FAITS IRRÉCUSABLES, C'EST-A-DIRE AVEC AUTOPSIE
Le premier fait irrécusable dans l'ordre des dates est de Beauchêne ; il a été inséré par 31. Piédagnel, dans le Journal de physiologie expérimentale et pathologique de M. Magendie, tom. 9 , pag. 80, année 1829.
Extirpation d'une tumeur volumineuse de l'épaule droite ; ouverture de la veine jugulaire externe droite près de la sous-clavière; à la fin de l'opération quiavait duré une demi-heure, entrée de l'air dans le cœur; mort un quart-d'heure après. A l'ouverture du corps, qui eut lieu dix-huit heures après, on trouva beaucoup d'air dans les gros vaisseaux.
« Eloi FrançoisLemel , serrurier, âgé de 23 ans , d'une forte constitution, d'un tempérament sanguin, ayant toujours joui d'une bonne santé , se présenta à l'hôpital Saint-Antoine , le 8 juillet 1818, pour se faire extirper une tumeur qu'il portait à l'épaule droite , et qui avait commencé à se développer, il y avait environ cinq ans.
» Cette tumeur s'étendait d'arrière en avant, depuis l'épine de l'omoplate jusqu'au niveau du bord supérieur de la deuxième côte; elle occupait transversalement la partie moyenne de la clavicule, laissant libres les quarts externe et interne; élevée d'à peu près trois pouces , elle formait une masse mobile en avant et sur les côtés; mais fixée à l'épine de l'omo-
plate, à l'acromion et à la partie externe de la clavicule, elle semblait s'enfoncer sous ces os et se terminer ainsi insensiblement.
» Elle était molle, rénitente, formée de plusieurs lobes très distincts; la peau était saine; seulement, à la partie interne et antérieure, elle était amincie et rouge dans l'étendue d'environ un pouce.
» Cette tumeur, qui s'était développée sans cause connue , avait eu une marche assez lente, et ce n'était que dans les derniers temps qu'elle avait acquis le volume considérable qu'elle offrait; du reste elle ne causait aucune douleur, n'était point sensible à la pression; les mouvemens de l'épaule étaient très libres , puisque le malade travaillait continuellement à la serrurrerie, elle ne gênait que par son volume.
» D'après la marche et les symptômes de cette maladie, on ne douta point qu'on ne pût en faire l'extirpation ; elle fut donc enlevée le 14 juillet, de la manière suivante, avec toute la dextérité connue à M. le docteur Beauchêne :
» Une incision cruciale fut pratiquée à la surface ; les angles de la peau furent disséqués jusqu'à la base de la tumeur; on la détacha d'avant en arrière , en ayant soin de ménager le grand pectoral et la première côte; derrière cette dernière elle s'enfonçait profondément; elle fut disséquée latéralement et déchirée d'avant en arrière. Dans cette première portion de la tumeur, se trouvaient les trois quarts externes de la clavicule, qui avaient éprouvé les altérations que nous exposerons plus bas.
> Le reste de la tumeur fut enlevé tant avec les doigts qu'avec le bistouri. La portion la plus postérieure s'étendait dans la fosse sus-épineuse, et y fut enlevée avec beaucoup de difficulté, en ayant soin de ménager le muscle trapèze, qui fut
cependant endommagé dans une partie de son bord externe et supérieur. Le muscle sus-épineux fut entièrement respecté. Une partie de la tumeur adhérait à l'articulation scapulo-humérale et à la partie externe du bord supérieur du grand pectoral ; elle fut disséquée et enlevée avec soin. A la partie interne, elle fut détachée avec précaution des scalènes. Restait l'extrémité interne de la clavicule qui était malade; mais la partie articulaire était saine , il fallait donc la respecter. On disséqua la portion altérée dans toute son étendue , et des aides l'ayant soulevée , fixée, et protégé les parties environnantes avec leurs doigts, on en fit la section au moyen d'une petite scie. Jusqu'à ce moment de l'opération , le malade n'avait perdu qu'une assez petite quantité de sang; il n'était pas sensiblement affaibli; le pouls était plein , régulier et tort ; la respiration facile. On renversa en dehors la portion d'os sciée, puis on la détacha avec le bistouri; tout-à-coup un bruit particulier se fit entendre, il était absolument semblable à celui que fait l'air, lorsqu'il entre par une petite ouverture, dans la poitrine d'un animal vivant. Un aide, de suite, porta ses doigts sur la partie supérieure de la plèvre, que chacun croyait ouverte, dans la portion qui dépasse la première côte , et le bruit cessa aussitôt. Pendant ce temps, qui fut très court, le malade dit: t Mon sang tombe dans mon cœur; je suis mort. » Il devint pâle, sa tête se renversa en arrière; les yeux fixes ne distinguaient plus les objets; la respiration facile, mais bruyante, ne semblait plus se faire que du côté gauche de la poitrine; le côté droit semblait n'exécuter que des mouvemens très faibles; le pouls était très petit, fréquent, dur, irrégulier; tout le corps se couvrit de sueur froide, et il y eutquelques mouvemens convulsifs. Persuadé que l'air et une certaine quantité de sang avaient pénétré dans le thorax, une sonde de gomme élastique, aplatie entre les doigts
du chirurgien, fut glissée entre ceux de l'aide qui bouchait l'ouverture, et on tâcha, en aspirant par ce tuyau , de retirer l'air que l'on pensait être introduit dans la poitrine; trois inspirations furent faites, de l'air fut pompé avec difficulté, à la vérité; mais venait-il de la poitrine ou du dehors? Une éponge, entourée d'un linge enduit de cérat, fut mise avec précaution à la place des doigts de l'aide ; pendant ce changement, le même bruit se fit entendre de nouveau, mais assez peu de temps pour qu'une très^ petite quantité de fluide seulement eût accès dans la cavité. On pensa, par la difficulté qu'il semblait avoir à pénétrer, parles vibrations des bords de l'ouverture, que la plaie était très petite, et que par conséquent une grande quantité de sang n'avait pu s'introduire dans le thorax , mais qu'une suffisante quantité d'air pouvait empêcher la dilatation du poumon.
» La syncope continuait; de l'eau froide rappela le malade à la vie pour quelques instans; alors on épongea la plaie, on lia les vaisseaux les plus volumineux, et un fer rouge fut passé à la surface, pour détruire ce qui pouvait rester de l'affection cancéreuse; puis on fit le pansement, en ayant soin de comprimer sur l'éponge qui bouchait l'ouverture. Cependant les symptômes généraux s'aggravèrent, et le malade mourut un quart d'heure après l'opération, qui dura environ une demiheure.
» La tumeur, examinée avec soin, présenta les conditions suivantes: elle étaitcomposée d'une substance fibro-celluleuse, consistante, friable, grise, parsemée d'une infinité de petits points blanchâtres ; dansquelques parties, on voyait des noyaux de cette substance blanche, dans d'autres elle existait sous forme fibreuse formant des cordons plus ou moins volumineux, qui semblaient lier les différens lobes de substance grise qui composaient la tumeur. Dans d'autres endroits encore, la
substance blanche formait de grosses masses fibreuses qu'il était facile de disséquer, de séparer avec le bistouri ou par traction seulement. Toute la tumeur était parsemée d'un très grand nombre de petits vaisseaux sanguins : de légers épanchemens de sang existaient ça et là. Dans quelques endroits, se voyaient de petites cavités renfermant une matière visqueuse, épaisse, jaunâtre; un foyer beaucoup plus considérable existait à la partie antérieure interne de la tumeur; il contenait un liquide épais, rouge, parfaitement semblable à de la lie de vin; les parois de ce foyer étaient formées par la substance blanche.
» La clavicule se trouvait placée dans la partie antérieure de la tumeur; elle avait éprouvé des altérations différentes suivant les points où on l'examinait; la portion la plus interne était saine; celle qui venait après était gonflée, irrégulière, composée entièrement de substance compacte, et offrait, sur toute sa surface, des irrégularités, des saillies, desenfoncemens semblables à ceux que l'on remarque sur un séquestre. La troisième portion était dégénérée complètement et faisait partie de la tumeur. Cependant on remarquait dans le lieu qu'elle aurait dû occuper plusieurs noyaux blanchâtres, durs, assez semblables aux cartilages des côtes; ces trois portions de la clavicule étaient bien distinctes l'une de l'autre et avaient à peu près chacune un pouce de longueur.
» La quatrième portion comprenait environ le tiers externe de la clavicule et offrait deux parties à observer. La substance compacte de l'os, qui était peu épaisse, était de même nature que les noyaux que nous avons vus composer la troisième portion, c'est-à-dire cartilagineuse.On voyaitçà et là de petits morceaux d'os usés, de véritables petits séquestres. La substance celluleuse de l'os était transformée en une matière molle, pul*
peuse, grisâtre, très facile à détacher. Les attaches des muscles à la clavicule n'existaient plus ; leurs extrémités se confondaient avec la tumeur.
» Ouverture du cadavre 18 heures après la mort. — Peau pair avec des vergetures; lèvres et nez violets ; muscles très volumineux et rouges.
» Poitrine. — Côté gauche du thorax renfermant une assez grande quantité de sérosité rougeàtre ; le côté droit en contient une moins grande quantité; poumons très sains, crépitans, remplissant parfaitement les deux cavités thoraciques ; point d'épanchement de sang, point d'ouverture à la plèvre droite.
