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üon tactile faible est parfois beaucoup plus efficace qu'une excitation unique forte, surtout, si celle-ci est douloureuse (1).

Personnellement, nous avons attaché la plus grande importance à la première réponse, le long parcours de la friction plantaire nous faisant supposer qu’elle était suffisamment efficace pour déclancher le réflexe.

Remarquons à ce propos que c’est toujours le mouvement seul du gros orteil que nous avons noté., les mouvements des autres orteils nous paraissant indépendants du signe de Babinski que nous considérons comme la flexion dorsale (ou extension) du gros orteil; dont la production est cependant liée si souvent à la flexion des autres segments du membre inférieur qu’on a pu avec Pierre Marie et Foix, considérer le signe de Babinski comme une composante de ce mouvement d’automatisme.

Si l’adulte répond à une excitation particulière par une réaction localisée, il n’en est pas de même chez l’enfant dont l'organisme a tendance à répondre par des réactions sénéralisées, ce que ne fait l’adulte que dans les cas pathologiques ou à la suite d’excitations intenses.

Signalons enfin que le réflexe cutané plantaire varie souvent avec le pied observé, surtout dans la période intermédiaire où ce signe se modifie; il est donc nécessaire d'examiner Îles deux pieds.

(1) [C£, RICHET, Muscles et nerfs, 1832. ]

Il. Essai d’Interprétation physiologique

du Signe de Babinski chez l'Enfant

Le réflexe cutané plantaire qui se traduit par une flexion chez l’adulte, par l'extension dans les cas normaux chez l’enfant et dans les cas pathologiques chez l’adulte, a donné lieu, quant à sa pathogénie, à de nombreuses discussions et à des interprétations des plus variées.

Aussi, notre but dans ce chapitre, n’est pas d’exposer tous les travaux publiés à ce sujet, ni de chercher une solution définitive à ce problème complexe, mais d'apporter quelques considérations relatives à sa signification chez l'enfant.

À nous en tenir aux faits, sans chercher pour le moment à pénétrer le mécanisme du réflexe, il résulte de nos expériences, qu’elles viennent confirmer les conclusions des auteurs qui rattachent l’apparition du réflexe plantaire normal tantôt à la marche (Ralischer, Barnes, Noïca) et tantôt à la statique verticale (L. Cornil). Les deux facteurs précédents semblent

intervenir et si la priorité peut être accordée à l’un

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d’eux, il est évident que c’est à celui constitué par l'équilibre statique ,le premier réalisé.

Comment doivent être interprétés ces faits ? Est-ce une simple coïncidence statistique ? Les deux phénomènes (réflexe en flexion et aptitude à la station debout où à la marche) dépendent-ils d’une cause commune ou bien révèlent-ils entre eux l’existence de causalité ? Dans quelle mesure la modification dans l’agencement fonctionnel du système neuro-musculaire, manifestée par [a disparition du signe de Babinski est-elle la condition qui permet la station debout et la marche ou bien les essais de station debout et la marche contribuent-ils à créer l’agencement fonctionnel nouveau qui ne permet plus la production du signe de Babinski ? Problème difficile à résoudre et qui dépasse singulièrement le cadre que nous nous sommes imposé, mais dont on entrevoit cependant l'intérêt.

Si on admet avec Darwin que « certaines actions, d’abord accomplies d’une manière raisonnée ont été converties en actions réflexes par l’habitude et par Passociation et sont si bien fixées et acquises, qu’elles sont effectuées même sans effet utile, toutes les fois que surgissent des causes semblables à celles qui, à lVorigine en éveillaient en nous l’accomplissement volontaire et en pareils cas, les cellules nerveuses sensitives excitent les cellules nerveuses motrices sans communiquer auparavant avec les cellules dont dépendent notre perception et notre volition », (conception défendue avec son élégance intellectuelle coutumière par Remy de Gourmont); on peut, avec Noïca (70),

penser que c’est la marche qui en obligeant les orteils

à se fléchir pour prendre appui et s’accrocher sur le sol, est la cause, qui par sa répétition formera le réflexe plantaire en flexion et cette répétition continuant, rendra sa production de plus en plus facile. Si ce mouvement s'accompagne de la flexion des divers segments du membre, c’est que cette synergie est nécessaire pour la marche.

