A UNE SEULE GLANDE SÉBACÉE

On sait que les tumeurs épithéliomateuses, qu’elles affectent la forine carcinomateuse ou la forme d’épithéliome lobulé, tubulé ou à cellules cylindriques, se distinguent par leur défaut absolu d’enkystement et par la tendance qu’elles ont à envoyer des ramifications dans tous les sens assez loin du noyau principal, fait qui, selon nous, est la cause principale des récidives si communes après les opérations de cancer. Ces ramifications donnent à la tumeur son adhérence si remarquable à la peau et aux tissus sous-jacents.

Cependant, on peut observer dans des cas très rares un > pseudo-enkystement de l’épilhéliome lobulé et même du carcinome mammaire. Nous avons observé, en 1878, dans un carcinome du sein, un enkystement assez net du principal noyau cancéreux. Nous ne saurions dire par quel mécanisme cet enkystement s’est produit et nous ne pouvons y insister actuellement. Au contraire, il est facile de se rendre compte de l’enkystement de l’épithéliome lobulé dans le cas remarquable que voici :

Observation I.

Epithëliome lobule , sous-cutané , du sommet de la tête (pièce n°

I 94 de l’année 1879.)

M. Heurtaux a enlevé à une femme de 3fi ans une petite tumeur, du volume d’une noix, qui occupait le sommet de la tête et était sous-cutanée, recouverte d’une peau saine. Le début de la tumeur remonte à deux ans et demi environ. Ses caractères cliniques avaient fait penser à un sarcome. L’opération fut suivie de guérison de la plaie sans incident notable.

Examen histologique. — Après avoir fait macérer la tumeur dans l’alcool, on la fend ; on voit que son tissu est jaunâtre; elle est enveloppée d’une membrane kystique assez nette. Elle contient un grand nombre de petites cavités kystiques, grosses comme des têtes d’épingle. A la surface, sous la membrane de la tumeur, existait un kyste plus grand, qui est vide de son contenu. Le tissu de la tumeur est assez ferme et les coupes sont faciles à faire. Les préparations montrent un type d’épithéliome pavimenteux.

Les parties ramollies et kystiques sont formées par des cellules en voie de dégénérescence, ayant perdu leurs connexions entre elles ; ces cellules arrivent à se résoudre complètement en substance granuleuse, de sorte qu’on a des petits kystes parfaitement ronds remplis d’une substance colloïde grenue. Ces kystes sont situés au centre de masses épithéliales ayant un caractère intermédiaire entre celles de l’épithéliome lobulé et de l’épithéliome tubulé. La tendance épidermique et les nombreux globes formés par des cellules aplaties et emboîtées concentriquement rappellent l’épithéliome lobulé. La disposition générale des traînées épithéliales rappellerait un peu l’épithéliome tubulé, mais celte distinction n’a aucune importance, vu

la proche parenté de ces deux espèces de tumeurs. Les masses épilhéliomateuses forment de beaucoup la majeure partie du néoplasme ; elles sont séparées par de maigres traclus de tissu conjonctif jeune contenant quelques capillaires. Ces tractus conjonctifs eux-mêmes, chose curieuse et bonne à noter, rampent entre des cellules épithéliales en voie de dégénérescence, formant des amas assez considérables et parfaitement distincts des cellules épithéliomateuses par l’absence de noyau. La présence de ces cellules indique probablement que le tissu épithéliomateux s’est développé dans un kyste athéromateux préexistant et a refoulé des cellules épidermiques de ce kyste. (V. fig. 1, pl. III, une coupe de la récidive de cette tumeur.)

Nous ne relèverons dans cette observation que deux faits : l’enkystement complet de la tumeur, fait très rare pour l’épithéliome lobulé, et la présence de nombreux kystes dans la tumeur, fait moins rare que le précédent, mais cependant assez peu commun.

