EXAMEN MICROSCOPIQUE

Nous aurons à nous occuper successivement de l’étude des grumeaux calcifiés, de celle de la substance conjonctive, puis enfin de la membrane d’enveloppe.

En examinant à l’œil nu et par transparence les coupes colorées au picro-carmin, il est facile de reconnaître que la trame conjonctive seule s’est colorée, tandis que les grumeaux calcaires sont restés grisâtres ou jaunâtres. On peut voir aussi que les masses calcaires, de forme très variable, parfois ramifiées, forment des tractus épais d’1/2 à 1 millimètre et longs de plusieurs millimètres.

En examinant ces coupes avec un grossissement variant de 60 à 150 diamètres, on peut se faire une bonne idée de l’ensemble et des détails du tissu pathologique. (V. pl. V, fig. 1.)

On voit que les masses calcifiées qui n’ont pas du tout pris le carmin, forment à peu près les deux tiers de la substance du néoplasme ; dans la préparation choisie pour modèle, ces masses forment des boyaux irréguliers affectant un certain parallélisme. N’était le défaut de coloration de ces masses et leur opacité, on se croirait en face d'un épithéliome tubulé type.

La substance conjonctive qui sépare les masses épithéliales est, comme on le voit, d’épaisseur très variable, suivant les points. Nous reviendrons plus loin sur sa texture.

Si l’on applique à l’un des points les plus transparents des masses

calcifiées un grossissement de 170 diamètres (obj. 6 oc. 1 Vérick), on voit que la masse entière est composée de cellules polygonales un peu aplaties, et dont le noyau non coloré par le carmin se détache en clair sur le protoplasma de l’élément anatomique. Ces cellules mesurent en moyenne 15 à 20 et leurs noyaux ont un diamètre de 8 à 9 [J- ; autrement dit, le noyau a le volume d’un globule blanc du sang. Lorsque dans une de ces masses épithéliales, les cellules se présentent de champ, le tissu prend un aspect fibro'ide, au lieu de l’aspect d’une mosaïque, très élégante sur certaines préparations, que l’on observe quand les cellules se présentent de face, posées h plat sur le verre porte-objet. Nous avons dit que les noyaux des cellules ne se coloraient pas par le carmin 5 nous devons faire une exception pour certains points des masses épithéliales, dans lesquelles nous avons trouvé le noyau coloré par le carmin, tandis que le protoplasma était manifestement calcifié. Ceci est très intéressant et très important pour nous, parce que cela prouve que, dans l’espèce, la calcification ne commence jamais par le noyau, mais bien par le protoplasma, et que la cellule continue à vivre un certain temps après le début de l’envahissement calcaire. Nous reviendrons sur ces faits dans l’observation III, où nous trouverons le même phénomène plus marqué et plus facile à étudier. Décrivons maintenant la substance conjonctive qui sépare les masses épithéliales. C’est dans le cas actuel un tissu conjonctif encore jeune et riche en cellules fusiformes et en cellules dont on ne voit que les petits noyaux ronds fortement colorés par le carmin. Ces cellules sont situées entre ou sur des fibrilles connectives très délicates. Au milieu de ces fibrilles rampent d’assez rares vaisseaux ayant une structure extrêmement simple, celle des capillaires ; nous n’avons trouvé d’artères ou de veines ayant les trois tuniques sur aucune de nos préparations. Tout porte donc à croire que la circulation était très pauvre dans cette tumeur. Nulle part, l’état fibreux n’est très marqué dans la trame conjonctive 5 le tissu est encore jeune sur tous les points.

11 nous reste à signaler dans le tissu de notre tumeur des cellules géantes et des masses épithéliales non calcifiées.

Les cellules géantes se retrouvent accolées le long de presque tous les amas calcifiés. Elles se composent d’une masse protoplasmique plus ou moins régulière, contenant de nombreux noyaux, soit disséminés dans la

masse protoplasmique, soit ramassés en un petit tas, si l’on me permet cette expression dans un des points de la cellule. On n’ignore pas que

les cellules géantes se rencontrent à peu près partout, et que depuis quelques années les histologistes en ont signalé la présence dans des j néoplasmes très différents les uns des autres. On sait encore que, tandis que les uns les considèrent seulement comme un produit de l’oblitération vasculaire, d’autres les regardent comme vaso-formatives. Nous pensons, d’après quelques recherches que nous avons faites, que les grandes masses protoplasmiques dites cellules géantes, cellules mères, myéloplaxes, peuvent avoir des fonctions et une origine extrêmement variables, suivant les conditions dans lesquelles on les rencontre. Nous avons hésité longtemps sur le rôle qu’il faut leur attribuer dans la tumeur que nous décrivons. Mais en multipliant nos recherches et en comparant ensemble les coupes de nos diverses tumeurs, nous sommes arrivé à établir d’une manière à peu près certaine le rôle des cellules géantes dans l’épilhéliome calcifié. Ces cellules géantes ne sont autres que d’immenses cellules embryonnaires qui sont destinées à se transformer en épithélium: cette observation nous conduit à admettre comme vraie, au moins dans certains cas, la théorie de Robin, qui explique la formation des épithéliums par segmentation d’une niasse protoplasmique remplie de noyaux. Or, l’examen de quelques points de nos préparations nous fait considérer comme à peu près certaine cette transformation des masses protoplasmiques chargées de noyaux dites cellules géantes en épithélium presque immédiatement envahi par la calcification.

Nous signalions plus haut la présence de masses épithéliales non calcifiées. C’est là un point intéressant, parce que ces masses épithéliales contiennent quelques globes épidermiques assez nets. Dans les parties de ces masses qui ne sont pas occupées par les globes épidermiques, les cellules de l’épiderme ressemblent à celles qu’on trouve dans les loupes vulgaires.

La membrane d'enveloppe est constituée par un tissu conjonctif assez dense, qui donne naissance aux cloisons formant la trame de la tumeur.

En résumé, ce néoplasme se compose d’une trame conjonctive assez jeune, contenant quelques vaisseaux ; dans cette trame sont disséminés des boyaux irréguliers d’épithélium pavimenteux à cellules parfaitement soudées ensemble ; ces masses épithéliales ne sont pas creusées comme

les glandes. Il s’agit donc certainement d’une tumeur du genre épithéliome pavimenteux. Presque toutes les masses épithéliales ont leurs éléments incrustés de phosphate de chaux ; aussi, le nom qui s’impose pour désigner ce néoplasme est celui d’épithéliome pavimenteux calcifié.

Observation III.

Epithéliome calcifié du lobule de l'oreille chez an enfant de seize mois. (Pièce n° 97 de l’année 1879.)

Il s’agit d’une petite tumeur enlevée le 11 juillet 1879 par M. Heurtaux à une petite fille âgée de 16 mois. Depuis deux mois seulement, on s’était aperçu du développement de cette tumeur qui occupait la partie postérieure du lobule de l’oreille.

La tumeur, un peu moins grosse que le bout du pouce, est recouverte par la peau bien développée et paraissant saine à l’œil nu. A la coupe, après macération dans l’alcool, le tissu pathologique est farci de petits grumeaux grisâtres, friables, qui s’émiettent sous le rasoir, ce qui rend ses coupes assez difficiles à faire. Ce tissu grumeleux est soutenu par des petits tractus blancs d’origine conjonctive.

Examen histologique. — Sur une coupe d’ensemble de la tumeur, on rencontre d’abord au-dessous de la peau normale et du tissu conjonctif sous-cutané, également à peu près sain, on rencontre, disons-nous, une membrane bien nette, épaisse d’environ 180 Cette membrane forme une coque enveloppant totalement la tumeur. Dans l'épaisseur de cette coque, entre les faisceaux conjonctifs qui la constituent, on rencontre par places des traînées minces de cellules épithéliales gonflées; peut-être sont-ce les cellules endothéliales d’un lymphatique. En tout cas, ces cellules doivent être un des éléments d’accroissement périphérique de la tumeur.

