CHAPITRE IL

Dt r-expectoralion dt-ms In pneumonie,

XVII. Au nombre des signes qui annoncent le plus sûrement l’existence de l’inflammation aiguë du parenchyme pulmonaire , il faut placer l’eXpectoration.

Dés crachats tramparens et rouilles , se réunissanLen une masse gélatiniforme et tremblotante , d’une viscosité telle , que le vase qui les reçoit peut être renversé et fortement agité sans qu’ils se détachent de ses parois, tels sont les traits saillans qui ne permettent pas de confondre avec aucune autre l’expectoration de la pneumonie.

Mais combien cette description succincte n’est-elle pas insuffisante ! Les crachats , en effet , sont loin de présenter cet aspect dans les divers degrés de l’inflammation du poumon; il est quelques cas où ils aflfectent une disposition toute différente; d’autres fois la pneumonie parcourt ses diverses périodes, sans que son existence ait été en aucune manière annoncée par l’expectoration , qui a été constamment nulle ou sans caractère.

Occupons-nous d’abord de décrire l’expectoration telle qu’elle se présente le plus ordinairemeut pendant le cours d’une pneumonie.

XVII r. Au début de la maladie , lorsque l’on observe déjà de la toux , de la dyspnée , un mouvement fébrile prononcé , une douleur profonde dans l’intérieur de la poitrine , le malade ne crache point encore, ou bien il n’expectore qu’un peu de mucus guttural ou bronchique mêlé à de la salive. La poitrine percutée rend encore un son net ; mais déjà un commencement de râle se fait entendre dans l’un des côtés du thorax , tandis que, de l’autre côté , le frémissement de la respiration est plus fort que dans l’état naturel. A mesure que le râle devient plus prononcé , l’expectoration commence à se caractériser ; c’est ce qui arrive ordinairement du deuxième au troisième jour. Les crachats se teignent de sang, et, suivant la quantité plus ou moins grande de ce dernier liquide, ils sont ou jaunes, ou d’une couleur rouille de fer , ou d’un rouge franchement prononcé. Ils deviennent en même temps tenaces et visqueux ; ils adhèrent entre eux de manière à ne plus former qu’un tout transparent et homogène : mais , pour peu qu’on incline le vase qui les contient , on les voit s’en écouler encore avec une assez grande facilité. Ainsi, à cette époque de la maladie, les crachats adhèrent déjà fortement entre eux, mais ils 7i*ont pas encore assez de viscosité pour adhérer aux parois du vase.

Souvent , pendant tout le cours de la pneumonie , les crachats se présentent tels que nous venons de les décrire. Dans ce cas, l’inflammation du poumon nepasse pas ordinairement le premier degré, oucelui

dans lequel il y a simple engouement de son parenchyme. Mais souvent aussi les crachats acquièrent une viscosité de plus en plus grande ; ils ne se détachent plus du vase. Redoutons alors que l’inflammation ne fasse des progrès, et que la pneumonie n’atteigne le deuxième degré, ou celui dans lequel son parenchyme est en hépatisation rouge. Presque toujours , en effet, en même temps que les crachats deviennent plus visqueux , la poitrine percutée rend un son plus mat, et le frémissement de la respiration devient nul du côté malade.

La pneumonie est alors arrivée à son plus haut degré d’acuité. Les crachats restent quelque temps stationnaires ; puis ils se présentent avec de nouveaux caractères, qui diffèrent selon que la maladie doit se terminer par la résolution , entraîner la mort, ou passer à l’état chronique.

XIX. Lorsque la pneumonie marche vers la résolution ,1a quantité de sang contenu dans les crachats commence à diminuer , ainsi que leur viscosité. D’abord il faut agiter un peu fortement le vase qui les contient pour les en détacher ; un peu plus tard , il suffit de l’incliner légèrement. Ils reprennent ainsi peu à peu les mêmes caractères qu’ils avaient dans le premier degré de la maladie ; et enfin ils ne sont plus que ceux du simple catarrhe aigu.

On voit souvent des malades dont les crachats, après avoir été moins visqueux et moins sanguinolens, reprennent d’un jour à l’autre, et leur viscosité première , et leur couleur fortement rouillée : c’est un indice à peu près certain qu’il y a récrudescence dans la maladie , ainsi que le prouve l’exacerbation simultanée des autres symptômes.

La résolution de la pneumonie est-elle surtout favorisée , comme l’a dit Cullen , par l’expectoration d’une matière épaisse , blanche ou jaunâtre , marquée de quelques filets de sang , qui sort eu grande quantité sans exciter de toux violente ? Il nous paraît bien démontré , d’après un grand nombre d’observations , qu’une pareille expectoration n’est nullement nécessaire à la résolution complète de la mala-

die , et que celle-ci peut se terminer fort heureusement , bien que les crachats , qui ont perdu leur viscosité et qui ne sont plus teints de sang, restent aqueux, transparens , incolores, et cessent enfin d’être expectorés, sans avoir acquis un plus grand degré de coction.

On commettrait toutefois une grave erreur, si , d’après la seule inspection des crachats , qui sont revenus à un état purement catarrhal , on croyaitliue la pneumonie est parfaitement résolue. Il arrive souvent que non-seulement la nature de l’expectoration , mais encore l’ensemble des autres symptômes semble annoncer une résolution complète de la phlegmasie ; et cependant l’on continue à observer la matité du son et le râle crépitant. Ces deux signes , qui indiquent d’une manière certaine que l’engorgement du poumon persiste , peuvent se montrer pendant un temps plus ou moins long , après que les crachats ont cessé d’être caractéristiques. Nous les avons vus survivre en quelque sorte à tous les autres signes de la pneumonie pendant dix, douze, et même quinze jours.

Il est plus rare de voir l’expectoration pneumonique continuer à se montrer lorsque déjà la cessation , ou du moins l’amélioration notable des autres symptômes semble annoncer une résolution presque complète de la phlegmasie. Nous en citerons cependant un exemple remarquable.

