PNEUMONIE LATENTE , PARTIELLE LOBULAIRE

ABCÈS DU POUMON , CAVERNES , etc.

La pneumonie présente chez les enfants des particularités nombreuses qui doivent la faire distinguer de celle des adultes et lui mériter une description spéciale. M. le docteur Leger a cité, dans la thèse qu’il soutint en 1826 , des exemples remarquables de ces sortes de pneumonies ; mais il semble avoir eu pour idée principale de démontrer que l’inflammation du poumon affecte ordinairement une marche latente (vérité pratique qu’avait déjà vérifié un grand nombre de fois M. le professeur Guersent avec lequel M. Leger partage l’honneur devoir fixé l’attention des médecins sur ce point important de la pathologie des enfants) : sa dissertation, bien que renfermant des matériaux précieux pour la science , bien qidédairant plusieurs questions nosologiques , et que remplissant le but qu’il paraît s’étre proposé , ne peut êtrecependantconsidérée comme une monographie complète de la pneumonie propre à l’enfance. Je vais ici chercher à remplir les lacunes que j’ai cru trouver dans cette partie de l’histoire des maladies des enfants. Pour ne pas me priver d’ordre et de

suite dans le cours de ce travail , je donnerai cependant une description entière de la maladie dont il s’agit, me réservant toutefois de n’insister que sur les points qui ine paraîtront les moins éclairés*

C’est seulement vers l’âge de la puberté que l’inflammation du tissu pulmonaire commence à s’annoncer par ces phénomènes si variés et en même temps si expressifs , qui permettent de donner à son diagnostic de chaque jour cette sorte de perfection que lui ont acquis les travaux de Laennec. C’est vers cet âge aussi que la pathologie des enfants cesse d’être une spécialité.

De même qu’il est possible de rencontrer quelquefois chez les adultes la pneumonie telle qu’elle a lieu ordinairement chez les enfants, il est aussi possible d’observer chez ces derniers tous les symptômes d’une péripneumonie régulière franche , telle enfin qu’elle se manifeste le plus souvent chez les adultes : mais d’un côté là où est la règle, l’état normal de l’autre côté, là est l’exception. La pneumonie partielle, lobulaire, latente, doit être en effet regardée comme type de pneumonie chez les enfants, comme leur pneumonie habituelle; tandis que l’on ne peut considérer chez eux que comme une variété de cette maladie, la pneumonie franche, celle enfin des adultes; Toutefois , cette dernière est encore moins commune vers la première époque de la vie, que la pneumonie latente n’est rare pendant le cours des âges suivants. Pour mon compte je n’ai jamais pu observer au complet chez des enfants âgés de moins de douze à quatorze ans , ce groupe , cet ensemble de symptômes qui a coutume de surgir plus lard chez les péripneumoniques. Toujour sai je vu manquer quelque signe, souvent plusieurs.

La toux, quoique en général constante dans les affections des organes de la respiration, peut cependant manquer, bien que le poumon fût enflammé. Rarement , d’ailleurs , chez les enfants est-elle suivie d’expectoration, et presque jamais les crachats , quand il s’en trouve, ne sont-ils Touillés. Le point de côté, la coloration spéciale des joues, l’état particulier du pouls, etc., sont du reste des épiphénomènes dont on a encore à regretter l’absence (Obs.); mais il est d^autres signes diagnostiques dont la privation fréquente se fait bien plus vivement sentir. Je veux parler des signes fournis par l’auscultation et la percussion de la poitrine. La grande sonoréité naturelle du thorax rend trop souvent en effet peu ou point appréciables chez les enfants, les résultats de la percussion immédiate; genre d’exploration que contribue d'ailleurs à rendre moins profitable la circonspection que doit imposer la ténuité et la délicatesse des parois que l’on percute. D^un autre côté, l’indocilité, les criailleries, si ordinaires chez les jeunes enfants , l’intensité si grande chez eux du bruit respiratoire, la multiplicité et la diversité des râles qui se succèdent quelquefois instantanément , empêchent souvent aussi de tirer parti du mode d ^exploration que Ton doit à Laennec.

En somme, donc , les caractères physiologiques de la pneumonie des enfants sont en général peu tranchés et en petit nombre ; de telle sorte qufil doit être et qufii est en effet bien facile de méconnaître cette affection. C’est ce qu'avait sans doute remarqué Franck, quand il disait que cette pneumonie se cachait souvent sous des dehors si trompeurs , qu'a l’autopsie on était fort étonné de trouver les poumons enflammés. Dans beaucoup de cas , cette maladie n’apparaît que sous la forme

d’une simple bronchite aiguë, dont elle emprunte la durée (Obs.); Dans d’autres circonstances , par le degré d’émaciation auquel elle réduit les malades par la lenteur avec laquelle elle les traîne vers la tombe, on la croirait une phthisie. (Obs.)

C’est sur-tout quand la phlegmasie pulmonaire s’établit chez des individus faibles, épuisés ; quand elle existe concurremment avec d’autres affections, qu’elle marche d’une manière latente, et ces dernières circonstances ne sont pas les moins fréquentes ; car rarement trouve-t-on chez les jeunes sujets des traces d’inflammation du côté du poumon, sans rencontrer simultanément ailleurs d’autres lésions. (Obs.)