De distance en distance, il se détache de la surface interne de la membrane des piliers élégants formant avec cette dernière des espèces d’arcades. Ces piliers ou plutôt ces cloisons sont les origines de la trame conjonctive de la tumeur ; elles fournissent des prolongements qui se subdivisent à l’infini de manière à donner naissance à un réseau d’al- * véoles macroscopiques de dimensions assez variables; on peut voir à l’œil

nu les grandes et les moyennes; les petites se voient aisément, à l’aide d’un objectif faible. Ces alvéoles soutiennent des masses épithéliales tantôt calcifiées, tantôt non calcifiées. Le long de la membrane, on rencontre d’abord des amas de cellules épithéliales encore jeunes, fortement colorées par le carmin. Ce n’est qu’à une certaine distance que l’on rencontre des amas calcifiés. On aperçoit de très nombreux globes épidermiques. Dans certains points de la tumeur, les cellules se transforment en lamelles épidermiques aussi régulières que celles de certains épithéliomes lobulés; dans quelques-unes de ces niasses épidermiques on rencontre des gouttelettes rondes d’une substance très fortement colorée par le carmin. Nous prenions d’abord ces gouttelettes pour de très gros nucléoles; mais c’était plutôt des particules de cette substance que M. Ranvier appelle éléidine, substance qui jouerait, suivant cet histologiste, un rôle important dans l’épidermisation des cellules.

Les masses de cellules calcifiées se composent d’éléments polyédriques que l'on peut dissocier assez facilement. Ces éléments ayant lin diamètre moyen de 15 à 20 f**, possèdent un noyau de 10 à 12 f*-. Ils sont parfaitement soudés les uns aux autres et. se présentent tantôt avec un noyau colorable par le carmin, tantôt avec un noyau non colorable, qui se détache en clair sur le reste de l’élément. Jamais le protoplasma ne se colore en rose ; il prend un peu l'acide picrique du picro-carmin et devient jaunâtre. La coloration naturelle, après décalcification convenable, est grisâtre. Dans les points où la décalcification par les réactifs est incomplète, on ne distingue pas bien les cellules les unes des autres ; le phosphate de chaux donne aux coupes une réfringence qui empêche toute bonne observation. Le fait que le noyau se colore le dernier dans la cellule prouve que la cellule est atteinte de son vivant par l’imprégnation phosphatique ; en effet, les éléments anatomiques nécrobioses perdent, comme on sait, la propriété de se colorer par le carmin. Le noyau est donc Yultimum moriens ; il est probable que sa calcification est toujours moins complète que celle du protoplasma, puisque le noyau apparaît comme un espace clair au milieu de la cellule lorsqu’il a lui-même subi l’imprégnation phosphatique (1). Les cellules calcifiées, examinées après décal-

(1) Nous donnerons plus loin, à propos de l’obs. XIII, une autre explication de cet aspect clair du noyau. Certaines préparations nous ont

cification, présentent un aspect que nous avons essayé Je reproduire (1); elles sont grises, pleines de granulations d’une finesse excessive ou de petites hachures très délicates. Cet aspect est absolument typique; en dehors de l’épithéliome calcifié, nous ne l’avons jamais trouvé sur près d’un millier de tumeurs que nous avons passées en revue, et nous croyons qu’il suffirait d’une masse composée d’une dizaine de ces cellules pour permettre le diagnostic à tout observateur qui en aurait déjà vu au microscope. Dans certains points, les cellules sont aplaties, lamelleuses et donnent lieu à des aspects variés suivant qu’on les voit de face ou de champ.

Le long des masses calcifiées, on trouve dans un grand nombre de points des myéloplaxes aussi belles que celles que l’on peut rencontrer dans les tumeurs myéloïdes.

Imbu des nouvelles doctrines sur les cellules géantes, nous avons fait de vains efforts pour trouver leurs rapports avec les vaisseaux et nous assurer qu’elles étaient vaso-formatives. Or, nous sommes arrivé à un résultat bien différent. Nous avons acquis la conviction que ces cellules géantes étaient destinées à former les masses épithéliales calcifiées.

Un regard sur la fig. 1, pl. IV, montrera la disposition de ces cellules. Nous n’insisterons pas ici sur leur fonction et sur les raisons qui nous font les considérer comme les cellules mères de l’épithélium. Nous y reviendrons plus tard ; bornons-nous, pour ne pas allonger démesurément cette observaiion, à affirmer notre opinion sur le rôle qu'elles jouent dans l’épithéliome calcifié. Cette opinion est fondée de plus sur l'étude des observations II, IV, X et XI, où nous avons vu des faits analogues. 11 y a encore des points que nous devons signaler où les cellules épithéliales deviennent vésiculeuses, polyédriques et ressemblent aux cellules des ’ glandes sébacées. Souvent, dans ces cellules, il y a de ces granulations vivement colorées par le carmin qui nous semblent être l’éléidine de M. Ranvier. En somme, les éléments épithéliaux de la tumeur se présentent sous trois formes principales : 1° lobules épithéliaux, non calcifiés, munis

conduit à admettre qu’il pourrait bien passer à l’état vésiculeux , et ainsi rester indemne de toute calcification.

(1) Voy. pl. V, fig. 3.

de globes épidermiques, et offrant une identité complète avec les lobules de l’épithéliome lobulé ordinaire ; 2o lobules mi-partie calcifiés; 3o lobules à l’état naissant représentés par des agglomérations de cellules géantes. La trame de la tumeur revêt la forme de tissu conjonctif fibrillaire, riche en cellules, ce qui tient au jeune âge du néoplasme. Le tissu conjonctif ne présente nulle part de transformation en un autre tissu de substance conjonctive (os, cartilage, tissu muqueux); il est creusé par places d’excavations contenant les masses protoplasmiques à noyaux multiples ou cellules géantes précédemment décrites. La trame prend son origine, comme nous l’avons dit, sur la membrane de la tumeur, et, partant ainsi de la périphérie , envoie des cloisons qui se distribuent dans tout le tissu. On trouve dans ces cloisons quelques vaisseaux très rares qui semblent de simples capillaires ; la rareté des vaisseaux est du reste un fait constant dans toutes nos observations. La proportion de la substance conjonctive est très faible par rapport à celle de la partie épithéliale, et de plus les travées de cette substance sont par places infiltrées de cellules épithéliales comme cela se rencontre parfois dans les épithéliomes ordinaires. D’après cette structure, on ne saurait méconnaître | qu’il s’agit d'un épithéliome, et, vu les points atteints de calcification, le nom d’épithéliome calcifié convient parfaitement pour désigner la tumeur que^nous venons de décrire.

Nous avons dit au début de cette observation que la peau et le tissu conjonctif sous-cutané étaient entièrement sains; pour être absolument exact, nous devons dire que nous avons remarqué un peu de gonflement des noyaux des cellules de la couche de Malpighi, un peu d’hyperplasie cellulaire dans le tissu conjonctif sous-cutané, du gonflement de l’endothélium vasculaire et quelques amas épithéliaux parfaitement ronds représentant probablement la coupe de conduits sudoripares dont l’épithélium avait proliféré.

Il y avait donc là des phénomènes d’irritation, assez communs du reste dans la peau qui revêt les tumeurs.

Nous relèverons particulièrement dans cette observation le jeune âge du sujet (16 mois), la rapidité relative de la marche et enfin le fait qu’on pouvait reconnaître des éléments ayant la forme de ceux des glandes sébacées. Cela suffirait pour lever tous les doutes possibles sur le point j de départ de la tumeur.

Observation IV.

Epithéliome calcifié à trame ossifiée. (Pièce n° 104 de

l’année 1879.)

La tumeur qui fait l'objet de cette observation a été envoyée au Laboratoire par MM. Berruyer et Ravazé, qui l’ont enlevée à une jeune fille d’une vingtaine d’années. Cette tumeur remonte à une époque assez éloignée ; elle a mis plusieurs années à se développer. La même jeune fille porte une tumeur analogue beaucoup plus petite dans le voisinage de celle quia été opérée. Ces deux tumeurs occupaient la partie supérieure du bras, étaient mobiles et n’avaient aucune connexion avec le squelette. Les suites de l’opération furent très simples et la malade guérit sans accident.

Examen de la tumeur. — Grossièrement piriforme et un peu aplatie, la tumeur mesure environ 8 centimètres de long sur fi à 7 dans sa plus grande largeur et 4 à 5 d’épaisseur. C’est la plus volumineuse tumeur de cette espèce que nous ayons encore rencontrée jusqu’à ce jour. Elle est complètement calcifiée, et, selon les points que l’on examine, elle ressemble soit à un os court atteint de carie ou d’ostéite raréfiante, soit à ces ostéophytes poreux qui se développent autour des séquestres de nécrose, soit par places à un calcul vésical. phosphatique ; il est friable et il s’en détache des morceaux qui ressemblent aux plâtras phosphaliques des vessies à urine ammoniacale. On peut voir dans la thèse de M. Chenantais (thèse de Paris, 1881), un excellent dessin de cette tumeur.