* Plaie. — 11 n'existait plus aucune portion de la tumeur, et lorsqu'on eut enlevé une légère couche de tissu cellulaire qui avait été brûlé à la surface de la plaie, on put voir que celle-ci était formée, d'arrière en avant, par les parties suivantes : le trapèze, le sus-épineux , le bord supérieur de l'omoplate, la partie inférieure du scalène postérieur, l'omoplate hyoïdien, les nerfs cervicaux formant le plexus brachial, l'artère et la veine sous-clavières, la première côte. Cette plaie était limitée en dedans par les muscles scalènes et les nerfs cervicaux, et en dehors, par l'articulation scapulo-humérale.
» A la partie antérieure interne de la plaie, se voyait la veine jugulaire externe, qui avait été coupée lorsqu'on détacha la por» tion de clavicule qui avait été sciée. Ce vaisseau, sain d'ailleurs, avait éprouvé une perte de substance, longue d'un pouce, qui comprenait environ la moitié de son calibre. Cette plaie se terminait immédiatement au-dessus de la veine sous-clavièrc droite, et était bornée en bas par cette dernière, de telle sorte que si l'incision eût été prolongée d'une ligne, la sous-clavière aurait été ouverte d'autant. La veine cave supérieure ne contenait pas de sang; sa membrane interne était rouge; le péri-
carde renfermait de la sérosité ; les quatre cavités du cœur étaient parfaitement vides de sang; celles du côté gauche paraissaient dans l'état naturel; peut-être le ventricule était-il un peu épaissi, les cavités droites étaient flasques, très minces, pâles, et beaucoup plus grandes que celles du côté opposé.
» Crâne. — Le cerveau offrait une teinte généralement grise, les petits points sanguins que l'on remarque lorsqu'on le coupe par tranches étaient très nombreux et volumineux ; tous les vaisseaux dont le calibre était assez gros pour les rendre visibles renfermaient une très grande quantité de bulles d'air.
» Abdomen. — Les organes de cette cavité ne présentent rien de remarquable ; l'aorte, les artères crurales, la veine cave, inférieure et les iliaques, contenaient du sang mêlé à des bulles d'air.
» On s'attendait, en commençant l'ouverture de ce cadavre, à trouver le côté droit de la poitrine rempli d'air; on fut bien surpris de n'en pas rencontrer. Dès lors, on ne sut à quoi attribuer la mort de ce malheureux; les uns pensaient qu'elle avait eu lieu par hémorrhagie ; l'état des vaisseaux et des muscles dut faire rejeter cette hypothèse; les autres l'attribuaient à la douleur.... Mais en ayant égard à l'état de la veine jugulaire, à son ouverture jusqu'à la sous-clavière, qui, étant toujours distendue par le sang qui revient au cœur, empêchait les parois de la première de s'affaisser, au bruit que nous avions entendu lors de la mort de cet homme, à sa cessation lors de la compression que nous avions exercée avec nos doigts ; au nouveau bruit qui se manifesta lorsque nous cessâmes celte compression; à l'air que nous avions trouvé dans les vaisseaux; en ayant égard, disons-nous, à ces diverses circonstances, nous ne balançâmes pas à dire quelle était la cause de la mort deLemel; mais, comme c'était s'éloigner
FAITS OBSERVÉS SUR LHOMME. H)î
des idées reçues, noire opinion fut rejetée et même tournée en ridicule. Le lendemain, nous communiquâmes cette observation à M. Magendie, qui en donna un extrait dans son mémoire sur la mort déterminée par l'entrée de l'air dans les veines. (Journal de Physiologie, tom. 1er, pag. 190). »
Ce fait, comme on le voit , a la plus grande analogie avec ce qu'on observe dans les expériences qui font le sujet de notre premier chapitre.
Le deuxième fait irrécusable est de Dupuytren ; il a été communiqué à l'Académie royale de Médecine par M. Sanson, au nom de Dupuytren, et publié dans le tome cinq des Archives Générales de Médecine, p. 430.
Lxlirpation d'une énorme tumeur du cou ; à la fin de l'opération, entrée de l'air par la section d'une grosse veine canalisée; mort subite; à l'ouverture du corps, vingt-quatre heures après , on trouva l'oreillette droite et les gros vaisseaux distendus par de l'air.
« Le 19 novembre 1822, une jeune fille, nommée Alexandrine Poirier, remarquable parla force et la beauté de sa constitution, entra à l'Hôtel-Dieu pour y être traitée d'une tumeur qu'elle portait à la partie postérieure et latérale du cou. 11 y avait alors dix mois seulement que, sans cause connue, la maladie avait commencé à se développer, et cependant elle avait fait des progrès tels qu'elle s'étendait de haut en bas, depuis l'apophyse mastoïde et la protubérance occipitale externe jusqu'à la clavicule et au bord supérieur de l'omoplate, et d'avant en arrière, depuis le bord postérieur du muscle sterno-mastoïdien, jusqu'au-delà de la ligne médiane de la région cervicale postérieure. Elle avait la forme d'un demiovoïde; sa surface antérieure, plane, était appuyée sur les muscles postérieurs du cou; sa face postérieure convexe était
recouverte par la peau, le muscle peaucier, une très petite portion du trapèze, par un assez grand nombre de filets nerveux, provenant du plexus cervical superficiel ; par quelques artères, branches des cervicales superficielle et profonde , et par quelques veines dont une, assez grosse, se trouvait logée dans une espèce de gouttière, creusée en avant, vers le milieu de sa hauteur, et se rendait dans la jugulaire externe. A sa dureté, à sa rénitence, et à son défaut de sensibilité, M. Dupuytren reconnut facilement qu'elle était de nature cellulo-fibreuse, et décidé par la rapidité de son accroissement, par la certitude qu'elle ne tarderait pas à dégénérer, par la mobilité assez grande qu'elle conservait encore, et aussi par le succès qu'il venait récemment d'obtenir dans un cas semblable , il proposa à la malade d'en pratiquer l'extirpation sans délai : celle-ci accepta. Elle fut préparée par un bain et par un purgatif léger, et le 22 novembre, elle descendit à l'amphithéâtre, pleine de force, de courage et d'espérance. M. Dupuytren la fil placer sur une chaise, la face tournée contre le dossier; et après s'être de nouveau assuré de la mobilité de la tumeur, ainsi que du nombre et de l'importance des parties qu'il lui faudrait diviser, il commença l'opération par une incision dirigée de haut en bas, et d'arrière en avant. Il voulut par là éviter quelques-unes des douleurs de l'opération, en coupant d'abord près de leur origine les filets nerveux, que l'instrument tranchant devait nécessairement atteindre plusieurs fois. Cette incision fut rendue cruciale. Les lambeaux, quoique appliqués immédiatement sur le corps fibreux, furent disséqués avec assez de facilité. Quatre ou cinq minutes après le commencement de l'opération, la tumeur soulevée par un aide qui, la renversant tantôt sur un côté, tantôt sur l'autre, exerçait sur die des efforts qui la rapprochaient et l'éloignaient alternati-
vement des organes sous-jacens, et cherchant à la culbuter, facilitait ainsi beaucoup la section du tissu cellulaire par lequel elle était liée aux parties profondes ; la tumeur ne tenait plus qu'au lambeau antérieur des tégumens , et la malade, qui n'avait perdu qu'une très petite quantité de sang, puisqu'on n'avait divisé aucun vaisseau assez gros pour être lié immédiatement, supportait très bien et sans trop se plaindre les douleurs inévitables d'une dissection assez minutieuse, lorsque tout-à-coup on entendit un sifflement prolongé, analogue à celui qui est produit par la rentrée de l'air dans un récipient dans lequel on fait le vide. L'opérateur s'arrête un instant, étonné. Si nous n'étions aussi loin, dit-il, des voies aériennes, nous croirions les avoir ouvertes. A peine avait-il achevé sa phrase et donné le dernier coup qui devait séparer la tumeur, que la malade s'écrie : je suis mortel et est aussitôt prise d'un tremblement général, puis s'affaisse sur sa chaise et tombe sans mouvement et sans vie. On employa tous les moyens imaginables de ranimer l'action du cœur. On fit des aspersions d'eau froide sur le visage et sur le corps ; on renouvela l'air extérieur. M. Dupuytren insuffla lui-même de l'air dans les poumons, pendant que des aides pratiquaient, soit sur la région précordiale, soit sur toutes les parties du corps, des frictions vigoureuses à l'aide des mains sèches ou des linges imbibés d'ammoniaque; on versa quelques gouttes d'élher dans la bouche ; on irrita la membrane pituitaire avec la vapeur de l'alcali volatil; on introduisit de la fumée de tabac dans le rectum et dans les fosses nasales; enfin on mit en usage, et presque simultanément, tous les moyens connus de remédier à la syncope et à l'asphyxie; tout fut inutile; la chaleur s'éteignit peu à peu, dans les extrémités d'abord, puis dans le tronc; et telle avait été la surprise générale, que cette circonstance seule, en
prouvant la réalité d'une mort qui frappait de consternation tous ceux qui en avaient été témoins, put faire cesser l'administration des secours qu'on prodigua pendant plusieurs heures à cette jeune fille, dans l'espoir, qu'on n'abandonna qu'à la dernière extrémité, de la rappeler à la vie. On avait trop d'intérêt à connaître la cause de sa mort pour ne pas faire l'autopsie avec soin.