Un homme de cinquante-neuf ans , couché salle Saint-Louis, n.® 20, fut atteint d’une pleuro-pneumonie du côté gauche. Le 3.* jour, crachats rouillés et visqueux ; même expectoration les jours suivans. Sueur générale et copieuse le 7.®. Le 8.® amendement de tous les symptômes; persistance de l’expectoration. Le 10.® jour , le râle crépitant qui s’était fait entendre, dès le commencement de la maladie , dans toute la partie postérieure gauche du thorax , est rem- ‘ placé par le frémissement naturel de la respiration, la dyspnée n’existe plus, la peau est sans chaleur , le pouls est à peine fébrile, et cependant les crachats conservent l’aspect qu’ils ont présenté dès le 3.® jour de la maladie. Ils sont transparens , fortement rouillés, réunis en une masse gélatin i forme , mais peu adhérens au vase, tels qu’on les ob-

serve d|aQ& le passage du premier degré de la pneumonie au deuxième, ou dans le r^tpup du deuxième degré au premier. Les jours suivans, * le me:Idde paraît en pleine convalescence. L’expectoration conserve néanmoios le même caractère, et ne devient décidément catarrhale que huit ou neuf jours après la disparilion. de tous les autres symptômes de la phlegraasie pulmonaire.

L’expectoration , qui s’établit avant le quatrième jour, est regardée par Hippocvüle comme favorable, et comme propre à hâter la résolution de la pneumonie. Mais , plus tard , elle est moins avantageuse ; car, comme les crachats deviennent plus visqueux, et qu’en même temps les forces diminuent , ils sont plus difficilement expectorés ; de là , augmentation de la dyspnée , et par suite exacerbation de la maladie. C’est pour la même, raison que la. viscosité extrême des crachats au début de la maladie est toujours une circonstance défavorable, qui peut retarder ou empêcher la résolution, ainsi que l’avait remarqué Hippocrate.

XX. Lorsque la. pneumonie-, au lieu de se résoudre, devient de plus en plus grave., ou qu’elle tendià se terminer par suppuration, l’expectoration présente de nouveaux caractères importans à bien connaître.

Chez le plus; grand nombre des malades , elle devient d’abord dillicile et rare , puis elle se supprime. entièrement.

Mais chez les uns, et c’est là le cas le plus ordinaire, la sécrétion de la matière des crachats continue de se faire; l’excrétion seule n’en, est plus possible, à cause de la faiblesse extrême du malade. Ils s’açcumulent( successivement dans, les bronches, la trachée et le larynx, obstruent ces conduits, et la mort par asphyxie en est le fréquent résultat. Le râle trachéal trèsr-fort qu’on entend alors annonce que la mort est due à la suiTocation produite par la rétention des crachats.

Çhez d’autres malades , la sécrétion même de la matière des crachats cesse de se faire d’une manière plus ou moins brusque. On peut

comparer alors Tétât dé la nlud|uetise brônchiqüè à celui des plaies dotit la surface , àprès avoir été le siège d’une suppuration abondante , se dessèche tout à coup.

Les maladies nombreuses qui compliquent si souvent la phlegmasie du poumon, sont une des causes fréquentes qui diminuent ou suspendent la sécrétion dont la muqueuse des bronches est le siège. Des purgatifs donnés en grande quantité au commencement de la maladie produisent aussi, d’après Baglivi , la suppression de l’expectoration, et sont par conséquent nuisibles. Môngagrii regarde les saignées intempestives, faites surtout chez les vieillards, comme propres à produire le même effet. Il dit à ce sujet : Plures sunt medîci qui œgros ob id interimunt , quin nesciunt ïjjsi quiescere. SVdenhàM nous avertit aussi que des saignées trop souvent répétéèls suppritnèht l’expectoration , tandis que , faites avec plus de ménagement , ellè^ servent souvent à la rétablir. Aux yeux du médecin qui , fidèle ü ées principes , n’a recours à la phlébotomie qu’avec un sage discernement, l’extraction d’une certaine quantité de sang est souvent le meilleur des expectorans. . Optimum ih pulmonuni injlanunalionihus expectorans renieclium 'vencesectio prudenter adrninistrata kabendü est. (Franck.) .

Lorsque la suppression de l’expectoration est due à la rétention des crachats dans les voies aériennes, le cas est toujours fort grave. Mais, lorsque le malade n’expectore plus, parce que la muqueuse des bronches a cessé de sécréter du mucus, il faut avoir égard à L’ensemble des autres symptômes , et se garder , d’après ce seul signe, d’établir un prognostic quelconque. Nous avons vu quelquefois des malades, parvenus au plus haut degré d’une pneumonie très-intense, cesser tout à coup d’expectorer, sans qu’aucun accident immédiatement fâcheux en soit résulté; mais, dans ce cas, la maladie nous a paru constamment ne se juger que très-lentement. Nous n’avons pas observé, ainsi que lé disent plusieurs auteurs , qu’une autre évacuation s’établît en même temps que l’expectoration se supprimait. L’observation suivante, considérée sous ces divers points de vue, n’est pas sans intérêt.

Un chaudronnier, âgé de dix-huit ans , d’une constitution délicate , ressentit le lo mars 1820, un grand frisson suivi d’une forte chaleur. Il commença à tousser le lendemain . sans cracher. Le 3.*^ jour, apparition de l’expectoration ; il prit ce jour là l’émétique. Léger dévoiement depuis cette époque. Entré le i3 mars à la Charité (salle Saint- Louis, n.” 2 ) il est le i[\ au matin dans l’état suivant :

Face calme et assez fortement colorée, décubitus sur le dos, toux fréquente , respiration accélérée , oppression légère , crachats transparens , aérés , légèrement fouillés , adhérant entre eux , mais se détachant du vase lorsqu’on le renverse; son mat à la partie postérieure du côté droit du thorax, râle crépitant dans le même côté, pouls plein et fréquent, peau chaude et sèche, Louche pâteuse, langue jaunâtre et humide, soif assez vive , quatre selles liquides depuis hier matin. ( Trente sangsues à l’anus , vésicatoire à chaque jambe, bourrache édülc. )

Le lendemain , 6.* jour, la respiration est plus accélérée, la dyspnée bien plus considérable. Même matité du son , frémissement de la respiration, nul dans les points où l’on entendait hier du râle crépitant; les crachats, toujours transparens et peu rouilles, sont d’une viscosité telle, que le vase peut être renversé et fortement agité sans qu’ils se détachent ; même état du pouls , quatre selles. ( Vingt sangsues à l’anus, deux nouveaux vésicatoires aux cuisses, bourrache, orge , deux bouillons. ) "

7. ® jour. Même état : les crachats ont le même caractère , mais ils sont très-peu abondans.