Sur une grande partie de la surface du néoplasme la substance calcaire est à nu. Ailleurs elle est recouverte d’une mince membrane 1 doublée de tissu adipeux. En un point il est resté un peu de peau très amincie. Plusieurs fragments furent décalcifiés par l’acide picrique pour permettre de faire des coupes.

L’examen microscopique donne les résultats suivants :

En examinant une coupe de la tumeur comprenant la peau, le tissu conjonctif sous-cutané et une partie de la tumeur, on voit :

lo La peau à peu près normale;

2» Le tissu conjonctif sous-cutané qui paraît normal et qui est parsemé

de glandes sébacées portant des traces plus ou moins marquées d’irritation ;

3o Enfin on rencontre, non pas une membrane bien nette, mais des couches connectives limitantes qui se continuent avec le reste du tissu cellulaire sous-cutané sans aucune ligne de démarcation bien tranchée et qui ne se distinguent nullement de la trame des parties superficielles de la tumeur avec laquelle elles se continuent. Le tissu du néoplasme vu à un faible grossissement (15 à 20 diamètres) présente un aspect très élégant: des travées connectives assez délicates comme diamètre, mais constituées par un tissu totalement fibreux circonscrivent des espaces pleins de cellules épithéliales calcifiées. En continuant l’examen de la trame, nons nous sommes aperçu avec un très vif étonnement, car c’était la première fois que nous rencontrions chose semblable, qu’une partie de la trame connective était ossifiée sous forme d’os vrai avec ostéoplastes contenant des cellules, canaux de Havers, espaces médullaires remplis de moelle adipeuse ou embryonnaire, en un mot, sous forme d’os parfait. La distribution de cet os dans la tumeur est assez irrégulière, mais il y en a presque partout, au centre comme vers la surface. O11 arrive donc à avoir cet aspect extrêmement curieux de masses épithéliales calcifiées contenues dans une trame en partie fibreuse, en partie osseuse. En réfléchissant à cette disposition qui tout d’abord nous troublait un peu, nous nous rappelâmes avec quelle facilité, dans les tumeurs, les tissus de substance conjonctive se substituent les uns aux autres 5 combien il est fréquent de voir la trame de l’épithéliome être indifféremment fibreuse, embryonnaire ou même muqueuse, sans que la valeur nosologique de la tumeur en soit changée, soit au point de vue anatomo-pathologique, soit au point de vue clinique, cette valeur étant déterminée uniquement par les cellules propres du néoplasme ; c’est-à-dire par les cellules épithéliales. La clarté se fit alors dans notre esprit et il devint évident pour nous que celte grosse tumeur était de même nature que celles dont nous venons de rapporter l'histoire dans les obs. I, II et III. Néanmoins, cette ossification de la trame, tout nouveau pour nous, méritait un examen approfondi. Nous étudierons successivement :

1° Les masses épithéliales ;

2» La trame tant fibreuse qu’osseuse ;

3o Les rapports de ces deux parties constituantes;

4° Les rapports de?la tumeur avec les tissus voisins ;

5° Son mode de propagation.

A. — Masses épithéliales. — On arrive assez facilement à dissocier dans les parties calcifiées un grand nombre de cellules soit une à une, soit par petits groupes de cellules soudées ensemble. En examinant les cellules isolées on voit qu’elles sont de forme et de dimension très variables comme les cellules épithéliales des épithéliomes vulgaires. Leur diamètre moyen est de 15 à 20 P*. Pour apprécier leur forme on se reportera à la fig. 3, pi. V. Le noyau ayant 10 à 12 P- de diamètre ou même un peu moins est tantôt coloré en rose par le carmin, ce qui indique que l’élément n’était pas mort, pas nécrobiosé au moment de l’ablation de la tumeur. Au contraire, quand l’élément était en nécrobiose totale, on remarque que le noyau ne prend plus le carmin et qu'il se détache en clair sur le protoplasma ; cette particularité donne à la cellule épithéliale calcifiée un aspect très curieux que nous n’avions jamais observé avant ces recherches, et qui ferait reconnaître avec peu de chances d’erreur, une cellule de cette nature par tout observateur qui en aurait déjà vu au microscope.

Vu leur calcification, ces cellules épithéliales ont acquis une résistance toute particulière dont on trouve la preuve dans le succès du mode de préparation suivant, qui convient parfaitement pour l’épithéliome calcifié, tandis qu’avec toute autre tumeur, il ne donnerait qu’une bouillie informe: ce mode consiste à prendre un petit fragment des masses calcifiées et à les écraser entre deux lames porte-objet qu’on frotte l’une contre l’autre ; c’est une préparation écrasée un peu par hasard, qui nous a révélé les avantages de ce modus faciendi} que, bien entendu, nous repousserions pour tout tissu un peu délicat. On arrive par ce procédé à isoler parfaitement les cellules calcifiées, et on en obtient en grande quantité qui nagent librement dans le liquide additionnel. La dissociation par les aiguilles est très pénible et, vu la soudure assez intime des éléments dans la plupart des masses épithéliales, ne donne pas de très bons résultats. La calcification du protoplasma est indiquée par des granulations ou de fines hachures élégamment disposées autour du noyau. Dans quelques points, les cellules sont arrangées en forme de globes épidermiques.

Les masses formées par ces cellules soudées entre elles, parfaitement

visibles à l’œil nu, présentent toutes les formes possibles. Elles sont soutenues par la trame que nous allons bientôt étudier. Elles varient d’aspect, suivant que la calcification a envahi tout ou partie des cellules, suivant que ces dernières, qui sont toujours un . peu aplaties, se voient de face ou de champ, et enfin, suivant qu'elles contiennent ou ne contiennent pas de cellules géantes. Les cellules géantes bordent les masses épithéliales ou sont situées au milieu d’elles. Nous y reviendrons en traitant du développement de la tumeur. Enfin, on trouve au milieu des masses calcifiées ou près d’elles des cristaux de cholestérine formant des tablettes plus ou moins nombreuses, suivant les points.

B. — Trame. — Nous avons dit que la trame était fibreuse par places, osseuse dans d’autres endroits. Dans les points où elle est fibreuse, elle revêt ou tend à revêtir la forme de tissu conjonctif condensé, dans lequel les fibres ne se distinguent plus les unes des autres. Ce type de tissu conjonctif a été bien indiqué par MM. Cornil et Ranvier ; il constitue les

petites masses que ces auteurs appellent fibromes cornéens (voy. Manuel d’anat. path ., tome I, p. 156), nom déjà adopté par Rindfleisch.

Ce tissu conjonctif très dense n’est pas très rare dans les tumeurs d’origine épithéliale. Nous possédons quelques exemples de carcinome du sein dont la trame est formée par ce tissu. La calcification ou l’ossification vraie v sont très faciles.

Les éléments cellulaires de ce tissu conjonctif dense sont représentés par des cellules fusiformes très nombreuses par places, mais presque partout atteintes d’une dégénérescence granulo-graisseuse des plus marquées.

Dans d’autres points, il n’y a qu’un nombre très minime de cellules, et le tissu paraît presque complètement homogène. Les faisceaux du tissu connectif présentent, dans les points où la tumeur est en voie d’accroissement, un aspect tout particulier, ils sont dissociés ou écartés par des amas cellulaires contenant souvent des cellules géantes. Ces amas sont destinés à la formation des masses épithéliales.

On rencontre encore quelques très rares capillaires de diamètre variable.

Les parties ossifiées de la trame sont extrêmement remarquables, et l’on a vu qu’elles ont tout d’abord excité notre étonnement au plus haut point. Comme nous l'avons dit plus haut, c’est en nous souve-

nant do la loi de substitution des tissus de substance conjonctive, loi qui se manifeste si souvent en onkologie, que nous avons compris la signification de ce tissu osseux et vu qu’il ne changeait rien k la nature de la tumeur.

