CHAPITRE II

DE L’ATHÉROME SIMPLE ET DE L’ATHÉROME CALCIFIÉ.

A. — De l’athérome simple ( kyste sébacé , tanne , loupe, mélicéris,

stéatome, kyste athéromateux ).

Tous ces noms paraissent désigner une lésion à peu près identique, le kyste par rétention développé dans une glande sébacée. L’aspect assez variable du contenu du kyste a engendré cette riche synonymie.

Laissant de côté toutes les formes d’acné, nous 11e voulons nous occuper ici que des véritables tumeurs des glandes sébacées.

La plus commune est, sans contredit, l’alhérome. Les athéromes qui se rencontrent le plus souvent à la tête, mais qu’on peut trouver partout où il y a des glandes sébacées, sont des tumeurs en général assez régulièrement arrondies, parfaitement mobiles par rapport aux parties sous-jacentes et recouvertes ordinairement par une peau saine, au moins pendant une longue durée de leur évolution. Elles varient depuis les dimensions les plus petites jusqu’au volume du poing d’un adulte. En examinant avec soin leur superficie, on rencontre la plupart du temps Un point ombiliqué ou noirâtre, muni parfois d’une petite croûte, présentant d’autres fois une légère ulcération. Ce point est le vestige du canal

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excréteur dont l’oblitération a amené le développement du kyste. Lorsque ces tumeurs, vulgairement appelées loupes, siègent au cuir chevelu, il arrive que la peau qui les recouvre perd la plus grande partie de ses cheveux et s’amincit dans des proportions variables ; quelquefois, elle se vascularisé et devient violacée ; lorsqu’elle est suffisamment mince, on peut voir par transparence la coloration jaunâtre du contenu ; elle peut enfin s’ulcérer, soit spontanément, soit à la suite de légers traumatismes.

La structure de ces tumeurs est assez simple. En examinant une loupe qui vient d’être enlevée ou qui a macéré quelque temps dans l’alcool, on voit qu’elle se compose d’une membrane assez résistante, épaisse, jaunâtre, translucide, qui peut s’obtenir, soit entière, soit en petits lambeaux. Cette membrane qu’on pourrait, au premier abord, croire connective et qui, comme l’a vu Virchow ( Traité des tumeurs , tome I, p. 22 5) est épidermique, paraît homogène de structure ; elle est un peu élastique et se déchire par cassure assez nette, quand on la soumet à des tractions trop fortes. Elle présente environ 1/3 à 1/2 millimètre d’épaisseur ; on peut la diviser en lamelles minces, stratifiées, représentant les couches de cellules et obtenir d'assez grands lambeaux de ces lamelles.

C’est dans cette membrane que se trouve contenue la matière athéromateuse. Histologiquement, cette membrane est constituée exclusivement par des cellules épidermiques lamelleuses qui, traitées par le picro-carmin, se colorent en jaune ; elles n’ont pas de noyau ou bien elles n’en ont qu’un très petit. Elles sont intimement soudées entre elles; lorsqu’on les dissocie, on en trouve beaucoup qui présentent des lignes fines (voy. fig. 8, pi. II) qu’on doit considérer comme des crêtes d’empreintes dues au contact des bords des cellules voisines. Ces crêtes d’empreintes sont très analogues à celles que M. Ranvier a décrites et figurées dans son Traité technique

d’histologie, et qui se rencontrent sur les cellules superficielles de l’épithélium buccal. Cette membrane qui, macroscopiquement et chirurgicalement, est la véritable membrane de la tumeur, est donc exclusivement épidermique.

