CHAPITRE III

De / cxpeclof ai Ion dans la pleure sie.

XXX. L’inflammation aiguë de la plèvre n’est accompagnée d’aucune expectoration ; ou bien , si des crachats se montrent , ce sont ceux du catarrhe aigu, frétée a parfaitement bien établi la différence

qui existe entre la pleur<^sie et la pneumonie sous le rapport de l’expectoration. Les crachats , dit-il , existent à peine dans le cas de pleurésie, spiita '}>ix excreala y tandis qu’ils sont plus abondans et sanguinolens dans le cas de pneumonie. Il s’en faut que l’on trouve des idées aussi claires sur ce sujet, soit dans les écrits à' Hippocrate et de Galien y soit dans les ouvrages de beaucoup de médecins des deux derniers siècles, qui paraissent trop souvent avoir confondu les symptômes de ces deux phlegmasies.

Lorsque la pleurésie s’est terminée par épanchement, l’expectoration n’est encore que celle du catarrhe aigu ou chronique ; mais, si une communication s’établit entre la cavité des plèvres et les bronches, le liquide épanché s’évacue à travers la trachée-artère, et on le retrouve dans la matière expectorée. La nature particulière des crachats et la manière dont ils sont rejetés sont généralement regardés comme des signes non équivoques, à l’aide desquels on peut facilement reconnaître l’existence d’un épanchement pleurétique ouvert dans les bronches. Ces idées sont-elles bien exactes? Ne sont-elles que l’expression générale et rigoureuse de tous les faits observés? C’est ce que nous allons examiner.

On prétend que la matière purulente amassée dans la cavité des plèvres diffère totalement par ses qualités physiques , soit du mucus bronchique, soit du liquide sécrété dans les cavernes des phthisiques. Mais ces distinctions , toujours faciles à établir dans les livres , nous paraissent bien difficiles à être établies auprès du lit des malades. La fétidité extrême des crachats , leur odeur alliacée ou semblable à celle de l’hydrogène phosphoré, a été regardée comme l’un des plus sûrs indices que les crachats qui la présentent ont leur source dans les plèvres. Mais l’expectoration des phthisiques n’est-elle pas souvent aussi fétide? On a vu d’ailleurs des malades dont les crachats étaient inodores, bien qu’on ait trouvé chez eux une communication entre la plèvre et les voies aériennes. On dit que, dans des cas de ce genre , on a fait facilement passer un liquide de la cavité des plèvres jusque dans les grosses bronches , mais qu’il a été impossible do pousser de

l’air des bronches dans les plèvres. On a pensé qu’il en était de même pendant la vie, et 1 on a dit que les crachats reslaient inodores parce que l’air , ne pouvant pénétrer dans la cavité des plèvres , n’avait pas été en contact avec la collection purulente.

Les autres qualités des crachats, telles que leur couleur, leur consistance , leur forme, se retrouvent toutes dans l’expectoration du catarrhe chronique.

C’est aussi une opinion généralement établie que , dans le cas où la matière de l’épanchement s’évacae à travers le poumon, cette évacuation se fait brusquement, et en grande quantité à la fois ; le malade semble réellement vomir. Mais , comme il ne peut en être ainsi que dans le cas d’une large ouverture faite tout à coup , il est clair que, toutes les fois que l’ouverture sera petite d’abord et ne s’agrandira que peu à peu, l’évacuation du pus n’aura lieu que lentement et en petite quantité à la fois.

Or, dans ce dernier cas, il est bien difficile de reconnaître l’origine de la matière expectorée ; on ne peut tout au plus que la présumer, d’après l’ensemble des symptômes qui indiquent l’existence d’une pleurésie chronique ; mais le diagnostic acquerrait plus de certitude, si l’on voyait disparaître ces symptômes à mesure que l’expectoration s’établit. Dans le cas d’évacuation brusque d’une grande quantité de pus , on ne peut pas non plus affirmer que le liquide évacué est sorti de la cavité des plèvres ; car il peut également provenir , soit d’une vaste excavation tuberculeuse , dans laquelle s’est ouvert tout à coup un gros tuyau bronchique , soit de la muqueuse pulmonaire ellemême ( XI. ).

L’évacuation d’une collection pleurétique à travers les bronches peut être suivie du retour à la santé, ou de la mort. Dans le premier cas, après que le foyer s’est vidé brusquement ou peu à peu, ses parois cessent de sécréter de nouveau pus ; elles se rapprochent , s’unissent par des adhérences cellulaires ou membraniformes , et le malade gtiérit. Il est très-avantageux alors que la collection ne se vide que lentement, afin que le poumon, qui a été long-temps comprimé ,

puisse peu à peu se laisser pénétrer par l’air et reprendre son volume primitif. Dans le second cas, le malade succombe souvent asphyxié; d’autres fois l’épuisement dans lequel le jette la sécrétion morbide et intarissable dont la plèvre est le siège l’entraîne plus ou moins rapidement au tombeau.

Cette terminaison de la pleurésie chronique est d’ailleurs assez rare. Dans la plupart des cas où l’on a trouvé dans la plèvre une collection purulente avec perforation du poumon , sa cavité ne communiquait point avec les bronches , mais avec une excavation tuberculeuse plus ou moins profonde ; il est très présumable que c’était celle-ci qui s’était ouverte dans la plèvre, et avait donné lieu à une pleurésie consécutive. Nous avons souvent rencontré plusieurs de ces cavernes dont la paroi externe n’élait formée que par la membrane séreuse, qui avait conservé sa transparence : si les malades eussent vécu plus long -temps, il est très-probable que la plèvre se serait perforée , et qu’une communication se serait établie entre sa cavité et la caverne pulmonaire.

On lit dans \e Sepiilchretum de Bonet l’observation d’un soldat qui reçut un coup d’épée, lequel pénétra à travers un espace intercostal dans l’intérieur de la poitrine. Peu de sang s’écoula. La plaie extérieure fut cicatrisée eu peu de temps. Mais bientôt le malade , qui s’était cru guéri , sentit que sa respiration n’était plus libre ; son pouls était habituellement fébrile ; il avait une toux sèche , et dépérissait d’une manière effrayante. Tout à coup, au milieu de la nuit, il fut pris d’une violente quinte de toux , et expectora une énorme quantité de matière purulente. Sa guérison fut rapide et complète.

Les circonstances antécédentes portent à croire que chez ce malade une bronche, perforée par l’instrument tranchant , livra passage au pus amassé dans l’une des plèvres. Ainsi la cause qui avait produit la maladie devint le principal agent de la guérison.