8. ' jour. Respiration courte , très-accélérée; grande oppression: la percussion et l’auscultation donnent les mêmes ren eignemens que les jours précédons; toux fréquente et sèche j le malade n’a rejeté depuis hier matin qu’un seul crachat fortement rouillé et très - visqueux ( nous nous assurâmes qu’il n’avalait pas ses crachats } ; le pouls , très-fréquent , est fort et vibrant ; la peau est chaude et sèche ; la langue et les lèvres sont rouges et sèches; trois selles liquides.

urine peu abondante et rouge. On prescrit une saignée de trois palettes , deux sinapismes , tisane adoucissante.

9.* jour. Le malade est haletant , chaque inspiration est courte , comme avortée; il tousse sans cracher, il n’en sent pas le besoin; le pouls, aussi fréquent, a perdu de sa force; peau sèche, quatre selles, même état des urines qu’hier. ( Sinapismes, décoction de polygala gommée. )

Même état le 10.® jour : mais pour la première fois on entend de nouveau un peu de râle crépitant.

11 ® jour. La respiration est moins accélérée et un peu plus profonde. Toux très-fréquente, expectoration nulle; râle crépitant, trèssensible à la partie postérieure droite du thorax ; même matité du son ; la face est plus calme; la langue est toujours rouge et sèche, le dévoiement continue.

12.*^, et 14.*^ jours. Amélioration lente, mais sensible , des divers symptômes de la pneumonie. Le malade est d’une faiblesse extrême, il n’a pas de sueur; urines ordinaires, persistance du dévoiement.

( Une once de polygala avec deux onces de sirop de coing, potion tonique avec quatre gr. de scilL , orge édulc. )

Les jours suivans , la respiration devient de plus en plus libre; latoux est peu fréquente et toujours sèche. Son mat, râle crépitant; les traits de la face reviennent à leur état naturel , les forces se rétablissent; la langue, moins rouge, reprend son humidité; le dévoiement continue. ( Même prescription ; diascordium le soir. )

Le 19.® jour, les urines sont légèrement nuageuses. Le 20. ^ 21.*^ et 22.® jour, sueurs abondantes; le malade ne tousse plus, il n’a pas expectoré; persistance du râle crépitant et du son mat; le pouls conserve de la fréquence , constipation.

Le 23.® jour, il n’y a pas eu de sueurs : le frémissement de la respiration commence à être moins râlant , le malade se trouve très-bien. Enfin le 27.® jour , la respiration s’entend également bien pour la première fois des deux côtés; la matité du son n’existe plus; le pouls

a perdu sa fréquence, et le malade sort le 33.® jour parfaitement bien rétabli.

Cette observation nous présente à remarquer l’établissement de l’expectoration le 3.® jour de la maladie, son augmentation de viscosité à mesure qiie l’inflammation du poumon fait des progrès, sa diminution, et enfin sa suppression totale au moment où l’inflammalion paraît être à son plus haut degré, puis le retour lent de la pneumonie vers la résolution, et le rétablissement parfait du malade sans que l’expectoration se soit rétablie.

Mais trop souvent la suppression de l’expectoration est le signal des accidens les plus graves et d’une mort prochaine.

Lorsqu’on croyait que la pneumonie, causée par une matière morbifique fixée sur le poumon , ne pouvait se résoudre qu’autant que cette prétendue matière était évacuée par les crachats , on pensait, dès qu’on les voyait se supprimer, que la matière morbifique restait dans les poumons, dont elle amenait peu à peu la dégénération, à moins qu’à l’aide d’une heureuse métastase elle ne sortît de l’économie avec les selles, les urines eu les sueurs. Telles sont les idées qui ont long-temps régné dans les écoles, mais qu’on n’admet plus uujourd’hui, parce que l’existence de la matière morbifique n’est prouvée par aucun fait, et que le danger de la suppression des crachats s’explique très-bien sans l’admettre : que, sous l’influence d’une cause quelconque , l’inflammation du parenchyme pulmonaire soit exaspérée, la phlegmasie simultanée dont la muqueuse bronchique est atteinte, est sympathiquement augmentée, et, comme dans toutes les inflammations des muqueuses portées au plus haut degré , toute sécrétion cesse de s’y opérer. L’exacerbation de la phlegmasie cause alors les accidens graves qui se développent ; la suppression de l’expectoration n’en est, comme eux, que l’effet.

XXL Chez d’autres malades menacés d’une mort prochaine, les crachats ne se suppriment pas , mais ils changent d’aspect. Plusieurs de ces malades expectorent en petite quantité, pendant les dernières

vingt-quatre heures de leur existence, quelques crachats opaques et plaqués, d’un gris rougeâtre sale. Il y a la plus grande analogie entre cette espèce de crachats et ceux que rendent souvent les phthisiques la veille ou le jour même de leur mort.

XXII. Enfin , dans quelques cas rares , l’expectoration continue à se montrer jusqu’à la mort avec la même abondance et les mêmes caractères que si la phlegmasie devait se terminer par la résolution. Ou en voit un exemple dans l’observation suivante.

Un vieillard fut apporté à la Charité atteint d’une pneumonie qui manifestait son existence par les symptômes les plus graves ; orthopnée, anxiété générale très-grande. La percussion fit reconnaître un son mat en arrière et à gauche. Il succomba le quatrième jour de son entrée à l’hôpital , et le septième depuis l’invasion de sa maladie. Pendant tout le temps de son séjour à la Charité , il présenta des crachats transparens , réunis en une masse gélatiniforme , adhérant fortement au vase, remarquables par leur couleur safranée. Deux heures avant sa mort il avait encore expectoré une grande quantité de ces crachats. Nous trouvâmes tout le poumon gauche depuis son sommet jusqu’à sa base en hépatisation rouge ; les bronches^ examinées dans leurs gros troncs et dans leurs plus petites ramifications , étaient d’un rouge rutilant très-intense.

XXIII. L’hépatisation grise du poumon, en d’autres termes, la terminaison de la pneumonie par suppuration est - elle annoncée par une expectoration particulière ? Les auteurs^ n’oiit rien dit de positif à cet égard. Parmi les individus morts d’une pneumonie aiguë chez lesquels nous avons trouvé le poumon infiltré de pus, les uns avaient cessé d’expectorer; d’autres avaient rendu les crachats plaqués et opaques que nous avons décrits [ XXI ] : n)ais , chez le plus grand nombre, nous avons vu les crachats perdre leur aspect gélatiniforme, leur grande viscosité, leur teinte rouillée , et n’être plus formés que par un liquide d’une couleur brune plus ou moins foncée,

et quelquefois même tout-à-fait noire, assez semblable à du jus de réglisse ou de pruneàu.