Les travées osseuses sont., dans quelques parties du néoplasme, l’uniue soutien des masses épithéliales. Elles se sont substituées en totalité aux faisceaux conjonctifs. Ces trabécules osseuses sont visibles à l’œil nu ; en regardant une préparation par transparence, on les voit se détacher sur le reste de la coupe ; elles atteignent près d’un demi millimètre de diamètre. Elles sont pourvues d’ostéoplastes plus ou moins nombreux selon les points, et l’on y distingue nettement le noyau de la cellule osseuse. Enfin, les plus grosses travées sont creusées de canaux à coupe arrondie représentant les canaux de Havers. Tantôt les travées osseuses sont en contact avec les cellules épithéliales calcifiées, fait très étrange, car on n’observe jamais, croyons-nous, dans d’autres circonstances, des masses épithéliales en contact avec du vrai tissu osseux ; tantôt elles en sont séparées par de la moelle osseuse qui se présente, soit sous forme de cellules adipeuses, réunies en amas considérables, soit sous ferme de moelle embryonnaire constituée par une trame fibroïde légère contenant des cellules rondes et fusiformes. On rencontre dans cette moelle des capillaires assez volumineux où l’on ne distingue que des cellules lymphatiques ; mais dans un point probablement voisin . de la surface de la tumeur, on distingue des globules sanguins épanchés dans le tissu. Au milieu des espaces médullaires, on rencontre des groupes de cellules géantes. Dans certaines préparations, ces travées osseuses nous ont paru tapissées à peu près partout par des cellules épithélioïdes plates qui représentent les ostéoblastes de Gegenbauer, et qui servent à former l’os nouveau. 11 est probable du reste que ces cellules se voient partout où de l’os naît directement du tissu fibreux. L’os parait se continuer directement avec les travées conjonctives. Toutefois, au niveau des points de passage d’un tissu à l’autre, il y a toujours une accumulation de cellules qui rendent l’aspect de la préparation très confus. On sait combien est difficile l’étude des phénomènes d’ostéogénie ; nous nous bornerons k dire que sur plus de vingt préparations longuement étudiées, nous n’avons jamais vu le tissu conjonctif dense passer k l’état osseux sans interposition de tissu plus jeune. Cela serait conforme k. la théorie

de Millier, admise et développée par Ranvier, que l’os procède toujours du tissu embryonnaire, aussi bien quand il naît du tissu fibreux que quand il dérive du cartilage. Mais laissons cette question ardue et revenons à notre tumeur.

C. — Les rapports de la trame avec les masses épithéliales calcifiées ne nous arrêteront pas longtemps ; nous savons en effet déjà que les masses épithéliales sont contenues dans les espaces laissés libres par la trame, et sont généralement peu adhérentes aux travées, soit conjonctives, soit osseuses qui la constituent. Dans les points où la trame est osseuse, tantôt l’épithélium calcifié est séparé de l'os par de la moelle, tantôt le contact semble direct. Nous avons tendance à croire que ces cellules qui tapissent l’os et que nous avons comparées aux ostéoblastes de Gegen- 'bauer, sont toujours interposées entre l’épithélium et le tissu osseux proprement dit ; toutefois, nous n’oserions pas l’affirmer : peut-être que dans ce cas, les cellules qui tapissent l’os subissent elles-mêmes la calcification ; quelques-unes de nos coupes le donneraient à penser.

D. — Les rapports de la tumeur avec les tissus voisins sont fort intéressants à étudier et on peut dire que leur intérêt a une portée générale ; nous signalerons en effet une disposition qui nous servira de base pour appuyer une opinion sur le mode de propagation des tumeurs épithéliales, et sur la cause qui les rend bénignes ou malignes en général.

Tandis que dans nos autres observations nous rencontrons une membrane assez épaisse formée par la condensation du tissu conjonctif souscutané au milieu duquel s’est développée la tumeur, ici, rien de semblable. 11 n’y a aucune ligne de démarcation entre le tissu conjonctif sous- • cutané normal et celui qui envoie des prolongements dans le néoplasme ; de plus, en examinant les parties de tissu conjonctif voisines des amas calcifiés les plus superficiels, on rencontre dans les mailles de ce tissu, ou, si Ton veut, dans ses espaces lymphatiques, de très petits groupes de cellules atteintes déjà de calcification. Cette disposition est, sauf la pétrification très précoce des cellules, absolument semblable à celle que l’on observe dans l’envahissement de l’épithéliome ou du carcinome (1). On

(1) Malgré l’autorité de MM. Cornil et Ranvier, nous considérons le carcinome comme ayant une origine épithéliale et non une origine

peut en tirer cette conclusion que si l’épithéliome calcifié est bénin, c’est uniquement parce que ses cellules sont arrêtées très vite dans leur évolution par limprégnation phosphatique. Sans cette imprégnation, elles se conduiraient comme les cellules du cancroïde ordinaire et. conserveraient leur pouvoir infectant, c’est-à-dire leur malignité. Nous aurons occasion de revenir sur ce sujet très important pour la pathologie générale des tumeurs.

E. — Le mode de propagation et d’accroissement delà tumeur résulte de ce qui vient d'être dit ; l’accroissement se fait, en majeure partie, au milieu même du néoplasme, par le développement de nouvelles masses épithéliales au sein des travées connectives 5 il se fait aussi un peu à l’extérieur de la tumeur par l’envahissement du tissu conjonctif voisin qui résulte du dépôt dans les mailles interfibrillaires de petites colonnes de cellules bientôt calcifiées. Cet envahissement très lent n’a pu s’effectuer que quand la membrane qui devait exister antérieurement a été ellemême dissociée et détruite par les dépôts néoplasiques.

L’accroissement à l’intérieur de la tumeur se fait au moins pour la plus grande part aux dépens des cellules géantes. L’étude du cas actuel confirme ce que nous ont appris les observations II et III. Certaines préparations sont peut-être encore plus probantes et montrent la transformation des cellules géantes en cellules épithéliales qui se calcifient immédiatement.

En résumé, la tumeur est un épithéliome calcifié dans lequel une partie de la trame a subi l’ossification. Cette ossification est un phénomène qui

se produit probablement toutes les fois que l’épithéliome calcifié est un peu ancien ; les observations suivantes vont 'du reste nous édifier pleinement là-dessus.

Nota. — On trouvera plus loin l’analyse chimique de cette tumeur.

conjonctive. Nous sommes en cela d’accord avec MM. Robin et Lancereaux. Notre opinion se base sur des recherches personnelles qu’il serait trop long d’exposer ici.

Observation V.

Epithéliome calcifié de V avant-bras. (lre série, pièce n° 10.)

. Nous devons cette pièce à l’obligeance de M. le docteur Heurtaux. Elle a été enlevée sur l’avant-bras d'un jeune homme de 18 ans, il y a déjà un certain nombre d’années. Aucun détail clinique n’a été recueilli, et c’est seulement à titre de curiosité que la tumeur a été gardée ; on la considérait comme un ostéome sous cutané, et elle fut classée sous cette rubrique dans notre collection.

. Or, une étude convenable nous a montré qu’il s’agissait d'un épithéliome calcifié et non d’un ostéome. La tumeur a la forme d’un ovale aplati et le volume d’une noisette; elle est représentée exactement sur la planche III, fig. 3. La surface est revêtue d'une membrane jaunâtre, demi transparente et peu épaisse. La coupe faite à la scie d’horloger présente une surface blanche homogène ; son tissu est presque aussi dense que le tissu compact des os 5 elle n’est pas très friable, cependant 011 peut sans difficulté en détacher des morceaux.

Sur un morceau de la tumeur décalcifiée, voici ce qu’on observe au microscope : la membrane d’enveloppe est constituée par un tissu conjonctif dense, à fibres presque parallèles, ayant une épaisseur de 1 à 2 dixièmes de millimètres (100 à 200 P-). Immédiatement en dedans de l’enveloppe on commence à trouver des cellules calcifiées.

La disposition générale du tissu est tout à fait semblable à celle que nous avons décrite pour les tumeurs précédentes.

On voit que les travées connectives nées de la membrane d’enveloppe divisent le tissu en logettes pleines d’épithélium calcifié. 11 y a quelques points où l’épithélium non calcifié est devenu simplement épidermique. Dans les masses calcifiées, on trouve des cellules emboîtées, arrangées en forme de globe épidermique. Une partie des travées connectives de la tumeur a subi l’ossification. Mais il y a un fait très important sur lequel nous devons attirer l’attention : c’est que l’ossification occupe le centre de la tumeur.