Primitivement ou consécutivement établies, de nombreuses affections accompagnent souvent en effet chez les enfants l’inflammation pulmonaire. La pneumonie compliquée de symptômes cérébraux est assez commune chez eux , et de plus, fort graves. Le diagnostic est alors plus ou moins obscur selon que les prodromes ataxo-adynamiques ont précédé ou suivi l’invasion de la maladie du poumon. Quand les symptômes appartenant à cêtte dernière affection , se sont d’abord déclarés, l’erreur est moins facife (Obs.) ; tandis qu’il en est autrement quand c’est la méninge-encéphalite , par exemple, qui a pris les devants. Pendant le trouble où l’atteinte portée vers les centres nerveux a jeté l’économie ? la phlegmasie du tissu pulmonaire se développe et gagne inaperçue. La préoccupation ou retient ce qui se passe de sérieux vers la tête , distrait du peu de chose qui semble apparaîtrp du côté de la poitrine , et l’on a quelquefois le chagrin de voir succomber des suites d’une affection que l’on croyait éphémère, de jeunes infortunés que l’on se félicitait déjà d’avoir arraché aux périls d’nne maladie céré-

braie (*). En pareil cas , l’inflammation du poumon ne s’annonce quelquefois que par un peu de toux f et ce seul indice peut même encore venir à manquer (Obs.). L’épuisement dans lequel sont plongés les malades , par le fait de la gravité et de la longueur de l’affection à laquelle ils semblaient devoir échapper ,, et par suite des moyens énergiques que l’on a été dans la nécessité d’opposer à celle-ci, éteint, pour ainsi dire, toute manifestation extérieure de la part de la maladie nouvelle qui survient, et rend cette dernière doublement grave , en ne permettant plus de recourir à une médecine active.

Les phlegmasies pulmonaires et gastro intestinales se montrent assez souvent en même temps; mais c’est plus spécialement pendant le cours des péripneumonies que se déclarent les affections gastro-intestinales et particulièrement l’entéro-colite ^ que l’on voit sur-tout apparaître vers la dernière période des affections pulmonaires : la diarrhée qui survient alors, jointe à 3a bouffissure de la face , à l’œdème des extrémités inférieures, est, en général, le sinistre avant-coureur d’une terminaison tout à la fois funeste et prochaine (Obs.).

La pneumonie vient plus souvent compliquer la la bronchite qu’elle ne se trouve modifiée dans son cours par l’apparition de cette dernière. C’est en effet, chez la plupart des enfants, de la meni-

(*) En 1829 j'ai éprouvé deux fois de semblables regrets. J'avais soigné avec succès deux enfants, l'un âgé d’environ deux ans et l’autre de einq, tous deux affectés à! hydrocéphale aiguë , et j’ai eu la douleur de les perdre par suite de péripneumonies survenues pendant la convalescence qui avait suivi la première maladie.

brane muqueuse des bronches que part l’inflammation pour gagner et envahir le tissu vésiculaire des poumons. Quant aux tubercules pulmonaires , que la péripneumonie ait précédé ou suivi leur développement , elle le favorise, le hâte,, accélère la période de ramollissement , tend enfin à préparer ou précipiter un dénouement fatal. La pneumo-pleu résie , ou Lin fî animation qui débute par envahir le poumon avant de gagner la plèvre , est plus fréquente chez les enfants que la pleuro-pneumonie , ou l’inflammation qui de la plèvre se porte aux poumons. Toutefois la réunion de ces maladies , dans quelque ordre qu’elle se soit opérée, est moins commune à cet âge qu’aux suivants. Dans la pluralité des cas , c’est la pneumonie qui vient compliquer la rougeole et la variole , et cette affection devient alors une des suites les plus graves de ces fièvres éruptives. Cette remarque n’avait point échappé â Sydenham. Rosen en traitant de la rougeole , parle aussi de la fréquence et de la gravité des phlegmasies thoraciques qui se développent sous l’influence des affections cutanées.

Que s’il s’agit maintenant de présenter en un cadre raccourci le tableau de la maladie qui nous occupe, nous dirons de la pneumonie qui se développe de préférence chez les enfants , qu’elle débute ou se termine rarement d’une manière isolée ; qu’elle est au contraire fréquemment compliquée ; qu’elle se manifeste sur-tout à la suite des bronchites et des affections cutanées (Obs.); quelle fait périr un grand nombre d’enfants; qu’elle sévit sur-tout pendant les temps froids humides ; au milieu de l’air infecte des hôpitaux; que presque toujours elle débute et marche d’une manière latente : que la toux est le seul symptôme qui souvent puisse la trahir ; que l’expectoration est