En dehors de cette couche on rencontre une couche de cellules polyédriques analogues à celles du corps muqueux de Malpighi. Cette couche, composée de plusieurs assises de cellules, est un peu moins épaisse que la précédente et varie probablement beaucoup suivant les points où on l’examine. Elle se continue insensiblement avec la couche épidermique précédemment décrite ; mais elle s’en distingue par le moindre aplatissement de ses cellules et par la présence dans ces cellules d’un gros noyau colorable par le carmin. Ces cellules ne paraissent pas dentelées. A mesure qu’on s’avance vers la surface de la tumeur, c’est-à-dire vers le tissu conjonctif qui l’enveloppe, ces cellules deviennent de moins en moins plates ; elles possèdent de gros noyaux et de gros nucléoles et enfin leur couche la plus superficielle s’implante sur le tissu conjonctif plus ou moins condensé qui enveloppe la tumeur. La couche comparable au corps de Malpighi que nous venons de décrire peut être rudimentaire sur les loupes arrêtées dans leur évolution. On peut alors ne rencontrer qu’une couche peu épaisse de cellules vivantes et même elles peuvent être atteintes d’une dégénérescence graisseuse plus ou moins marquée. Cette couche de cellules polyédriques est assez difficile à voir ; il faut quelquefois employer l’acide acétique pour la distinguer. Nous avons rencontré au point d’implantation de ces cellules sur le tissu conjonctif une disposition intéressante : la ligne d’implantation est sinueuse ; elle présente des saillies et des enfoncements irréguliers où pénètrent des rudiments de papilles. Dans d’autres cas la ligne d’implantation est droite et ne présente rien de particulier. (V. pl. II, fig. 1 et 3.)

La membrane conjonctive très mince (péricystium de Virchow) sur laquelle s’implante l’épithélium du kyste se continue sans ligne de démarcation appréciable avec le tissu conjonctif sous cutané. Elle est composée de faisceaux de tissu fibreux adulte bien développés et n’ayant rien de spécial ; mais les vaisseaux qui rampent dans ce tissu sont loin d’avoir toujours l’apparence de vaisseaux normaux : tantôt ils sont très rares, tantôt assez abondants ; on trouve parfois des capillaires variqueux gorgés de sang formant un lacis dans la membrane ; d’autres fois on n’en trouve presque pas. Il y a souvent de l’endartérite dans les artérioles voisines et quelquefois de la périartérite représentée par un manchon de cellules embryonnaires autour des vaisseaux ; presque toujours nous avons trouvé un peu de sclérose représentée par l’épaississement des parois vasculaires et par le gonflement des cellules de la membrane interne.

Dans un cas nous avons trouvé que les glandes sébacées voisines avaient subi un développement remarquable portant principalement sur les cellules les plus voisines de la membrane glandulaire. Cette hyperplasie cellulaire peut être portée à un point tel qu’il serait à peu près impossible, en ne voyant qu’un seul cul-de-sac glandulaire, de distinguer cette lésion du début de l’épilhéliome.

La peau, indépendamment de l’inflammation et de l’ulcération qu’elle peut présenter, est presque toujours amincie, plus ou moins dépouillée de ses poils et quelquefois sillonnée par des veines assez volumineuses.

On voit, d’après ce qui précède, que la glande transformée en kyste athéromateux est devenue un véritable sac cutané dont la paroi est formée par toutes les parties essentielles de la peau, couche conjonctive, couche de cellules de Malpighi et enfin couche cornée de l’épiderme. La principale modification dans l’évolution des cellules du kyste athéromateux

comparée à l’évolution normale des glandes sébacées consiste en ce que les cellules se transforment en épiderme immédiatement sans passer par l’état de cellules à protoplasme cloisonné comme celles que nous avons décrites (v. plus haut, p. 145) ; elles forment bien encore un peu de graisse ; mais en général c’est surtout l’épiderme qui prédomine.

Le contenu des kystes sébacés varie d’aspect selon l’âge et le volume des tumeurs et selon des conditions qui nous échappent. Tantôt, surtout dans les tumeurs jeunes, il a la consistance de suif (stéatome des anciens) et présente une couleur blanche ; tantôt il ressemble à du miel (mélicéris) ; le plus souvent il se compose d’une bouillie grumeleuse qui peut servir de type pour la description.