Les parties de la charpente conjonctive attenantes à la membrane et la membrane elle-même ne sont atteintes nulle part par l’ossification. Si

nous insistons sur ce point, c'est qu’on a décrit en Allemagne des athéromes à coque ossifiée. 11 est très possible que dans ce cas, il se soit agi d’épithéliomes calcifiés dont la structure n’aura pas été interprétée convenablement. Quoi qu’il en soit, dans le cas qui nous occupe, c’est la substance conjonctive du centre de la tumeur et non la coque qui a subi l’ossification. Nous verrons plus loin (obs. VII) l’ossification occuper plutôt les parties périphériques de la tumeur, mais sans être limitée à la membrane. Les cellules calcifiées qui forment les masses épithéliales sont absolument identiques à celles que nous avons décrites dans les observations précédentes. Pour les décrire, il faudrait nous répéter de tout point. Inutile donc d’y insister. Nous devons cependant signaler quelques points où les cellules n’ont, pas conservé les caractères propres à celles de l’épithéliome calcifié ; ces cellules ont été envahies à la manière de celles que nous avons décrites dans l’observation d'athérome calcifié. (Voy. plus haut, p. 152.) Elles n’ont pas de noyau et ne forment plus qu’une masse granuleuse dans laquelle le contour des cellules ne peut plus être distingué. C’est là un point de rapprochement entre l’athérome calcifié et l’épithéliome calcifié.

Dans bien des points de la tumeur on rencontre des cellules adipeuses contenues dans les espaces médullaires du tissu osseux. Nous avons vainement cherché des myéloplaxes ou cellules géantes, mais alors même qu'il en eût existé, elles auraient pu être rendues méconnaissables par suite de la dessiccation que la tumeur a subie avant l’examen. Au contraire, l'os vrai et les cellules calcifiées, grâce aux principes minéraux qu’ils contiennent, se conservent dans leur forme sans aucune altération pendant de longues années.

La tumeur qui vient d’être décrite et que nous considérions avant nos recherches comme un ostéome est donc un épithéliome calcifié, à trame en partie conjonctive, en partie osseuse, tout à fait semblable, moins le volume, à la tumeur décrite dans l’observation IV.

Observation VI.

Epithéliome calcifié de la peau du dos. (lre série, pièce n° il.)

11 s’agit d’une petite tumeur ovoïde arrondie, blanche, grosse comme un petit haricot, dure comme une pierre, enlevée jadis par feu M. le docteur

Herbelin à une dame âgée de 50 ans (1). Elle était sous-cutanée et située sous la peau du dos. De même que la précédente, elle nous avait été remise par le docteur Heurtaux, et nous l’avions classée comme un ostéome sous-cutané du dos. Nous nous croyions d’autant plus sûr de notre diagnostic, que nous en avions examiné sommairement un petit morceau, il y a deux ou trois ans, à l’époque où elle nous fut donnée, et que nous y avions rencontré des ostéoplastes. Nous n’avions pas alors reconnu les cellules épithéliales calcifiées, parce que nous n’avions pas opéré la décalcification par l’acide picrique, qui est essentielle pour bien les voir, la chaux donnant au tissu une réfringence spéciale qui masque les contours des éléments. Lorsque nos études nous eurent conduit à la notion de l’épithéliome calcifié, nous comprîmes la nécessité de revoir, en employant une technique convenable, toutes les tumeurs ossiformes ou calcifiées que nous possédions. C’est ainsi que l’observation présente, ainsi que celle qui précède et plusieurs de celles qui vont suivre, sont venues s’ajouter à celles que nous avions déjà recueillies. Nous avons dessiné la tumeur en grandeur naturelle (pl. III, fig. 2).

Extérieurement, elle ressemble à un os hérissé de rugosités ; sa coupe à l’œil nu est blanche, presque homogène, comme une coupe de la diaphyse d’un os long. Toutefois, en regardant de près et attentivement on peut distinguer deux substances, l’une blanche et lisse comme une tranche d’os nettement scié; l’autre, poussiéreuse et un peu jaunâtre.

Voici ce que montrent les coupes faites après décalcification : la membrane fibreuse, qui sert de coque à la tumeur, se trouve immédiatement en contact avec l’os auquel par places elle sert pour ainsi dire de périoste. L’os est distribué sous forme de trabécules analogues à celles du tissu spongieux d’un os court dans toute la masse de la tumeur ; partout, il a remplacé le tissu conjonctif, et nous nous trouvons ainsi en présence d’une tumeur dont la trame est osseuse en totalité. Entre les trabécules osseuses se voient de grands amas de cellules épithéliales calcifiées, formant au moins la moitié de la masse totale. On rencontre en outre des portions de tissu qui sont probablement des restes de la moelle de l’os , et enfin des cristaux de graisse en assez grande abondance.

(1) La tumeur avait été conservée sèche par l’opérée qui la remit plus tard à M. le docteur Heurtaux à l’obligeance de qui nous la devons.

Les cellules calcifiées sont identiques à celles des tumeurs précédemment décrites.

Nous sommes donc, avons-nous dit, en présence d'une tumeur dont la trame présente une ossification totale. Si l’ossification était moins générale, cette tumeur serait absolument identique à celle de l’obs. V. Remarquons que le sujet de l’obs. V avait 18 ans, et le sujet de la présente 50 ans. On ne nous a pas dit combien de temps cette tumeur avait mis à se développer. Nous supposons qu’elle a dû mettre un temps considérable, et qu’au moment où elle fut enlevée, elle était complètement arrêtée dans son évolution.

Observation VII.

Kyste à contenu calcifié du sourcil . (lr? série, n° 13.)

Cette tumeur est un petit kyste du sourcil à contenu calcifié 5 elle nous a été remise par M. Heurtaux, qui l’avait enlevée et croyait, comme nous l’avons cru également jusqu’au jour où nous avons entrepris ces recherches, que c’était un kyste à contenu crétacé , comme dit Virchow. Virchow a certainement vu des faits analogues à celui-ci, mais il n’a pas compris la véritable structure de cés tumeurs, faute d’un examen suffisant ou d’une bonne technique. Peut-être aussi est-il tombé sur un simple athérome calcifié (voy. plus haut, p. 152), et a-t-il conclu que tous ces kystes, à contenu ossiforme, étaient de la même nature.

Quoi qu’il en soit, lorsque nous avons voulu vérifier la nature du contenu de ce kyste du sourcil, nous nous sommes trouvé en face d’un nouveau cas d’épithéliome calcifié. La tumeur était située sous la peau du sourcil d’une femme de 44 ans. Vers l’âge de 7 ans, c’est-à-dire 37 ans avant l’opération, cette femme avait fait une chute suivie de l'apparition d’une petite tumeur qui était, restée stationnaire et indolente. Trois mois avant l'opération, il se développa dans cette tumeur un peu d'inflammation et il survint un petit abcès. M. Heurtaux enleva la tumeur qui était formée d’une masse pierreuse contenue dans une enveloppe kystique à laquelle elle adhérait assez lâchement, sauf en quelques points. Bien que le kyste occupât le voisinage de l’os, il était complètement mobile et il n’y avait pas trace d’adhérences avec le squelette.

Le traumatisme initial et la longue durée du développement de la tumeur, sont les points les plus intéressants de son histoire clinique.

La tumeur ayant été conservée dans l’alcool et étant en parfait état, malgré son ancienneté, nous avons pu étudier à fond sa structure. Cette étude a été faite en 1879, alors que nous connaissions déjà convenablement la structure de l’épithéliome calcifié.

Après macération suffisante dans l’acide picrique, on a pu aisément obtenir des coupes d’ensemble ou des éléments isolés de la tumeur. Les éléments isolés ont été obtenus en écrasant légèrement un fragment entre deux lames porte-objet. Ce procédé, détestable pour un tissu mou ordinaire, désagrège les cellules épithéliales sans les altérer, grâce à la pétrification qu’elles ont subie. On voit que les cellules varient depuis 10 à 12 (^jusqu’à 15 et 20 ; qu’elles ont un noyau peu ou point colo-

rable par le carmin et que ce noyau se détache en clair sur le protoplasma de la cellule. L’incrustation calcaire laisse à la cellule, après l’action de l’acide picrique, un aspect très particulier. On voit dans la cellule des granulations ou des hachures très délicates, tantôt claires, tantôt obscures, suivant la position de l’objectif. Nous avons essayé de rendre cet aspect sur la fig. 3, p). V. Lorsqu’on examine un groupe de cellules soudées les unes aux autres, on voit tous les noyaux qui se détachent en blanc sur le protoplasma et ces points blancs régulièrement espacés donnent à la préparation un air de mosaïque assez élégant. La trame conjonctive de la tumeur se présente, tantôt sous forme de tissu fibreux très dense et très peu riche en cellules, tantôt sous forme de tissu osseux. Contrairement à ce que nous avons noté dans l’obs. V où l’os occupe les parties centrales de la tumeur, ici, c’est dans les parties périphériques qu’on le rencontre. La coque fibreuse de la tumeur ne paraît nullement ossifiée. Elle se continue sans ligne de démarcation avec le tissu conjonctif souscutané. Les parties de la trame qui sont ossifiées forment de belles travées à ossification bien complète, au milieu desquelles se sont creusés des espaces médullaires ; c’est en un mot de l’os parfait qu'on a sous les yeux. Nous n’avons pas noté dans cette tumeur la présence de cellules géantes, probablement parce que le néoplasme était à peu près arrêté dans son évolution. Il y a quelques capillaires assez volumineux dans le tissu conjonctif de la trame.

