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des altérations suivantes : i° coloration plus vive, rénitence , état hypertrophique de l’organe ; 2° les caractères précédents joints à la présence de matière tuberculeuse 5 3° l’absence de toute trace de tissu ganglionaire , partout remplacé par 3a matière du tubercule. Ainsi, c’était le plus ordinairement chez les enfants qui avaient toussé depuis environ un ou deux mois que je trouvais les ganglions bronchiques, seulement enflammés ; c’était après deux , trois ou quatre mois de toux , que ces glandes m’apparaissaient enflammées et tuberculeuses, et c’était après quatre, cinq ou six mois enfin que je ne trouvais le plus souvent à leur place que des tubercules (*}.

L’examen des ganglions bronchiques en partie enflammées, en partie tuberculeux, offre le plus grand intérêt. C’est en pareille circonstance qu’il est, pour ainsi dire, possible de surprendre la cause produisant l’effet ; de saisir, comme au passage , la dégénérescence tuberculeuse arrivant à la suite d’un travail phlogistique. Alors , en effet, se trouvent diversement unies et combinées des traces évidentes d’inflammation et des productions de matière tuberculeuse. Tantôt on voit cette dernière occuper la place du quart , du tiers, de la moitié du tissu de la glande ; tantôt il ne reste de celle-ci que le kyste, ou à peine quelques vestiges ; la matière tuberculeuse a presque tout envahi. Là où s’est formé ce tissu accidentel , le tissu ganglionaire a disparu , et ses débris restants tranchent d’une manière remarquable par leur coloration par leur texture, sur la substance blafarde à laquelle ils sont accolés. Une ligne de démarcation bien franche ne sépare pas toujours la partie

(¥) Ces moyennes ont été établies sur 1 80 observations.

enflammée de celle qui a subi l’altération tuberculeuse; assez souvent on trouve, vers la limite commune, une espèce de fusion entre elles, due probablement à la dégénérescence commençante vers ce point du tissu ganglionaire.

A en. juger donc par ce que l’on observe en pareille circonstance, et contradictoirement à l’opinion des auteurs , qui , récusant la toutepuissance de la plilegmasie dans la production des tubercules (*), ne voient dans ces corps qu’un tissu accidentel sut generis, naissant et se développant, pour ainsi dire, capricieusement au sein des organes, ne serait-on pas porté à soutenir que la matière du tubeieule est le résultat d’une transformation , d’une dégénérescence organique particulière, suite d’inflammation? sorte de théorème d’autant pins admissible que, de nos jours, déjà beaucoup d’anatoniQ-pathologistes attribuent une pareille origine au tissu squirrheux, qui ^ le plus souvent, ne présente pas non plus des traces bien visibles d’organisation , et que l’on avait aussi coutume de ranger parmi les tissus accidentels sans analogues.

Ce qui a été dit sur la dégénérescence tuberculeuse des glandes bronchiques , est d’ailleurs tout-à-fait applicable à ^altération semblable des glandes lymphatiques du mésentère, du cou^ etc. , etc. ; et le résumé suivant d’un certain nombre de faits semble accuser encore l’inflammation dans la production , non seulement des tubercules bronchiques, mais des tubercules pulmonaires (**).

Encore dans ces derniers temps Bayle, Laennec, Louis, etc.

(* + )Morton, qui un des premiers donna au mot tubercule l’acception que l'on est d’accord de lui réserver aujourd’hui , regardait les tubercules pulmonaires comme provenant de l’inflammation des glandes lympathiques du poumon j opinion adoptée depuis par Broussais.

Les ganglions bronchiques étaient rouges, développés, etc. , f pneumonie en même temps qu'il existait I |->ronc|1jje

des traces de . . . ./

j pleurésie

\ phthisie

chez

1 8 sujets 10 id.

2 id.

Le tissu de ces glandes était en partie enflammé , en partie^ remplacé par de la matière tu-/ pneumonie berculeuse en même tempsqu’il j broncj1j|;e

existait des traces de . /

J pleurésie

phthisie

pneumonie bronchite pleurésie phthisie

Ces glandes , entièrement tuberculeuses , étaient accompa-1 gnées de traces de .

chez

8 sujets.

5 id.

2 id.

4 id.

6 sujets.

S id.

a5 ift?

A chacune de ces trois séries doit être rattachée l’idée d’une durée différente de la part des maladies qui ont donné lieu à ces altérations diverses. Ainsi qu’il l’a été déjà établi ailleurs^ cette durée moyenne doit être évaluée à un ou deux mois pour les affections rangées dans la première série, à trois quatre et six mois environ pour celles placées dans la deuxième et la dernière. Dans ce tableau , il est facile de voir que les inflammations du poumon et des bronches (sans complication de tubercules pulmonaires) dominent dans le premier des trois groupes qui le composent ; que plus tard (2e série), ces inflammations diminuent en certaine proportion , tandis que les tubercules pulmonaires deviennent plus fréquents; enfin qu’à une époque plus reculée encore (3e série), la phthisie pulmonaire est l’affection la plus commune. Job-

serverai en outre qu’à l’exception de huit, tous les individus chez lesquels existaient simultanément des tubercules bronchiques et pulmonaires avaient présenté d’ailleurs des preuves cadavériques d’inflammations du poumon, des bronches ou des plèvres; que la plupart, durant leur vie , avaient été disposés aux rhumes ; que tous, sans exception, avaient toussé pendant le cours de leur dernière maladie (. . . et ii est hors de doute , d’après Laennec même , que des bronchites peuvent exister sans laisser de traces après elles). •