Remarquons en passant que dans la marche sur un s0! inégal (lorsque le pied n’est pas protégé), cette flexion des orteils, celle du gros orteil en particulier, devient nécessaire pour permettre à la voûte plantaire de soustraire, par une incurvation plus accentuée, ses parties les moins protégées à leur effet offensif. Cette attitude sera également adoptée lors d’une blessure de cette région.

L’objection qui peut être opposée à cette hypothèse est que les cas où l’extension fait place à la flexion sont trop nombreux avant l’époque de la marche pour qu’on puisse admettre uniquement cette influence. Cette objection ne peut plus être formulée relativement à la statique, qui nécessite également cette flexion des orteils pour une prise d'appui plus solide. Mais avant d'étudier cette influence de la statique sur le signe de Babinski, nous nous proposons d’esquisser les diverses explications émises sur sa présence chez l'enfant; si elles sont si nombreuses, c’est que même chez l’adulte la pathogénie de ce signe est très discutée.

Les diverses théories émises sont basées sur les fonctions médullaires de conduction et sur ses fonctions propres d’organe central de sensibilité et de motilité réflexe, du fait de la présence en elle d’amas de

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centres, ou plus exactement « d’agglomérations d’articulations neuronales », (Pierre Mathieu), étagés, chacun d’eux étant subordonné tant au point de vue moteur qu’inhibiteur au centres médullaires situés plus haut et aussi aux centres mésocéphaliques et encéphaliques. En d’autres termes, d’une façon générale, l'excitation périphérique parvenue par voie « centripète » au niveau du premier synapse médullaire peut, où se réfléchir vers l’extérieur ou se réfléchir vers la profondeur; dans ce deuxième cas, la réflexion vers le dehors pourra se faire ou au niveau d’un deuxième synapse également médullaire ou au niveau d’un synapse extra-médullaire (éventuellement cortical). Les auteurs se basant sur des faits soit cliniques, soit expérimentaux, attacheront, pour expliquer les réflexes en général, le réflexe plantaire en particulier, une plus ou moins grande importance à ces fonctions médullaires de conduction d’excitations à destination ou à provenance extra-médullaires, ou d’activité propre. Ils ont été ainsi amenés dans le cas particulier du réflexe cutané plantaire à deux théories opposées : l’une corticale, c’est-à-dire impliquant la réflexion au niveau de la corticalité cérébrale et nécessitant par suite l’intervention dans les deux sens des grandes voies de conducton médullaire, sans préjudice, remarquons-le de la réflexion en profondeur assurée par la moelle; l’autre d’automatisme médullaire, les divers étages de la moelle intervenant seuls, l’excitation à point de départ périphérique ne dépassant pas les limites de ce segment médullaire du nevraxe, soit que celle-ci s’y réfléchisse en totalité, soit qu’elle s’amortisse en partie

avant d'atteindre les centres supra-médullaires.

A la naissance de l’enfant à terme ,les voies pyramidales ne sont pas myélinisées. Absentes chez les vertébrés inférieurs, elles ne se retrouvent que chez les mammifères, et suivant en cela une loi établie, n’apparaissent qu’en dernier lieu chez l’homme où elles sont le mieux développées (Bergman). Ce non achèvement à la naissance est constaté par tous les auteurs qui ont fait des recherches à ce sujet, mais l’accord n’est pas établi lorsqu'il s’agit d’interpréter leur pouvoir fonctionnel et de fixer une date à cet achèvement.