( loi ) •

rare; que ses produits n’offrent point d’ailleurs de caractères qui soient particuliers (Obs.); que lagène de la respiration est quelquefois peu marquée, bien que la pneumonie soit étendue; que d’autres fois cette gêne est portée à l’extrême, quoique les atteintes soient peu profondes et légères (Obs.), (Les points de côté et les douleurs sous~sternales appartiennent plus spécialement aux pleurésies et aux bronchites) ; qu’enfin les modes d’exploration que l’on doit à Avenbruggér et àLaennec sont loin de fournir toujours les résultats avantageux que l’on en retire ordinairement dans la médecine des adultes. Je ne puis me dispenser d’ajouter ici à cet égard quelques considérations. La grande sonoréité de la poitrine, chez les enfants, n’est pas le seul motif qui rende parfois illusoires les avantages que l’on pourrait se promettre de la percussion des parois de cette cavité. Au jeune âge en effet, l’inflammation se trouve bien plus souvent disséminée çà et là dans le tissu pulmonaire , qu’elle n’occupe en bloc , ainsi qu’il en est d’ordinaire chez l’adulte et le vieillard, une certaine étendue de ce tissu.... la totalité d’un lobe pulmonaire , par exemple. Ces lésions ainsi répandues, et qui , envisagées collectivement, Délaissent pas que de former un toutconsidérable, occupent isolément si peu de place, que, laplupart du temps, la résonnance naturelle du thorax ne s’en trouve nulle part sensiblement altérée. De plus , et ainsi que l’observe très judicieusement M. Guersent (Dict. de Médecine) , il est possible que les lobes correspondants de chaque poumon se trouvent semblablement hépatisés , et dans ces cas encore il ne peut exister, on le conçoit , ati cune différence dans le son rendu par l’un et l’autre côté de la poitrine percutée.

Relativement à l’auscultation , plusieurs re-

marques peuvent aussiêtre jointes aux précédentes. Quelquefois différentes espèces de râles s’entendent à la fois , de sorte qu’il devient alors très difficile de les distinguer exactement. Le râle crépitant que l’on retrouve chez les enfants affectés de pneumonie, plus souvent chez eux que chez les adultes, se mêle et se confond avec le .râle muqueux , et plus souvent s^observe dans de simples bronchites, sur-tout dans celles qui occupent les dernières ramifications des- bronches (fait qui n’a pas échappé non plus à M. Andral) , et que M. Guersent nomme bronchites capillaires .

C^est donc à tort que l’on a prétendu considérer le râle crépitant comme un signe pathognomonique de la pneumonie au premier degré. Laennec lui-même , qui le premier proclama ce principe , plaça le siège du catarrhe sec dans les dernières ramifications" des bronches : en se rappelant que l’on a comparé le râle crépitant au ciiquetis d’une petite soupape , ne serait-on pas porté à croire que ce médqcin a voulu parler de ce dernier râle, quand il dit qu^au moyen du sthéthoscope, Pon entend parfois dans le catarrhe sec un cliquetis analogue a celui d’une petite soupape P Le râle crépitant s^entend ordinairement chez les enfants jusqu’au dernier terme de la pneumonie ; je chercherai à rendre compte de ce fait en traitant des altérations que la pneumonie laisse après elle.

Chez le fœtus, les lobes pulmonaires sont composés d’un moins grand nombre de lobules subalternes ; le tissu vésiculaire est partagé d’abord en grandes subdivisions , et n’acquiert les plus petites qu’avec le temps. Peut-être est-ce à la dilatation plus grande , chez les enfants, des vésicules pulmonaires, à cette cause jointe au peu d’épaisseur et de densité de leurs parois thoraciques, qu’il faut

attribuer l’intensité, chez eux, du bruit respiratoire ? Quoiqu’il en soit, la respiration puérile , pourjpeu qu’elle soit précipitée , se rapproche beaucoup du souffle bronchial^ avec lequel il devient alors aisé de la confondre : et à part l’impossibilité de faire parler à volonté les enfants y de les empêcher de crier ; la résonnance de la voix est toujours naturellement si grande chez eux , qu’on ne sait trop souvent à quoi s’en tenir sur l’existence réelle ou non de la bronchophonie .

Ainsi que je l’ai dit plus haut, l’inflammation se répand assez souvent chez les enfants, ça et là dans le tissu des poumons, de façon à n’occuper que des points peu étendus et plus ou moins

multiples . Quelquefois elle n’affecte qu’un

lobe ou quelques lobules pulmonaires . Cette

variété qu’offre la pneumonie , relativement à son siège, ne doit pas être considérée comme un simple objet de curiosité pour Fobservateur, elle mérite aussi, sous d’autres rapports, de fixer l’attention des praticiens. Car à cette forme particulière de la maladie ? se rattachent des phénomènes spéciaux , des lésions , des terminaisons spéciales. . Nous avons examiné , pour la plupart, les particularités symptomatiques ; passons à la description des altérations anatomiques.

En ouvrant les cadavres d’enfants morts de pneumonie , on trouve souvent les deux poumons, tantôt un seul , comme criblés de points pneumoni sés. Ces lésions peuvent être très limitées dans leurs dimensions, et en même temps peu multipliées .(Obs.) ; d’autres fois non interrompu par des portions plus ou moins considérables de tissu sain , le tissu altéré se continue^ se prolonge, se dessine le long des bords , soit autour de la base des poumons , où il apparaît sous la forme d’un liseré

( io4 )

(Qbs.). Enfin, clans d’autres circonstances, lout-àf ait superficiel , il enveloppe le tissu sain et lui forme une espèce de coque. La nature de ces altérations correspond aux états à’ engouement , de splénisation et d’ hépatisation indiqués par les auteurs. Mais il est cependant une autre espece d’altération beaucoup plus commune encore , et dont les caractères physiques diffèrent évidemment de ceux que présente, chez les adultes, le tissu pulmonaire enflammé. M. Leger compare cette altération spéciale au tissu de la rate.