» L'opération avait été faite en présence d'un grand concours d'élèves ; l'ouverture du corps eut lieu de même en leur présence, 24 heures après. Le cadavre était encore raide, et il n'existait aucune trace de putréfaction. On commença par l'appareil circulatoire. Le péricarde était sain, l'oreillette droite était distendue par de l'air qui lui domiait une tension élastiqiie, et lorsque ses parois furent incisées, cet air s'en échappa en grande quantité sans aucun mélange de sang ; cette cavité contenait cependant une petite quantité de ce liquide non concrète. Du sang, également à l'état liquide, se rencontra dans les autres cavités du cœur qui étaient saines, et dans les artères et dans les veines du corps, des membres et du cerveau. Il y était mêlé une si grande quantité d'air, que les vaisseaux, piqués de distance en distance, laissaient partout échapper des bulles mêlées à du sang.
» appareil respiratoire. — Les plèvres étaient lisses, minces, sans sérosité ; les poumons rouges, souples, crépitans, élastiques, parfaitement sains; la trachée-artère n'offrait aucune trace de lésion.
» Appareil sensitif. — Les membranes séreuses du cerveau étaient minces et transparentes, sans sérosité et sans injection; le tissu de l'encéphale ferme, non injecté, à couleurs bien tranchées.
» Appareil digestif. — Là membrane muqueuse de l'esio-
mac, molle et rosée, présentait quelques plaques rougeâtres.. On retrouvait quelques-unes de ces plaques, manifestement dues à l'injection des vaisseaux capillaires, sur la membrane muqueuse de l'intestin grêle ; dans toute la longeur du gros intestin, cette membrane était blanche, molle et parfaitement saine. Le foie et la rate étaient sains; le premier, brun , cassant, à petits grains ; le second ferme, et de couleur brune.
» Appareil locomoteur. — Les muscles étaient fermes et rouges sans apparence aucune de putréfaction.
* Examen de la plaie et de la tumeur. — Les quatre lambeaux relevés permirent de s'assurer, qu'à l'exception de quelques fibres du muscle trapèze, aucun muscle n'avait été coupé. Les muscles de la partie postérieure du cou étaient à nu. On n'apercevait aucun déplacement dans les vertèbres de cette région. Cependant, pour acquérir toute certitude à cet égard, on enleva tous les corps musculaires, et on s'assura de la parfaite intégrité des os et des tégumens qui les assujettissent. La tumeur, mesurée exactement, avait 7 pouces de longueur, 5 pouces de largeur, près de la grosse extrémité, 3 pouces vers la petite, et 4 pouces dans la plus grande épaisseur; elle pesait 760 grammes (une livre et demie); incisée, elle a offert tous les caractères des productions fibro-celluleuses non encore dégénérées
» Ainsi, de deux personnes atteintes d'un mal mortel, l'une, dont l'observation a été publiée en même temps que celle-ci, a été guérie, et l'autre a succombé. Qu'il nous soit permis de nous arrêter un instant sur la raison des suites si différentes qu'ont eues deux opérations faites de la même manière, dans des cas tout-à-fait semblables et chez des individus de même sexe, et à peu près du même âge et également bien disposés. Certes, ce résultat pourrait ne pas paraître trop désavanta-
geux, si celle des deux malades, qui n'a pas guéri, était morte des accidens ordinaires d'une grande et grave opération ; mais elle a succombé à un accident extraordinaire, insolite, étranger à la nature de la maladie, accident qui l'a l'ait périr avec la rapidité de la foudre, et sans lequel elle eût probablement aussi bien guéri que la première ; dès lors, l'esprit affligé recherche avec anxiété à expliquer par des lésions cadavériques l'événement qui a si complètement changé un résultat, qui semblait devoir être si satisfaisant.
» La cause d'un si fatal résultat a été recherchée par M. Dupuytren avec bonne foi, pour être dite sans réserve ; et s'il est arrivé à des conséquences qui s'éloignent des idées reçues, c'est qu'il y a été conduit par l'évidence des faits.
» En examinant avec attention les circonstances qui ont accompagné et suivi l'opération, et en les comparant avec les résultats de l'autopsie cadavérique, il ne parait pas très difficile de résoudre la question. En effet, quelques causes peu nombreuses et bien connues peuvent seules déterminer la mort pendant la durée d'une opération. Ces causes sont 1° une hémorrhagie considérable ; 2° une douleur excessive et longtemps continue, qui épuise et anéantit l'action du système nerveux; 3° une émotion très vive, déterminée par une pusillanimité extrême; 4° la lésion de quelque organe important à la vie; 5° l'existence de quelque affection nerveuse, intermittente, d'un asthme, etc., dont un accès, provoqué par ce trouble inséparable d'une grande opération et augmenté par lui, peut devenir funeste par le seul fait de ce concours ; 6° une maladie avancée dans un organe interne important, et qui était restée inconnue, et ayant miné sourdement les forces, a rendu le malade incapablejkle soutenir aucune secousse violente; 7° enfin, l'introduction de l'air dans les veines. Or on ne peut
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attribuer ce' funeste résultat de l'opération à aucune des six premières de ces causes : 1° la malade n'avait perdu qu'une très petite quantité de sang, évaluée approximativement à une palette et demie, et d'ailleurs la quantité de ce liquide, qu'on a retrouvé dans la cavité du cœur et dans les vaisseaux artériels et veineux, la rougeur et l'injection de plusieurs tissus, suffiraient pour prouver qu'elle n'a pas succombé à une hémorrhagie; 2° la douleur n'a pas été de longue durée, et si l'on en juge par la contenance de la malade pendant l'opération, elle n'a pas non plus été excessive ; 3° cette jeune fdle était pleine de courage et désirait ardemment être débarrassée de son mal ; 4° aucun organe important à la vie n'a été blessé; 5° elle n'était sujette à aucune affection nerveuse; 6° l'autopsie cadavérique n'a fait découvrir de maladie ancienne dans aucun organe; 7° il ne reste donc plus que l'introduction de l'air dans le système veineux, et jusque dans les cavités droites du cœur, et cette circonstance est prouvée et par le sifflement entendu lors de l'opéraiion, et par la présence du fluide élastique dans le cœur et dans la plupart des vaisseaux. Le mécanisme par lequel cette introduction a été opérée n'est pas non plus fort difficile à expliquer. Une veine assez volumineuse, placée dans une gouttière creusée sur la tumeur, et communiquant avec la jugulaire, a été nécessairement ouverte; cette veine adhérente à la gouttière a dû rester béante, et il a dû s'y faire un vide, au moment où la tumeur a été fortement attirée en dehors, et où le sang que contenait ce vaisseau, appelé pendant l'inspiration, s'est précipité dans la poitrine ; de là l'aspiration de l'air ambiant et le sifflement entendu. Quant à la manière dont l'air agit pour produire la mort, on a cru longtemps qu'il avait, sur le cerveau, une propriété sédative particulière, et qu'il suffisait de quelques bulles pour tuer l'animal le plus
fort ; mais les physiologistes modernes savent très bien, qu'il en faut une quantité assez considérable et brusquement introduite, pour opérer ce résultat, et que c'est en se raréfiant dans les cavités du cœur qu'il distend, et aux contractions desquelles il s'oppose, qu'il produit la syncope et la mort. L'autopsie cadavérique est ici d'accord avec ce point de physiologie expérimentale.Telle a été, on n'en peut douter sans combattre des faits qui ont eu pour témoins 400 personnes, la cause de la mort d'Alexandrine Poirier.
» Ce triste et affreux résultat d'une cause non encore généralement reconnue, comme pouvant déterminer instantanément la mort pendant la durée de certaines opérations chirurgicales, doit-il détourner à l'avenir les praticiens de semblables opérations? doit-on abandonner à une mort certaine des individus qu'on pourrait sauver en les pratiquant? M. Dupuytren ne le pense pas. L'accident qui lui a enlevé sa jeune malade est trop extraordinaire pour qu'on doive craindre de le voir se répéter souvent : il doit être très rare, si l'on en juge par le silence des auteurs à ce sujet.
c Mais si, d'un côté, cet accident ne fait qu'ajouter une chance très faible aux chances défavorables au succès des opérations en général, d'un autre côté, on ne devait pas le regarder comme n'étant d'aucune importance, et M. Dupuytren a pensé faire une chose utile en s'occupant à chercher les moyens de la détruire. La ligature ou la compression des veines, avant ou pendant l'opération , serait impossible ou inefficace, soit à cause de la situation et des rapports de la tumeur à extirper avec les vaisseaux à lier ou à comprimer, soit parce que toutes les parties du système veineux, communiquant entre elles avec la plus grande facilité, le passage que l'une refuserait à l'air lui serait immédiatement livré par l'autre. L'enlèvement partiel
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de la tumeur, par couches successives, aurait le grand inconvénient d'allonger excessivement l'opération, et d'exposer les malades à des douleurs et à des pertes de sang, capables d'amener la mort immédiatement et par elles-mêmes, ou plus tard et parleur influence sur les suites de l'opération.