Un maçon, âgé de trente-neuf ans, ressent, le 9 avril 1821 , un violent frisson suivi d’une forte chaleur. En même temps, point de coté à droite, au-dessous de la mamelle : il tousse et crache le même jour. Ces symptômes continuent les deux jours suivans. Il est saigné dans la soirée du 5*^ jour. Dans la matinée du 4* jour , époque de l’entrée du malade à la Charité , salle Saint-Louis , n° 49 < ost dans l’état suivant :

Face pâle ; forces assez bien conservées ; fonctions intellectuelles et sensoriales intactes; trente-deux respirations par minute; son mat à la partie antérieure droite de la poitrine , entre la clavicule et le sein; son net partout ailleurs. Le malade assure qu’il ne sent pas sa respiration gênée; cependant il lui est impossible de faire une inspiration profonde. Crachats transparens et fortement rouillés , réunis en une masse gélatiniforme qui ne se détache point du vase ; pouls développé ; cent battemens par minute; langue blanche et humide; pas de selles.

( Violette oxymellée; potion gom.; saignée. )

5* jour. L’état du malade est à peu près le même , mais l’expectoration a changé de caractère ; e//e est formée par un liquide brunâtre qui s'écoule en nappe lorsqu’on incline le vase. Ce liquide remplit les deux tiers du crachoir. Nous comptâmes quarante-deux respirations, et quatre-vingt-quatre pulsations artérielles par minute. (Potion gom.; lavement émoll. ; nouvelle saignée. )

6* jour. Les traits de la face sont profondément altérés ; l’œil est terne ; délire pendant la nuit. Le malade se sent très-faible. Réponses justes, mais lentes. Quarante respirations, et cent battemens artériels par minute. Les crachats , de même nature que la veille , sont beaucoup moins abondans. Râle trachéal. ( Vésicatoire sur le côté mat. ) Mort pendant la nuit.

Les lobes supérieur et moyen du poumon droit étaient en hépatisation grise. De son tissu, mou et facilement déchirable, s’écoulait en très-grande quantité un liquide grisâtre et purulent. Le lobe inférieur

présentait un mélange d’hépatisation rouge et d’engouement. Le poumon gauche était sain, l.a surface interne des bronches des deux poumons était également rouge.

Un homme de cinquante ans environ , affecté d’une maladie du cœur, est atteint de pneumonie. Le 2® et le 3® jour, les crachats sont ceux du premier degré de la maladie. Le 4* jour , leur viscosité est plus grande. Le 5® jour , ils offrent un aspect tout différent; ils sont formés par un liquide d’un rouge brunâtre. Le 6® jour, même aspect: cependant, son très-mat à la partie inférieure, postérieure et latérale du côté droit de la poitrine ; grande dyspnée ; décubitus sur ^e dos; prostratiom Le ’f jour, le liquide expectoré est plus épais; il présente tout-a-jait l'aspect et la consistance de la hile épaise et noirâtre que l’on trouve souvent dans le 'vésicale du Jiel. Mort dans la journée. Le lobe inférieur du poumon droit était en hépatisation grise; les bronches étaient rouges.

Quoique, dans le plus grand nombre des cas, nous n’ayons observé des crachats noirs et liquides, tels que nous les avons décrits, que chez des malades dont les poumons étaient en suppuration , iis se sont cependant quelquefois montrés chez des individus dont les poumons n’étaient qu’en hépatisation rouge. Nous les avons même rencontrés dans un cas où la pneumonie, assez légère, ne parut pas passer le premier degré, et eut une issue favorable. Quelle que soit la cause de ces anomalies , les observations qui les constatent méritent toute notre attention. Elles doivent nous convaincre que l’inspection des crachats ne peut nous donner que des probabilités plus ou moins grandes , mais jamais une certitude entière, soit sur le degré auquel est parvenu la maladie, soit sur la terminaison qu elle doit affecter. Nous allons successivement rapporter deux de ces observations.

Un homme âgé de soixante-un ans, couché salle Saint-Louis , n® 1, ressent le 6 juin 1820 un malaise général. Il a des nausées continuelles : le soir même, fièvre violente, toux, respiration difficile. Même état toute la nuit. Le lendemain, les symptômes de la veille ont pris une intensité plus grande ; le malade commence à cracher. Un médecin

appelé prescrit un vomitif ^ un vésicatoire sur la poitrine, et des boissons adoucissantes. Beaucoup de bile fut vomie.

Le malade entre à la Charité le lo juin. Dans la matinée du lï ( 5® jour ) , il est dans l’état suivant ; face pâle et abattue , anxiété générale très-grande , décubitus sur le dos , prostration , respiration très-accélérée , toux fréquente , expectoration difficile ; les crachats ressemblent à du jYis de pruneaux battu d’air à sa surface. Le frémissement de la respiration s’entend très-bien dans tout le côté gauche. A droite, l’on entend en plusieurs points du râle crépitant; en d’autrès points, et surtout inférieurement, on n’entend rien. Râle sibilant par intervalles; pouls fréquent , de force médiocre ; peu de chaleur à la peau , un enduit jaunâtre très-épais couvfé la langue ; bouche amère ; ventre souple et indolent; selles ordinaires. ( Deux vésicatoires aux jambes, ipécacuanha; la veille au soir, une saignée de deux palettes avait été pratiquée. )

On porta pour diagnostic : pneumonie au premier degré dans la partie supérieure du poumon droit; au deuxième, et peut-être au troisième degré, vers la base de ce même poumon. La grande prostration , la dyspnée portée à un très-haut degré , et enfin la nature de l’expectoration , engagèrent M. herminier à établir un prognostic trèsdéfavorable.

Le malade mourut le lendemain matin à quatre heures. On trouva le lobe inférieur du poumon droit en hépatisation ronge. Le lobe moyen était en partie engoué , en partie hépatisé en rouge. Les bronches, d’une couleur rouge livide très-foncée, étaient remplies par un liquide brunâtre et écuraeux, semblable à celui des crachats.