Les animaux capables d'exécuter des mouvements à la naissance (cobayes par exemple) ont leur système pyramidal très nettement myélinisé; d’autre part, l’excitabilité des centres supérieurs d’animaux dont les conducteurs efférents sont privés de myéline ne produit aucun effet jusqu’à une certaine époque. D’après ces faits observés par eux, Flechsig et Bechterew concluent à la nécessité de la myélinisation pour que la conduction nerveuse soit possible, le développement de la gaine de myéline allant de pair avec le développement de l’excitabilité. Il apparaît des travaux de ces auteurs, ainsi que de ceux de Karusin, Van Gehuchten, Westphal, que l’achèvement des voies pyramidales se produit chez l’homme entre 2 et > mois. Mais il semble que des facteurs individuels considérables interviennent dans ce développement. Cestan, Leri attribuent ces retards à des défauts de nutrition, athrepsie, troubles gastro-intestinaux ou même à des affections banales. Le retard étant d’après Sliotoff d'autant plus grand que ces troubles seraient précoces. Feldman trouve que la déficience en myéline

est encore très grande 7 semaines après la naissance;

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il émet l'hypothèse que l'allaitement maternel fournissant plus de lécithine serait facteur d’un développement plus rapide. Mais pour lui, ainsi que pour Bolaffo et Artom, la myélinisation est suffisante, quoiqu'incomplète pour assurer une conduction relative.

Minkowski établit un parallèle entre le développement des réactions nerveuses qui se précisent et se limitent au fur et à mesure que disparaît le degré d’intrication des cellules médullaires et leur manque relatif de différenciation.

Il semble donc que l'enfant aie tout au moins dans les premiers mois de sa vie une moelle qui ne fonctionne que par l’activité propre de ses centres, ses relations avec l’encéphale n’étant pas encore établies, ce qui l’a fait appeler «être spinal » par Virchow qui le compare à un anencéphale et dire par Léri « qu’il est en puissance de maladie de Little » et par Babinski « atteint de paraplégie curable ».

Il devenait donc logique de chercher à expliquer sa réflectivité spéciale par la comparaison avec les faits expérimentaux ou pathologiques où l'influence du cerveau était supprimée, les sections médullaires en constituant les cas les plus typiques.

Des expériences en partie très anciennes, mais interprétées de façon correcte bien plus tardivement et consistant en sections hautes de la moelle épinière chez des animaux, avec hyperréflectivité consécutive, avaient permis de considérer la moelle comme le support essentiel des actions réflexes, le cerveau n’ayant sur elle qu’une action modératrice. Or, tandis

que progressaient les recherches expérimentales,

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Bastian apportait des faits cliniques contradictoires dans lesquels l'abolition des réflexes était observée après la section de la moelle; de nombreux auteure venant après lui confirmer ces faits, on admit que chez l’homme la section de la moelle abolissait les réflexes cutanés et tendineux dans les parties sousjacentes. On concilia ces faits avec les précédents en admettant que le siège des centres réflexes, médullaire chez les animaux, subissait au cours de la phylogénèse une ascension progressive ayant son plus haut degré chez l’homme pour atteindre chez lui la région corticale qui serait le siège exclusif de la réflectivité cutanée et du tonus musculaire (Van Gehuchten- Crocq). Le nouveau-né reproduisant les stades inférieurs de cette évolution est comparable à un vertébré inférieur dont il a le tonus musculaire et les réflexes qui se font chez lui par les voies courtes et qui n’emprunteront les voies longues que lorsque celles-ci seront achevées (Crocq), faisant cette réserve que les réflexes défensifs continueront à se faire par les voies courtes. Von Monakow admet un point de vue analogue, mais place le centre des réflexes cutanés dans les masses grises sous-corticales. Cestan, Raymond, Rose n’admeitent la théorie de Bastian que lorsqu'il s’agit de sections brusques.

Les si nombreux cas de sections totales de la moelle observés pendant la guerre ont apporté des modifications à cette manière de voir. Malgré la réalité de la transsection, Déjérine et Mouzon (60) montrent que les réflexes peuvent subsister, le réflexe cutané plan-

taire se produisant en flexion, mais cependant pouvant

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se faire en extension. Se basant sur de nombreux cas de sections totales vérifiées, Guillain et Barré (66) constatent qu’en général le réflexe plantaire s'effectue en flexion, mais s’il est de sens normal, son type est anormal. Le gros orteil s’infléchit lentement, régulièrement après un temps de latence, garde cette attitude un temps appréciable et revient lentement. Les réflexes dits d’automatisme manquent le plus souvent ou s’ils se produisent, sont très faibles.

