissables au premier coup d’œil. Il est impossible d’être plus clair et l’on voit

« (1) Diese Geschwulst war also nach der Bezeichnung der heutigen » Wissenschaft ein Epitheliom (Kankroid) dessen Zellcn einer kalkigen » (rückschreitenden) Métamorphosé unterlagen, und dessen ursprünglich » bindegewebiges Stroma in wahres Knocnengewebe übergegangen war.»

qu’en 1858, Wilckens était arrivé à une notion très nette de l’épithélioine calcifié. Seulement, il a observé aussi d’autres tumeurs plus ou moins ossiformes de structure différente, et, réduit à un seul fait, il n’a pu en tirer toutes les conclusions qu’on peut baser sur la comparaison de plusieurs faits semblables. L’autre examen personnel à Martin Wilckens est celui de 16 concrétions pierreuses de la peau, enlevées longtemps avant l’examen par A. -G. Richter sur différents points de la peau d’un goutteux. Il aurait trouvé dans ces tumeurs du tissu conjonctif, de l’os et un peu de cartilage. Nous ne pouvons que réserver notre avis sur ces tumeurs.

En dehors des faits que nous venons de citer nous trouvons, dans le travail de M. Wilckens, une bibliographie très érudite qui constitue du reste les trois quarts de l’ouvrage, et à laquelle nous allons faire quelques emprunts. Sans remonter comme Wilckens jusqu’à Galien, nous dirons que Victor Trincavella, professeur à Padoue vers le milieu du XVIe siècle, relira d’un abcès un corps dur et ne put définir si c’était une pierre ou un os. Beaucoup d’autres médecins anciens ont cru au développement de pierres dans les abcès et les faisaient provenir soit d’un épaississement du pus, soit d’un coagulum sanguin, etc., raisonnant selon les idées régnantes à leur époque. Fallope et Ambroise Paré auraient signalé la présence de pétrifications dans les athéromes.

A.-G. Richter (vers 1780), Artley Gooper (1820), ont signalé des tumeurs dont la trame ou la coque étaient ossifiées.

Rayer (1835), ( Traité des mal. de la peau, tome III, p. 720), s’exprime ainsi : « Les follicules sécrètent quelquefois au lieu » de l’humeur sébacée une masse dure et pierreuse ; Meckel » a trouvé chez un garçon tous les follicules sébacés sur » la hanche plein de petits calculs, et la peau ainsi altérée

» fait partie de ses collections anatomiques. Chez deux enfants » on a trouvé de ces calculs dans la peau du front et du . » nez. »

Glüge (1841) a observé sur le genou d’une blanchisseuse âgée de 50 ans, deux tumeurs qui consistaient en cellules épidermiques ossifiées (l’auteur veut dire évidemment calcifiées). Ces cellules hexagonales avaient un noyau apparent, quelquefois noir, et étaient pleines de granulations calcaires. (Ces deux tumeurs citées par Glüge étaient certainement des épithéliomes calcifiés.)

Vogel (1) (1847) signale les concrétions calcaires des glandes sébacées. Il en donne l’analyse chimique ; enfin il a signalé et fait dessiner des concrétions calcaires de la peau du scrotum.

John Dalrymple ( Méd . chir., Transact., Lond., 1843) signale explicitement la calcification d’écailles épithélialess.dans une tumeur développée au niveau du cartilage tarse de la paupière supérieure.

Auvert, de Moscou (1851), a traité une jeune paysanne de 18 ans, pour une tumeur de la joue droite. Cette tumeur, grosse comme un œuf d’oie, contenait une concrétion de phosphate de chaux du volume d’une grosse noix. Cette concrétion grise, poreuse, fendillée, était très adhérente aux tissus qui l’entouraient.

Cruveilhier (1856) ($) cite deux cas de tumeurs occupant le voisinage de l’anus et contenant des concrétions calcaires.

Fôrster (3) (1855) signale la calcification des cellules épithéliales.

W Traité d’anat. path p. 344, et biblioth. du méd. prat tome VIII, p. 541.

(2) Traité d’anat. patliol., tome III, p. 866.

(3’ ) Illustrate mediz. Zeitg ., München, 1855. Bd., 3, 5, 67.

Chelius (Wilckens loc. cit., p. 16) a enlevé deux fois des tumeurs calcifiées, l’une au front, l’autre dans le sillon qui sépare le nez de la joue.

Parmi toutes ces tumeurs il est indubitable qu’il y a un grand nombre d’épitliéliomes calcifiés.

