CHAPITRE VI

DÉVELOPPEMENT DE L’ÉPITHÉLIOME CALCIFIÉ.

Lorsqu’il est possible d’étudier le développement d’une tumeur, cette étude a presque autant d’importance que celle de la structure même du néoplasme ; elle permet d’asseoir sur une base solide l’opinion que l’on se fait de sa nature et de sa provenance. On nous pardonnera donc de donner quelque longueur à ce chapitre.

Le premier point dont nous devions nous enquérir, c’est du siège précis de l’épilhéliome calcifié ; dans quel organe et aux dépens de quel tissu se développe-t-il ? Peut-il se développer dans divers organes, ou bien naît-il toujours dans des conditions identiques ?

Nous n’avons jamais douté, pour notre compte, que l’épithéliome calcilié se développât dans les glandes sébacées ; mais nous avons pu acquérir une certitude complète à ce sujet en examinant la pièce n° 111. Nous y avons rencontré des points présentant les altérations de l’athérome ordinaire ou même un peu de l’athérome calcifié et nous avons en outre constaté dans les points non calcifiés, la présence d’éléments cellulaires rappelant les cellules des glandes sébacées normales lorsqu’elles sont parvenues à l’état vésiculeux ; quelques-unes contenaient une assez grosse goutte de graisse.

Dans la pièce n° IV, nous avons trouvé en contact avec les cellules calcifiées des cristaux de cholestérine et des amas cellulaires semblables à ceux de l’athérome. Or, personne ne conteste le développement de l’athérome aux dépens des glandes sébacées. Enfin, et c’est peut être là le fait le plus démonstratif, nous avons vu dans l’obs. IX l’épithéliome calcifié se développer au milieu d’un kyste athéromateux très ancien. Il n’y a donc aucun doute possible, l’épithéliome calcifié, comme du reste la majeure partie des épithéliomes cutanés, se développe dans les glandes sébacées.

Ceci posé, l’épithéliome calcifié se développe-t-il toujours dans une glande sébacée déjà atteinte de kyste athéromateux comme dans le fait de l’obs. IX, ou bien se développe-t-il immédiatement sous forme épithéliomateuse dans une glande sébacée saine ; en un mot, est-il toujours secondaire, ou bien est-il quelquefois primitif ? Nous pensons, sans pouvoir le démontrer péremptoirement, qu’il est souvent primitif. Nous nous basons pour cela sur l’obs. III, dans laquelle nous voyons une tumeur dont le début apparent ne remonte qu’à deux mois, tumeur occupant le lobule de l’oreille d’un tout jeune enfant, présenter déjà les lésions parfaitement caractéristiques de l’épithéliome calcifié, et présenter ces lésions dans toute son étendue. L’obs. XI est peut-être encore plus probante à ce sujet. De ces faits nous tirons la conclusion que si l’épithéliome calcifié n’est pas primitif dans toute la force du terme, il constitue tout au moins une dégénérescence extrêmement précoce des kystes sébacés. Le petit volume de quelques-unes de nos tumeurs est également favorable à l’opinion que nous venons d’émettre.

Le développement secondaire, lui, est indiscutable. La dégénérescence peut se produire à la suite de traumatismes légers comme dans l’obs. IX, où un coup de peigne paraît avoir été la cause de la transformation.

On peut se faire une idée probablement exacte de l’apparition de l’épithéliome calcifié en examinant les préparations de la tumeur n° III : on constate d’abord l’augmentation de la couche la plus externe des cellules qui tapissent la membrane glandulaire. Ces cellules, analogues à celles du réseau de Malpighi, au lieu de former une ou deux assises superposées, en forment un grand nombre, et ces éléments nouveaux, au lieu de continuer leur évolution normale qui les transformerait en vésicules pleines de graisse, deviennent soit des globes épidermiques, soit des cellules calcifiées.

Sauf l’arrêt de développement qu’entraîne la calcification, nous avons là une reproduction exacte de ce qui se passe dans tous les épithéliomes.