Un cuisinier, âgé dé cinquante-six ans, d’une faible constitution, ressentit, le 5 juillet i8£.o, une vive douleur au-dessous du mamelon droit. Il dit avoir toussé et craché les jours sutvans. Entré à la Ghorit'é , salle Saint-Louis , n* 6: , dans la soirée du jo , il fut saigné. Dans la matinée du 1 1 (6*^ jour de sa maladie ) , il était dans l’état suivant :

Face rouge et animée; forces assez bien conservées; langue sale; constipation ; pouls fréquent et plein ; respiration médiocrement accélérée; percussion douloureuse dans toute la partie latérale droite du thorax. Le frémissement de la respiration , Irès^net et très-fort à gauche , est remplacé à droite par un râle crépitant bien prononcé en arrière et en bas, tandis qu’à la hauteur du scapulura, et sous la clavicule du même côté , la respiration s’entend aussi fortement qu’à gauche.

L’ensemble de ces symptômes ne semblait annoncer qu’une pnem monie au premier degré. Cependant IM. Lerminier eut soin de nous faire remarquer la nature des crachats , qui , facilement expectorés , étaient formés par un liquide semblable à du jus de pruneaux. (Vingt sangsues à droite ; potion gom. ; lavement. )

Le lendemain , 7' jour , même état ; mais les crachats ont subi ua changement remarquable. Ils sont devenus ceux de la pneumonie au premier degré ( XVIII ) . '

Le 8* et le 9® jour la respiration est à peine accélérée ; le frémissement de la respiration se fait entendre d’une manière plus nette dans les points où existait du râle crépitant. Persistance de l’expectoration du premier degré ; pouls fréquent.

Les jours suivons, l’expectoration devient purement catarrhale. Le malade entre en convalescence.

XXIV. Lorsqu’une pneumonie s’est terminée par suppuration , fe pus reste ordinairement infiltré dans le tissu du poumon, et ce n’est que dans des cas très-rares qu’on Fa vu s’y ramasser en foyer. M. Laënnec n’a trouvé que cinq ou six fois des collections de pUs dans un poumon enflammé , encore étaient-elles très-petites. Le foyer le plus étendu qu’il ait rencontré pouvait à peine admettre l’extrémité de trois doigts réunis. Nous avons trouvé une seule fois le pus réuni en un foyer dans le poumon d’un malade qui succomba au dix -neuvième jour d’une pneumonie. Les lobes moyen et inférieur du poumon droit étaient en hépatisation grise ; mais , à la

partie moyenne du lobe inférieur , on n’observait plus qu’une sorte de bouillie grisâtre et purulente : aux environs, le tissu pulmonaire, d’abord très-mou et comme en détritus , reprenait peu à peu une dureté plus grande.

Si les abcès du poumon succédant à une pneumonie sont une des altérations pathologiques les plus rares, comment se fait -il qu’on trouve dans les anciens auteurs une foule d’exemples de pneumonies terminées par l’évacuation d’un de ces abcès, qu’ils désignaient sous le nom de vomiques F Ils croyaient que la collection de pus formée dans un poumon enflammé pouvait tantôt gêner considérablement la respiration par sa seule étendue, et amener la mort par suffocation ; tantôt se frayer une route dans les bronches , à travers lesquelles elle était évacuée lentement ou brusquement; d'autres fois pénétrer du poumon dans la cavité des plèvres ou du médiastin ; et , dans quelques cas enfin , abandonner le poumon pour sortir de l’économie par la voie des urines ou des selles.

Mais pour peu qu’on lise avec attention les observations nombreuses où il est question de ces vomiques , on se convaincra bientôt qu’elles sont le résultat d’altérations qui diffèrent essentiellement d’un abcès du poumon ; tantôt c’est une masse tuberculeuse qui s’est ramollie et a été évacuée à travers les bronches; tantôt c’est du pus amassé dans l’une des plèvres , qui a perforé le poumon et a été tout â coup expectoré. Les pleurésies interlobaires surtout en ont souvent imposé pour des abcès du poumon. Quelquefois enfin c’est une sécrétion puriforme abondante, dont la muqueuse des bronches devient brusquement le siège.

Sous le nom commun de vomique, se trouvent donc réunies des maladies fort différentes les unes des autres; et en conséquence, l’exposition des circonstances qui précèdent , accompagnent et suivent son expulsion , nous semble rentrer naturellement dans la description des crachats de la pleurésie chronique, de la phthisie et du catarrhe.

XXV. Il nous resterait encore à parler de l’expectoration, dans le cas où la pneumonie aiguë passe à l’état chronique , ou bien dans le cas de pneumonie chronique primitive; mais alors les crachats n’offrent aucun caractère particulier ; ce sont ceux du catarrhe pulmonaire dont ils peuvent affecter toutes les nuances. Si les symptômes de la pneumonie chronique venaient à présenter une exacerbation de manière à ce que la maladie repassât momentanément à l’état aigu, il est vraisemblable que ce changement serait annoncé par la nature de l’expectoration , qui reprendrait sa viscosité , sa transparence et sa couleur rouillée.

XXVI. Nous nous sommes , jusqu’à présent, occupé de décrire l’expectoraiion telle qu’elle se présente le plus ordinairement dans les diverses périodes de la pneumonie ; nous en avons fait plusieurs applications, soit au diagnostic, soit au prognostic de cette maladie. Essayons maintenant de faire ressortir l’importance de ce signe; il est quelques cas où l’existence d’une inflammation du poumon ne peut être bien reconnue qu’en ayant égard à la nature de l’expectoration, qui en devient alors le signe pathognomonique.

Supposons , par exemple ( et cette supposition ne se trouve que trop souvent réalisée}, qu’un individu déjà atteint d’une maladie organique du cœur soit frappé d’une pneumonie ; l’accélération inaccoutumée de la respiration, l’augmentation de la dyspnée, la fréquence plus grande du pouls, le malaise général plus considérable que ressent le malade , peuvent être naturellement attribués à une récrudescence momentanée des symploines de l’affection du cœur; c’est ce que nous observons tous les jours. L’apparition de la toux ne peut pas fournir plus de lumière; car le catarrhe pulmonaire est une complication ordinaire de l’anévrisme du cœur; enfin la percussion ne peut donner que des renseignemons imparfaits dans les cas où les parois thoraciques sont œdématiées. Les signes fournis par la considération des crachats et par la méthode de l’auscultation sont alors les seuls qui puissent apprendre que le parenchyme pulmonaire

4îst enflammé; mais l’auscullation nous semble elle-même insuffisante pour distinguer un épanchement pleurétique d’une hépatisation du poumon. L’expectoration devient donc le seul signe capable de nous éclairer dans ce cas difficile ;^on peut en acquérir la preuve en lisant l’observation suivante.