On a dit , il est vrai , que les tubercules pulmonaires avaient été rencontrés chez des individus qui n’avaient jamais eu de bronchites , de pneumonies, etc..., qui n’avaient enfin jamais toussé ! Mais est- il possible d’affirmer que , dans les cas même où des tubercules pulmonaires n’ont été précédés ni d’hémoptysies, ni de symptômes d'inflammation des organes respiratoires , il n’ait pas existé néanmoins un état antécédent de phlegmasie ou de congestion , consistant dans des pneumonies partielles lobulaires , lesquelles peuvent ne donner lieu qu’aux symptômes d’une simple bronchite très légère, ou même à aucun symptôme ! c’est ce que remarque très bien M. Andral , et c’est aussi ce qu’avait observé Franck.

Mais d’ailleurs, en n’admettant même pas ce qui, du reste arrive le plus communément, c’est-à-dire, que la phlegmasie d’un viscèrè ou de ses annexes ait précédé l’inflammation qui s’est allumée dans les glandes lymphatiques , associés par leurs fonctions à cet appareil organique, l’irritabilité du système lymphatique en général, et des ganglions lymphatiques en particulier, pouvant être augmentée d’une matière primitive , essentielle (tempérament lymphatique scrophuleux) , par suite de

ce surcroît d’irritabilité, peut arriver Finflammsilion, la tuberculisation de ces glandes ; et l’on peut concevoir ainsi comment, par une sorte d’extension de la maladie scrophuleuse, peuvent se développer des tubercules pulmonaires chez des individus même qui ont été exempts en tout temps d’inflammations pulmonaires, qui enfin n’ont jamais toussé. .

Les recherches anatomiques , il est vrai, n’ont pu démontrer l’existence de glandes lymphatiques au sein du tissu pulmonaire. L’on sait bien les glandes qui environnent les bronches jusqu’à leur entrée dans les poumons; mais, diminuant alors sans cesse de volume, elles échappent bientôt à la vue. La ténuité des glandes lymphatiques pulmonaires taur permelterait-elle de se soustraire à nos moyens d’investigation ? Les granulations décrites par Bayle ne seraient-elles pas elles-mêmes decesglandes gonflées, hypertrophiées, ayant subi quelque modification morbide (*»? Je serais très . porté à le croire.

Ces granulations , examinées à la loupe, apparaissent sous la forme de petits corps obronds , sémi- transparents , de couleur grisâtre, de la grosseur environ d’un grain de millet ou de chenevis ; ils sont enveloppés par une membrane } à la surface de laquelle se dessinent souvent quelques vaisseaux. La présence de ces corps se lie très fréquemment à l’existence simultanée d’affections

(*) J’ai tenté plusieurs fois d’injecter les vaisseaux lympathiques qui rampent à la surface de la tranchée, dans des cas où les poumons étaient comme farcïs de granulations , de tubercules miliaires et de tubercules plus volumineux. La difficulté de trouver, d’isoler, de piquer ces vaisseaux lymphatiques et très-grande ; les instruments dont je me servais étaient très imparfaits ; aussi mes tentatives ont-elles été' sans succès : je ne les cite ici qu’afin d’engager des mains plus habiles à lés renouveler.

scrophuleuses proprement dites , et , ainsi que cèè

dernières, ils s’observent peu dans l’enfance avant la première dentition, et se rencontrent très rarement aussi chez les adultes et chez les vieillards. Comme les glandes lymphatiques, les granulations se transforment en tubercules, et cette dégénérescence commence aussi, le plus souvent , par leur partie centrale. Au reste , ce* n’est que dans certains cas seulement que ces glandes acquièrent, par suite de la phlogose, le volume qu’on leur connaît, quand elles apparaissent sous formé de granulations : il paraîtrait que plus fréquemment elles se transformeraient en tubercules au fur et à mesure que l’inflammation les aurait gagnées , et sans avoir acquis préalablement un certain degré d’hypertrophie; ce qui expliquerait pourquoi il*arrive que l’on rencontre parfois des tubercules très petits dans un poumon , sans qu’on y trouve de granulations.

Quels sont les symptômes de la phthisie bronchique? Si, pour répondre à cette question, l’on ne consultait que son imagination , que des idées déjà émises ,, etc. , en se rappelant le siège qu'occupent les ganglions bronchiques , les parties dont ils sont entourés, en songeant au volume énorme qu’acquièrent parfois ces glandes tuberculeuses , l’idée de compression ne pourrait manquer de se présenter à l’esprit ; et quel nombre de phénomènes remarquables ne pourrait naître de cette cause imaginaire ! Je m'étais en effet figuré que les ganglions bronchiques et les differentes glandesly mphatiques du thorax, développés et tuberculeux, devaient, dans certains cas , comprimer quelques gros vaisseaux vers leur origine; que de cette gêne apportée au cours du sang devaient résulter quelquefois des dilatations , des hypertrophies de l’organe central

de la circulation , etc., etc. J avoue même qu’un examen plus superficiel, s’il s’était joint à ces idées préconçues , m’aurait infailliblement conduit à l’erreur ; voici les faits :

ir® Observation .