Cette bouillie jaunâtre présente fréquemment une odeur assez marquée qu’on a comparée à celle du vieux fromage. Lorsque la peau est ulcérée et qu’il y a un peu d’inflammation, l’odeur devient repoussante. Si l’on examine attentivement le contenu de l’athérome, on peut y distinguer deux substances: une blanche, desséchée, plus ou moins brillante ; l'autre plus molle et plus jaunâtre. La substance la plus dure est composée d’amas de cellules épidermiques , accolées ensemble ; ces cellules plates, foliacées, sont souvent dépourvues de noyau. Quelquefois elles en présentent un très petit assez peu colorable par le carmin. Tantôt ces cellules sont véritablement soudées entre elles, tantôt elles sont simplement accolées par suite de la pression dans l’intérieur de la tumeur, pression qui les applique les unes contre les autres. On peut observer qu’elles forment des dessins variés et qu’elles ébauchent parfois des globes épidermiques. Ces globes sont beaucoup moins nets que ceux des épithéliomes. Outre les éléments cellulaires, on trouve de la graisse libre sous forme de gouttes plus ou moins grosses, des cristaux de graisse et de nombreuses tablettes de cholestérine ; on ren-

contre aussi des débris granuleux comme dans toute cavité contenant des produits d’exfoliation. En somme, on voit que les cellules épidermiques sont l’élément le plus important par sa masse dans le contenu des kystes athéromateux. Nous avons décrit plus haut ces cellules et nous en avons représenté quelques types (Voy. fig. 7 et 8, pl. II) Ajoutons que parmi celles qui présentent un petit noyau colorable ou non par le carmin, on en trouve beaucoup qui sont sillonnées de crêtes d’empreintes (fig. 8, pl. Il) dues au contact du bord des cellules voisines. On rencontre assez fréquemment dans les loupes des poils plus ou moins grands et souvent assez nombreux. La présence de ces poils ne suffit donc pas pour faire le diagnostic entre un kyste dermoïde et un kyste sébacé simple. Il faut tenir compte de l’origine congénitale des kystes dermoïdes, de leur siège, de leur adhérence au squelette, etc. Il est facile de se rendre compte du mode de formation de ces poils : ils proviennent des follicules pileux, annexés à la glande sébacée malade qui continuent à sécréter lorsque la cavité glandulaire s’est agrandie. Le poil, au lieu de sortir au dehors, pénètre au milieu des masses épidermiques qui remplissent la poche ; il y tombe à un certain moment. Un poil nouveau se comporte de la même manière ; de sorte que dans les loupes anciennes on peut en rencontrer une certaine quantité.

Nous n’insisterons pas sur la pathologie des loupes ni sur leur étude clinique ; nous voulions seulement établir bien nettement leur structure pour permettre au lecteur de saisir les analogies et les différences avec les autres tumeurs que nous allons décrire maintenant.

B. — de l’athérome calcifié.

(Kyste à contenu calcifié ou crétacé , pierre de la peau, etc.)

Nous avons dit que les loupes pouvaient présenter de

grandes variations de volume ; lorsqu’elles sont petites et qu’elles marchent lentement, leur contenu peut subir la curieuse modification indiquée par le titre de ce paragraphe : il peut s’incruster de phosphate de chaux.

| Voici un exemple type de cette calcification :

Observation (personnelle).

Un homme de 55 ans, entré à l’Hôlel-Dieu pour une fracture de côte, présentait au niveau du scrotum une tumeur blanchâtre, grosse comme une noisette, datant de plusieurs années, et recouverte d’une peau très amincie, dont la transparence permettait de voir la blancheur du contenu de la tumeur. Autour de la tumeur principale se voyaient un certain nombre de kystes sébacés tout petits, blanc-jaunâtre, gros comme des grains de mil. Sur la plus grosse tumeur se trouvait un petit orifice. En pressant pour en évacuer le contenu, que nous croyions de consistance pâteuse , nous vîmes la peau très mince se déchirer, et il tomba avec bruit dans la poêlette, presque sans effusion de sang, une concrétion arrondie, blanche, très dure, grosse comme une petite noisette.