» S'il a été démontré qu'une des causes, qui ont le plus favorisé l'introduction de l'air dans les veines, dans le cas que nous avons rapporté, se trouve dans les monvemens opérés sur la tumeur, mouvemens qui imitent assez bien ceux d'aspiration et de compression du soufflet, il sera également démontré qu'on peut prévenir presque sûrement ce funeste accident, en s'abstenant des mouvemens qui peuvent y donner lieu, et dès lors il ne reste plus qu'à trouver le moyen de pratiquer l'opération sans y recourir.
» Il ne paraît pas possible d'extirper, du moins tant qu'elles resteront entières, des tumeurs dures, denses, inflexibles, à très large base adhérente à des muscles, à des tendons, à des os, sans exercer sur elles des efforts plus ou moins grands, afin de couper ou de détruire entièrement les liens qui unissent leur base aux parties sur lesquelles elle s'appuie; mais si on suppose les tumeurs divisées en une multitude de parties mobiles les unes sur les autres, la même difficulté n'existe plus, et il sera possible d'enlever successivement toutes ces parties, et conséquemmentla totalité du mal, sans recourir à ces mouvemens étendus qu'on a tant d'intérêt à éviter. C'est à cette idée que M. Dupuytren s'est arrêté, pour prévenir un accident pareil à celui dont Alexandrine Poirier a été la victime. Le procédé qu'il conseille consiste donc à diviser, par des incisions cruciales ou autres, la tumeur en plusieurs parties, susceptibles d'être extirpées séparément, et dont aucune n'offrirait assez de difficultés et n'exigerait des efforts assez grands pour
déterminer une aspiration par les veines divisées. Peut-être devrait-on joindre, à ce premier soin, celui de commencer les extirpations partielles par les parties opposées au cœur, afin que les restes des tumeurs, placés entre cet organe elles points actuellement soumis à la dissection, en comprimant les veines entre le point où elles peuvent se trouver divisées et le cœur, empêchent l'air de pénétrer dans le système vasculaire à sang
noir.
» Depuis que ce cas s'est présenté à M. Dupuytren, il a acquis la certitude que des événemens pareils ont été observés par de très habiles praticiens à Edimbourg, à Berlin, et même à Paris. Mais comme ces praticiens ont gardé le silence, il ne s'est pas cru autorisé à faire connaître les faits qu'ils ont observés, et il a restreint à ceux qui lui appartiennent les conséquences à déduire d'un événement aussi extraordinaire qu'affligeant. Si ces faits viennent un jour à être rendus publics, leur réunion devra faire un des sujets les plus dignes de la méditation des gens de l'art et de l'Académie destinée à favoriser et à diriger ses progrès. >
Ce fait a une analogie plus complète encore que le précédent, avec ce qu'on observe sur les animaux vivans.
Le troisième fait irrécusable est de Delpech; il a été publié dans le Mémorial des hôpitaux du Midi (avril 1830, deuxième année, n. 16, p. 231 ).
Extirpation du bras ; entrée de l'air avec bruit par les veines coupées ; mort subite; ouverture du cadavre faite dans l'eau peu de temps après la mort; à l'ouverture des cavités droites du cœur et des veines caves qui étaient trèsdistendues, il s'échappa une grande quantité de bulles d'air.
« Un jeune homme, de 22 ans fut admis à l'hôpital Saint- Eloi,pour une hypertrophie de tous les vaisseaux sanguins
du bras gauche, avec ulcération au dos de la main et des hémorrhagies fréquentes et abondantes. La marche rapide des symptômes, une dernière hémorrhagie qui manqua d'être mortelle, que Ton ne put suspendre momentanément que par le tourniquet appliqué sur le bras, et qu'il fallut serrer au point de lui faire produire les effets du garrot , déterminèrent à faire une tentative désespérée pour tâcher de sauver ce malheureux : le bras fut désarticulé dans l'épaule. Nous avions pris la précaution de réserver, pour le dernier coup de couteau, le cordon entier des vaisseaux et des nerfs, pour éviter une trop rapide effusion de sang , accident le plus évidemment à craindre ; ce soin était d'une grande importance , comme l'événement le prouva. Tous les vaisseaux étaient d'une énorme grosseur et versaient du sang artériel, en vertu des dispositions anatomiques que nous exposerons ailleurs ; il fallut donc lier artères et veines, indistinctement. Pendant que nous nous empressions de remplir cette urgente nécessité, et que la veine axillaire était encore libre, un bruit de succion, un fort reniflement se fit entendre très distinctement et à plusieurs reprises, pourlesassistansmême les plus éloignés. Chacun conçut le soupçon que la plèvre pouvait être ouverte , tant ce bruit était analogue à celui de la pénétration de l'air dans cette membrane. Nous-même, nous eûmes besoin de nous assurer de nouveau que la chose était impossible, pour nous défendre de cette même prévention. La veine fut liée aussitôt, et avec elle tous les vaisseaux accessoires qui purent être atteints. L'opération était accomplie heureusement ; les ligatures battaient avec force ; leur agitation témoignait, pour tout le monde, de l'activité de la circulation sanguine, lorsque tout-à-coup le malade eut une profonde syncope. Les stimulations qui furent pratiquées
114 INTRODUCTION DE l'AIR DANS LES VEINES.
rétablirent un instant l'exercice des fonctions; mais l'instant d'après, il y eut un cri aigu, un bruit de gargouillement et la mort eut lieu. Ce fait était trop intéressant pour n'être pas examiné avec le plus grand soin. Le lendemain, l'autopsie fut faite en public. Le sujet était submergé dans une grande cuve; des cloches pleines d'eau étaient tenues renversées et suspendues, pour recueillir tous les corps gazeux qui se dégageraient. Les plèvres furent ouvertes; on ouvrit avec le même soin le péricarde; Une s'en échappa rien; mais l'oreillette et le ventricule droits du cœur, énormément distendus aussi bien que les deux veines caves, contenaient fort peu de sang, et de grandes quantités d'air qui se dégagèrent sous forme de grosses bulles , lesquelles recueillies et éprouvées se trouvèrent être de Yair atmosphérique.
* Ce fluide élastique, dilaté de plus en plus par la température du sang, a évidemment empêché ce dernier de pénétrer dans les cavités du cœur, et mis de la sorte un obstacle insurmontable à la circulation. »
Les résultats fournis par l'autopsie, qui a été faite encore avec plus de soin que les deux précédentes, rendent ce fait extrêmement précieux.
La même observation a été publiée de nouveau par Delpech, dans un mémoire sur l'hypertrophie des vaisseaux rouges (Mémorial des Hôpitaux du Midi; novembre 1830., deuxième année, n. 23). L'analyse en a été faite par M. J offre, dans la Gazette Médicale de Paris, 1834, n. 23.
Le quatrième fait irrécusable est de M. CastarajU a été inséré dans une thèse soutenue à la faculté de Strasbourg en 1828 (n. 845), par M. Saucerotte.
Extirpation d'une tumeur cancéreuse de l'épaule droite; à la fin de l'opération, entrée de l'air par la blessure de la veine sous-scapulaire ; mort subite; ouverture du corps vingt-quatre heures après la mort. L'oreillette et le ventricule droits distendus offrent une élasticité et une crépitation manifestes au toucher. Ces cavités ouvertes, ainsi que la veine cave supérieure et la veine sous-clavière droite, laissent échapper du sang noir liquide, mélangé d'une grande quantité de bulles d'air.
c Adrian, garçon tonnelier, âgé de 21 ans, d'une taille audessus de la moyenne, conformation régulière, d'un tempérament lymphatico-sanguin, avait toujours joui d'une bonne santé, sans jamais avoir eu de maladie, ni vénérienne ni scrofuleuse. En 1824, il éprouva de la gêne, parfois douloureuse, dans la région postérieure de l'épaule droite, lorsque le travail devenait plus dur que de coutume ; mais le repos suffisait pour dissiper toute apparencede mal. Un an plus tard, survint derrière l'épaule une petite tumeur dure, indolente, sans changement de couleur à la peau, longtemps stationnaire et n'incommodant que dans les mouvemens de forte élévation du bras; cette production morbide s'accrut enfin peu à peu, et acquit dans l'espace de trois à quatre mois un volume assez considérable; c'est alors, 1826, que je vis le malade. Il ressentait des pulsations, des frémissemens irréguliers dans les muscles du bras droit; la circulation ne paraissait pas troublée dans ce membre, sensiblement moins volumineux que celui du côté opposé. La tumeur hémisphérique assez unie, très dure, immobile, douloureuse à la pression sur plusieurs points de sa surface, commençait à devenir le siège de vifs élancemens, et occupait toute la fosse sous-épineuse, sans dépasser le bord spinal, ni l'angle inférieur du scapulum; mais
IHi INTRODUCTION DE L AIR DANS LES VEINES.
elle se portait en haut un peu au-delà du bord externe, et, se dirigeant vers la partie postérieure de l'aisselle, poussait en avant les muscles grand rond et grand dorsal, sans contracter d'adhérence avec eux.