Un marinier , âgé de quarante-huit ans , d’une très-forte constitution , couché salle Saint-Louis , n.° 76 , présentait tous les symptômes d’une maladie du cœur : dyspnée augmentant par le moindre mouvement ; face livide, lèvres violacées, ascite; œdème considérable des membres inférieurs et des parois thoraciques; battement du cœur, se sentant et s’entendant dans une grande étendue; reflux du sang dans les jugulaires; pouls dur , régulier et habituellement fréquent; toux fréquente et pénible , crachats épais et verdâtres. Le treizième jour de l’entrée du malade , la respiration est plus accélérée , le pouls plus fréquent que les jours précédons; les palpitations du cœur sont plus fortes , la face est plus injectée. La percussion pratiquée ne put donner aucun renseignement exact , à cause de l’infiltration considérable des tégumens de la poitrine. On n’eut point recours à l’auscultation, qui commençait à peine à être connue ( c’était pendant le mois de septembre de 1819).

Cet état fut regardé comme dépendant de la maladie du cœur. Mais le lendemain l’expectoration , supprimée la veille, reparut avec de nouveaux caractères ; le malade avait rendu pendant la nuit une assez grande quantité de crachats, se tenant en une masse gélatiniforrae , transparente , d’un jaune safrané, se détachant facilement du vase. D’après la nature de ces crachats, M. Lenniniev ne balança pas à annoncer l’existence d’une pneumonie.

Les deux jours suivans , i5 et i6 septembre, même état, même expectoration ; le malade fut saigné deux fois. Jusqu’au 2 i les crachats continuèrent à être visqueux et rouilles ; les mêmes symptômes persistèrent. Le 22 , leur viscosité n’est plus aussi grande, ils ne sont plus que légèrement teints de sang. Le 23 et le 24, ils repassent à l’état catarrhal; en même temps la dyspnée diminue , les inspirations

Sont plus profondes et moins rapprochées ; le malade n’est plus tourmenté par des palpitations aussi fortes , son état s’améliore rapidement les jours suirans, et le 28 il est à peu prés revenu à la situation dans laquelle il se trouvait deux jours avant l’apparitiou des crachats pneumoniques.

Supposons un autre cas, celui où la pneumonie occupe le centre du poumon , sa face diaphragmatique , ou sa racine , le son de la poitrine restera het, le frémissement de la respiration continuera de Se faire entendre; et si à la toux , à la dyspnée se joint une doülèur pleurétique , on pourra croire qu’il n’existe qu’une simple phlegmasie de la plèvre. L’erreur sera d’autant plus facile à commettre que l’inflammation , n’occupant qu’une portion très- irconscrite du poumon, ne donnera généralement lieu qu’à des symptômes peu graves; mais l’inspection des crachats annonce alors d’une manière certaine qu’il y a aussi pneumonie.

tJn homme de trente-sept ans fît à pied la route de Guéret à ï*aris (quatre-vingt-douze lieues) en six jours; il toussait déjà un peu lorsqu’irvjuilta Guéret; le vent soufflait avec beaucoup de violence. Le 16 mats 1820, veille de Son arrivée, il éprouva un màlai^^e général et un grand frisson, qui dura une partie de la journée et toute la nuit du J 6 au 17. Le 17 il s’alita. Le 18, il ressentit au côté droit de la poitrine , au-dessous du sein , une vive douleur , qui céda en partie à l’application d’un linge chaud. Fièvre le 18 et le 19; il continue à tousser sans cracher. Le 20 il entre à la Charité ( salle Saint -Louis ,

Face calme , offrant une légère tejnte jaunâtre au pôunour du nez et des orbites; facultés sensitives et intellectuelles intactes, forces musculaires assez bien conservées; décubilus sur le dos , respiration assez libre , à peine accélérée. Les grandes inspirations sont impossibles , a cause de la légère douleur qui existe encore au-dessous du sein àvo\\. Sonoréitépai faite des deux côtés; fréquente, crachats jaunes , visqueux , réunis én une masse tremblôtante et transpà-

rente, peu abondans; pouls fréquent et petit .langue humide et nette, soif, anorexie, ventre souple et indolent, constipation.

L’ensemble des symptômes paraissait indiquer l’existence d’une pleurésie simple qui était venue compliquer un catarrhe ; mais les crachats parurent assez caractéristiques à M. Lerminier pour le porter à croire que, nonobstant la sonoréité de la poitrine, il y avait pleuropneumonie. ( Douze sangsues au côté droit , pot. gom. , lav. )

Le 22 ( 7.' jour, à compter de l’apparition du frisson) , la teinte jaune de la face plus prononcée s’est étendue à la peau de tout le corps; le pouls est très-fréquent, la respiration est très-peu gênée; toux fréquente, expectoration a(jueuse et brunâtre , semblable a du jus de pruneaux.

8.*^ jour, traits de la face altérés et grippés, faiblesse extrême, inspirations courtes et fréquentes. Le bruit de la respiration s’entend parfaitement dans tous les points de la poitrine ; percutée , elle est sonore partout. L’expectoration est nulle. Pouls fréquent, peau chaude, langue humide et blanche, nausées continuelles , constipation.

Quelques heures après la.visite , le malade vomit des matières noires. Il s’affaiblit rapidement, ses traits se décomposent. A quatre heures du soir nous le trouvons couché sur le côté droit , la face très-pâle , les yeux fermés, la bouche entrouverte. Râle des mourans; pouls filiforme ; peau brûlante. Mort à cinq heures.

Ouverture du cadavre faite quarante heures après la mort. Les deux poumons sont crépitans à leur surface, et engoués d’une sérosité incolore et écumeuse. En approchant de la racine du poumon droit, on trouva son tissu réduit en une pulpe d’un jaune grisâtre, s’écrasant sous le doigt, et infiltrés d’une sanie purulente. {Hépatisation grise annoncée par V expectoration du septième jour. ) En remontant vers le sommet du poumon, près de sa face interne, on rencontra quelques points en hépatisation rouge.