Six mois après l’ablation de cet épithéliome, M. Heurtaux nous envoya une petite tumeur qui s’était développée sur la cicatrice. Ainsi la récidive n’avait pas tardé à justifier notre diagnostic. Notons ceci en passant : il est impossible qu’un chirurgien diagnostique un épithéliome quand il se présente avec des symptômes aussi exceptionnels ; l’opérateur croit avoir affaire à une tumeur bénigne et l’enlève comme telle, * sans prendre la précaution de dépasser très notablement les limites du mal, précaution qui, quoi qu’on en ait dit, peut prévenir les récidives de l’épithéliome lobulé dans une assez forte proportion.

Cette seconde tumeur enlevée par M. Heurtaux a une structure identique à la première, seulement elle n’est pas enkystée, et elle a présenté les caractères cliniques du eancroïde.

Elle diffère aussi de la précédente par une tendance épidermique un peu moindre ; mais elle est également farcie de kystes par dégénérescence (1), et ses cellules sont disposées comme celles de la tumeur mère. C’est sur une des préparations de celle tumeur que nous avons copié la planche.

On voit, par la simple inspection de cette planche, les principaux caractères de la tumeur, caractères identiques à ceux de la tumeur primitive.

Sur certaines préparations voisines des limites du mal, nous avons trouvé des glandes sébacées en voie de dégénérescence épithéliomateuse.

L’enkystement très remarquable de la tumeur primitive est dû probablement à ce qu’elle s’est, développée non seulement dans une glande sébacée, ce qui est peut-être la règle pour l’épithéliome cutané, mais aussi à ce que cette glande sébacée était atteinte d’athérome avant de devenir épithéliomateuse. La membrane kystique de l’atliérome a constitué la membrane que nous avons observée autour de cette curieuse tumeur.

■ Bien que nous n’ayons pu suivre ce processus, les résultats de l’examen prolongé auquel nous nous sommes livré, nous font considérer comme très sérieuse l’hypothèse que nous venons d’émettre.

[Un autre fait, non pas précisément d’enkystement, mais de limitation de l’épithéliome lobulé à une glande sébacée, est le suivant :

(1) On peut rencontrer dans les carcinomes et dans tous les autres épithéliomes deux genres de kystes : lo les kystes par dégénérescence , dus à la nécrobiose et à la liquéfaction d'une partie du tissu morbide, et ce sont là les kystes les plus fréquents; 2o très exceptionnellement les kystes par dilatation d’une cavité normale préexistante. Ces derniers, très rares dans les épithéliomes, sont très communs dans certaines tumeurs bénignes.

Observation II (personnelle).

Epithéliome lobule, limité aux glandes de Meibomius

(pièce n° 53 de l’année 1879.) ; j

Nous avons pu examiner une petite tumeur enlevée par M. le Dr Chenantais. Cette tumeur était située sur la paupière d’une petite fille âgée de 11 ans. Elle présente un aspect verruqueux, mamelonné et paraît excoriée. Elle est blanche (après ablation) et se durcit très bien dans l’alcool. Après durcissement, on voit à la coupe un tissu blanc mat, homogène, parsemé de points jaunes entourant de petites excavations. Les points jaunes rappellent à l’œil nu la couleur des glandes de Meibomius. En examinant les coupes colorées au picro-carmin à un faible grossissement, on voit du premier coup qu’il s’agit d’un épithéliome limité aux glandes de Meibomius ; en effet, le tissu conjonctif lâche, qui sépare les culs-de-sac glandulaires les uns des autres, est absolument normal. La mince membrane limitante de la glande sébacée a donc été une barrière que le néoplasme n’avait pas encore pu franchir au moment où la tumeur a été enlevée. La lésion des glandes sébacées est très remarquable, surtout à cause de la netteté parfaite avec laquelle on peut suivre son dévelop-

pement. Chacun se rappelle que les glandes .de Meibomius

sont formées d’un conduit excréteur auquel sont appendus des grains glandulaires plus ou moins piriformes, assez irréguliers quant à leur volume. Qu’on suppose le canal excréteur dilaté de manière à former une ampoule, et tous les grains glandulaires atteints de néoplasie épithéliomateuse s’arrêtant juste à la membrane limitante, et l’on aura une bonne idée de la tumeur que nous étudions. (V. pl. I, fig. f) Les cellules épilhéliomateuses sont rangées d’abord régulièrement le long