Pendant que les cellules se comportent comme il vient d’être dit, la membrane glandulaire bourgeonne et envoie des colonnettes de tissu conjonctif qui divisent en lobules les diverses parties de la glande ; nous avons vu plus haut que dans certains kystes athéromateux la membrane envoyait des rudiments de papilles au milieu des cellules épithéliales. Celte disposition est une ébauche du bourgeonnement qui se produit quand la glande devient épithéliomateuse.

Pour embrouiller le moins possible notre description, nous suivrons séparément l’évolution de la partie épithéliale et de la partie conjonctive de l’épithéliome calcifié.

L’accroissement des masses épithéliales se fait soit au dedans de la tumeur, accroissement analogue à celui de toutes les tumeurs enkystées, soit au dehors du néoplasme (envahissement) ; cet accroissement extérieur peut être presque nul.

A. Développement des masses épithéliales au dedans de la tumeur. — Nous avons pu suivre le développement des masses cellulaires calcifiées dans trois parties différentes du néoplasme :

1° Autour ou au milieu des masses calcifiées préexistantes ;

Dans la moelle osseuse (cas où la kame est ossifiée) ; 3° Au milieu des travées connectives formant la trame de la tumeur (quand la trame est fibreuse). Dans tous ces points, le mode de formation des cellules semble le même ; il paraît se faire aux dépens des cellules géantes.

On se souvient que nous avons trouvé des cellules géantes dans toutes celles de nos tumeurs qui n’étaient pas desséchées au moment de l’examen et dont, en conséquence, les parties molles pouvaient être examinées avec fruit. Nous sommes en droit d’en conclure à la constance de ces éléments dans l’épithéliome calcifié. En apercevant ces grandes masses protoplasmiques à noyaux multiples, nous avons pensé immédiatement à l’influence qu’on leur attribue sur la formation des vaisseaux ; mais il était bien surprenant de trouver tant d’éléments vaso-formatifs dans un tissu si peu vasculaire. Nous avons alors multiplié nos recherches, et, en examinant un très grand nombre de coupes, nous avons eu la chance de tomber sur des points très probants. Dans la fig. 1, pl. V, nous essayons de rendre quelques-uns des aspects observés ; on voit des cellules géantes à moitié transformées en cellules épithéliales, et, fait notable, la calcification s’en empare immédiatement. Jamais dans les épithéliomes ordinaires nous n’avons constaté la présence de cellules géantes, ni observé un pareil processus (1).

Il est très facile de s’expliquer comment la masse protoplasmique à noyaux multiples arrive à former une masse épithéliale : elle se segmente autour de chaque noyau, de manière que quand la segmentation est terminée, chaque noyau

(1) Depuis la rédaction de ce mémoire nous avons pu, notre attention étant éveillée sur ce point, constater deux fois l’existence de cellules géantes dans l’épithéliome lobulé ordinaire.

est devenu le centre d’une masse protoplasmique et forme par conséquent une cellule complète.

On se rappelle que M. Robin indique comme habituel ce mode de genèse de l’épithélium par segmentation d’une masse protoplasmique ou sarcodique, comme il dit, parsemée de noyaux. Nous avions toujours douté de la réalité de cette théorie. Après l’observation que nous venons de rapporter, il nous a bien fallu l’admettre comme vraie au moins dans certains cas.

Les cellules épithéliales calcifiées se développent-elles autrement que par les cellules géantes ?

On peut affirmer que oui, dans certains points ; ainsi nous avons vu parfaitement dans les tumeurs' encore jeunes des cellules calcifiées résulter de l’envahissement par le phosphate de chaux de groupes de cellules bien développées d’avance. Quant au mode d’apparition des cellules épithéliales non calcifiées, nous n’avons rien vu qui pût nous eclairer sur ce sujet, et l’on sait que la multiplication des cellules épithéliales est un phénomène encore fort entouré de mystère.