Examen histologique. — En voulant fendre la tumeur, on obtient une des moitiés assez nette ; l’autre moitié vient par morceaux dont la cassure ressemble à celle du mastic durci. La surface de la concrétion est revêtue d’une membrane d’une finesse extrême dont on peut arracher des petits lambeaux à l’aide d’une pince à mors très fins. La présence de celte membrane donne, après dessiccation, un aspect luisant à la surface de la tumeur.

L’examen histologique a porté sur la membrane, sur le contenu dissocié et sur des coupes comprenant la membrane et une partie de la tumeur.

La membrane examinée après dissociation dans le picro-

carmin se montre formée de fibres connectives adultes pauvres en cellules et ne présentant rien de particulier. La dissociation ou l'écrasement de petites portions du tissu font obtenir soit des débris de cellules, soit des cellules lamelleuses ne présentant plus trace de noyau. Ces cellules se colorent en jaune par l’acide picrique ; quelques-unes ont pris le carmin, mais par suite d’un séjour prolongé dans ce réactif, et n’ont aucun des caractères de cellules vivantes. La calcification de ces lamelles épidermiques est tellement intime qu’on n’y distingue pas ces granulations grisâtres que l’on observe fréquemment dans l’envaliissement calcaire des tissus et que nous retrouverons dans les cellules de l’épithéliome calcifié.

Outre les cellules et leurs débris, on trouve de nombreux

cristaux, probablement de phosphate calcaire. Nous n’avons

pas noté la présence de la cholestérine. Sur les coupes faites

après décalcification, voici ce qu’on observe : l’ensemble de

la coupe présente des cavités accidentelles et des fendille-

ments analogues à ceux que l’on voit sur une substance pâteuse qui s’est desséchée. Les cellules les plus superficielles sont intimement adhérentes à la membrane conjonctive; elles sont fort peu distinctes les unes des autres. Quelques-unes d’entre elles se présentent comme un quadrilatère irrégulier, tranchant sur les cellules voisines par une coloration plus rouge ; mais il y a là une simple imbibition par suite du séjour prolongé des coupes dans le carmin. Ces cellules n’ont pas trace de noyau. A mesure qu’on s’avance vers le centre de la tumeur, on trouve des cellules moins colorées, et, sur le bord des coupes, les cristaux, probablement phosphaliques, signalés plus haut. Les cellules se distinguent à peine les unes des autres par un contour assez mal défini ; on croirait avoir sous les yeux une substance inorganique. Il n’y a aucune trace de substance conjonctive ni d’un tissu vivant quelconque dans

l’intérieur de la tumeur. (PI. II, fig. 4.) (Année 1879, pièce n° 118 de la collection.)

On voit, d’après cette description, qu’il s’agit purement et simplement d’un atliérome dont le contenu a subi l’encroûtement phosphatique. Ce fait n’est pas extrêmement rare ; Virchow (1) cite un cas qui paraît tout à fait identique au nôtre. Vogel (2) cite également un cas de tumeur calcifiée du scrotum; enfin, dans la thèse de Martin Wilckens (v. plus loin le chapitre Historique ), nous trouvons un cas de Julius Vogel qui aurait vu 150 petites tumeurs phosphatiques sur le scrotum d’un homme de 33 ans. Nous ne pouvons pas savoir si l’on rencontre le véritable athérome calcifié dans d’autres régions, car la distinction n’a pas été faite entre cette espèce de tumeur et les véritables épithéliomes calcifiés que nous étudierons plus loin, qui en sont profondément différents par leur structure, mais qui peuvent avoir des caractères extérieurs presque identiques.

En tout cas, le fait unique que nous avons pu examiner est absolument probant et montre qu’un kyste athéromateux peut être envahi par la calcification pure et simple sans intervention d’autre processus, et mérite alors le nom d’athérome calcifié.

Le diagnostic de l’athérome calcifié ne peut être fait avec certitude que par l’examen histologique de coupes faites sur des fragments décalcifiés de la tumeur. Nous reviendrons sur ce diagnostic à propos de celui de l’épithéliome calcifié.

(1) Virchow. Traité des tumeurs, tome I, p. 227.

(2) Vogel. Traité d'anatomie pathologique, 1847, p. 346.