Uu enfant entra le 18 juin 1826 a l’hôpital réserré aux malheureux de cet âge. Il était pâle, avait la figure bouffie, les membres infiltrés; il avait eu des croûtes à la tête, des glandes engorgées au cou ; il était malade depuis longtemps, toussait depuis plusieurs mois.

Respiration gênée, abdominale; oppression très grande; râle ronflant des deux côtés de la poitrine; battements du cœur, forts et très étendus; chaleur de la peau, naturelle;

pouls régulier, battant 76 fois par minute . Tels furent

les renseignements que Ton obtint et les symptômes les plus saillants que Ton observa. Cet enfant mourut le g septembre suivant.

A l’autopsie, on trouva plusieurs onces d’une sérosité transparente et jaune, épanchée dans les deux côtés du thorax. La surface interne de la trachée et du larynx était injectée; cette coloranon ne s’étendait pas jusque dans les divisions bronchiques ; mais ces dernières étaient enduites dJun mucus puriforme. Les trois lobes du poumon droit étaient adhérents entre eux; le lobe moyen seul, vers la partie postérieure, était hépatisé ; les deux lobes pulmonaires gauches adhéraient pareillement (adhérences anciennes); un seul point, vers la pointe inférieure du lobe supérieur, se précipitait au fond d’un vase plein d’eau» Les ganglions lymphatiques, situés sur les côtés du cou et sur les côtés de la trachée, étaient développés et en partie rouges et tuberculeux; les ganglions pré et inter-bronchiques étaient très volumineux et entièrement tuberculeux. Le cœur était deux fois gros comme le poing de l’enfant, ses cavités se trouvaient remplies de caillots de sang d’un noir violet; des tubercules volumineux entouraient l’origine des gros vaisseaux; d’autres, en assez grand nombre, étaient placés entre le tronc innominé et la veinecave; cependant nulle compression réelle n’en résultait.

2e Observation .

Hevpin (Geneviève), âgée de 9 ans, entra le 18 avril à l’hôpital desEnfantsmalades. Cette petite fillepâle, blonde, faible, avait eu des croûtes à la tête et des glandes engorgées au cou, elle toussait depuis un an, et avait maigri

beaucoup depuis 4 mois.

Peau froide, toux fréquente; pas de sommeil , battements du cœur, étendus et tumultueux; douleur vers la région précordiale; pouls petit, fréquent, irrégulier; extrémités froides ; oppression; lèvres violettes. La poitrine était sonore, mais l’on n’entendait pas d’expansion pulmonaire à droite. Mort le jour de l’entrée à l’hôpital , à i ï heures et demie du soir.

Autopsie cadavérique.

Volume du cœur, très grand (deux fois le poing de l’enfant ); dilatation des cavités gauches de cet organe.

Ganglions pré et interbronchiques volumineux et tuberculeux, mais ne comprimant aucun vaisseau.

Il serait inutile de citer longuement ici d’autres observations dans lesquelles les ganglions lj replia tiques des bronches , ceux situés sur les côtes de la colonne vertébrale , ceux du médiastin, dans lesquelles les glandes gastro-hépatiques , gastrospléniques , etc., étaient enlièrement dégénérées , avaient acquis un volume très grand , sans qu’il fut apporté aucune gêne à la circulation.

Des recherches m’ont pareillement convaincu que les ganglions bronchiques , tuberculeux et développés , ne sauraient comprimer au point de les aplatir les tuyaux bronchiques ; que par conséquent les dilatations des ramifications bronchiques (assez fréquentes d’ailleurs chez les enfants) , ne peuvent être regardées comme un effet secondaire de cette prétendue compression , qui , elle

même , ne peut sy annoncer ni par un sifflement particulier , ni par une respiration saccadée.

La douleur pré-sternale appartient plus spécialement à la symptomatologie des bronchites.

Les lésions des glandes lymphatiques des bronches ? ont pour effet principal de s’opposer à la résolution des phlegmasies des organes de la respiration; de disposer à ces phlegmasies, et de favoriser le développement des tubercules pulmonaires ; témoin la ténacité , la lenteur des inflammations de poitrine chez les enfants, si disposés d’ailleurs à ces lésions ; témoin la fréquence des récidives à leur âge , et la fréquence toute particulière chez eux des tubercules pulmonaires (*).

Les tubercules une fois développés. Fin üam malien qui les a produits paraît quelquefois s’éteindre : ils restent comme stationnaires pendant un temps variable , ou du moins leur marche paraît être très lente; mais sous l’influence de 1 inflammation d’un organe voisin , ils font en peu de temps de rapides progrès.

Des tubercules bronchiques peuvent acquérir un volume assez considérable (celui d’un petit œuf de poule, par exemple,,) sans produire (à cause de leur situation respective ) le moindre déplacement autour d’eux. Mais le développement extraordinaire de quelques-uns de ces organes altérés, peut cependant occasioner , dans certains cas , le retrait

(*) M. Guersent pense que les cinq sixièmes des enfants qui succombent dnns son hôpital, présentent des tubercules. Il croit que » dans les hôpitaux sur-tout, le tiers au moins des enfants meurent phthisiques. Bayle, tout en admettant qu’il meurt sur-tout beaucoup de phthisiques à cette époque de la oie comprise entre la vingtième et la quarantième année, croyait que le tiers des enfants succombaient delà phthisie; ce serait le cinquième suivant Sydenham,

des parties voisines , lorsque la mobilité de ces parties le permet (*).