Avant de quitter ce qui a trait aux cellules géantes, que devons nous conclure de leur présence dans nos tumeurs et du rôle qu’elles y jouent, tandis que dans d’autres néoplasmes elles paraissent jouer un rôle bien différent ?

C’est que la forme cellule géante, ou masse protoplasmique à noyaux multiples, peut être revêtue par des éléments ayant une nature et une destinée bien différentes ; cette forme histologique est seulement l’indice d’une grande rapidité dans la segmentation des noyaux qui se multiplient rapidement, tandis que la segmentation du protoplasme est au contraire retardée ; ce retard dépend peut-être des conditions accidentelles dans lesquelles se trouve la cellule, et c’est sans doute pour cela que les cellules géantes, si fréquentes et si grandes dans les tissus pathologiques, sont plus

petites et assez rares dans les tissus normaux. Enfin, il est probable que souvent (en particulier dans le tubercule) on a confondu avec des éléments anatomiques le contenu coagulé soit des vaisseaux, soit de tout autre conduit existant dans l’organe malade. Nous inclinerions donc à croire que les cellules géantes, malgré leur analogie d’aspect, sont en réalité des éléments de nature très variable (1).

B. — L’accroissement des masses épithéliales en dehors de la tumeur, ou l’envahissement, présente un intérêt très vif. En effet, il est absolument semblable en petit à l’envahissement des autres tumeurs de nature épithéliale (épilhéliomes lobulés, tubulés, carcinomes). On voit bien cet envahissement en examinant, dans les tumeurs en voie d’évolution, des coupes minces de la membrane et du tissu con-

(1) 11 serait trop long de faire ici l’historique complet des cellules géantes ; on trouvera cet historique parfaitement bien fait dans un travail de Malassez et de Monod, publié dans les Archives de physiologie (année 1878, p. 375) et aussi dans la thèse d’Hippolyte Martin, sur le tubercule. (Paris, Oct. Doin, 1879, p. 29 et suiv.) Nous dirons seulement que les cellules géantes et les myéloplaxes ont été trouvées dans divers sarcomes et notamment dans les épulis auxquelles, pour ce fait, on a donné le nom de tumeurs à myéloplaxes; dans une ulcération de l’intestin, dans presque toutes les affections inflammatoires des os, dans le lupus, etc. C’est surtout dans le tubercule qu’on les a étudiées depuis quelques années ; on les a vues dans les vaisseaux (Cornil et Ranvier et tous les observateurs qui ont regardé des préparations de tubercules pulmonaires), dans les canaux séminifères du testicule où elles ont été observées par Lubimow, par Malassez et par nous. Avec le professeur Charcot, nous admettons une grande différence entre les myéloplaxes des os et des sarcomes et les cellules géantes du tubercule ; mais en outre, nous devons ajouter que les myéloplaxes des tumeurs doivent avoir des fonctions et une destinée variable selon la nature de la tumeur à laquelle elles appartiennent. Ce sont d’immenses cellules embryonnaires dont l’évolution variera selon les conditions du milieu où elles seront plongées.

jonctif voisin. En employant des grossissements convenables, on reconnaît la présence de traînées de cellules à gros noyaux qui remplissent les espaces lymphatiques du tissu conjonctif. Ces traînées ont le même aspect que les traînées de cellules analogues que l’on observe en étudiant les points périphériques des carcinomes de la mamelle.

Ce mode de développement pourrait être encore mis en ligne de compte pour soutenir notre opinion sur l’épithé— liome calcifié, s’il pouvait rester un doute sur la nature de celte espèce de tumeur.