Lhermitte (65) apporte des résultats opposés à ceux des auteurs précédents. Il constate notamment dans des cas de section médullaire totale, le signe de Babinski positif, un tonus exagéré et des phénomènes d’automatisme des plus marqués. Le désaccord n’est cependant qu’apparent, car il attire l’attention sur le fait qu’alors que Guillain et Barré n’avaient pu suivre leurs blessés que durant un temps très court, il avait vu de nombreux cas de longue survie.

Si dans une première phase (phase de Shock), ses constatations sont les mêmes que celles des auteurs précités, dans une seconde survenant en général un mois après la blessure, le segment médullaire souslésionnel dont les fonctions étaient amoindries ou abolies, va se restaurer anatomiquement et fonctionnellement et traduire sa vie automatique jusqu’à une période ultime de déchéance de ce tronçon isolé, et de cachexie générale. Durant ‘cette phase d’automatisme, le tonus muüsculaire va réapparaître, et quand nous disons que le tonus réapparaît, nous nous plaçons au point de vue de l’état de la musculature qui ayant perdu sà tonicité la recouvre, l’emploi de ce mot ne

préjuge en rien de l’identité de la cause de ce tonus avant et après la section médullaire. Le retard, plus grand chez l’homme que chez un vertébré inférieur apporté à cette réapparition, dépend-il de la grandeur du shock ou de la nécessité d’un plus long délai pour permettre à des centres habituellement vassaux de manifester leur automatisme latent, peu importe, le fait essentiel, c’est qu’au cours de cette deuxième phase le tonus réapparaisse et devenant même supérieur à la normale, portant surtout sur les fléchisseurs (groupe fonctionnel plus actif), donnera au malade une attitude recroquevillée. À ce moment, l'excitation plantaire va provoquer l'extension du gros orteil et mettre en évidence des mouvements qui parfois ont pu être pris pour volontaires, mais qui sont en réalité des mouvements réflexes (1).

Comme le phénomène réflexe observé le plus fréquemment est le triple retrait du membre inférieur qui peut être interprété comme une adaptation à la fuite, l’ensemble de ces mouvements à été qualifié de mouvement de défense, encore qu’ils méritent plutôt le nom d’automatisme médullaire. En outre de ce mouvement de retrait (phénomène des raccourcisseurs), on peut observer, au contraire, tout au moins à l’état d’ébauche, un phénomène inverse (phénomène des allongeurs) ou même de mouvement se produisant également dans le second membre, un mouvement

(1) Au sens limitatif de ce mot qui peut, dans un sens plus général, comprendre la totalité des actes nerveux, y çompris ceux dans lesquels intervient le « moi conscient ».

d'allongement croisé ou même encore des mouvements rythmiques; du fait que ces derniers reproduisent les éléments de la marche dont ils ont un rythme égal, ceux-ci ont été assimiliés à l’automatisme de marche.

Le caractère de ces mouvements d’automatisme de |” « homme spinal » est d’être uniformes et monotones.

Dans cette même période, la rétention des urines qui était la règle à la phase du shock va faire place à des mictions qui se produiront spontanément et dor le caractère réflexe (et non pas d’incontinence) est démontré par la possibilité de les provoquer par des excitations superficielles. Les matières ne seront plus rejetées au fur et à mesure de leur arrivée dans l’ampoule rectale, mais rejetées en masse à des intervalles plus ou moins éloignés.

La zone réflectogène, très limitée chez l’adulte, est ici très étendue et provoque des réactions plus généralisées, portant même sur le membre homologue.

Dans un cas de section complète de la moelle dorsale, Boisseau, Lhermite et L. Cornil (72) constatent après une période de paralysie flasque des phénomènes d’automatisme très nets, traduisant l’activité du segment spinal libéré de ses connexions supérieures, par une hypertonie des membres inférieurs, signe de Babinski, réflexes d’automatisme des plus accentués (retrait du membre inférieur, adduction croisée et même après 9 mois par des croisements rythmiques).