Les ganglions bronchiques dégénérés contractent en générai de nouvelles adhérences avec les parties circon voisines , ou resserrent seulement leurs adhérences naturelles , et des perforations , s’établissant vers les nouveaux points de contact ou vers les points de contact devenus plus intimes , en sont les suites , pour ainsi dire, habituelles. Toutefois ces ouvertures accidentelles , et par conséquent les phlegmasies ulcératives qui les produisent , ne se manifestent le plus communément qu’après le ramollissement de la matière tuberculeuse. Mais aussi , c’est quand l’organe glanduleux malade ne tend pas à comprimer les parties environnantes; car alors, bien que la période de ramollissement des tubercules , soit généralement hâtée par toute infiàm «nation voisine, l’on trouve encore la glande tuberculeuse (**) à Tétât de crudité , quand déjà ont eu lieu les adhérences et perforations dont il est question.

Ayant rencontré , vers la bifurcation des bronches , des kystes revenus sur eux-mêmes , passés à l’état osseux ou cartilagineux , contenant de la matière crétacée , etc. , je serais porté à croire que quelquefois la matière tuberculeuse ramollie des ganglions bronchiques puisse être absorbée en partie ou en totalité. Mais dans la grande majorité

(*) C’est ainsi que j’ai trouvé denx fois l’œsophage , visiblement et seulement déjeté.

(**) Ainsi que le prétendent certains pathologistes , ne faut-il voir autre chose que l’effet de la mortification du tubercule dans le ramollissement de celui-ci? La vie ne semble-t-elle pas bien plutôt présider encore à cette sorte de fonte purulente ? Jai introduit un tubercule cru dans le tissu cellulaire sous-cutané d’un animal. Ce tubercule a produit 1 inflammation et la suppuration des parties vivantes qui l’entouraient , mais il ne s est point ramolli.

des cas , celle matière tend à être évacuée par ies perforations qui s’établissent ainsi qu’il a été dit plus haut. Ces ouvertures qui lui donnent passage, se remarquent principalement sur les bronches (ce qui , du reste , se conçoit aisément, d’après les rapports anatomiques de ces tuyaux aérifères avec ies ganglions bronchiques ); cependant elles s^observent aussi vers d’autres points. Ces différents résultats , ainsi que les phénomènes, les terminaisons et ies accidents divers qui s’y rattachent, vont être exposés au moyen et à la suite des observations suivantes (*).

ire Observation.

Perforation d’une division bronchique.

Copa (Catherine; , âgée de six ans, fut admise le 12 juillet 1827 , à l’hôpital. des Enfants. Cette petite fille, pâle, maigre , chétive, était très sujette h s'enrhumer. Elle toussait depuis deux mois lors de son entrée à l’hôpital.

Pouls, 1 1 o pulsations par minute ; peau chaude- râle crépitant inférieurement et du côté droit de la poitrine matité à la percussion pratiquée vers ce point; l’expansion pulmonaire était d’ailleurs moins franche à droite que du côté gauche de la poitrine; toux fréquente , profonde; pas d’expectoration; oppression très grande; faiblesse extrême: mort le 10 octobre 1827.

Autopsie. Plusieurs adhérences , et qui paraissaient anciennes, réunissaient à droite les deux feuillets de la plèvre et les trois lobes du poumon ; le poumon droit offrait des traces nombreuses de pneumonies partielles , et des tubercules en assez grand nombre existaient dans son tissu. Des tubercules moins nombreux et quelques traces de phiegmasie étaient disséminés dans le poumon gauche. La membrane muqueuse de latr achéeet des bronches était injectée, mais seulement dans l’intervalle des cerceaux cartilagineux. Les bronches contenaient quelques mucosités vis-

(*) Pour éviter de trop longs détails , je ne donnerai qu’un aperçu des symptômes principaux.

queuscs et rougeâtres. Les ganglions pré et inter-bronchiques étaient volumineux et tuberculeux. Une masse considérable , résultant de la réunion de plusieurs de ces ganglions tuberculeux, existait au-devant des bronches droites; nulle compression n’en résultait évidemment ; mais une pei foration avait établi une communication entre la seconde division de la bronche droite et un ganglion bronchique dégénéré. Les bords de cette ouverture étaient rouges; elle-même se trouvait en partie bouchée par un grumeau de la matière tuberculeuse ramollie contenue dans le kyste ganglion aire.

2e Observation.

Perforation d'une division bronchique .

Milet ( Anastase) , âgé de deux ans, fut apporté le 8 juin 1826, à l'hôpital des Enfants. 11 toussait depuis quatre mois; sa maigreur était très grande , sa faiblesse extrême ; il ne marchait pas encore. Cet enfant n’avait eu , du reste , ni croûtes à la tête , ni glandes engorgées au cou.