Nous ne répéterons pas pour ce fait ce que nous avons dit dans nos

autres observations sur les rapports des masses épithéliales et de la trame. Qu’il nous suffise d’ajouter que si nos préparations n’étaient étiquetées avec soin, nous serions incapables de distinguer les unes des autres celles qui ont été faites avec plusieurs de nos spécimens d’épithéliome calcifié.

Observation VIII.

Epithéliome calcifié du cou. (Année 1876, pièce n° 35.)

Le fait auquel a trait cette observation, bien que cité presque en dernier lieu, est un des premiers que nous ayons observés ; mais nous n’avions aucune idée sur sa nature.

En 1875, un étudiant nous remit une tumeur ossiforme grosse comme une noix, nous disant que c’était un ganglion lymphatique ossifié. La pièce trouvée dans une autopsie fut conservée dans notre collection comme une curiosité ; mais sa structure ne fut pas étudiée ; elle subit diverses altérations et fut notamment envahie par des vers qui en détruisirent une partie et la rendirent semblable à une éponge. Or, cette tumeur examinée après décalcification, fournit, malgré les vicissitudes qu’elle avait subies, des préparations absolument probantes montrant que c’était un épithéliome calcifié et remarquablement riche en globes épidermiques. Les cellules épithéliales calcifiées n’avaient subi aucune altération. La substance conjonctive seule avait été détruite en partie.

Observation IX.

Loupe ancienne atteinte d’épithéliome calcifié à la suite de légers traumatismes. (Année 1879, pièce n° 20.)

M. le Dr Heurtaux a envoyé au Laboratoire une tumeur grosse comme une noix, qu’il a enlevée au mois de février 1879. Cette tumeur occupait la partie postérieure de la tête d’une demoiselle âgée de 56 ans.

Le début de la tumeur, sous forme de loupe, remonte à 25 ans au moins. Deux ans environ avant l’opération la malade se donna un coup de peigne, qui produisit une écorchure suivie d’une petite ulcération accompagnée d’un suintement permanent. L’opération ne présenta rien de particulier.

■ Sur la coupe de la tumeur, on voit quelle se compose d’une bouillie graisseuse avec points calcifiés contenue dans une membrane identique à celle de l’athérome vulgaire ; mais en outre on remarque, au milieu de ce magma en dégénérescence, des trabécules blanches, luisantes, d’aspect fibro-cartilagineux, qui font penser à une prolifération des parois de la poche.

On constate que ces trabécules sont du tissu conjonctif assez riche en cellules, et qu’elles prennent naissance sur l’enveloppe conjonctive de la tumeur. Entre les travées du tissu conjonctif se voient les masses • épithéliales calcifiées à des degrés très divers ; quelques-unes ne sont pas calcifiées du tout et présentent de l'épiderme tassé de manière à donner lieu à diverses apparences, notamment à celle de globes épidermiques. Parmi les niasses calcifiées, les unes le sont totalement, de sorte que le noyau n’est plus colorable par le carmin 5 dans d’autres points le noyau est resté parfaitement colorable. Enfin on trouve des amas de graisse analogues à ceux des kystes athéromateux vulgaires. Dans plusieurs des préparations on rencontre des cellules géantes situées en rang ou au milieu des masses épithéliales encore peu calcifiées. Les vaisseaux, assez rares, sont veineux ou capillaires ; nous croyons avoir aperçu une artériole. Ils rampent dans le tissu conjonctif et, bien entendu, ne traversent jamais les masses épithéliales.

Nous relèverons dans ce fait :

lo L’ancienneté de la tumeur sous forme de loupe ;

2o Le début de l’envahissement épithéliomateux, à la suite d’un ou plusieurs légers traumatismes ;

3« La structure mixte entre l’athérome, l’épithéliome lobulé ordinaire et l’épithéliome calcifié.

Observation X.

Epithéliome calcifié à trame osseuse développée dans la peau du dos (lre série, pièce n° 17).

Pendant que nous étions occupé à rédiger ce travail, en nous basant sur les neuf observations qui précèdent, nous eûmes occasion de montrer nos préparations et nos dessins

à M. le Dr Laënnec, directeur de l’Ecole de médecine de Nantes. Ce savant confrère reconnut immédiatement dans nos coupes la structure d’une tumeur qu’il avait observée luimême il y a dix ans. Il voulut bien nous communiquer la pièce conservée religieusement dans l’alcool, ainsi que l’observation suivante qu’il est très intéressant de transcrire pour deux raisons : d’abord, parce qu’elle est cliniquement assez complète, ce qui manque à la plupart de nos autres faits ; en second lieu, parce que l’exposé de l’examen histologique montre que M. Laënnec avait bien vu la structure du néoplasme, mais que, n’ayant qu’un seul fait à sa disposition, il n’avait pas pu arriver à des conclusions aussi catégoriques et aussi probablement vraies que les nôtres.

La tumeur en question avait été enlevée par M. le Dr Franco, médecin à Machecoul (Loire-Inférieure). Voici textuellement l’observation remise par ce chirurgien distingué et reproduite avec l’examen anatomique par le Dr Laënnec :

« Le malade qui portait cette tumeur est un laboureur des environs » de Machecoul, âgé de 38 ans, d’une force moyenne, et lymphatique, » comme la plupart des habitants des marais. Jusqu’en 1848 , cet » homme affirme qu’il n’avait aucune tumeur. A cette époque, il fut piqué » par une guêpe au niveau de la seconde vertèbre dorsale. Cette bles- » sure détermina une très violente douleur et devint l’origine d’une » petite tumeur, sorte de noyau induré roulant sous le doigt, peu sen- » sible, et qui, depuis ce temps, s’est toujours et lentement développée.

» L’opéré prétend que la consistance de sa tumeur a toujours été très » grande ; elle lui a toujours, et dès le début, semblé très dure. La » mobilité a toujours été parfaite, et cela devait être, puisque l’examen » des limites de la tumeur a démontré qu’elle n’avait d’adhérences )) avec aucun des tissus ambiants et qu’elle était en quelque sorte com- » plètement isolée du voisinage par un coussinet assez épais de tissu adi- » peux. Son siège exact était la base du cou, en arrière, au niveau de la » deuxième vertèbre dorsale, juste sur la ligne médiane, à égale distance » des angles internes des deux omoplates. Ce qui a décidé le malade à se

» faire opérer, c’est que depuis huit mois la peau qui recouvrait cette » tumeur s’était ulcérée en plusieurs points ; que ces ulcérations occa- „ sionnaient quelquefois de la douleur, souvent de la gêne, et nécessi- ! » taient des précautions ennuyeuses. Les tissus sur lesquels a porté le

» bistouri étaient parfaitement sains ; la réunion a été facile, elle a eu >» lieu par seconde intention. Dans aucun autre point du corps il n’existe » de tumeur.