> L'opération fut jugée nécessaire, et le malade amaigri, découragé par divers traitemens subis sans succès, désirait ardemment qu'on la pratiquât : la fièvre n'existait pas et les organes intérieurs semblaient dans l'état normal. Trouvant ces conditions favorables, je l'entrepris le 18 septembre 1826, assisté de MM. les docteurs Dausse, médecin de l'hôpital, Guery, mon collègue, Bonnart, chirurgien-major au 5e régiment de dragons, et de plusieurs élèves. Deux incisions semi-lunaires en sens inverse, parties de l'épine de l'omoplate et se rendant vers l'angle inférieur de cet os, divisèrent les tégumens et en laissèrent entre elles une portion de deux pouces de large dans le plus grand diamètre; la peau fut rapidement disséquée sur la tumeur, qui se trouva située devant l'aponévrose, et les muscles sous-épineux etpetit-rondamincis, au point de n'avoir plus qu'une demi-ligne à une ligne d'épaisseur. Le premier de ces muscles fut incisé, à la réunion de son tiers interne avec le tiers moyen, parallèlement aux fibres qui se liaient étroitement à la production morbide formée, en cet endroit, de deux lobes inégaux en grosseur, réunis par du tissu cellulaire peu résistant : ces deux portions, séparées avec le doigt, permirent de reconnaître une cavité profonde, remplie d'une bouillie rougeâtre semblable à certains ramollissemens du cerveau; l'omoplate était altérée dans une grande partie. Après cette découverte peu rassurante, nous convînmes d'amputer Je gros lobe et les parties molles adjacentes, entièrement à nu, et faciliter l'ablation de la maladie de l'os. Les muscles incisés près de leur insertion scapulaire, la tumeur céda à une faible traction
et détacha beaucoup de lamelles osseuses. Mais l'adhérence devenait intime sur la côte et le bord d'axillaire, où se terminait un prolongement lobé squirrheux. On enleva la masse déjà séparée de l'omoplate, la section du prolongement faite avec précaution allait se terminer, lorsque tout-à-coup nous entendîmes un bruit particulier, une sorte de glouglou, caractérisé par plusieurs claquemens précipités, qui semblaient s'élever du fond de la plaie. Les parties relevées furent aussitôt remises à leur place; mais le malade avait perdu le sentiment, les yeux se renversaient, la pâleur était extrême, le pouls insensible ainsi que la respiration; on prodigua vainement les secours les plus capables de ranimer ; il n'y eut plus que deux fortes inspirations, à quelque distance l'une de l'autre. Adrian cessa de vivre, sans avoir offert le moindre mouvement convulsif.
» Autopsie après vingt-quatre heures : •
» Le cadavre n'exhale aucune mauvaise odeur; les membres sont raides. L'examen de la cavité thoracique nous fait voir l'intégrité parfaite de la plaie et des poumons, le péricarde sain, le cœur de grosseur ordinaire ; l'oreillette et le ventricule droits distendus offrent une élasticité et une crépitation manifestes au toucher. L'oreillette, incisée dans l'étendue de quelques lignes, s'affaisse, ainsi que le ventricule, et du sang noir liquide sort mélangé d'une grande quantité de bulles d'air ; le ventricule gauche et son oreillette ne contiennent qu'un peu de sang noirâtre, mélangé de quelques bulles d'air. L'aorte et les artères qui partent de sa crosse sont vides, et on ne peut apprécier s'il s'y trouve de l'air; les veines caves supérieures, sous-clavières droites, sont remplies de sang, mêlé d'une quantité considérable de bulles. Le sang de la veine cave inférieure est sans mélange de gaz.
» En examinant la plaie, on remarque un rameau veineux d'un volume médiocre qui, se rendant à la sous-scapulaire, s'unit étroitement au pédicule de la tumeur, et en relevant celui-ci, la portion inférieure de la veine se trouve soulevée, de manière à former un angle un peu obtus avec sa partie supérieure, adhérente au pédicule. Entre le prolongement squirrheux et le sommet de l'angle formé par la veine, nous apercevons sur la paroi postérieure de celui-ci une petite ouverture arrondie, béante, de moins d'une ligne de diamètre, et en pressant d'avant en arrière la veine sous-scapulaire, on fait sortir, par cette ouverture, du sang mêlé de bulles d'air. La colonne du sang paraît, à travers la paroi de ces veines, interrompue, de distance en distance, par des bulles plus ou moins volumineuses, ce qui s'observe aussi, jusqu'au pli du coude, aux veines du bras droit. Les veines du membre thoracique gauche et celles des membres pelviens ne renferment pas de fluide gazeux. Quoique des circonstances particulières aient empêché d'examiner le cerveau et de faire de plus amples recherches, nous en avons assez vu pour reconnaître que la mort arriva promptement par l'introduction de l'air dans le cœur, qui dut suspendre aussitôt ses fonctions.
Ce fait et ceux de Dupuytren et de Delpech sont les plus remarquables sous le rapport de leur analogie avec les expériences sur Les animaux; en relisant ces autopsies 3 on pourrait croire qu'on lit celles des animaux morts à la suite de l'expérience de l'intro-. duction spontanée de l'air dans une veine.
FAITS OBSERVÉS SUR L HOMME. ii-i
Le cinquième fait de cette catégorie est de M. Houx; il a été publié dans le Journal Hebdomadaire , tome 2, page 165.
Extirpation d'une tumeur strumeuse du cou ; à la fin de l'opération l'air s'introduit par une blessure de la veine jugulaire interne ; accidens graves; mort au bout de sept jours ; à l'ouverture on trouva de l'air dans l'aorte et ses divisions.
< Le 27 septembre 1832, est entrée à l'hôpital de la Charité la nommée Coragne, couturière, âgée de 18 ans. Celte jeune fille, douée d'une faible constitution, portail depuis plusieurs années une tumeur strumeuse à la partie supérieure et latérale du cou. Cette tumeur augmentait graduellement tous les ans, elle avait le volume d'une tête de fœtus à terme lorsqu'elle a été soumise à notre examen.
» Les douleurs éprouvées par la malade sont peu vives, mais le volume et le poids de cette tumeur la gênent beaucoup; sans cesse, elle supplie qu'on la débarrasse de son incommodité. M. le professeur Roux, vaincu par ses instances réitérées, se décide à en faire l'ablation. Il fait, 1° une incision , qui s'étend du sommet de la tumeur jusqu'à sa base ; 2° une incision nouvelle qui coupe la première à angle droit , et comprend tout le diamètre transversal de la tumeur. Les lambeaux de peau disséqués, le chirurgien coupe, en dedolant, les adhérences cellulaires qui l'unissent aux parties sous-jacentes ; quelques artérioles donnant du sang sont liées immédiatement.
» M. Roux, pour faciliter l'ablation delà tumeur, la soulève avec la main gauche, et continue ainsi péniblement cette dissection minutieuse. Tout-à-coup, on entend un bruit particulier, une espèce de sifflement, analogue au bruit que fait l'air, lorsqu'on en laisse pénétrer quelques bulles, dans la machine pneumatique où on a fait le vide. Au même instant, la malade pousse un cri plaintif, s'agite en tous sens sur son lit
de douleur; les inspirations deviennent longues et pénibles. On voit les muscles respiratoires se contracter avec énergie, les battemens du cœur sont précipités; les ondulations artérielles s'affaiblissent. On entend un râle, produit par le passage de l'air à travers les mucosités accumulées dans les bronches, la respiration est sans cesse de plus en plus suspirieuse. Enfin, il survient une longue inspiration, suivie d'une expiration courte, et tous les symptômes apparens de la mort.
» M. le professeur Roux, à la vue de ces accidens, nous dit que probablement un vaisseau veineux avait été ouvert, et que de l'air s'est introduit dans sa cavité; il comprime l'orifice béant, à l'aide de ses doigts, fait frictionner la région précordiale, et jeter à plusieurs reprises des verres d'eau très froide sur la face delà malade; on titille en même temps l'ouverture des narines, avec les barbes d'une plume imprégnées d'ammoniaque. Tant de soins prodigués ne sont pas infructueux. Quelques minutes passées, on sent les battemens du cœur se réveiller; on entend de nouveau le souffle respiratoire; la circulation vient bientôt redonner la vie et le mouvement à ce corps, naguère cadavre. La malade questionnée balbutie, fait entendre des mots entrecoupés, des sons analogues à ceux qu'on entend près des malades qui ont une paralysie des organes vocaux. Une quantité notable de mucosité s'échappe par la commissure des lèvres; la malade enfin ne tarde pas à articuler des mots et à se plaindre des douleurs qu'elle éprouve.
» M. Roux, après avoir posé des ligatures sur quelques vaisseaux, n'a pas voulu continuer l'opération. 11 a mieux aimé étrangler la tumeur, aux trois quarts disséquée, avec une double ligature et y intercepter ainsi l'abord des fluides nourriciers.
*La malade, pansée, a été couverte de sachets bien chauds;
on lui a donné alternativement, toutes les heures, une cuillerée de potion éthérée, et de vin de Malaga. Les 2e, 3e, 4e, 5e jours, il ne s'est pas développé le plus léger accident. Le 6e, la tumeur exhalait une odeur fétide. Sa totalité n'offrait plus qu'un détritus putrilagineux. Elle a été enlevée sans difficulté , et sans occasionner des douleurs à notre jeune malade. Pas d'accidens jusqu'à la matinée du 7e jour; oppression légère, parole embarrassée ; état comateux, et mort dans la nuit.
» Nécropsie. Limites de la plaie : bornée en bas par la clavicule, en haut par la région mastoïdienne, en dedans par le larynx et les muscles sterno et thyro-hyoïdiens , en dehors par les muscles de la région postérieure du cou. La tumeur reposait immédiatement sur la gaîne celluleuse qui entoure l'artère carotide primitive, la veine jugulaire interne , le nerf pneumogastrique. Elle était recouverte parla peau, et le muscle sternocleïdo-mastoïdien .