Pouls fréquent et petit; peau froide ; toux non accompagnée d’expectoration : plus tard , diarrhée , dépérissement. La respiration de ce malade avait toujours paru gênée et fréquente, mais nui signe particulier n’avait pu être déduit au moyen de la percussion et de l'auscultation de ia poitrine. La mort survint le 26 juin , à la suite de quelques mouvements convulsifs généraux.

Autopsie. Quelques cuillerées de sérosité transparente étaient contenues dans la grande cavité de l’arachnoïde ; la voûte à trois piliers et la cloison étaient peut-être un peu molles; les ventricules latéraux renfermaient environ une demi-once de sérosité.

Thorax. La membrane muqueuse des voies aériennes était pâle dans toute son étendue. Les ganglions pré et interbronchiques , avaient acquis , pour la plupart, le volume d’une grosse noix ; cinq à six de ces ganglions , entièrement transformés eu tubercules, présentaient vers leur partie centrale quelques stries rouges , qui semblaient être les derniers vestiges du tissu ganglionaire. Vers la racine du poumon droit , à la partie interne et inférieure du lobe supérieur, et dans le tissu pulmonaire même , furent trou- Tes deux ganglions volumineux et tuberculeux , accolés à une division bronchique droite qui présentait une perforation de trois à quatre lignes d'étendue. Cette ouverture,

siont les bords étaient pâles et frangés , établissait une communication entre le tubercule et le rameau bronchique. La matière tuberculeuse de la glande dégénérée s’écrasait encore trèsdiflicilement sous le doigt. Une portion du tissu du même lobe pulmonaire, celle qui se trouvait contiguë aux. ga nglions dégénérés , était hépatisée au premier degré , et se trouvait parsemée de tubercules miliaires. Les deux autres lobes de ce poumon étaient sains. Le poumon gauche présentait quelques granulations disséminées vers la périphérie et le sommet du lobe supérieur.

Vers FS iliaque et la partie supérieure du rectimi , se remarquait une injection sous’forme d’arborisations.

Dans la première de ces deux observations , l’inflammation du kyste de la glande, l’adhérence plus intime contractée avec Sa bronche voisine, et l’ulcération d’où est résultée l’ouverture de communication, etc., paraissent avoir suivi le ramollissement de la matière tuberculeuse \ tandis que, dans la seconde observation, ces différents phénomènes semblent évidemment avoir précédé la dernière période d’altération du ganglion dégénéré. Dans le second de ces cas , en effet , la matière tuberculeuse se trouvait dans un état peu éloigné de la période de crudité , et la situation particulière du tubercule permet de concevoir comment , par le fait seul de la compression qu’il tendait a exercer sur l’organe voisin, est résultée d’abord une adhérence plus immédiate , plus serrée entre son kyste et le tuyau bronchique pressé, et plus tard une ulcération, une perforation vers le point de contact.

De ces faits et de plusieurs autres que j’ai également recueillis, je puis déduire que la phthisie bronchique y lors même qu’elle a produit la perforation des bronches , ne donne lieu à aucun symptôme particulier.

Etablir au contraire qu’en pareil cas, l’absence de la pectoriloquie et Fexpuition de fragments de matière tuberculeuse doivent suffire pour éclairer le diagnostic ? serait se livrer à des inductions théoriques qui ne seraient que spécieuses. L’observation clinique apprend* en effet, que les enfants ne crachent presque jamais, et que la pecto-

rilocjuie , phénomène déjà peu commun chez les adultes , est encore plus rare chez eux ; que plusieurs raisons déjà expliquées empêchent le plus souvent d ailleurs de profiter des avantages de l’auscultation.

ire Observation.

Perforation (Tune bronche et de l'œsophage.

Moreau (Madeleine), âgée de six ans , fut reçue à J’hôpi lal des Enfants , le 24 juillet. Elle avait des glandes engorgées au cou, s' enrhumait facilement et toussait depuis plusieurs mois) mais depuis huit jours seulement elle était alitée. Depuis cette époque elle éprouvait de la céphalalgie; elle avait de la fièvre , toussait beaucoup . et de temps à autre vomissait.

Stomatite gangréneuse ; pouls , 120 pulsations par minute ( à son maximum de fréquence ). Peu de diarrhée ; toux fréquente ; pas d’expectoration ; râle crépitant ei muqueux à droite; matité légère en arrière , du même côté de la poitrine. Mort , le i4 août.

Autopsie.

Thorax. Adhérences intimes des deuxfeuiiietsde ia plèvre vers les deuxticrs inférieurs du poumon droit; quelques adhérences semblables existaient à gauche. Le lobe supérieur du poumon droitétait postérieurement hépatisé' en gris. La membrane muqueuse de la trachéeet des bronches était généralement pâle. Sur la bronche gauche, à un demi-pouce de la bifurcation trachéale, existait une perforation arrondie, d’une demi-ligne de diamètre , communiquant avec une autre perforation alongée de haut en bas, à bords lisses et pâles aussi , siégeant sur l’œsophage. Cette dernière avait une ligne et demie d’étendue ; elle se trouvait de deux iignes plus élevée que la précédente : elle s’abouchait néanmoins avec elle , mais au moyeu d’un kyste intermédiaire, vide , formé d’un tissu résistant , comme fibreux, et dont 1a surface interne offrait une coloration d’un brun rougeâtre. Ce kyste , d?>nt le diamètre pouvait être évalué à trois ou quatre lignes d’étendue , avait , selon toute apparence, appartenu à un ganglion bronchique dégénéré , dont la

matière tuberculeuse ramollie s’était échappée par les ouvertures accidentelles qtii ont été remarquées. La plupart des autres ganglions bronchiques étaient légèrement hypertrophiés et d’un rouge foncé ; plusieurs se trouvaient en outre partiellement tuberculeux.