» La tumeur enlevée est ovoïde et présente une longueur de huit cen- » timètres sur une largeur de cinq et une épaisseur de trois. Sa consis- » tance est très ferme et il est facile dereconnaitre que le centre de ce néo- » plasme est occupé par un noyau très dur, très volumineux, et dont les » dimensions sont à peu près moitié moins grandes que celles de la partie » enlevée. L’opérateur a circonscrit cette tumeur par une incision ellip- » tique et l’instrument tranchant a porté sur des tissus sains ; la partie » inférieure, celle qui reposait sur les tissus profonds, est constituée par » une sorte de fascia très mince recouvert de tissu adipeux ; il est facile » du reste de voir par l'inspection des limites de cette tumeur que dans » aucun point elle n’avait de connexion avec les tissus ambiants. Le » losange de peau qui a été enlevé dans l’opération présente plusieurs » ulcérations. Essayant de pratiquer une incision sur la partie médiane » et selon le grand diamètre, le scalpel est assez vite arrêté et met à nu » une production osseuse, dont la surface est inégale, raboteuse,

■ » bosselée, et dont la substance très dure ne peut être entamée. » Pour l'ouvrir, la fendre, j’emploie le ciseau et le marteau, et je » réussis même ainsi avec assez de peine à la séparer en deux. » Cette masse interne, ostéoïde, laisse apercevoir sur la coupe médiane » une telle quantité de graisse épaisse que je doute un instant de son j » organisation ; mais le microscope révèle dans sa structure, non seule- » ment les éléments de la substance osseuse, ostéoplastes, nombreux et » très volumineux, mais encore il fait voir que ces éléments sont » symétriquement agencés autour des canaux de Havers ou disposés en » trabécules qui circonscrivent des espaces alvéolaires. Cette masse » interne, présentant tous les caractères du tissu osseux le mieux orga- » nisé, est donc un ostéome. Elle n’est pas régulière et offre à sa super- » fîcie des bosselures nombreuses, plus ou moins volumineuses, qui sont » reçues dans des diverticulums que l’on rencontre dans le tissu qui

» l’entoure. Ce tissu'ambiant est essentiellement constitué par les élé- » ments du tissu conjonctif, éléments un peu différents suivant les points » où portent les recherches : ainsi dans certaines parties qui avoisinent >» immédiatement le noyau osseux, le tissu mou, comme gélatineux à » l’œil nu, ne renferme guère que des noyaux embryonnaires, quelques » cellules fibro-plastiques et de très rares et très fines trabécules de » fibrilles conjonctives. Un peu plus loin, les noyaux deviennent de moins » en moins abondants, les fibrilles s’accusent de plus en plus et peu à » peu ainsi, en s’éloignant de la masse ossifiée, on rencontre des fais— » ceaux de fibres conjonctives de plus en plus volumineux et de plus en » plus serrés ; puis insensiblement l’enveloppe fibreuse se fond avec les » tissus ambiants et le tissu présente alors tous les caractères de la couche » conjonctive sous-cutanée avec ses éléments fibreux feutrés dans tous » les sens et ses très grosses et très abondantes cellules adipeuses.

» L’os central possède des adhérences avec son enveloppe; ainsi, il » est facile de s’assurer, quand on cherche à l’énucléer, que de nom- » breuses trabécules conjonctives pénètrent dans le tissu osseux ; il est » certain que dans plusieurs points ces trabécules sont plus volumineuses » et aussi plus tassées, et que dans ces endroits la soudure est plus » intime. La superficie même de la tumeur enlevée est partout parfaite- » ment limitée et ne présentait évidemment aucune adhérence, aucun lien >» la reliant d’une manière spéciale soit avec le squelette, soit avec les » organes voisins : à la partie la plus superficielle, la peau; dans la pro- » fondeur, un fascia mince, séparé de la boule osseuse et de son enveloppe » fibreuse par une couche assez épaisse de tissu adipeux ; sur les côtés » du tissu adipeux, tels sont les tissus qui se rencontrent sur ses contours.

» Jusqu'à ce point de l’examen, pas de difficultés apparentes, et j’allais » me croire fondé à admettre que cette tumeur était du genre de celles » que Virchow a appelées du nom d’ostéomes discontinus. Mais, en faisant » de nouvelles préparations, je rencontrai dans les parties immédiatement » en contact avec l’os central, c’est-à-dire à la paroi interne du tissu » fibreux, des cellules épithéliales ; puis, en raclant cette surface interne, » je m’assurai à plusieurs reprises qu’elle était tapissée par un épithélium » pavimenteux à larges plaques.

» Le problème était donc plus compliqué qu’il ne le paraissait au » premier abord, et la présence de cet épithélium en couches continues

» me fait penser que cette tumeur a dû être un kyste dans l’origine. Il » n’est pas très facile, je. l’avoue, de comprendre comment un os a pu » naître au milieu d’un kyste ; mais quand on songe à toutes les modifi- » cations que peuvent subir les substances qui remplissent les kystes, » quand on pense que le contenu des kystes dermiques surtout est sus- » ceptible de se transformer en une masse caséo-calcaire, on entrevoit » une cause incessante d’irritation pour les parois qui renferment ce » contenu plus ou moins épais, plus ou moins résistant; et quand surtout » le kyste lui-même est situé dans un point de l’organisme très exposé » aux chocs du dehors, à des frottements continuels, on admet alors assez » volontiers que les parois irritées perdent leur épithélium qui laisse à nu » des parties charnues qui bourgeonnent; qu’une fois nés, ces bourgeons » charnus trouvent un champ libre, deviennent le siège d’une prolifé- » ration très active et arrivent plus ou moins promptement à combler » l’intérieur des poches closes dans lesquelles ils se sont développés. Or, » ces bourgeons charnus étant constitués par du tissu conjonctif, leur » ossification paraît du reste toute naturelle.

» Telle a été dans ma pensée l'évolution de cette tumeur très com- » plexe et dont l’étude est aussi intéressante qu’elle est difficile : elle a » été primitivement un kyste qui a grossi peu à peu ; puis, soit que le » contenu de ce kyste ait acquis, en quelques points, une consistance plus » solide, et ait usé la membrane épithéliale, soit qu’en l’absence de cette » condition de métamorphose du contenu, la paroi interne ait subi une » irrritation venant du dehors, des bourgeons charnus ont poussé sur » différents points, ont fini par se toucher, adhérer les uns aux autres, » se souder, se réunir en un seul bloc; et comme le néoplasme, à une » certaine période de son développement, a été composé de tissu con- » jonctif embryonnaire, il a présenté les meilleures conditions pour être » envahi par l’ossification, soit que l’irritation formative ait résidé dans » les sels de chaux accumulés dans un contenu kystique athéromateux,

• » soit que le tissu en voie de prolifération ait subi tout simplement » l’influence du voisinage du squelette. Toujours est-il que cette tumeur » doit être classée dans la famille des tumeurs composées de Virchow,

I» masses dissimilaires, productions mixtes dans lesquelles, ainsi que » l’avait déjà fait remarquer Lobstein, en 1829, plusieurs formes de » tumeur peuvent se combiner ensemble. »

Nous avons tenu à reproduire cette observation telle qu’elle a été rédigée en décembre 1869, il y a plus de dix ans, et telle qu’elle a été publiée dans le Journal de Médecine de l’Ouest ; nous n’avons retranché que quelques passages sans intérêt pour nous. On voit combien M. Laënnec s’est approché de la vérité. Le seul point qui lui ait échappé,- point important, il est vrai, c’est la valeur de l’élément épithélial et de ses rapports avec la trame. Il a cru être en présence de bourgeons poussés dans un kyste et n’ayant avec les cellules épithéliales qu’un rapport de voisinage ; il a admis également que les cellules épithéliales étaient le simple contenu d’un kyste et non les cellules actives d’un épithéliome envahies, à un certain moment, par la calcification. Le généreux abandon que M. Laënnec nous a fait de sa tumeur, nous a permis de constater qu’on y trouvait toutes les parties constituantes de l’épithéliome calcifié à trame ossifiée. Cette tumeur, la dixième que nous ayons observée personnellement, vient, comme volume et comme beauté, immédiatement après celle qui est décrite dans l’obs. IV. Nous donnons (pl. III, fig. 4) le dessin de la tumeur et (pl. IV, fig. 2) le dessin d’une des préparations microscopiques de son tissu.

L’analogie de structure de ce néoplasme avec les tumeurs précédemment décrites, nous permettra d’être bref et d’énoncer seulement les points capitaux de notre examen qui a été très complet. Si nous voulions entrer dans les détails de l’examen microscopique, nous serions obligé de répéter exactement ce que nous avons dit en décrivant les tumeurs qui précèdent. La trame est ossifiée en totalité ; les espaces laissés libres entre les travées osseuses sont occupés, soit par des. masses épithéliales calcifiées, soit par de la moelle embryonnaire contenant des vaisseaux. De très nombreuses cellules géantes sont contenues dans les préparations ; elLes sont en rapport avec les masses épithéliales, comme, dans toutes nos

autres tumeurs. Gomme nous le disions plus haut, l’identité de structure est telle qu’on ne saurait distinguer, sans l’aide des étiquettes, les préparations de plusieurs de nos pièces. Ainsi, les préparations de la tumeur qui vient d’être décrite ne sauraient être distinguées de celles de la tumeur n° VI, par exemple.

De ce fait, ajouté aux faits précédents, il résulte que, jusqu’à ce jour, tous les prétendus osléomes sous-cutanés que nous avons pu étudier par nous-même sont des épitliéliomes calcifiés.