» Peau généralement pâle. La gaîne celluleuse qui enveloppe les vaisseaux et les nerfs du cou a été divisée, la veine jugulaire interne a été coupée dans son diamètre transversal. Nous pouvons observer le bout inférieur du vaisseau béant; ses parois sont déjà épaissies, hypertrophiées. Un stylet introduit dans sa cavité pénètre jusque dans la veine sous-clavière. L'artère carotide , le nerf pneumo-gastrique sont intacts. Les poumons sont crépitans, les ramifications bronchiques du côté droit sont engouées, remplies d'une sérosité spumeuse. Le poumon gauche est moins engoué , et on aperçoit des points emphysémateux sous la plèvre pulmonaire. Les cavités du cœur sont vides, l'artère aorte, pectorale et abdominale, piquée de distance en distance, laisse échapper une quantité notable de bulles d'air, mêlées à de la sérosité sanguinolente. Les divisions iliaques nous offrent encore ce phénomène à un degré moins marqué. Les veines principales , les veines caves, supérieure et infé-
122 INTRODUCTION DE l'AIR DANS LES VEINES.
rieure, les veines satellites qui viennent se dégorger dans leur cavité, ne nous ont offert rien d'anormal. Les artères qui rampent à la base du cerveau ne contiennent pas d'air; les ventricules cérébraux renferment une petite quantité de sérosité citrine; les organes de l'appareil digestif sont sains. »
Cette observation est très remarquable ; elle diffère essentiellement des précédentes parce que l'opérateur a promptement fermé Couverture delà veine qui livrait passage à Cair. Cependant, lamalade est morte au bout de 7 jours, et, d'après l'autopsie, je pense que la présence bien constatée de l'air dans le système vasculaire est la principale cause de la mort. C'est, du reste, l'opinion de M. Roux lui-même, qui nous a raconté ce fait, avec une grande franchise, dans une séance de l'Académie.
Le sixième fait irrécusable estdem. Ulrich ; il a été publié dans le Journal des Connaissances mjmico-chiriirqicales , 2e année, novembre 1834, page 91, d'après la relation insérée dans la Gazette Médicale de Berlin.
Extirpation d'une tumeur du cou ; entrée de l'air avec bruit par la veine jugulaire interne ouverte pendant l'opération ; mort au bout d'une minute. A l'ouverture faite cinquante-deux heures après la mort, l'oreillette droite est distendue, élastique, et elle s'affaisse aussitôt qu'une incision y est pratiquée.
t En faisant l'ablation d'une tumeur située sur le côté du col et qui comprenait les vaisseaux et les nerfs de cette partie, M. Ulrich s'aperçoit qu'il vient d'ouvrir la veine jugulaire interne. Cependant, pas une goutte de sang ne s'écoule, les parois veineuses restent écartées comme si elles appartenaient à une artère ; leur face interne n'offre rien de particulier; mais, à l'extérieur, elles présentent une couleur blanche, qui n'est point ordinaire aux veines. Les assistans croient avoir entendu un sifflement à l'instant où ce vaisseau a été coupé. Bientôt du sang écumeux coule par le
bout inférieur; le malade tombe en syncope; il est pris de légers mouvemens eonvulsifs delà face, puis» d'épisthotonos. Le visage est pâle, le pouls petit, tremblant, la respiration rare. La mort survient, au bout d'une minute.
» 52 heures après la mort, le cadavre ne présente presque aucune trace de putréfaction. Les tégumens du crâne fournissent assez de sang. Le cerveau est ferme et piqueté. La carotide, la trachée artère, le nerf vague sont examinés et trouvés intacts. La jugulaire interne est enveloppée'par la tumeur. Elle se rétrécit et finit par s'oblitérer, un peu au-dessus du point où elle a été coupée. Après avoir ouvert avec soin le péricarde, on trouve l'oreillette 'droite distendue, élastique; on pratique une légère iDcision à sa partie supérieure, elle s'affaisse aussitôt, sans qu'il s'échappe une goutte de sang. Le sang contenu dans le ventricule droit et dans le reste du corps est noir et liquide.»
Ce fait, àmonavis, est des plus remarquables; il ressemble presque en tout point à ce qu'on observe dans les expériences sur les animaux ; ouverture de la veine béante; sang écumeux qui sort dans l'expiration; mouvemens eonvulsifs et la mort. Ce fait seul, suffit pour résoudre la question que je me suis proposée.
Le septième fait irrécusable est de M. Roux ; il a été publié dans le Journal des Connaissances médico-chirurgicales de septembre 1836, par MM. Mercier et Vigla.
Extirpation du bras droit, siège d'une brûlure ; entrée de l'air avec bruit par une veine coupée en faisant le lambeau postérieur ; mort subite ; à l'autopsie faite vingt-quatre heures après, on trouva les cavités droites du cœur et la veine cave inférieure dans un état de tension élastique. A l'ouverture faite sous l'eau, il s'en échappa une grande quantité de bulles que l'on recueillit et que l'on analysa, c'était de l'air atmosphérique.
« Halé, maître de danse, âgé de 53 ans, d'une constitution
robuste et d'un embonpoint remarquable, rentra chez lui le dimanche 24 avril 1836, dans un état complet d'ivresse; il avait froid, et voulant trop approcher de la cheminée, dans laquelle il venait d'allumer du feu, il s'y laissa tomber. Il eut beaucoup de peine à s'en tirer, et n'eût peut-être pas réussi, sans le secours des voisins accourus à ses cris. Quel temps resta-t-il dans le feu? c'est ce qu'il ne put pas nous dire. Il fut amené le même jour à l'Hôtel-Dieu , vers onze heures du soir, et couché au n° 4 de la salle Sainte- Marthe.
» Examiné le lendemain à la visite, on put voir que la face et le tronc n'avaient que peu souffert ; quelques phlyctènes peu étendues se remarquent sur la partie antérieure de l'abdomen.
» Les membres supérieur et inférieur du côté gauche ont aussi été à peine effleurés ; deux ou trois phlyctènes existaient à la main ; mais les deux parties les plus compromises sont les membres du côté droit, surtout le membre thoracique.
» La brûlure commence à deux ou trois pouces au-dessous de l'articulation de l'épaule et s'étend jusqu'à la main. A la face interne du bras et palmaire de l' avant-bras, il n'y a que de l'érythème; mais aux régions opposées, la brûlure pénètre jusqu'aux muscles, qui doivent être presque tous atteints. La peau est raccornie, sèche, parcheminée, brunâtre, noire même dans quelques points, jaune dans d'autres. Elle a perdu toute sensibilité ; les doigts n'ont pas été atteints par le feu; mais tel est l'état des parties situées au-dessus d'eux, que si la vie leur est encore transmise, ce ne peut être pour longtemps ; leur volume a augmenté, ils sont écartés les uns des autres, ne peuvent être complètement fléchis; leur couleur est violacée, livide; ils sont insensibles aux agens extérieurs;
à la cuisse et à la jambe, la brûlure paraît n'avoir été portée que jusqu'au quatrième degré (toute l'épaisseur de la peau), et elle est bornée à la partie antérieure. Par un hasard assez heureux, il n'y a que de l'érythème à la région du genou; le pied est complètement intact; il conserve sa sensibilité.
» Au milieu de lésions extérieures aussi graves, tout est calme au dedans. Halé est sans fièvre, sans inquiétude sur son état. Le visage accuse un peu de stupeur ; il y a bien dans les yeux quelque chose de hagard; dans ses réponses, justes d'ailleurs, quelque chose de brusque ; mais ces deux symptômes ne paraissent pas dépendre nécessairement de son état actuel.
» Cet homme est donc encore dans un état apparent de santé; abandonné à lui-même, il est cependant voué à une mort certaine ; la brûlure du bras, existât-elle seule, le perdra. Que par la pensée il en soit fait abstraction, et il peut guérir de celle des membres inférieurs, il peut vivre.
> En cette circonstance, M. Roux pense, que pour sauver ce malheureux, il faut séparer le bras mort. Dès lors, il devient possible à la nature d'effectuer une double guérison. Les circonstances sont, d'ailleurs, des plus favorables ; la proposition est faite, mais non acceptée.
» Le mardi, mercredi et jeudi se passent, le malade persistant dans son refus. Pendant ce temps, la fièvre éliminatoire se déclare; elle n'est pas encore assez développée le vendredi matin, pour renoncer à l'opération, que le malade demande à son tour. C'est dans l'articulation que l'opération dut être pratiquée, et M. Roux fit choix de la méthode de Desault.