de la membrane ; elles deviennent plus grosses et plus irrégulières vers le centre des culs-de-sac ; enfin au milieu, on trouve des cellules épidermiques d’aspect vésiculeux très curieuses ; nous les avions prises d’abord pour des cellules chargées de graisse ; mais un examen plus attentif nous a montré qu’il s’agissait seulement de cellules épidermiques. Dans les points favorables des préparations, on voit que ces cellules contiennent de nombreuses granulations colorables par le carmin (éléidine de M. Ranvier). Nous considérons cette tumeur comme un épilhéliome limité aux glandes de Meibomius. Dans la classification de M. Broca , ce serait un polyadénome ; mais, avec MM. Cornil et Ranvier, nous préférons la classer parmi les épithéliomes, à cause de la déviation du type des cellules épithéliales. Le caractère le plus important du néoplasme que nous venons d’étudier, c’est la limitation si nette du tissu pathologique par la membrane glandulaire.

Il est très rare de rencontrer des cas analogues, car les deux faits que nous venons de citer sont les premiers que nous observions depuis plusieurs années sur un grand nombre de tumeurs examinées à nôtre Laboratoire.

Dans ces deux épithéliomes, la membrane glandulaire a évidemment mieux résisté qu’elle ne le fait habituellement, et cependant sa résistance a été incomplète, puisque nous avons vu que l’épithéliome sous-cutané du sommet de la tête avait récidivé sous la forme clinique du cancroïde vulgaire. Ces deux observations où nous suivons l’épithéliome dans l’intérieur de la glande, avant de le voir gagner les tissus ambiants, seraient favorables à l'opinion que l’épithéliome se développe habituellement dans les glandes de la peau et des muqueuses. Se développe-t-il toujours aux dépens des glandes? Il serait téméraire de l’affirmer et de repousser le développement aux dépens du corps muqueux de Malpighi. Cependant,

nous ne connaissons aucun fait d’épithéliome dans des points dépourvus de glandes (1). Nous venir d’établir la possibilité de l’enkystement de l’épilhéliome pavimenteux et de sa limitation à l’intérieur des glandes sébacées. Notons que ces deux faits ont été vus chez des sujets jeunes (femme de 3G ans et petite fille de 11 ans). Nous allons voir maintenant que des épithéliomes, développés dans des conditions analogues, peuvent subir une modification très curieuse qui consiste dans l’envahissement de leurs cellules et un peu plus tard de leur trame par le phosphate de chaux. Ces tumeurs ayant quelques points de ressemblance avec l’athérome, il convient d’établir ici avec précision la différence que l’on doit admettre au point de vue anatomo-pathologique, entre l’alhérome et l’épithéliome d’une glande sébacée.

L’athérome, calcifié ou non, présente dans la membrane kystique un contenu, simple produit de sécrétion. Il n’y a de vivant dans la poche que les couches de, cellules les plus voisines de la membrane conjonctive, cellules analogues à celles du corps muqueux de Malpighi ; ces cellules vivent un certain temps avant de se transformer en épiderme corné ; en dedans d’elles, il n’y a plus que de l’épiderme et des produits de sécrétion ; on ne trouve plus aucun élément anatomique vivant.

(i) L’épilhéliome de la cornée est douteux et tout au moins fort rare; 1 l’épithéliome de la plante des pieds et de la face palmaire des mains, parties dépourvues de glandes sébacées, est également inconnu, ou s’il existe, c’est à l’état d’exception rarissime. II y a donc lieu de croire que les glandes sébacées pour la peau, et les glandes muqueuses pour les membranes muqueuses sont le point de départ le plus fréquent de l’épithéliome. Le corps de Malpighi et les glandes sudoripares ne sont, croyons-nous, que très exceptionnellement le point de départ d’un épithéliome primitif.