Huit mois avant son entrée à l’hôpital, cet enfant, nou§ apprit-on , avait été malade; il avait toussé, il avait vomi... Les perforations que nous avons trouvées , et dont les bords n’offraient nulle trace de phlegmasie récente , remonte: raient-elles à cette époque ?

2 e Observa lion.

Perforation dJune bronche et de V œsophage.

Thomas ( Élisa-Perrette ), âgée de trois ans , fut admise à l’hôpital le 20 décembre 1827. Elle était affectée d’une luxation spontanée delà cuisse droite. Elle toussait et n’était pas bien portante depuis quatre mois; elle maigrissait depuis cette époque , mais depuis un mois la toux était beaucoup augmentée.

Dans les premiers temps de son séjour à l’hospice , son pouls ne battait que 96 fois par minute ; sa toux était médiocrement fréquente et non suivie d’expectoration ; le bruit respiratoire, non mêlé de raie , .s’entendait bien partout, et la percussion de la poitrine était également sonore. Plus tard , quelques vomissements eurent lieu ; la figure s’altéra; la fièvre augmenta ; l’expansion pulmonaire devint peu franche de chaque côté de la poitrine , et s’accompagna d’un peu de râle difficile à caractériser; enfin un flux diarrhéique vint augmenter l’affaiblissement général , et la mort arriva le 28 décembre.

Autopsie.

Thorax. Les ganglions bronchiques étaient volumineux et tuberculeux , quelques-uns ramoliis à leur centre. La membrane muqueuse du larynx et de la partie supérieure de la trachée-artère était pâle ; celle de la fin de ce canal et des bronches offrait une coloration d’un rouge piqueté. Sur la bronche droite , à un demi-pouce de la bifurcation , existait une large perforation à bords irréguliers et rouges, communiquant directement avec un ganglion bronchique

tuberculeux et ramolli, et communiquant aussi , mais d’une manière indirecte, avec l’œsophage an moyen d’une ouverture accidentelle , d’une ligne ei demie de diamètre, à bords lisses et colorés en rouge , établie sur ce conduit en regard de la précédente. Les deux poumons contenaient des granulations. Le lobe inférieur du poumon gauche offrait plusieurs traces d’une phlegmasie disséminée çà et là dans son tissu (hépatisation rouge).

Il serait plus que superflu de rapporter encore ici au long deux observations touî-à-fait comparables à celles que Ton vient de lire. Ces quatre faits ont été recueillis à l’hôpital des Enfants malades, et pendant le cours des années 1826 et 1827, de façon qu’il est en quelque sorte possible de se faire une idée du degré plus ou moins grand de fréquence de semblables résultats. En effet, le nombre des individus compris annuellement dans Je service des maladies aiguës de cet hôpital , est , terme moyen, de trois cents. Sur ce nombre de malades les deux tiers guérissent, un tiers environ succombe, et chez les quatre cinquièmes de ceux qui meurent , on trouve des lésions du côté des organes de la respiration. Cent soixante individus ont donc, terme moyen, durant les années 1826 et 1827, présenté de semblables lésions ; or, comme parmi ces cent soixante individus, chez quatre seulement se sont rencontrées de cês doubles perforations dont il a été question, le rapport de 4 à 160 ou de 1 à 4o peut donc servir à exprimer la fréquence relative de tels résultats.

Rien n’est moins rare que de voir vomir les enfants pendant le cours de toutes leurs affections cle poitrine . Le vomissement ne peut donc être considéré comme symptôme de communication accidenteilè, établie entre les bronches et l’œsophage. J’étais disposé à croire que, quand il

existait cette disposition morbide , les liquides avalés passant de l’œsophage dans les rameaux bronchiques , devaient provoquer des quintes de toux violentes ; mais j’ai rencontré un pareil état pathologique sur le cadavre d’eniaots, qui durant leur vie n’avaient point toussé après avoir hu ; tandis que j’ai vu des enfants affectés de simples bronchites, éprouver un besoin irrésistible de tousser après avoir avalé quelques gorgées de liquide.

ire Observation .

Perforation de V artère pulmonaire.

Bervelle (Marie), âgée de n ans, avait eu la variole le 14 septembre 1827 , et depuis cette époque elle avait conservé de la toux. El ie rentra à l’hôpital des Enfants malades le 14 février 1827 ; on reconnut, alors un défaut d’expansion pulmonaire du côté gauche de la poitrine, de la matité et un peu de râle. Cette jeune fille toussait, mais elle était, sans fièvre et conservait assez d’embonpoint. Un vésicatoire avait été placé sur la paroi postérieure et externe de sa poi- * trine ; on lui accordait d’ailleurs la demi-potion , et on lui permettait de se lever tous les jours. Le ï 6 juin-, elle était «. descendue à la lingerie, quand tout-à-coup, dans un moment de gaîté, elle fut prise d’une hémoptysie qui devint promptement mortelle. La respiration demeura suspendue, et les battements du cœur devinrent imperceptibles aussitôt après l’accident. Les artères brachiales , radiales , et carotides continuèrent encore de battre pendant à peu près vingt minutes.