Il y a seulement une différence fondamentale entre l’épithéliome calcifié et les autres épithéliomes ; cette différence tient à la nature, disons le mot, à la spécificité des cellules. En effet, si nous poursuivons nos recherches pour savoir ce que deviennent ces traînées d’envahissement, nous voyons que les cellules qui les constituent arrivent très rapidement à se calcifier soit en conservant la forme de traînées cellulaires, soit en prenant celle de globes épidermiques calcifiés. Cette tendance des cellules à une calcification d’autant plus précoce que la tumeur est plus adulte donne probablement la clef de la bénignité de la maladie. Les observations que nous avons faites sur les zones d’envahissement de l’épithéliome calcifié ont peut-être une portée assez grande, et leur importance, dépasse celle de notre sujet, si elles démontrent, comme nous le pensons, que la nature d’une tumeur, sa bénignité ou sa malignité dépendent de la nature des cellules qui la constituent, bien plus encore que des rapports de ces cellules avec les tissus voisins. On a dit, et nous parlons d’anatomo-pathologistes faisant autorité (1), que si le carcinome se généralise aussi facilement, c’est parce qu’il atteint le système lymphatique; fort bien-, mais pour-

(1) Cornil et Ranvier . Manuel d’anat. path ., tome 1, p. 208.

quoi l’épithéliome lobulé, le vulgaire cancroïde qui atteint les lymphatiques exactement de la même manière, ne se généralise-t-il qu’exceptionnellement ?

Pourquoi certains épithéliomes lobulés, pourquoi certains carcinomes fibreux, durent-ils des années sans bouger pour ainsi dire ? Leur mode d’envahissement est absolument identique à celui des autres ; les lymphatiques voisins des noyaux cancéreux sont toujours plus ou moins atteints par la maladie.

La seule raison de cette bénignité relative réside dans la nature des cellules du néoplasme qui, dans certains cas, ont une vitalité et une fécondité extrême, et par conséquent un pouvoir infectant redoutable. Etudiez au contraire ces petits eancroïdes à marche lente, ces carcinomes fibreux qui ne tuent la malade qu’en dix ou quinze ans, vous trouverez d’une part des cellules qui arrivent presque d’emblée à l’état épidermique et sont dès lors inoffensives ; d’autre part, dans le cas de carcinome, vous trouverez des alvéoles dont toutes les cellules sont mortes ou en dégénérescence très avancée ; vous trouverez des cellules petites, mal développées, ne proliférant point pour ainsi dire, et n’ayant dès lors qu’une puissance d’envahissement, qu’un pouvoir infectant très minimes. Ajoutons que dans les carcinomes et les épithéliomes, l’aspect des cellules varie toujours un peu d’une tumeur à une autre, mais est toujours le même pour la même tumeur, qu’on l’examine soit dans la tumeur mère, soit dans une tumeur secondaire des ganglions lymphatiques ou de tout autre organe, soit dans une tumeur récidivée. Nous avons été frappé de ce fait, notamment dans un cas où nous avons pu étudier successivement quatre ou cinq récidives de cancer du sein chez la même femme. Or, tandis que les cellules des tumeurs secondaires ou récidivées sont toujours identiques à celle de la tumeur mère, la trame, au contraire, varie et diffère un peu selon que la tumeur siège dans la glande

mammaire, dans la peau, dans un ganglion, etc. Nous sommes donc fondé à dire que la cellule est tout, la trame rien (1).

On voit donc que Lebert avait raison au fond quand il cherchait la cellule spécifique de chaque tumeur ; seulement nos moyens d’investigation sont encore infiniment trop grossiers pour nous permettre de reconnaître la valeur d’une cellule par une simple inspection; nous devons nous résigner à voir cette cellule à l’œuvre avant de dire ce qu’elle vaut. On comprend très bien la réaction soulevée par les tentatives de Lebert qui cherchait en vain sa cellule spécifique ; on comprend également le peu de crédit qu’a rencontré bientôt l’opinion de ceux qui, avec Broca, par exemple, considéraient le cancer comme un tissu sans analogue dans l’économie.