» L'incision préliminaire , partant de l'acromion et s'étendant à deux pouces au-dessous, avait été faite. Le lambeau externe et postérieur était taillé, et l'opérateur, après l'avoir
126 INTRODUCTION DE l'AIR DANS LES VEINES.
l'ait relever, incisait la capsule pour luxer la tête de l'humérus, lorsqu'on s'aperçut que le visage du 'malade pâlissait, il paraissait sur le point d'éprouver une syncope, et cependant il n'avait perdu que quelques gouttes de sang. Ce symptôme paraît peu grave ; on se hâte de terminer l'opération. La voie du couteau fut faite, puis incision de la capsule pour tailler le lambeau antérieur et interne , et avant que les gros vaisseaux eussent été divisés, un aide avait déjà glissé la main derrière l'instrument pour les comprimer dans le lambeau même , qui fut alors promptement achevé. Mais la syncope continua; deux ou trois symptômes convulsifs firent croire un instant que le malade allait revenir à lui ; il n'en fut pas ainsi , et malgré tous les moyens mis en usage dans une pareille circonstance, eau froide projetée à la face , position horizontale , frictions spiritueuses sur la région précordiale, excitans de toute espèce présentés à la muqueuse nasale, la syncope se prolonge et l'on acquit bientôt cette triste conviction , que le malade était mort. C'est après la section du lambeau postérieur que ces symptômes apparurent. Quelques personnes crurent , en voyant le malade exécuter quelques mouvemens convulsifs des bras et des jambes avec flexion brusque de la tête, qu'il allait avoir une attaque d'épilepsie. D'autres, placés plus près, avaient entendu bien distinctement un bruit singulier de sifflement, semblable à celui de l'entrée de l'air dans une machine pneumatique où existait le vide. M. Roux , lui-même , entendit bien quelque chose d'analogue, mais crut en trouver l'explication dans les mouvemens imprimés à l'articulation pour couper la capsule; enfin, la plupart des assistans, les yeux fixés sur le chirurgien, n'avaient tourné leur attention sur le malade, qu'au moment où l'opération fut suspendue.
» On se demanda la cause d'un accident aussi terrible , aussi instantané, accident dont cet amphithéâtre avait déjà été témoin pendant la pratique de Dupuytren, et bientôt on ne douta pas que cette observation ne fût à ajouter à celle de Delpech. Toutefois, avant de prononcer définitivement sur l'introduction de l'air dans les veines , il fallait attendre les renseignemens que fournirait l'autopsie.
> Autopsie vingt-quatre heures après lamort. — Thorax et abdomen : la paroi antérieure du thorax et celle de l'abdomen sont enlevées avec la plus grande précaution. On conserva intacts les plèvres et le péricarde; et le sternum, scié à peu de distance de la fourchette, n'exposa pas à léser des veines d'un médiocre volume en désarticulant cet os; le péricarde incisé, le ventricule droit offrit au toucher une mollesse, une élasticité insolites qui, toutes préventions à part, ne s'expliquent bien que par la présence d'un gaz.
» En examinant avec attention la surface extérieure du cœur, on vit, dans les veines coronaires, des globules de gaz divisant en plusieurs points fa colonne du liquide que les vaisseaux contenaient.
i On reconnaissait ce qui se passe, quand une bulle d'air a pénétré dans un tube thermométrique. On avisa alors, vu la quantité de gaz que l'on s'attendait à trouver dans le cœur, à le recueillir, pour l'analyser ensuite. Mais avant d'ouvrir cet organe, on voulut constater l'état de quelques grosses veines, et l'on choisit la veine cave inférieure ; celle-ci, disséquée avec soin, faisait éprouver au toucher la même sensation que le ventricule droit. Une portion fut circonscrite avec deux ligatures, après qu'on y eut enfermé le plus qu'on put de ce fluide, qu'on ne reconnaissait encore qu'avec les doigts ; de l'eau fut versée dans ce côté de l'abdomen , de manière à former un petit bas-
sin, dont le niveau dépassait au moins d'un pouce la veine qui, incisée avec un scalpel , laissa d'abord écouler du sang rougissant l'eau, puis une assez grande quantité de bulles gazeuses assez grosses, qu'on laissa perdre. On tranforma de même la partie médiastine du thorax en un bassin rempli d'eau , au milieu duquel le cœur plongeait complètement, ce que la disposition des parties permit de faire avec la plus grande facilité. Dans ce bassin, une éprouvette remplie d'eau fut renversée, dans laquelle on put recueillir, après avoir largement incisé le ventricule droit, onze centimètres cubes d'air que l'on conserva; quelques bulles furent perdues, parce qu'on ne voulut pas se presser de placer l'éprouvette, à cause des précautions qu'exigeait le peu de profondeur de cette cuve chimique improvisée. L'éprouvette, maintenue renversée dans une soucoupe remplie d'eau, fut mise de côté, et l'autopsie continuée; on ne trouva pas de gaz dans les veines superficielles du cou ; il n'y en avait point dans les veines profondes; les veines axillaire et sous-clavière droites étaient remplies de sang.
» Poumon gauche tout à fait exsangue , d'une légèreté qui étonna les assistans, parfaitement crépitant, sans aucune trace d'emphysème. Le droit contenait un peu de sang; les autres caractères physiques étaient les mêmes que ceux du poumon gauche.
» Rien de remarquable dans les organes abdominaux.
» Tête. — On trouva des altérations qui parurent expliquer d'une manière assez satisfaisante la physionomie particulière et les réponses du malade; ces altérations consistaient dans une teinte opaque terne de la portion cérébrale de l'arachnoïde. Grande quantité de sérosité dans le tissu cellulaire sousjncent. A la partie antérieure de l'hémisphère droit, concrétion calcaire, plate, de la largeur d'une pièce de cinq francs;
quelques ecchymosesdans le tissu cellulaire qui sépare l'arachnoïde de la dure-mère, petite saillie osseuse implantée à la gouttière basilaire de l'occipital; elle était peu proéminente et revêtue par la dure-mère. L'apophyse odontoïde de la deuxième vertèbre rétrécissait un peu le canal vertébral en cet endroit, sans cependant que la moelle fût aplatie et eût diminué de volume.
» Analyse du gaz. — Le gaz recueilli dans l'éprouvette était incolore. On pensa que l'on ne pouvait avoir à chercher qu'un des suivans: ammoniaque, acide carbonique, azote, hydrogène, oxigène, air atmosphérique. Ce n'était pas de l'ammoniaque, car il était insoluble dans l'eau ; en le soumettant à l'action de l'eau de chaux, il ne précipita pas: ce n'était donc pas de l'acide carbonique. Une bougie allumée , plongée dans le gaz, brûla avec la même activité que dans l'air ambiant; ce n'était pas de l'azote; ce n'était pas non plus de l' oxigène , qui eût donné à la lumière un éclat plus vif, ni de l'hydrogène, qui se fût allumé en l'éteignant. C'est ainsi que par voie d'exclusion on arriva à une conclusion qui parait assez rigoureuse : que le gaz trouvé dans le cœur était de l'air atmosphérique, et à cette conséquence, que cet air introduit dans les veines paraissait être la cause de la mort subite.
» Cette observation présente cela d'intéressant , que l'air n'a pu pénétrer que par un vaisseau d'un très petit calibre, puisque l'accident s'est manifesté pendant la section du lambeau postérieur. Il n'eût guère pu arriver pendant la section du lambeau antérieur, la compression préalable des vaisseaux axillaires, dans le dernier temps de l'opération, le prévenant aussi bien que l'hémorrhagie ; il se conçoit mieux dans le cas de Delpech, où les veines avaient subi une dilatation morbide.
« D'autre part cependant, si les symptômes observés laissaient quelques doutes sur cette cause présumée de la mort subite, l'autopsie ne viendrait-elle pas les faire cesser?
» On trouve bien, dans les circonstances ordinaires, des gaz, dans le système vasculaire. Nous avons fait depuis cette autopsie quelques recherches qui d'ailleurs avaient été faites avant nous, pour établir la contr'épreuve de ce qu'on vient de lire. Nous avons trouvé des gaz presque constamment dans le cœur, surtout dans le ventricule droit: moins dans les veines caves et jugulaires. Mais ayant voulu les recueillir sous une éprouvette, nous n'avons pu en obtenir un volume suffisant pour en faire l'analyse, au moins avec les moyens que nous avons employés dans le fait rapporté ci-dessus; mais ce que nous n'avons jamais trouvé depuis, c'est cette tension élastique du cœur et de la veine cave : ce mélange de gaz et de liquide dans les veines coronaires. »
Ce fait, sous le rapport de l'autopsie, ne laisse rien à désirer; il a, comme ceux de Dupuytren, de Delpech, de M. Castara et de M. Ulrich, la plus grande analogie avec ce qu'on observe sur les animaux morts à la suite de l'introduction spontanée de l'air dans les veines.
Le huitième fait de la première catégorie est de M. Clémot,
il a été inséré dans la Lancette Française (1830, tome iv,
page 24).
Extirpation d'une énorme tumeur du sein ; mort quelques heures après l'opération; à l'ouverture on trouva les cavilés droites distendues par de l'air, ainsi que les veines qui allaient de la plaie au cœur.
« Dans l'extirpation d'une tumeur du sein du poids de douze livres, un malheur semblable à celui qu'ont éprouvé Dupuytren et M.Graèfe eut lieu, mais la malade ne périt que quelques heures après l'opération.
» A l'autopsie, ou trouva également les mines, qui allaient de la plaie au cœur, le ventricule et l'oreillette distendus par de l'air. »
Ce fait, quoique très brièvement raconté, renferme cependant le caractère essentiel qui le rend irrécusable ; c'est la présence de l'air dans les cavités droites du cœur.
Le neuvième fait de la première catégorie se trouve inséré dans la thèse de M. Putegnat (Paris 1834, n. 15G).
Saignée de la jugulaire sur un homme frappé d'apoplexie; mort subite; à l'autopsie, on trouva l'oreillette droite du cœur distendue par de l'air.