On ne peut s’empêcher de comparer cette description pathologique à l’état physiologique du nouveauné; chez celui-ci, nous trouvons non seulement le signe de Babinski, mais la même hypertonie musculaire

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portant sur les fléchisseurs et comme conséquence la même absence du tonus de statique en extension ; même grande étendue de la zone réflectogène qui produira par son excitation les mêmes mouvements d’automatisme, sinon toujours complets, mais tout au moins à l’état d’ébauche; et enfin le même fonctionnement des réservoirs, purement médullaire, non seulement en dehors de la conscience, mais même en dehors de toute intervention cérébrale.

Ces phénomènes d’automatisme, latents à l’état normal, qui ne se manifestent que chez le nouveau-né ou dans le cas de lésions de la voie pyramidale, surtout dans les sections médullaires où ils se montrent dans toute leur pureté, sont plus marqués encore dans les expériences de laboratoire. La grenouille décapitée est capable de sauter si on la touche, de nager si elle est placée dans l’eau. Au temps de Robert Whytt, on en tirait des conclusions quant au siège de l’âme, aujourd’hui nous disons que lautomatisme de la moelle très développé s’actualise rapidement et parfaitement, reproduisant la plupart des mouvements habituels.

S'il n’en est pas de même chez les animaux plus élevés dans la série, c’est qu’un autre facteur intervient, sur lequel à la suite de ses expériences sur le « chien spinal », Sherringion (83) a attiré l’attention. Si à la suite d’une transsection haute de la moelle, le chien est capable de reproduire les mouvements rythmiques de marche, il n’est cependant pas capable de marcher. Mais, si cette section est sus-mésocéph:. lique ou mieux sous-cérébrale, l’animal se tiendra debout et ce « Standing reflex », cette « rigidité décé-

rébrée » permettra alors à ces réflexes de marche de se transformer en marche véritable.

Par analogie avec ces faits expérimentaux observés par Sherrington, L. Cornil, dans un travail encore inédit sur les réflexes gravitatifs et antigravitatifs, émet lPhypothèse que chez l'enfant « être spinal» dont lhypertonie porte surtout sur le groupe des fléchisseurs, la marche ne deviendra possible qu'après l’établissement de ce tonus de posture qui chez l’homme est un tonus d'extension.

Dans l’évolution ontogénique d’une part de l’attitude, et d'autre part des mouvements complexes qui constituent le mouvement de la marche, il semble que les premiers (hypertonie de posture) devant maintenir l’équilibre dans la station soient les premiers en date.

En effet, l’enfant commence à se tenir debout bien avant que le mouvement complexe de la marche bipède ne soit ébauché. Or, nous savons, d’autre part, que quand un individu normal se maintenant dans la station debout subit une légère poussée tendant à lui faire perdre l’équilibre, soit en avant, soit en arrière, les mouvements des orteils sont variables, suivant le sens imprimé à cette pulsion : la pulsion du tronc en arrière déterminant chez l’adulte dans l’immense majorité des cas, suivant des conditions rappelées par L. Cornil dans le travail inédit que nous citons, une flexion des orteils correspondant, si nous devons accepter une interprétation finaliste, à l’accrochage au sol. Mais dans la pulsion en avant, cet accrochage apparaît avec une netteté encore plus grande. Il semble que chez l’enfant, comme dans les cas pathologiques, l’extension soit la règle dans la pulsion en arrière.

Seuls les cas difficiles à interpréter sont ceux où la synergie cérébelleuse n’est pas encore développée ou est troublée par une cause pathologique et où la réponse de l’orteil se fait lentement et d’une façon paradoxale, puisque le maintien de l'équilibre n’est plus coordonné. Il y a là un véritable « réflexe gravitatif » pour employer l’expression de Sherrington.