Pour peu que l’on ait d’occasions de pratiquer des ouvertures chez de jeunes sujets , on a lieu en effet d’être frappé de la fréquence tout à la fois et de la variété particulière que présentent les altérations phlegmasiques du poumon (et j’avais fait ces remarques avant d’avoir acquis ailleurs la moindre notion à cet égard). Ces altérations diffèrent le plus souvent des états bien connus d 'engouement et d’hépatisation ; la comparaison que l’on a cherché à établir entre elles et le parenchyme de la rate , n’est pas plus exacte : car dans ce genre d’altération , on ne reconnaît ni surface grenue , ni granulations comme dans la rate , mais un tissu flasque, dense , résistant , ne laissant rien suinter à la pression, traversé par quelques intersections blanches, rares et dont les tranches sont, à leur surface,, unies et lisses (Obs.). À un degré plus avancé, les portions de poumon ainsi altérées , plongées dans un vase plein d’eau, ne surnagent point non plus , mais leur coloration a changé avec les progrès de la .maladie ; à un premier degré ; elles étaient d’un rouge variant entre le vermeiiet le brun; plus tard d’un rouge pâle ou jaunâtre, elles sont en même temps devenues très friables, humides, etsontpéné-

( io5 )

trées d’un liquide purulent. Un tel tissu morbide (à son premier état) n’a de comparable à celui de la rate , que sa flaccidité et parfois sa teinte ! Certes > l’analogie est bien plus grande entre lui et la substance corticale du rein , et , sous ce rapport , la dénomination de rènijication , lui conviendrait beaucoup mieux que celle de splénisation. (Obs.)

Quand les points pneumonisés sont nombreux , la maladie, quoique limitée, si on l’envisage en détail , partiellement , n’en est pas moins très étendue, considérée dans son ensemble : aussi son terme est-il alors très souvent fatal , bien qu’elle ne soit parvenue qu’au premier degré, ou quelquefois au second. Il arrive néanmoins , et c’est souvent chez les enfants faibles , que les portions, de tissu pulmonaire enflammé , quoique peu nombreuses et tout à la fois peu étendues , n’atteignent pas un degré plus avancé ; mais très souvent alors quelque complication est venue aggraver la situation des malades. Un fait digne de remarque , c’est que souvent la pneumonie même après un temps assez prolongé, après quinze jours, un mois, six semaines, par exemple, ne laisse après elle , chez les enfants, que les traces cadavériques, qu’ailleurs on ne trouve que quand la vie a cessé dès les premières périodes de la phlegmasie pulmonaire. Cette circonstance semble expliquer pourquoi chez les jeunes péripneumoniques , le râle crépitant se conserve parfois jusqu’à la fin de la maladie. C’est plus spécialement quand l’inflammation pulmonaire non disséminée , se borne à occuper quelques lobules rares , ou une seule portion (toujours plus grande alors) de l’un ou des deux poumons que les progrès des lésions anatomo-pathologiques suivent la progression du temps; qu’à l’engouement succède rhépatisation rouge, suivie elle-même de

( io6 )

l’infiltration purulente et des abcès du poumon. Sans qu’il soit possible de fixer d’une manière mathématique, la limite en deçà ou au delà de laquelle l’affection disséminée sur plusieurs points , ou concentrée sur un seul, donnera lieu à des collections purulentes, ou se terminera seulement par hépatisation rouge , grise, par engouement, etc... On conçoit qu’il est certains désordres dont Tétendue et par suite la gravité, sont incompatibles avec les conditions ordinaires de la vie, et qu’il existe , sous ce rapport, une proportion inverse entre l’étendue et les progrès du mal. A ce propos , je puis, citer ici quelques cas se rapprochant des extrêmes et circonscrivant ainsi des faits intermédiai res beaucoup plus nombreux. Dans la première de ces observations , une péripneumonie donna lieu à une excavation d’environ trois pouces carrés, au moins. (Obs.) Laennec a consigné dans son ouvrage un pareil exemple. Dans le second cas que j’ai eu pareillement l’occasion d’observer , un seul poumon renfermait une dixaine de fojers purulents , dont les diamètres variaient depuis quelques lignes jusqu’à un pouce détendue. (Obs. ) Le plus ordinairement , les points pneumonisés ne le sont pas tous au même degré. L’apparition successive et la marche progressive de ces diverses lésions , quelquefois très nombreuses , expliquent alors la possibilité de grands progrès de la part de quelques-unes d’entre elles, qui ont pu se trouver en petit nombre, pendant-iong-temps.