Autopsie le 17.

Cerveau. Rien de remarquable. ♦

Abdomen» Le mésentère, le péritoine ne présentaient non plus rien de particulier. Le tissu du foie était d’une couleur lie de vin, sa consistance molle; la rate était assez volumineuse; son tissu était d’un rouge violacé, peu consistant; à sa surface existaient des granulations blanchâtres, albumineuses, concrètes; dans son épaisseur se trou-

valent quelques tubercules miliaires; les reins n’offraient rien d’extraordinaire.

L’estomac , très distendu, renfermait beaucoup de sang fluide, ou réuni en caillots. La membrane muqueuse de ce viscère ne présentait aucun changement particulier de consistance ou de coloration, et en général tout le canal digestif paraissait exempt de lésions.

T'horax. Le volume du cœur était ordinaire.

A la surface du poumon gauche se remarquaient quelques pseudo - membranes épaisses, résistantes, et selon toute apparence assez anciennes ; des granulations étaient répandues dans le tissu de ce viscère; le poumon droit se trouvait pareillement entouré, et sur-tout vers sa base, de fausses membranes , et ses lobes avaient aussi contracté entre eux des adhérences ; les ganglions bronchiques étaient volumineux, et la plupart contenaient de la matière tuberculeuse vers leur centre; chez quelques-uns, cette matière était ramollie, tandis que le tissu de la glande environnant , rouge , rénitent conservait encore une épaisseur assez grande. La membrane muqueuse de la trachée était pâle; celle des bronches, au contraire, se trouvait fortement injectée. Sur la bronche gauche, au-dessus du point où elle se divise, existait une perforation de trois à quatre lignes de diamètre , communiquant avec une perforation semblable de l’artère pulmonaire , située aussi immédiatement au-dessus du point où ce vaisseau se divise. Ces deux perforations s’abouchaient dans une caverne creusée au milieu de glandes bronchiques agglomérées, tuberculeuses et ramollies. Il ne restait pour dernier vestige de quelques-unes de ces glandes que leurs kystes adhérents à la surface voisine et nullement altérée du tissu pulmonaire.

La perforation de l’artère pulmonaire existait vers sa partie inférieure, tandis que c’était vers le bord supérieur de la bronche gauche que se trouvait l’autre ouverture accidentelle.

2 e Observation .

Perforation de V artère pulmonaire .

Marivain (Augustine), âgée de trois ans et demi, avait ru la rougeole à dix-huit mois; elle n’avais jamais eu de 4 mûtes a la tête ni de glandes engorgées au cou. Elle entra à i hôpital le 22 décembre 1826: elle était alors affectée d’entérite et de bronchite. Après un séjour d’une semaine

à l’hôpital, ses patents voulurent remmener. Elle toussait encore : elle sortit néanmoins , mais rentra ie i janvier 1827. À cette époque elle toussait assez fréquemmentson pouls était fébrile; toutefois l'attention du médecin était attirée plus particulièrement du côté du ventre , qui était douloureux ; symptôme accompagné de diarrhée. Tout-à-coup, le 29 janvier, à six heures et un quart du soir, cette petite malade éprouva une hémoptysie foudroyante , Le sang sortit à flots par la bouche et par le nez, et la mort arriva d’une manière instantanée.

Autopsie le 3i janvier.

Thorax. Les ganglions inter-bronchiques , ceux placés au-devant des bronches et sur la fin de la trachée artère , très-volumineux, étaient transformés en matière tuberculeuse homogène , dense , non ramollie. Toute la membrane muqueuse des voies aériennes présentait une teinte d’un blanc laiteux remarquable. Le poumon droit était parsemé de granulations plus opaques les unes que les autres, et faisant saillie à la surface des tranches du poumon incisé. Un petit caillot de sang était logé dans le larynx ; un semblable caillot, se trouvait arrêté à la bifurcation des bronches , et quelques autres se rencontraient çà et là dans les divisions bronchiques gauches. Le poumon , de ce côté, était adhérent par sa face interne avec le côté correspondant du péricarde, et au milieu de cette adhérence se rencontraient quelques concrétions albumineuses , sous forme de granulations. Mais toujours à gauche et vers le bord postérieur et la partie inférieure et interne dn lobe pulmonaire supérieur, existait une adhérence de deux ou trois pouces d’étendue, et réunissant les deux feuillets de la plèvre. Sous elle, et dans le tissu pulmonaire situé à sa proximité, se trouvait une vaste caverne ( capable de contenir uu œuf de poule), tapissée par une pseudo-membrane et entourée par une çouclie de tissu pulmonaire hépatisé. Cette caverne se prolongeait vers la racine du poumon , et là communiquait avec un kyste bronchique, qui lui-même présentait une ouverture béante par laquelle il était facile d’arriver dans le tronc gauche de l’artère pulmonaire, qui se trouvait perforée vers le point où elle se partage pour se diriger vers chaque poumon.