Observation XI.

Epilhéliome calcifie de la région parotidienne chez un enfant de neuf mois. (Pièce n° 14 de l’année 1879.)

La tumeur, grosse comme une noix, occupait la région parotidienne. La mère de la petite fille raconte qu’il y a sept mois, l’enfant étant âgée de deux mois seulement, fut piquée par une épingle ou une aiguille dans

la région parotidienne. On supposa, ce qui est peu probable, qu'un corps

étranger (pointe de l’aiguille) devait être resté dans la plaie. Quoi qu’il en soit, une petite tumeur apparut et grossit peu à peu jusqu’au volume quelle a actuellement. Elle présente une apparence très curieuse que M. Heurtaux, à qui nous devons cette pièce, compare à l’aspect de l’amygdale enflammée. Fait à noter, on voit un certain nombre de petits points ulcérés remplis par des concrétions blanchâtres calcifiées, ce qui augmente encore la ressemblance, en simulant les cryptes de l’amygdale.

Ces petites concrétions calcaires, une fois arrivées à la surface de la tumeur, se détachaient d’elles-mêmes et les parents de la petite malade les avaient recueillies en assez grand nombre, de même qu’un calculeux recueille les fragments qu’il expulse après la lithotritie. M. Heurtaux diagnostiqua un sarcome. La tumeur fut enlevée sans incident notable, et la petite malade, très forte malgré tout cela, put repartir au bout de quelques jours en bonne voie de guérison.

Examen de la tumeur. — Après avoir fendu la masse morbide, on voit

qu’elle contient une assez grande quantité de ces concrétions calcaires, de volume variable, logées dans des petites lacunes creusées dans le tissu de la tumeur. Les grumeaux calcaires arrivent à un volume assez considérable et sont parfaitement visibles à l’œil nu. En les écrasant entre deux lamelles de verre, on obtient une poussière composée de cellules épithéliales calcifiées. Ces cellules ont la plus grande analogie avec celles que nous avons décrites dans les observations précédentes. Quelquesunes sont peut-être un peu plus lamelleuses. Sur des coupes un peu étendues faites à un grossissement d’environ dix diamètres, on observe la disposition suivante : une substance fondamentale, assez homogène, colorée vivement par le carmin, est creusée de loges dans lesquelles se trouvent des masses épithéliales très volumineuses. Ces masses épithéliales contiennent presque toutes, soit sur le bord, soit plus fréquemment au centre de la masse, une partie gris foncé et presque noire sur les coupes épaisses. Ces masses pleines contenues dans des cavités creusées au milieu de la substance conjonctive suffisent pour caractériser un épithéliome ; la présence de parties bien et dûment calcifiées nous permet d’assimiler ce néoplasme à ceux que nous avons étudiés précédemment. Dans quelques points on rencontre des sillons profonds divisant le tissu de la tumeur en grosses papilles. Lorsque nous fîmes, pour la première fois, l’étude de cette production, nos recherches trop sommaires nous conduisirent à une erreur de diagnostic. >

Nous croyions avoir affaire à une variété de sarcome et nous pensions que les parties épithéliales constatées sur nos coupes ne dépassaient pas le fond des, sillons interpapillaires, et par conséquent n’étaient que des parties calcifiées dans le revêtement de la tumeur. Nous aurions dû d’autant moins commettre cette erreur que nous connaissions déjà assez bien à cette époque l’épithéliome calcifié. Quoi qu’il en soit, le souvenir des grumeaux calcaires nous a engagé à revoir cette pièce, dont nous avons alors reconnu la valeur réelle.

La trame beaucoup plus riche en vaisseaux que dans nos autres tumeurs est formée par un tissu de granulation ( granulome ) différant un peu du tissu sarcomateux vrai. Les masses épithéliales sont composées de cellules assez petites disposées très régulièrement le long de la paroi des cavités qui les renferment et aboutissant, vers le centre de ces cavités le plus souvent, à l’état épidermique; on y rencontre quelques

globes épidermiques calcifiés ou non selon les points. Ailleurs, l’état épidermique n’est pas atteint, mais les cellules sont envahies en masse par la calcification. Dans les sillons qui séparent les uns des autres les lobes papilliformes de la tumeur, on voit que la peau très mince (et ayant à l’œil nu l’aspect d’une muqueuse), présente un grand nombre de culs-de-sac sébacés en voie de formation et des traces d’irritation autour des poils. En résumé, cette tumeur est un exemple remarquable d’épithéliome calcifié chez un enfant de neuf mois.

Observation XII.

Epithéliome calcifié du front.

Ce fait peu important a été recueilli par nous depuis l’achèvement de notre travail et ne figurait pas dans le manuscrit communiqué à la Société de chirurgie. Une domestique âgée de 48 ans portait au front, entre les deux sourcils, une petite tumeur sous*cutanëe mobile, grosse comme une tête d’épingle. Cette tumeur occasionnait parfois des douleurs assez peu intenses du reste. A l’aide d’une petite incision nous fîmes passer une sonde cannelée sous la tumeur et nous énucléâmes un produit gros comme la tête d’une épingle, contenant quelques poils et une masse pierreuse. Dans la masse pierreuse examinée au microscope nous avons rencontré les cellules caractéristiques de l’épithéliome calcifié. Le peu de volume du néoplasme ne nous a pas permis de faire de coupes d’ensemble. Cette observation est intéressante en ce qu’elle montre des cellules calcifiées dans une tumeur aussi petite ; cela prouve que la calcification est très précoce dans ce genre de néoplasme. La malade avait été opérée, il y a dix ans, d’une très petite tumeur de l’angle interne de l’œil, laquelle n’a pas récidivé et dont la nature n’a pas été étudiée ; notre tumeur datait de 5 à 6 mois lors de l’ablation. La guérison s’est maintenue jusqu’à la mort de la malade, arrivée en octobre 1881 et occasionnée par des accidents cérébraux de nature indéterminée.

Observation XIII.

Epithéliome calcifié à trame fibreuse de la paupière. (Année

1881, pièce n° 53).

Ce treizième fait clôt la série de ceux que nous avons pu observer par

nous-mêmc. Nous le devons à notre ami M. Dianoux, professeur de clinique ophthalmologique à l'Ecole de médecine de Nantes. La tumeur souscutanée et très mobile occupait la partie moyenne du sourcil d’un homme âgé de 45 à 50 ans. Le début de la maladie paraît très ancien. La structure histologique de cette tumeur est la suivante : Au milieu d’un stroma connectif à fibrilles assez fines se trouvent des masses de cellules calcifiées disposées à peu près comme dans l’épithéliome tubulé. Ces masses calcifiées sont constituées comme toujours par des cellules épithéliales dont le protoplasma est grisâtre et dont le noyau se détache en clair sur le reste de l’élément. Outre les cellules réunies en masse, on en voit beaucoup parsemées dans le tissu conjonctif de la trame dont elles infiltrent les mailles. Les rapports exacts des cellules avec les fibrilles de la trame ne sauraient être décrits d’une manière bien exacte par la raison que la tumeur très petite, n’ayant que le volume d’une petite noisette, avait subi, avant d’être plongée dans l’alcool, une dessiccation presque complète, ce qui, comme on sait, déforme la plupart des éléments anatomiques. Cette dessiccation accidentelle nous a du reste permis de constater un fait assez intéressant et dont nous devons dire un mot. C’est la présence d’une petite bulle d’air sur ou dans le noyau des cellules calcifiées. Cette constatation a son importance, parce qu’elle nous a suggéré une explication de l'apparence claire du noyau au milieu d’un protoplasma foncé. Si, comme l’aspect des préparations le porte à croire, ce noyau est rempli d’une bulle d'air, il faut donc qu’il soit devenu vésiculeux et que le liquide qu’il contenait, s’évaporant quand la pièce s’est desséchée, ait transformé en une cavité susceptible de se remplir d’air la place qu’il occupe au milieu du protoplasma solidifié par l’incrustation calcaire. Si ces vues sont justes, la calcification du protoplasma entraînerait au bout d’un temps plus ou moins long la transformation vésiculeuse du noyau, et c’est là pourquoi le noyau se détache en clair sur le reste de la cellule (1).

(1) On trouvera sur les planches annexées à ce travail la reproduction de quelques-unes des tumeurs décrites dans ces treize observations. On trouvera également l’aspect de ces tumeurs reproduit dans les magnifiques planches en chromo-lithographie annexées à la thèse de notre ancien élève et ami M. le docteur Chenantais.