La muqueuse gastrique présentait dans toute sa portion splénique de nombreuses piquetures d’un rouge très-vif. Les deux tiers

supérieurs de l’inteslin grêle étaient d’un rouge livide intense, et contenaient une vingtaine d’ascarides lombricoïdes ramassés en paquets dans les endroits les plus enflammés, où ils étaient entourés d’un mucus rougeâtre.

Un autre cas peut encore se présenter : c’est celui où une pleurésie aiguë s’est terminée par épanchement. L’absence des crachats pneumoniques servira surtout, dans cette, circonstance . à distinguer l’inflammation de la plèvre de la phlegmasie du parenchyme pulmonaire. Ce signe est loin toutefois d’être infaillible , ainsi que nous le verrons plus bas.

Tons les auteurs sont d’accord sur la difliculté très - grande qu’éprouve le praticien, lorsqu’il s’agit de reconnaître chez un malade l’existence d’une péricardite. Il nous semble que le meilleur moyen d’y parvenir , est de procéder en quelque sorte par une méthode d’exclusion, et ici les caractères fournis par l’expectoration sont encore très-importans à considérer. Supposons, en effet, qu’un individu ressente une violente dyspnée-, une anxiété générale très-grande ; que de fortes palpitations de cœur se sentent et s’entendent chez lui dans une très-grande étendue : si en même temps la poitrine percutée rend partout un son net, si la respiration écoutée avec le stéthoscope, loin d’être obscurcie , est au contraire grande et forte partout , nous ne pourrons point encore affirmer qu’il n’y a point de pneumonie ; car l’observation nous a appris que la sonoréité de la poitrine persiste, et que le frémissement de la respiration continue à se faire entendre lorsque l’inflammation occupe le centre , la base, ou la racine des poumons. Mais , si l’on n’observe en même temps aucune expectoration caractéristique, et si enfin le malade n’accuse aucune douleur pleurétique, on pourra alors présumer l’existence d’une péricardite; mais certes il ne faudrait pas l’affirmer; car nous allons voir tout à l’heure qu’une pneumonie peut exister sans être annoncée en aucune manière par la nature de l’expectoration. Nous pensons toutefois que le médecin qui , soupçonnant l’existence d’une péricardite, cherchera à s’en assurer par l’emploi de la méthode précédente, sera moins

exposé à se tromper que celui qui aurait recours à plusieurs des signes indiqués par les auteurs, tels que la sensation d’un poids ou d’aune douleur plus ou luoins vive ressentie par les malades à la région précordiale , comme si cetle douleur ne pouvait pas exister dans une simple pléurésie ; tels encore que l’aspect grippé de la face, la petitesse et l’irrégularité du pouls, etc.; comme si ces symptômes n’appartenaient pas à une foule d’affections diverses , comme si on ne les observait pas quelquefois dans la pneumonie elle-même.

XXVII. Lorsqu’une pneumonie complique une maladie déjà ancienne du poumon, les crachats présentent des anomalies qu’il est important de connaître. Quelquefois l’expectoration qui appartenait à l’affection préexistante du poumon disparait entièrement, et est remplacée par l’expeetoration qui annonce l’inflammation du parenchyme pulmonaire. Mais souvent aussi l’on observe un mélange de l’une et de l’autre; leurs caractères se masquent mutuellement, et l’on ne peut plus en tirer aucune conséquence relative au diagnostic ou au prognostic de la maladie. D’autres fois , après que les crachats qui appartiennent à la pneumonie se sont montrés seuls pendant long-temps , on voit reparaître , vers le déclin de la phlegmasie , l’ancienne expectoration. De là , une nouvelle source d’erreurs. C’est dans des cas de ce genre qu’on a regardé comme appartenant encore à la pneumonie , et même comme en opérant la crise , des crachats blancs et opaques qui lui sont souvent tout-à-fait étrangers, et qui dépendent d’un ancien travail bronchique , lequel , suspendu ou modifié par la phlegmasie , dont le tissu pulmonaire lui-même est devenu le siège , revient à son premier état dès que cette dernière commence à se résoudre.

XXVIII. Il nous semble résulter de l’ensemble des faits précédens que le véritable signe pathognomonique de la pneumonie est l’expectoration. Mais de ce qu’on ne l’observe pas chez un malade qui présente d’ailleurs tous les autres symptômes d’une inflammation du poumon , il faudrait se garder d’en conclure que la pneumonie n’existe pas; car, dans quelques cas, assez rares à la vérité, on a vu

succomber des malades chez lesquels l’exislence de la pidégmàsîe du parenchyme pulmonaire a été démontrée [)ar l’autopsie cadavérique , et qui cependant n’avaient point expectoré. Telles sont les bornes de nos connaissances, que, toutes les fois qu’ayant rassemblé une masse plus ou moins considérable de faits particuliers , nous voulons en généraliser les résultats, il est rare que des observations encore plus multipliées ne nous découvrent de nouveaux faits contradictoires aux premiers. Mais , tant qu’ils sont peu nombreux , nous ne devons les considérer que comme de simples exceptions à la règle 'générale que nous avons posée. *'

Les pneumonies sans expectoration s’observent surtout dans les cas malheureusement trop communs où les fièvres graves se compliquent d’inflammation du poumon. Les malades , parvenus déjà au plus haut degré de faiblesse, n’ayant plus l’usage libre de leurs facultés intellectuelles, avalent le plus ordinairement leurs crachats, qu’ils n’ont plus la force ou l’instinct d’expectorer. Mais quelquefois aussi la matière des crachats n’cst réellement pas sécrétée , comme on peut facilement s’en assurer en demandant à ceux de ces malades dont l’intelligence est encore intacte s’ils éprouvent le besoin d’expectorer ; plusieurs répondent négativement. Est-ce àlors l’accélération ou la difficulté de la respiration qui annoncera l’invasion de la phlegmasie pulmonaire? Mais quel médecin n’a pas vu la respiration acquérir souvent une fréquence inaccoutumée dans les derniers jours de l’existence des individus atteints de fièvre adynamiqUe ou ataxique , bien qu’après la mort leurs poumons aient été trouvés parfaitement sains? La toux peut être attribuée à'un simple catarrhe pulmonaire ^ le décubitus sur le-côté malade, l’immobilité des parois thoraciques de ce coté, sont loin d’être des symptômes constans. La percussion ou l’auscullçUion sont alors les seuls moyens à l’aide desquels la pneumonie puisse, être ;reconnue. Mais, outre qu’il est fort difficile d’y avoir recours chez des malades qu’on peut souvent à peine remuer, nous ayp^ns déjà' vu qu’il est quelques cas où ces moyens eux-mêmes donnent que des rensoignemens infidèles, ‘i-’* '

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Il est beaucoup plus rare de voir lexpectoration ne pas se monîrer lorsque la pneu^iouie est primitive. Nous en poss»^ (.•i,>s cependant quelques obserivations ; iiotis citerons la suivante.