« Un homme, frappé d'apoplexie, mourut aussitôt après une saignée de la jugulaire qu'on venait de lui pratiquer.
» A l'ouverture du cadavre, on trouva l'oreillette droite du cœur distendue par de l'air. »
Ce fait, encore plus brièvement raconté que le précédent, renferme aussi le caractère essentiel; c'est la présence de l'air dans t 'oreillette droite; mais je conçois que sa coïncidence avec une apoplexie peut laisser des doutes sur la véritable cause de mort. Il est bien fâcheux que ce fait intéressant ne soit qu'un simple témoignage et non pas une observation détaillée.
Le dixième fait irrécusable est de M. Bouley jeune, qui nous l'a communiqué à l'Académie royale de médecine dans la séance du 29 janvier 1839 ; il a été inséré dans le Bulletin des 15 et 31 mars 1839, n. 11 et 12.
Introduction accidentelle de l'air dans la veine jugulaire gauche d'une jument, immédiatement après une saignée pratiquée sur ce vaisseau. Mort foudroyante sept à huit minutes après l'opération.
« Le lundi, 21 janvier 1839, entre midi et une heure, je me rendis, ainsi que j'en ai l'habitude, à l'établissement de M. Dareau, loueur de voitures publiques, à Montrouge, pour y visi-
132 INTRODUCTION DE l'aIK DANS LES VEINES.
1er ses chevaux malades. A mon arrivée, j'appris du chef d'écurie, que depuis ma dernière visite, que j'avais faite huit jours auparavant, douze chevaux boiteux ou malades étaient entrés à l'infirmerie. Quoique je fusse très-pressé et que je ne m'attendisse pas à ce surcroit d'occupation, je me mis en devoir d'examiner ces animaux, et je commençai ma visite par une jument grise, âgée de neuf à dix ans, qui depuis quatre jours était tombée malade. La gêne de sa respiration, ses plaintes et sa toux ne me permirent pas de méconnaître une pneumonie que je jugeai d'autant plus grave, qu'elle n'avait point été saignée à son début. L'auscultation me démontra cependant que le poumon droit seul était malade. La rougeur des muqueuses apparentes et la dureté du pouls indiquant la nécessité d'une saignée, je la pratiquai moi-même, à la jugulaire gauche et selon les règles prescrites. L'ouverture tégumentaire que je fis était large et se trouvait parfaitement en rapport avec la blessure du vaisseau; le sang sortait librement, par un jet continu et sans saccades ; en un mot, rien n'indiquait que cette opération pût avoir la moindre suite fâcheuse. Désirant terminer ma visite le plus promptement possible, je chargeai le maréchal de l'établissement de recevoir six livres de sang dans un vase dont je connaissais la capacité, et je m'éloignai de quelques pas pour visiter d'autres chevaux. Au bout de dix minutes environ, on vint me prévenir que la saignée était terminée. Je me rendis à l'instant même à l'écurie où se trouvait ma malade, avec l'intention de lui passer deux sétons au poitrail. Je m'aperçus alors que le maréchal avait négligé d'arrêter le sang, qui, à la vérité, coulait peu; je lui en fis des reproches et je m'empressai de réparer son omission, en traversant d'une épingle les lèvres de la plaie et en les rapprochant, ainsi qu'il est d'usage, au moyen d'un nœud composé de quel-
ques crins. J'avais à peine appliqué cet appareil que les symptômes les plus alarmans se manifestèrent. La respiration devint tout-à-coup bruyante, précipitée et des plus laborieuses; les naseaux se dilatèrent outre mesure, le pouls s'effaça, un tremblement général s'empara de tout le corps, la bête chancela sur ses membres, et bientôt elle tomba, comme frappée de la foudre, sur la litière où elle expira quelques instans après, sans qu'il me fût possible de lui porter le moindre secours.
> Une mort aussi prompte et aussi inattendue, survenue immédiatement après une saignée que j'avais pratiquée, produisit sur moi une impression que l'on concevra facilement et que je ne chercherai point à dissimuler. Il est des émotions dont on ne peut se défendre, et celle que j'ai éprouvée dans cette circonstance était de ce nombre.
* Bien que le mal fût sans remède, je cherchai quelle avait pu en être la cause. Je demandai d'abord au maréchal s'il avait entendu quelque bruit, au moment où il avait cessé de comprimer la veine; il me répondit négativement; mais il est à noter que cet homme, dont l'intelligence est assez bornée , se trouve assez souvent dans un état voisin de l'ivresse. Je ne pouvais donc attacher une bien grande importance aux renseignemens qu'il me donnait. Après avoir récapitulé l'état daus lequel se trouvait la jument avant la saignée, les circonstances qui avaient suivi cette opération, et surtout les symptômes qui s'étaient manifestés au moment de la mort, je fus naturellement conduit à attribuer ce fâcheux accident à l'introduction de l'air dans la veine jugulaire. J'aurais désiré en acquérir la certitude en faisant à l'instant même l'autopsie de cette bête ; mais le temps me manquait et je n'avais point à ma disposition les instrumens nécessaires; la température
134 INTRODUCTION DU L AIR DANS LES VEliNES.
étant d'ailleurs presque à zéro, je ne vis aucun inconvénient à différer cette opération jusqu'au lendemain.
» Voici le résultat de l'ouverture que j'ai faite, 22 heures après la mort, assisté de mon fils aîné, interne des hôpitaux.
» La veine jugulaire gauche sur laquelle la saignée avait été pratiquée, ouverte involontairement par l'équarrisseur à son entrée dans la cavité thoracique, laisse écouler, avec le sang qui s'en échappe, un nombre considérable de bulles d'air volumineuses. On ne remarque pas le même phénomène de l'autre côté. A l'ouverture de la poitrine, que l'on fait avec le plus grand soin, on observe dans la plèvre du côté droit et dans le péricarde une petite quantité de sérosité sanguinolente. Aucun des deux poumons n'est emphysémateux. Celui du côté gauche est parfaitement sain ; le droit, au contraire, est hépalisé dans presque toute son étendue ; cette hépatisation, qui est d'un gris jaunâtre, présente l'aspect d'un dépôt fibrineux ; on n'y remarque point encore de pus. Le cœur est d'un volume normal. L'oreillette droite et le ventricule du même côté sont distendus par un caillot noirâtre, fibrineux au centre, d'un volume considérable et se prolongeant dans les deux veines caves, notamment dans l'antérieure. Le caillot est parsemé d'une quantité innombrable de globules d'air très-petits, dont une partie s'écoule avec la portion de sang restée liquide. Les parois de l'oreillette et du ventricule, les colonnes charnues et les valvules sont également tapissées d'une quantité considérable de globules transparens. L'artère pulmonaire, suivie dans les deux poumons jusqu'à ses petites ramifications, offre un sang liquide et très spumeux. Les cavités gauches du cœur présentent les mêmes phénomènes que les droites; le caillot quelles renferment, et qui se prolonge dans l'aorte
postérieure, est seulement moins volumineux, plus rouge et plus consistant; le nombre des globules est généralement moins considérable.
» L'air s'étant ainsi introduit dans le système circulatoire à sang rouge, il était très important de constater s'il avait parcouru tout le cercle vasculaire. Voici ce que nous avons observé. Le sang contenu en assez grande quantité dans la veine cave postérieure était aussi mêlé de quelques globules; on en remarquait de même un bon nombre dans les veines mésentériques. Ces globules, dans ces vaisseaux, étaient interposés entre les colonnes sanguines ; on les faisait facilement cheminer ensemble en comprimant les veines qui les contenaient. Le sang de la veine porte était également battu d'air, et cela, même dans les divisions qu'elle envoie dans le foie; une pression exercée sur ce viscère faisait sortir des branches de cette veine un sang noir mêlé de globules transparens très fins. Enfin le cerveau mis à découvert laisse apercevoir un nombre notable de bulles d'air que la pression fait circuler aisément dans les veines qui rampent à la surface de ce viscère; il en est à peu près de même, quoique le phénomène soit moins marqué, dans les veines cérébelleuses. Le sinus transverse, laisse à peine apercevoir quelques globules presque microscopiques à la surface du caillot qui le remplit; mais on en distingue un bon nombre dans les veines des corps striés.
> Telles sont les lésions importantes que nous avons observées. Rapprochées des symptômes qui ont été précédemment décrits, elles démontrent, d'une manière indubitable, que l'introduction de l'air dans la jugulaire gauche a été l'unique cause de la mort de la jument qui fait le sujet de cette observation. »
Le fait de M. Eouley est extrêmement précieux; c'est; à ma con~
ioG INTRODUCTION DE L AIR DANS LES VEINES.
naissance, le seul exemple bien constaté de mort subite par introduction de l'air dans une veine, à la suite d'une opération sur le cheval. Je ne doute pas que des accidens de cette espèce ne soient déjà arrivés : mais ils sont passés inaperçus.
Je crois que si l'animal est mort sipromptement, c'est qu'il avait été affaibli par la pneumonie dont il était affecté, et par la saignée qu'on venait de lui faire, ce qui est conforme aux principes que j 'ai émis dans le premier chapitre des expériences.
Comme on le voit, ce fait ne laisse rien à désirer ; il est des plus concluons, et il confirme complètement tout ce qui a été établi par; les expériences sur les animaux vivans et les faits observés sur, l'homme.