La pneumonie partielle étant plus commune chez les enfants, qu’à toute autre époque de la vie, il n’est pas étonnant que les terminaisons par suppuration , auxquelles on donne le nom d’abcès du poumon se rencontrent plus souvent chez eux que chez les adultes. Ces terminaisons particulières n’é-

taient pas cependant regardées comme très rares par les anciens, et cette opinion est encore celle de plusieurs médecins de nos jours , entre autres, des docteurs Chricton et Himiy. Laennec s’est élevé contre elle, en avouant, toutefois, que pendant certaines constitutions médicales , de pareils résultats pouvaient cesser de devenir rares. Luimême dit avoir observé pendant le cours de 182^ plus de vingt cas de pneumonies partielles terminées par abcès. Selon le même auteur, la vomique d’Iiippocrate et de quelques praticiens modernes n’est que l’effet du ramollissement d’une masse de matière tuberculeuse ; et il établit , ainsi qu’il suit , une distinction anatomique entre les excavations formées par la matière tuberculeuse ramollie et celles provenant de la suppuration du poumon. Les excavations tuberculeuses sont bien circonscrites, leurs parois fermes et recouvertes d’une fausse membrane. Les parois des abcès pulmonaires sont au contraire infiltrées de pus, et d’autant plus ramollies que l’on s’approche davantage du foyer purulent , qui, en outre , ne contient jamais de matière tuberculeuse. Ailleurs , il convient que dans quelques cas, la couleur et l’aspect de la matière tuberculeuse ramollie sont assez semblables à ceux du pus, et que l’on trouve quelquefois les parois des excavations tuberculeuses formées par le tissu pulmonaire rouge, durci, ou infiltré de matière tuberculeuse à différents états.

M. Andral fils , Bayle et Laennec lui-même, ont reconnu que les parois environnant la matière tuberculeuse pouvaient être formées par le tissu pulmonaire ulcéré.

M. Andral prétend que la fausse membrane n’existe dans les excavations dues au ramollissement des tubercules pulmonaires, que quand

( io8 )

elles tendent vers la cicatrisation. Le même auteur dit que les grumeaux que l’on rencontre dans les cavernes des poumons , chez les phthisiques , ne sont pas toujours des restes de matière tuberculeuse, puisqu’on en trouve dans les cavernes communiquant largement depuis long-temps avec les

bronches! . En suite de l’énoncé de ces opinions,

si l’on considère que la présence de la matière tuberculeuse n’est pas constante dans ces mêmes cavernes; que l’on rencontre quelquefois, au milieu de foyers simplement purulents , des particules blanches, d’une consistance pultacée, et qu’enfin les parois des excavations , suites de pneumonies peu étendues, peuvent|être formées par le tissu du poumon ulcéré , par ce tissu diversement modifié par la phlegmasie ; que ces parois peuvent être revêtues de fausses membranes , etc. . . il sera difficile de ne pas convenir de la possibilité d’une exacte ressemblance entre les excavations consécutives à la phthisie pulmonaire et celles résultant de pneumonies partielles .

Cette vérité d’ailleurs, n’est point passée inaperçue jusqu’à présent. A l’article pneumonie du Dictionnaire de Médecine , M. Chomel dit très positivement , que les collections purulentes , suites de pneumonies, sont séparées quelquefois du parenchyme pulmonaire par une fausse membrane , et qu’elles offrent alors une ressemblance frappante avec les excavations tuberculeuses.

J’ai entendu professer à M. Guersent, que les terminaisons de pneumonie par abcès étaient assez communes chez les enfants, et qu’il était possible de prendre pour ulcérations tuberculeuses les cavernes provenant de la suppuration partielle de quelques lobules du poumon.

Revenant maintenant aux phénomènes qui corres-

pondent , pendant la vie , aux lésions cadavériques précédemment étudiées, il s’agit d’examiner s’ils n’offrent pas parfois aussi une ressemblance embarrassante avec ceux qui se manifestent pendant le cours de la phthisie pulmonaire tuberculeuse.

J’observerai d’abord que la respiration saccadée est un symptôme que M. le professeur Guersent regarde corn m e é l a n t eom m u n a u x de u x m aladi es ; q u e la durée de la pneumonie chez les enfants, estgénéralement longue : qu’ainsi, il n’est pas très rare de voir arriver à leur hôpital des malades toussant depuis deux ou trois mois, et ne succomber aux suites de cette affection , qu’après un laps de temps à peu près égal.

M. Chomel , en parlant de certaines bronchites qui peuvent simuler la phthisie pulmonaire , s’exprime ainsi : Les malades perdent leur embonpoint, leurs forces leurs pouls s accélère } il y a des redoublements nocturnes , des sueurs matinales , de la soif , des vomituratiom , du dévoiement ; le dépérissement fait de jour en jour des progrès ; et la mort

enfin termine cette succession de phénomènes .

qui, ajouterai-je , peut être généralement prise pour une peinture très exacte delà dernière période de la pneumonie dite partielle . Que l’on ajoute à cette description les signes propres à faire reconnaître les abcès du poumon , et tels que nous les a transmis Laennec , savoir : le râle caverneux, le râle muqueux à grosses bulles, le gargouillement et la pectoriloquie ; puis , que Von réduise la théorie du sthéthoscope aux seuls avantages bien constatés par l’observation la plus ordinaire des faits ; Ton avouera sans peine que, même à l’aide de cet instrument^, il doit être peu facile, ou plutôt possible de distinguer toujours pendant la vie, les signes propres à la phthisie pulmonaire de ceux ap-

parlenantàunepneumoniepeu étendue , disséminée , partielle !... Et déjà } nous sommes convenus qu’il pouvait également paraître difficile à V anatomopathologiste , de faire la part exacte des lésions relatives à chacune de ces maladies.

Arétée dit, en parlant de la pneumonie et spécialement de la pleuro-pneumonie , que ceux qui échappent à la suffocation , sont long-temps tourmentés par l’ulcère et tombent dans la phthisie. Avant lui, Hippocrate qui nommait pleurésie toute espèce de douleur de côté , avait émis de semblables idées.