Mais les fauteurs de celte réaction n’ont-ils pas émis une assertion plus étrange encore quand ils sont venus se baser sur une ressemblance fort incomplète entre certains épithéliums des voies urinaires et les cellules cancéreuses pour identifier presque des éléments absolument normaux d’une part et d’autre part des cellules considérablement déviées de leur type et présentant en réalité une physionomie toute spéciale ? Quoiqu’en ait dit Virchow ($), la cellule de l’épithéliome paraît bien être douée de propriétés spéciales et mériter le nom de spécifique. Dans toutes les tumeurs en voie d’accroissement au sein d’un tissu conjonctif, les cellules du néoplasme arri- j

(1) Cela n’est vrai que pour les néoplasies épithéliales (carcinome épithéliome) ; dans les néoplasies de substance conjonctive (fibrome sarcome, myxome), on observe au contraire des transformations intéressantes, notamment la tendance vers un état de plus en plus embryonnaire ; mais nous ne pouvons y insister ici.

(2) Voy. à ce sujet Virchow. ( Pathol . céllul., 4e édit, française, p. 558.) Virchow émet des opinions très intéressantes, brillamment exposées, mais qui nous semblent totalement contraires aux faits.

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vent fatalement à se mettre en rapport avec les capillaires sanguins ou lymphatiques ; pourquoi donc, suivant la nature de la tumeur, les lymphatiques sont-ils tantôt envahis rapidement, tantôt envahis lentement, tantôt respectés? Il nous semble qu’actuellement on ne peut trouver de réponse à ce problème qu’en admettant des différences dans l’activité cellulaire, activité qui varie non seulement suivant le genre et l’espèce de la tumeur, mais qui présente même des différences individuelles pour chaque tumeur du même genre.

Qu’on nous pardonne cette digression un peu longue sur un sujet qui mériterait des développements encore plus longs. Retournons à notre épithéliome calcifié. Si l’on veut bien se placer sur le même terrain que nous, on comprendra tout de suite pourquoi l’épithéliome calcifié est très bénin, et pourquoi il est d’autant plus bénin que son pouvoir calcifiant est plus considérable.

L’enkystement par la membrane glandulaire contribue dans une certaine mesure à cette bénignité; mais ce serait là une barrière bien faible si l’activité cellulaire était plus considérable, et, tout insignifiante qu’elle est, nous venons de voir qu’elle suffit pour propager le néoplasme au-delà de la glande où il a pris naissance.

En résumé, l’épithélium de nos tumeurs calcifiées s’accroît inlus et extra.

Au-dedans, les cellules géantes prennent une grande part à la formation des masses calcifiées ; au dehors, l’envahissement qui se fait sur le même type que celui de tous les épithéliomes, est bientôt enrayé par la calcification des cellules.

Accroissement de la trame.

Nous avons vu comment la trame de l’épithéliome calcifié naissait de la membrane de la tumeur sous forme de petites colonnettes ou de cloisons très élégantes sur les bonnes

coupes. Celte trame de substance conjonctive présente de grandes variétés suivant l’âge des tumeurs que l’on étudie ; mais ces variétés ne représentent que des périodes successives de l’évolution d’une même substance. Dans les tumeurs jeunes, la trame composée de fibrilles très fines séparées par de nombreuses cellules rondes ou fusiformes, sillonnée de quelques capillaires, présente tous les caractères d’un tissu en prolifération active. Çà et là on y voit apparaître les cellules géantes étudiées plus haut. A mesure qu’on examine des tumeurs plus vieilles, on voit la trame devenir de plus en plus fibreuse et arriver à un tel point de condensation que la substance fondamentale du tissu fibreux est presque amorphe *, de telle sorte que sur les coupes décalcifiées il faut faire un peu attention pour ne pas confondre certaines travées fibreuses avec les travées ossifiées. En même temps que cette condensation s’opère, les travées s’élargissent et deviennent plus volumineuses, de telle sorte que sur une coupe étendue, la surface des travées connectives est égale ou supérieure à la surface des amas épithéliaux, tandis que dans les tumeurs jeunes et notamment dans le fait n° 3, les masses épithéliales l’emportent notablement sur la trame. Nous avons insisté beaucoup sur l’ossification de la trame. Cette ossification est la règle pour les tumeurs adultes puisque nous la rencontrons dans les obs. IV, V, VI, VII, VIII et X. Nous verrons dans l’historique qu’elle a été vue par d’autres auteurs dans des tumeurs que l’on peut avec certitude rapporter à l’épilhéliome calcifié. Les travées osseuses arrivent dans les tumeurs anciennes à constituer toute la trame, à l’exclusion du tissu fibreux auquel l’os s’est substitué. Dès que les aiguilles osseuses acquièrent un certain volume, elles sont perforées par des canaux de Havers ou échancrées par des espaces médullaires contenant de la moelle embryonnaire ou adipeuse. Il nous paraît certain que l’os et la moelle se forment ici absolument