Dans un épithéliome, au contraire, il y a deux facteurs nécessaires : 1° les masses épithéliales ; 2° des tractus de tissu conjonctif plus ou moins épais et plus ou moins serrés qui soutiennent et séparent les unes des autres les masses épithéliales et qui supportent des vaisseaux. Il y a donc, dans ce second cas, une production néoplasique d’un développement plus complet.

L’athérome peut-il se transformer en épithéliome? Oui, sans doute, et le fait n’est même pas très rare ; qu’on veuille bien se reporter à la planche II et à la description que nous avons donnée de certaines membranes de kystes athéromateux présentant des papilles ; on comprendra immédiatement le mécanisme de cette transformation : supposons que les papilles de la membrane s’allongent et pénètrent jusqu’au milieu de la tumeur en y conduisant leurs vaisseaux, et nous aurons un épithéliome complet. Il suffît donc que la membrane d’un kyste athéromateux bourgeonne à l’intérieur de ce kyste pour qu’il puisse s’y développer un épithéliome.

Nous signalions plus haut la possibilité de l’incrustation calcaire des cellules épithéliales dans un épithéliome ainsi développé. Cet envahissement calcaire donne à la tumeur l’aspect d’un tissu conjonctif plus ou moins développé, parsemé de grumeaux calcaires ; mais la trame d’un épithéliome ainsi pétrifié peut à son tour se transformer en un tissu de plus en plus dur et finalement en os vrai, de sorte qu’on arrive à avoir sous les yeux des préparations qui présentent ce singulier caractère de ressembler à un épithéliome tubulé dont toutes les cellules sont calcifiées et dont la trame est osseuse. Cette transformation du tissu conjonctif en os vrai n’est du reste qu’un cas particulier de celte loi très générale que « dans les tumeurs, les divers tissus dits de substance » conjonctive se substituent les uns aux autres avec la plus » grande facilité. »

Lorsque les tumeurs ont ainsi leur trame ossifiée, l’ensemble de la production devient ossiforme et peut en imposer pour un ostéome. Dans le fait, tous les ostéomes de la peau que nous avons pu examiner n’étaient autre chose que des épithéliomes calcifiés ; et, si Ton faisait une révision de tous les prétendus ostéomes de la peau (déjà très rares) qui peuvent être contenus dans les collections, il est probable que les casiers consacrés à l’ossification pure et simple du derme ou du tissu conjonctif sous-cutané s’appauvriraient singulièrement.

Nous allons essayer de décrire de notre mieux l’épilhéliome calcifié, en exposant d’abord les faits que nous avons observés. Nous tracerons ensuite un tableau général de celte espèce de tumeurs, et nous essaierons de justifier la dénomination que nous avons adoptée.

Quant à la valeur clinique de l’expression épilhéliome, nous ferons remarquer qu’un épithéliome peut être bénin dans certaines conditions, et que ce mot (1) n’entraîne pas forcé ment l’idée de la marche clinique de cancer ou de cancroïde, bien que cependant ces tumeurs malignes représentent les principaux types de la néoplasie épithéliale.

(1) Nous rappellerons à cet égard la bénignité de Y épithéliome dit perlé , et même celle de certains petits cancroïdes qui durent 12 à 15 ans sans causer beaucoup de dommage au malade. Nous tenons d'autant plus à insister sur ce fait, qu’au Congrès de Londres de cette année, où nous eûmes l’honneur d’exposer un résumé de nos recherches sur Y épithéliome calcifié , quelques objections nous furent adressées avec beaucoup de bienveillance, d’ailleurs, contre le nom dont nous avions baptisé nos tumeurs. Notre ignorance de la langue anglaise nous empêcha de comprendre immédiatement ces objections, et par conséquent d’y répondre. Nous espérons que la lecture du travail in extenso, que nous publions maintenant, prouvera à nos honorables contradicteurs que le classement que nous avons adopté est absolument inattaquable.