Abdomen. Quelques mucosités, quelques caillots de lait étaient contenus dans l’estomac, dont la membrane muqueuse, vers le grand cul-de-sac de ce viscère, présentait

«deux ulcérations à fond pâle , à bords élevés et rougeâtres ( grandeur de pièces de cinq sous). Dans le reste de retendue de la surface interne de l’estomac, cette membrane, ainsi que dans toute l’étendue en général du canal digestif, n’était point injectée. Les autres organes n’offraient aucune lésion apparente.

Ces deux dernières observations contiennent les détails de faits peut-être inouis encore ; elles prouvent, d’ailleurs, qu’aucun phénomène clinique ne peut faire soupçonner le travail morbide dont le terme s’annonce par une catastrophe aussi subite que funeste (*).

La possibilité d’aussi terribles accidents , la marche latente des lésions qui y donnent lieu, l’impuissance trop prouvée de l’art dans les affections tuberculeuses^ etc . . toutes ces considérations sont

bien de nature à aggraver le pronostic delà phthisie bronchique.

Si même dans quelques cas (perforation des bronches , perforation de l’œsophage ) il est possible de mettre en doute la nécessité absolue d’une fatale terminaison dans cette maladie, et si l’on peut au contraire concevoir ( ce qui du reste n’a pas été observé) une sorte de guérison arrivant par suite de l’évacuation de la matière tuberculeuse ramollie, de la contraction, du resserrement, et enfin de la cicatrisation du kyste et des ouvertures fistuleuses, bien des raisons aussi ne doivent permettre de considérer ces prétendues guérisons que comme partielles , incomplètes et non définitives. Rarement en effet quelques glandes bronchiques se trouvent seules

(*) Afin d’abréger , je ne ferai que mentionner ici deux autres observations : dans l’une un kyste bronchique, contenant de la matière tuberculeuse ramollie, communiquait avec une excavation située dans le tissu pulmonaire voisin, et paraissant résulter d’un abcès. Dans l’autre un pareil kyste communiquait aussi avec un abcès semblable, qui, en s’ouvrant dans la cavité de la plèvre , avait donné lieu à un pneumo-thorax et à une pleu résie.

affectées ; et d’ailleurs l’affection de ces glandes , presque toujours consécutive à celle des organes de la respiration, suit ou devance les progrès de celleci, de telle sorte enfin que quand, par suite de la phlogose , les ganglions bronchiques sont devenus tuberculeux, souvent à la même époque des tubercules se sont aussi développés dans les poumons (*).

La dégénérescence tuberculeuse des glandes bronchiques est donc une affection toujours très grave, i° parce qu’elle peut occasioner les aecidens les plus funestes; 20 parce qu’elle peut rendre irrésolubles les phlegmasies pulmonaires, bronchiques, etc.; 3° parce qu’elle peut favoriser leur développement, celui des tubercules du poumon ; 4° parce qu’elle peut concourir à Tépuisement du sujet, au développement de la fièvre hectique. Le défaut de signes caractéristiques dans cette maladie , est loin de diminuer la gravité d’un tel pronostic.

On ne peut en effet que soupçonner, tout au plus, l’existence d’un état pathologique des ganglions bronchiques. Cependant de telles conjectures acquerront assez de vraisemblance , quand on aura à se prononcer sut l’état de jeunes sujets offrant les caractères du tempérament appelé lymphatique, présentant des signes de ce que l’on nomme le vice scrophuleux , toussant depuis long-temps , affectés depuis deux ou trois mois , ou plus , de bronchite , de pneumonie, etc.

À peine quelques signes rationnels peuvent-ils donc servir a éclairer le diagnostic de la phthisie bronchique , quelle que soit sa période , quels qu’en soient les degrés.

Ce qui précède doit assez faire comprendre toute

(*) C’est ce que j’ai constaté dans les deux tiers des cas où les glandes bronchiques étaient entièrement transformées en tubercules.

Fini portance de la prophylaxie relative à l’affection qui nous occupe. Sans rappeler ici les principes hygiéniques sanctionnés par l’expérience, applicables à l’éloignement des causes générales déjà indiquées , j’insisterai particulièrement sur la nécessité de traiter de la maniéré la plus complète possible les phlegmasies pulmonaires , bronchiques et pleurales des enfants ; sur le danger, sur-tout à leur âge, de résolutions incomplètes. La continuation, judicieusement prolongée , des moyens propres à obtenir la guérison de ces phlegmasies diverses , est d’autant mieux indiquée, que c’est encore sur l’emploi méthodique des antiphlogistiques qu’il faut le plus compter pour arrêter tout mouvement inflammatoire, qui amène généralement ou accélère le ramollissement des tubercules. Considération importante, puisque l’on ne peut juger d’avance les degrés d’altération des glandes bronchiques ; importante encore, puisqu’on a remarqué la coïncidence fréquente des tubercules bronchiques et pulmonaires , et que l’on sait d’ailleurs que la période de crudité des affections tuberculeuses est susceptible de se prolonger quelquefois pendant long-temps , tandis que l’on ne peut que fonder un espoir très incertain sur l’attente dangereuse d’une guérison arrivant à la suite du ramollissement des tubercules.