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comme dans les os plats du crâne. Nous avons signalé plus haut la présence de cellules analogues aux ostéoblastes de Gegenbauer, contribuant à former les cellules osseuses. Sur les phénomènes intimes de l’ossification, nous n’avons rien vu qui mérite d’être rapporté en ce moment. Les travées osseusesprésentent de nombreuses lignes courbes concentriques autour des espaces médullaires. Ces courbes, absolument identiques à celles de l’os normal, représentent les étapes de l’envahissement osseux. Il est bon de noter expressément en passant que jamais nous n’avons vu un seul point cartilagineux précéder l’ossification. L’ossification débute le plus souvent dans les régions centrales de la tumeur. C’est donc à tort que la plupart des auteurs qui ont étudié des épithéliomes calcifiés les ont considérés comme des kystes dont la membrane s’était ossifiée. La membrane au contraire, sans être complètement à l’abri de l’ossification, nous a paru respectée la plupart du temps. Dans la tumeur étudiée sous le n° 7, les parties périphériques paraissent ossifiées plus que les parties centrales ; mais la membrame est restée fibreuse, au moins en grande partie.

Au moment où l’ossification d’un épithéliome calcifié est complète, les vaisseaux n’existent plus que dans les espaces médullaires et les canaux de Havers ; ils sont assez larges, mais composés, à ce qu’il nous a paru, d’une seule tunique épithéliale.

A ce moment aussi, la tumeur subit probablement un arrêt ou bien ne se développe plus que très lentement. Nous connaissons maintenant avec une assez grande précision le développement de chacune des parties de l’épithéliome calcifié. Jetons un coup-d’œil rapide sur le développement d’ensemble.

Lorsque la calcification marche très vite, ainsi que l’ossification de la trame, la tumeur encore très petite s’arrête dans son évolution et ne fait plus que des progrès nuis ou insi-

gnifiants. Elle constitue, dès lors, sous la peau, une sorte de corps étranger et rien de plus. Dans d’autres cas (obs. IV et X) la tumeur prend des proportions considérables, parce que la calcification n’est pas assez rapide pour entraver le développement et l’envahissement du néoplasme. Notre tumeur n° IV était presque aussi grosse que le poing. On ne peut pas savoir jusqu’où ce volume aurait pu aller si la maladie avait été abandonnée à elle-même.

En résumé, nous pouvons admettre comme à peu près certain :

Que l’épithéliome calcifié débute par une prolifération des cellules épithéliales des glandes sébacées ;

Que ces cellules tendent à devenir atypiques, à revêtir le caractère des cellules de l’épithéliome lobulé ;

Qu’elles sont arrêtées dans leur évolution par l’envahissement calcaire;

Que de nouvelles cellules, calcifiées presque d’emblée, se développent aux dépens de cellules géantes, dans diverses parties de la tumeur ;

Que les cellules, une fois calcifiées, sont identiques à ellesmêmes, non seulement dans la même tumeur, mais dans toutes celles que nous avons pu examiner ;

Que la trame de l’épithéliome calcifié naît de la membrane glandulaire épaissie ;

Que cette trame peut s’ossifier et se transformer en os vrai avec canaux de Havers, moelle, etc.;

Que cette ossification procède toujours du tissu fibreux sans l’intermédiaire du cartilage ;

Enfin, que l’envahissement de la tumeur se fait par un processus identique à l’envahissement des autres épithéliomes, et qu’il n’en diffère que par une activité bien moindre.