Boërhave et Stoli distinguaient la pneumonie en vraie et en latente , souvent alors chronique , fréquemment héréditaire , et se terminant par la phthisie.

» On convient sans peine , dit Pujoi , qu’en général toutes les suppurations sourdes de la poitrine supposent une inflammation antérieure y laquelle a été le plus souvent assez faible et assez latente pour n’ être point aperçue j mais on ne s’imagine pas aussi aisément , que , le ternie de la suppuration étant arrivé , l’ inflammation latente ait encore lieu dans les surfaces ulcérées , et qu’un phthisique qui crache du pus , puisse être en meme temps travaillé parla phlogose : c’est pourtant ce qui arrive le plus souvent ! »

A de telles opinions, bien qu’elles vinssent de haut , ne doit pas être attachée une importance décisive, quant à l’origine inflammatoire de la phthisie tuberculeuse , puisque la dénomination de phthisie s’employait jadis pour désigner toute maladie des organes de la respiration avec dépérissement , fièvre hectique^ etc..., et n’a guères été réservée que depuis Laennec à la maladie caracté-

risée par des tubercules pulmonaires ; mais de telles citations sont néanmoins de nature à prouver la grande analogie qui existe parfois entre des maladies que des hommes justement célèbres ont confondues sous une même dénomination.

En résumé donc (et j’insiste sur ce fait qui me paraît offrir quelque intérêt pour la science, nonseulement parce qu’il présente quelques particularités dignes d’être recueillies par Eanatomie pathologique et la symptomatologie, mais parce qu’il signale la possibilité de confondre des affections bien différentes et différemment graves) la péripneumonie^ chez les enfants, peut présenter la forme, l’expression , la marche, les terminaisons propres à la phthisie pulmonaire tuberculeuse î

L’induction à en tirer . c’est que l’on peut ne pas

avoir à combattre inutilement , peut-être aussi fréquemment qu’on pourrait le croire, une maladie incurable, et que dans les cas douteux, il doit en résulter, pour le médecin, plus de confiance et de persévérance dans les secours actifs de l’art; pour les familles , des consolations réelles et plus d’espoir.

C’est à dessein que j’ai ajouté tout à l’heure l’épithète de tuberculeuse au mot phthisie. A. ce propos en effet, j’insinuerai ici que î a prétendue phthisie ulcéreuse de Bayle, celle, au reste, que Laennec rapporte au dernier degré de la phthisie tuberculeuse , ne serait autre chose , dans la pluralité des cas, qu’une pneumonie partielle terminée par suppuration, par abcès.

Les phlegmasies du tissu pulmonaire auxquelles succède la gangrène , quoique n’étant pas ordinairement les plus intenses, éloignent , parla rapidité de leur marche, dès qu’elles ont adopté cette terminaison , la possibilité de méprises, que suffirait , d’ailleurs , pour rendre extrêmement rares

la fétidité caractéristique des crachats, de l’haleine et des escharres.

S’il peut être parfois très difficile à l’observation clinique de différencier la pneumonie d’une simple bronchite : dans les cas les plus favorables au diagnostic , cependant, l’absence d’un ensemble de phénomènes propres à faire soupçonner la phthisie pulmonaire et la réunion de quelques symptômes, autres que ceux d’une simple bronchite , pourront éloigner les erreurs. Ainsi ^ point d’hémoptisies antécédentes (accidents, du reste , très rares chez les enfants); nulle particularité soit à la percussion, soit à l’auscultation dans le bruit respiratoire et la résonnance de la poitrine , sous les clavicules ; point de crachats contenant des grumeaux ou des fragments comme tuberculeux ; ni sueurs partielles, ni diarrhée, ni dépérissement long, tendant à une maigreur squelettique , ni durée fort prolongée de la maladie, remontant, par exemple, à six mois, un an, etc... Mais au contraire, une marche assez aiguë , des crachats pneumoniques (très rarement observés aussi) : enfin , à l’aide des modes d’exploration dont il vient d’être parlé, la sensation d'une crépitation disséminée sur divers points, et particulièrement vers la base de la poitrine , tatïdis que le son rendu s’y trouve comparativement modifié, etc. , etc... De semblables considérations, dis-je, pourront enhardir le médecin appelé à prononcer sur l’existence ou non de la variété de pneumonie dont il est ici question. Cependant , il faut bien le dire ou le répéter encore, les cas douteux sont les plus communs ; et fort habile , certes, serait le praticien qui pourrait se flatter de placer toujours en pareille circonstance un diagnostic assuré» Certaines coïncidences peuvent accroître de nouveau la difficulté des investi-

( nS )

gâtions d’anatomie pathologique : j'ai rencontré r en effet, quelques cas (et M. Andra! en cite un semblable ) où des tubercules à différents degrés se trouvaient au centre de quelques lobules pulmonaires hépatisés , tandis que diverses autres portions circonscrites du même poumon , simplement parvenues à l’état d’hépatisation , étaient absolument dépourvues de toute trace de tubercule!.. Ne peut-on prévoir une époque où il aurait été difficile de faire la part des altérations dues au ramollissement des tubercules , de celles provenant de la suppuration pure et simple du tissu du poumon ?