ün hon^nie âgé deitrente ans, entré à la Charité, salle bdnt-Louis , n.°9, au commencunent du mois de septembre 1819, r» ^-sent tout à coup yne douleur vive au dessous du sein gauche. II a une fiètre violente, respire difficilement, et tousse beaucoup sans expectorer. ’ Léger délire daps la soirée. Même état le lendemain. Nous le vîmes poqr la première fois dans la matinée du troisième jour. La face était pâle et abattue, le décubitus avait lieu sur le dos, les inspirations étaient courtes et Irès-rapprochées ; son mat dans presque toute l’étendue du côté gauche de la poitrine , toux fréquente , expecAoration purement catiin hale , pouls fréquent et petit. On pensa qu’un épanchement pleurétique s’était formé dans la plèvre gauche. ( Saignée de trois palettes. )

Même état le quatrième jour. ( Large vésicatoire sur le côté gauche du thorax.) , » 'ii üq '

Le cinquième Jour , nous trouvâmes le malade dans un état d’anxiété extrême. 11, exprimait par des cris les douleurs qu'*il éprouvait;,il, en rapportait le siège à la région diaphragmatique. Expectoration nulle , délire pendant la nuit.

Le sixième jour , les traits de la face étaient profondément altérés; le malade était haletant ; il a expectoré un peu de mucosité transparente , mêlée de stries opaques comme dans le catarrhe aigu. Mort dans la nuit du sixième au septième jour.

Aucun épanchement n’existait dans la plèvre; adhérences à gauche entre les plèvres costale et pulmonaire, La bs^du poumon du même côté était unie au diaphragme par une couche albumineuse molle , non encore organisée. Tout le lobe inférieur du poumon gauche était en hépatisation grise, et le supérieur en hépatisation rouge. La muqueuse bronchique était d’un rouge rutilant.

L’absence complète de l’expectoration pendant tout le cours d’une pneumonie a été regardée comme d’un aussi fâcheux auguré'que sa sup-

pression (XX) . Cullen pensait qu’il était très-rare qu’une pneumonie sans expectoration se terminât par résolution ; il établit en principe général qu’on doit toujours regarder, dans cette maladie, la toux sèche comme un symptôme très-grave. Frank est de l’avis de CuUen. Il dit néanmoins avoir vu un assez grand nombre de malades guérir parfaitement, bien qu’ils n’aient jamais eu aucune expectoration remarquable ; mais il a observé chez eux un dépôt sédimenteux dans l’urine . et des sueurs très - abondantes , qui, d’après lui, ont suppléé avantageusement à l’évacuation qui devait avoir lieu par les crachats.

XXIX. La source des crachats de la pneumonie est évidemment dans la muqueuse des bronches , sympathiquement irritée par la phlegmasie dont le tissu pulmonaire est le siège. On la trouve presque constamment très-rouge; mais cette rougeur existe souvent aussi a un même degré dans la muqueuse du poumon sain (XXII l). En vertu de la vive inflammation dont la membrane des voies aériennes est devenue le siège , le liquide qu’elle sécrète, dans son état ordinaire, se supprime d’abord , puis reparaît modifié dans ses propriétés; et avec lui s’échappe une quantité plus ou moins grande de sang, ou au moins de sa matière colorante. Un phénomène semblable s’observe dans d’autres parties des membranes muqueuses. C’est ainsi que , lorsqu’une phlegmasie intense s’est emparée du tube digestif , on trouve les endroits les plus enflammés de sa surf.ice int( me enduits d’un mucus visqueux et sanguinolent , tandis que , dans les points où la rougeur de la muqueuse est moindre, le mucus est gris, jaune ou verdâtre , et beaucoup moins visqueux.

A mesure que riuflammation du parenchyme pulmonaire diminue, celle des bronches perd aussi de son intensité , et lt£ crachats redeviennent ceux du catarrhe.

L’expectoration n’a-t-elle pas lieu, ou se suppi 'me-t-clle , ces phénomènes dépendent encore des nuances de l’irrita ion bronchique.

Le.s crachats aqueux , plus ou moins semblables à du jus de pruneaux, sont encore liés à un état particulier de l’inflammation de

la muqueuse. 11 en est de celte membrane comme de tous les tissus enflammés : le liquide qu’ils sécrètent présente des qualités diverses, selon le degré et le caractère de la phlegmasie.

La couleur des crachats de la pneumonie dépend-elle constamment de la présence du sang? IVe sont-ils pas souvent aussi colorés par la bile ? Nous sommes loin de prétendre nier cette dernière cause de coloration ; mais nous la regardons comme plus rare qu’on ne le pense communément , et nous croyons pouvoir généralement attribuer les couleurs variées des crachats à la quantité variable de sang qu’ils contiennent. Si , en elfet , l’on mêle à de l’eau pure un peu de sang, dont on augmente graduellement la proportion, on la voit se teindre tour à tour en jaune de plus en plus foncé, puis en jaune verdâtre, puis en un jaune qui se confond avec le rouge , d’où résulte la couleur rouille de fer, puis enfin en un rouge intense. On retrouve également dans le sérum du sang, séparé du caillot , les diverses nuances du jaune , du vert et du rouge , selon la quantité plus ou moins grande de matière colorante qu’il a retenue. L’analogie doit nous porter à admettre qu’il en est de même pour les crachats de la pneumonie. Dans lé plus grand nombre des cas, ils sont jaunes au début de la maladie ; ils acquièrent ensuite une teinte rouge bien prononcée ; puis , à mesure que l’inflammation diminue , on les voit devenir de nouveau jaunes ou verdâtres. Admettrait-on que la bile et le sang se succèdent tour à tour , tandis que ce changement alternatif de couleur s’explique tout naturellement, en le regardant comme dû^à la quantité variable de sang contenu dans la matière expectorée?