A ce propos, on à pu se demander si le signe de Babinski de l’adulte permet d'apprécier l'atteinte dans toute son étendue de la voie pyramidale. Quelques observations, en particulier celles de Guillain et Barré (66) viennent à l’appui de nombre d’autres montrer que l’atteinte strictement corticale de la zone motrice ne provoquait pas le signe de Babinski. Or, cette constatation semblerait apporter un argument en faveur de la nécessité d’une atteinte sous-corticale ou médullaire du faisceau moteur pour déterminer ce signe. L’ablation du cortex ne le fait pas apparaître, mais il semble que l’altération sous-corticale et médullaire du faisceau pyramidal le détermine constamment, ce qui d’ailleurs montre toute la valeur séméiologique de ce signe. Comment expliquer ce fait, sinon en faisant intervenir la conception de Hughling Jackson admettant le rôle d’inhibition du cortex et la libération des centres d’automatisme sous-jacents par destruction de ces centres corticaux de contrôle.

Pour À. Tournay (84), les centres pyramidaux ne sont pas chez l’enfant à proprement parler libérés, mais Ce qui revient au même, n’ont pas encore subi la domination de la voie eortico-spinale.

Le signe de Babinski serait une réaction s’effectuant par les voies d’un système non pyramidal, libéré

lu :

selon les cas, partiellement ou totalement, d’une façon transitoire ou durable, et cela à la faveur d’une perturbation de la voie pyramidale qui s’exercerait alors dans le sens du déficit.

En cas de déficit pyramidal, la production du signe de Babinski pourrait être empêchée par une association de lésions portant sur le système non pyramidal ou suspendue par un regain temporaire de transmission d’excitations suivant la voie pyramidale déficitaire.

D’autre part, Walsche et Riddoch considèrent qu’il existe chez l’homme deux groupes musculaires synergiques : l’un d’extenseurs, l’autre de fléchisseurs, chacun d’eux étant soumis à une activité réflexe propre, tonique dans l’un et clonique dans l’autre. Le centre de ces réflexes a son siège en ce qui concerne les fléchisseurs dans les noyaux spinaux; les extenseur: sont commandés par un appareil réflexe dont le centre occupe le mésocéphale (noyaux paracérébelleux probablement, centre des réflexes de posture). Une lésion pyramidale supprime la force antagoniste de ce dernier centre et l’activité spinale des fléchisseurs n'étant plus freinée va s’exalter et donner la prédominance à l’action de cette dernière (in Babinski) [73].

Cette prédominance existe déjà physiologiquement, mais moins accentuée. Bechterew (44) pense que le groupe des fléchisseurs ayant une part plus active dans la vie intra-utérine gardera cette place; chaque mouvement débutant par ure flexion, cette attitude crée une plus grande facilité pour le passage du muscle de l’état de repos à celui d’activité.

L'étude des synergies musculaires a été précisée expérimentalement par la mesure de l’excitabilité et il paraît du plus haut intérêt de voir si les résultats numériques ainsi obtenus concordent avec les. conclusions tirées de l’étude des faits pathologiques et des recherches expérimentales.

Une technique physiologique récente, proposée p:7 M°"° et M. Lapicque (89-90), et appliquée notamment par Bourguignon {93) a grandement facilité en la perfectionnant et la codifiant la mesure de l’excitabilité des muscles et des nerfs et leur comparaison à ce point de vue. Nous renvoyons pour la technique aux travaux de ces auteurs; il nous suffit de retenir ici que :

1° Plus un tissu est rapidement excitable, plus ce qu’ils ont dénommé sa chronaxie est faible et vice- Versa ;

2° Un muscle et ses fibres nerveuses ont des chronaxies voisines : isochronisme (un nerf étant composé de fibres indépendantes les unes des autres, groupées suivant les muscles qu’elles innervent, ces fibres

peuvent donc ne pas avoir toutes la même chronaxie) ;

3° S'il y a une différence considérable de chronaxie (supérieure au double) entre le muscle et le nerf, il y a inexcitabilité (hétérochronisme). De même, au niveau des synapses, le passage de l’influx ne se ferait que si les deux neurones contigus sont « accordés »;

4° Les synergies fonctionnelles sont en rapport avec légalité de la chronaxie de tous les muscles synergiques, si la chronaxie de certains muscles se modifie, on doit voir changer ces synergies, en particulier, la