La revue que nous venons de faire montre que les tumeurs calcifiées des glandes sébacées n’ont été avant nos recherches l’objet d’aucun classement. Leur structure a été vue incomplètement par chaque observateur : ainsi Wilckens, qui a vu que sa tumeur était un épithéliome, n’a pas vu qu’elle dépendait d’une glande sébacée. Les auteurs qui ont reconnu le siège de leur tumeur dans les glandes sébacées n’ont pas vu qu’il s’agissait d’épithéliome.

Avec la classification que nous avons établie et les caractères que nous avons étudiés, il sera désormais facile de reconnaître l’épithéliome calcifié qu’il soit ou non ossiforme ; l’athérome calcifié pourra également être reconnu sans peine.

Dans les épithéliomes non calcifiés, il est excessivement rare de trouver une trame osseuse. Nous n’avons jamais eu l’occasion d’en observer ; mais il en existe quelques faits dans la science. Nous citerons le cas de cancer ostéoïde de J. Millier et le cas plus récent de M. Heurtaux présenté à la Société de chirurgie en 1869.

Dans ce dernier cas, il s’agit d’un carcinome de la mamelle dont le stroma était ossifié. Ce cancer s’est comporté cliniquement comme un carcinome ordinaire ; il a envahi par récidive les ganglions de l’aisselle et la malade a succombé. (Voy. Bull. soc. chir., année 1869) (1).

(1) M. Heurtaux, à l'extrême obligeance de qui nous devons la plupart des pièces qui nous ont servi à faire ce travail, a bien voulu nous communiquer des dessins faits par lui à l’époque où il enleva ce cancer ostéoïde et nous remettre un morceau de la tumeur conservé dans l’alcool.

M. A. d’Espine a cité dans les Bulletins de la Société anatomique de Paris (fév. 187$), un cas d’épithéliome du sinus maxillaire dont la trame présentait des points ossifiés.

Le fait de l’ossification de la trame dans une tumeur épithéliale n’a rien qui soit absolument spécial à nos tumeurs. On peut voir l’os vrai se développer dans tout néoplasme contenant du tissu conjonctif ; c’est ainsi que nous possédons un magnifique spécimen de fibrome ossifiant du sinus maxillaire enlevé jadis par feu M. Letenneur.

Ce qu’il y a de particulier à l’épithéliome calcifié des glandes sébacées, ce n’est pas l’ossification en elle-même, c’est plutôt la constance de ce phénomène. En effet, d’après ce que nous avons vu, l’évolution osseuse du tissu conjonctif se montrerait toujours quand les tumeurs ont atteint un certain âge qui peut du reste être variable pour chaque tumeur prise individuellement, et que dans tous les cas nous ne saurions déterminer d’une manière précise.

Nous n’avons pu, à notre grand regret, faire des recherches bibliographiques aussi complètes que nous l’aurions désiré ; mais nous croyons en avoir dit assez pour montrer quel était l’état de la science sur les tumeurs calcifiées de la peau, au moment où nous avons repris cette question. C’est au mois d’avril 1880, qu’un de nos élèves et amis, M. le Dr Chenantais, présenta en notre nom et au sien à la Société anatomique de Paris, quelques spécimens de nos tumeurs et remit une note que nous avions rédigée et qui fut insérée dans les bulletins de la Société. Au mois de juillet 1881 les Archives de physiologie donnèrent l’hospitalité à un résumé

Dans les préparations que nous avons faites, nous avons trouvé un tissu conjonctif calcifié, mais non pas de l’os vrai. C’était donc du tissu ostéoïde et non du tissu osseux. Quant aux dessins de M. Heurtaux, ils montrent également un stroma calcifié ; mais on n’y voit pas de cellules osseuses.

du présent mémoire. Puis parut la thèse de M. le Dr Chenantais sur Yépithéliome calcifié , travail excellent, qui a obtenu une médaille de bronze au concours des thèses. M. Chenantais a dessiné et fait reproduire, sur de magnifiques planches en chromo, les principales de nos tumeurs. Enfin, nous eûmes occasion de présenter au congrès de Londres les plus remarquables de nos tumeurs, et de faire sur leur structure une communication que l’on trouvera reproduite dans les comptes rendus du Congrès. (Vol. I, p. 408). Notre communication fut écoutée avec une extrême bienveillance, mais on nous fit quelques objections au sujet de la dénomination que nous avions choisie. Nous aurons occasion de revenir sur ce point dans le prochain chapitre.