A propos de diagnostic^ je ne puis taire un nouveau mode d’exploration de la poitrine, toujours préférable, selon moi , à celui imaginé par Avenbrugger, et préconisé par Corvisart. J’en ai déjà cfit quelques mots dans le numéro de juin 1828 de la Revue médicale. La percussion médiate ( car c’est d’elle dont il s’agit) est sur-tout précieuse dans les maladies de poitrine chez les enfants. Cette percussion, pratiquée sur un corps interposé entre les doigts et la cavité qu’on explore , par cela même qu’elle peut avoir lieu sans danger avec plus de force, étend plus profondément son action , donne des résultats plus évidents et possède en outre l’heureux avantage de ménager les parties sur lesquelles elle agit, ces parties fussent-elles même affectées! Considération importante , puisqu’il devient ainsi possible d’éclairer , pour ainsi dire, pas à pas la marche d’nne pneumonie, par exemple , bien que le derme correspondant des parois thoraciques ait été dénudé par l’application d’un vésicatoire, et lors même qu’une pleurodynie compliquerait une phlegmasie de la plèvre ou du poumon. (Obs.)

La variété de pneumonie à laquelle nous

sommes convenu de donner l’épithète de partielle ou lobulaire , semblerait généralement peu grave, considérée chez l’adulte. Laennec dit en effet que, dansl a plupart des cas, elle cède aux efforts de la nature et de l’art ; et le même médecin , sur plus de vingt cas de pneumonies partielles terminées par suppuration , n’a eu à regretter que la perte de deux malades ! Cette.maladie véritablement endémique à rhôpital des Enfants , est loin d’y offrir un tel caractère de bénignité ! Les cavernes pulmonaires , suites de cette affection , se cicatrisent, il est vrai , plus facilement que quand elles proviennent delà fonte des tubercules : néanmoins et lors même que la maladie n’est point parvenue à ce degré avancé , les guérisons m’ont toujours paru rares, la mort au contraire fréquente.

Disons donc, et pour exposer en définitive notre pronostic , que toutes les variétés admises de pneumonies, sont toujours très graves chez les en= fants... à part mêmecette considération , qu’elles hâtent ou favorisent le développement des tubercules pulmonaires.

Quand la pneumonie débute d’une manière aio uë,il faut la traiter activement, parce que , en général, cette maladie a particulièrement une grande tendance, chez les enfants, à passera l’état chronique ou plutôt subaigu. Aussi, faut-il insister sur les antiphlogistiques , employer et répéter les évacuations sanguines, prescrire des boissons mucilagineuses, une diète absolue. Les saignées locales, indépendamment de V irritation locale et parfois meme générale qu elles produisent, disait dans ses cours M. Guersent, agissent moins profondément que celles résultant de V ouverture dé une veine , et sont moins efficaces que ces dernières : malgré une telle autorité , je ne puis partager cette manière de voir, et à part

fa difficulté de trouver les veines du bras assez développées pour qu’il y ail possibilité d’employer la lancette , je me garderai c!e conseiller un tel moyen chez les enfants d’un âge au-dessous de six ou huit ans , car souvent la saignée générale les jette dans un état de prostration et de débilité, que la persistance de la maladie change trop aisément en une véritable agonie. Ainsi, chez Jes enfants faibles, délicats ou très jeunes, aussi bien que chez ceux où le défaut de développement des veines sous-cutanées ne permet pas de pratiquer la phlébotomie; puis encore, lorsque l’état d’érétisme a été abattu , la réaction , les forces générales affaiblies, il faut avoir recours aux saignées locales.

Les sangsues ou les ventouses scarifiées seront dirigées sous les clavicules , au bas du sternum ; mais de préférence, vers les points du thorax où sera perçue quelque modification , soit dans le bruit, soit dans le son de la poitrine.

Dans la deuxième période de la pneumonie , ou quand il importera de n’extraire qu’une quantité déterminée de sang, je ferai toujours choix de ventouses scarifiées. Par leur moyen , en incisant profondément ou en effleurant seulement la peau; en maintenant écartées ou rapprochées, par la position^ les lèvres des plaies ; en prolongeant ou non la succion de la pompe , il est non-seulement possible de rendre faible ou abondante la perte de sang ; mais de ces diverses manières de procéder, peuvent résulter encore des effets révulsifs et dérivatifs très précieux et très profitables dans la période qui suit l’épisthériie. Les cataplasmes émollients, les fomentations de même nature , l’application de corps gras sur les parois de la poitrine... d’une efficacité au moins douteuse dans la péripneumonie des adultes, sont au contraire des moyens dont on ne

saurait se priver à l’égard des enfants : et cette différence tient probablement à Fépaisseur moins grande, chez ces derniers, des parois thoraciques. Ce n’est pas non plus sans utilité chez eux que l’on sollicite une révulsion légère , ou plutôt une dérivation vers les extrémités inférieures en enveloppant les jambes et les pieds de cataplasmes chauds, que l’on peut recouvrir de laine ou de taffetas sommé.

Par la continuation pure et simple des boissons émollientes , du régime , enfin par le seul secours de la médecine dite expectante , on atteint fréquemment une parfaite guérison.

Mais comme , spécialement chez les enfants, de semblables phlegmasies, quand la résolution n’en est pas prompte et complète , ont une grande tendance à passer à l’état subaigu (transformation fâcheuse , état morbide, nouveau, long, rebelle), il faut favoriser , hâter même la progression favorable, par l’emploi simple ou combiné, avec les émollients et les émissions sanguines, des moyens appelés résolutifs. C’est ainsique les vésicatoires appliqués, en tempsopportun, surles parois thoraciques, peuvent faciliter ou déterminer la disparition d’une pneumonie , que la première médicationavait jetée , pour ainsi dire , dans une sorte d’indécision . Les emplâtres résineux , de ciguë ( comme très agglutinatifs ) saupoudrés de tartre stibié, employés de la même manière et dans le même but, peuvent obtenir de pareils résultats, auxquels d’ailleurs contribueront l’usage des boissons légèrement sudorifiques et expectorantes :

Kermès , s cille introduits dans des préparations gommeuses édulcorées elles-mêmes avec le sirop de capillaire , de bourrache , de Tolu, etc., etc.)

Les moyens résolutifs employés trop tôt peuvent

rappeler ou augmenter la réaction générale et Tirrilation locale; employés trop tard, quand la plilegmasie est passée à Tétât chronique , leur efficacité devient alors plus rare, souvent douteuse.

Les excitants , les toniques sont indiqués quand une grande débilité a succédé à l’état sthénique; mais il est rare que l’on sauve les enfants en quelque sorte épuisés par la longueur et les progrès de la maladie , ou par l’abus d’une médecine trop énergiquement antiphlogistique. Dans ces circonstances, les plaies produites par les emplâtres vésicants et celles résultant des scarifications de la lancette ou de la morsure des sangsues, se gangrènent, et c’est là un sinistre pronostic.

L’expérience, le tact médical guideront au lit des malades, dans l’emploi, la mesure, le choix et la combinaison des divers agents thérapeutiques , dont Frisage rationnel ne peut être indiqué ici que d’une manière approximative et générale.

L’émétique à dose rcisorienne doit trouver quelques lignes, lorsqu’il s’agit de médicaments destinés à compléter la résolution des inflammations pulmonaires. Ce remède n’agit-il qu’en opérant une diversion du côté des organes digestifs ? ou bien a~ t-il une action directe , spéciale sur les poumons ? Je me sens peu de propension à lui accorder une vertu spécifique . Sans prétendre néanmoins trancher celle question , je me contenterai de dire que j’ai vu plusieurs malades succomber malgré l’emploi de cette médication , et que j’ai vu par contre plusieurs péripneumoniques guérir par l’influence marquée de ce remède.

M. le docteur Blaehe a publié dans les Archives de médecine quelques exemples nouveaux de suc cès obtenus par Fémé tique à haute dose; ces observations intéressantes ont été recueillies dans le

service de M. Guersent, qui , malgré ces quelques succès, s’avoue aussi peu partisan de celte méthode. Selon ce praticien distingué, l’emploi du tartre stibié dans la pneumonie, constitue un moyen très débilitant, favorisant d’une manière toute particulière ie passage de la maladie à l’état chronique, et surtout dangereux chez les enfants, par les complications si fréquentes chez eux de phlegmasies gastro-intestinales. (Obs.)

C’est sur-tout dans la pneumonie snb-aiguë chronique, que conviennent les révulsifs, les expectorants , les excitants légers , les remèdes aptes à opérer, vers d’autres points de l’économie, une diversion avantageuse , ou à modifier directement et d’une manière favorable l’irritation principale. C’est ainsi que l’on pourra espérer d’heureux résultats de l’application de vésicatoires sur les membres ou sur quelque partie du tronc ; de celle de cautères sur les parois thoraciques; que l’on prescrira avantageusement les décoctions de polygala, de serpentaire deVirginie; les eaux de Bonne, de Barège , d’Enghien , administrées seules ou coupées avec le lait ; les locts, les potions avec addition de scille, de kermès minéral , etc. , etc.

Dans les cas de gangrène du poumon , le quinquina se trouve indiqué ; malgré le faible espoir que laisse la gravité de pareils cas , on pourra l’administrer dans une potion, ou le prescrire en lavement.

La pneumonie compliquée exige un double traitement, et quoique l’on soit parfois obligé de négliger l’une des deux affections concomitantes pour s’occuper plus particulièrement de celle qui offre le plus de gravité , il faut n’en délaisser absolument aucune, car cet aphorisme mal interprété , que de deux maladies simultanément exis-

tantes Time plus intense , emporte toujours Vautre , serait d’une application fausse et dangereuse dans la médecine des enfants ; car les complications sont en effet très communes à cet âge, et d’autant plus graves , que les phénomènes , qui en sontl es manifestations extérieures, pâlissent ou s’effacent en raison directe du nombre de celles-ci, et sans que les progrès d’aucunes s’en trouvent ralentis.

Les soins et les précautions que l’on peut conseiller , en traitant de la prophylaxie de la pneumonie propre à l’enfance, consistent à ne pas tenir les enfants trop chaudement, à éviter de les exposer à l’humidité et aux courants d’air, à ne pas les faire coucher dans des chambres échauffées, à les soumettre à une nourriture adoucissante , enfin à placer un exutoire aux bras de ceux qui sont sujets à s’enrhumer.