MOYENS A EMPLOYER LORSQUE L'ACCIDENT EST ARRIVÉ

Supposons qu'on n'ait pris aucune précaution contre l'introduction de l'air, ou que, malgré ces précautions, l'accident ait lieu, qu'il soit bien reconnu par l'opérateur, et qu'il ne soit encore entré que peu d'air. A l'instant, il doit empêcher la continuation du phénomène, en fermant l'ouverture, et puis faire ressortir l'air, s'il est possible.

La première indication est, en général, facile à remplir; il n'en est pas de même de la seconde.

Pour la première, rien de plus simple que de boucher l'ouverture avec le doigt.

Pour la deuxième, le moyen le plus simple et le plus rationnel consiste à favoriser la sortie de l'air.Dans ce but, il faut placer le malade de manière que l'ouverture de la veine soit supérieure et comprimer le ventre et la poitrine pendant l'expiration à plusieurs reprises; au même instant, on cesse de comprimer l'ouverture de la veine et on la referme au moment où on cesse de favoriser l'expiration, ou simplement, il faut favoriser l'expiration à plusieurs reprises.

Si les symptômes cessent, on doit fermer définitivement l'ouverture de la veine, soit par la torsion, soit par la ligature.

Si on ne voulait pas obturer la veine par l'un des deux moyens précédens et qu'on pût craindre que la compression ne fût insuffisante, il faudrait disséquer le vaisseau, afin de détruire sa canalisation et de favoriser l'aplatissement de ses parois.

Supposons maintenant qu'il soit entré beaucoup d'air et que les phénomènes persistent; si le malade ne revient pas à lui, il faut se hâter d'introduire profondément un tube armé d'une

seringue vide, une sonde de femme, par exemple, jusque dans l'oreillette. On pourrait aussi, à défaut de seringue, faire l'aspiration avec la bouche, en prenant toutes les précautions convenables pour empêcher l'entrée de l'air par la sonde, c'està-dire, en fermant la sonde avec le doigt ou avec un bouchon.

Si c'est une petite veine, ou une veine secondaire se rendant aux jugulaires, ou aux sous-clavières, il faut ouvrir la jugulaire droite, pour agir avec plus de facilité.

D'après les faits observés sur l'homme, on trouve que c'est lorsqu'il est entré peu d'air que l'accident n'a pas été funeste.

Supposons maintenant qu'il soit entré beaucoup d'air, avant qu'on ait soupçonné le phénomène, ou que l'introduction se soit faite rapidement; alors les moyens que nous avons proposés étant insuffisans, il faut, après les avoir employés cependant se hâter d'introduire un tube dans la veine aussi loin que possible, jusque dans l'oreillette et faire l'aspiration avec la bouche si on n'a pas de seringue ; on doit faire deux ou trois aspirations, puis retirer le tube et fermer l'ouverture avec soin ; si les phénomènes cessent , on doit fermer définitivement l'ouverture de la veine, soit par la torsion ou la ligature. On doit en même temps employer tous les moyens qu'on met en usage dans la syncope, faire respirer du vinaigre, frotter les membres, etc.

Nous devons avouer, que par l'aspiration avec un tube, quelque chose qu'on fasse, on relire toujours beaucoup plus de sang que d'air, quelles que soient la direction de la sonde et la profondeur à laquelle elle pénètre. Mais alors il faut repousser la plus grande partie de ce sang et aspirer de nouveau, comme nous l'avons fait dans quelques expériences.

Dans le cas où une blessure, volontaire ou involontaire, du cou, de l'aisselle ou de la poitrine, aurait déterminé l'accident

de l'introduction de l'air dans les veines, il faudrait se conduire absolument d'après les préceptes que nous avons indiqués, lorsque l'accident arrive pendant une opération.

De tout ce que nous venons de dire sur les préceptes pratiques applicables à l'introduction spontanée de l'air dans une veine blessée, il résulte :

Que l'accident n'est possible que dans le voisinage de la partie supérieure de la poitrine, là où s'observe le reflux du sang.

Que le chirurgien, toutes les fois qu'il opère dans ces régions, doit être sur ses gardes et prendre ses précautions pour empêcher le phénomène, lors même qu'une veine canalisée serait ouverte beaucoup plus loin. Dans ce but, il doit faire comprimer le tronc veineux, entre le cœur et la partie sur laquelle il opère.

Que, lorsque l'accident est arrivé, l'opérateur doit s'empresser d'empêcher la continuation du phénomène, en bouchant le tronc veineux ei er favorisant l'expulsion de l'air, par les divers moyens que nous avons conseillés.

PRÉCEPTES APPLICABLES AUX FAITS OBSERVÉS SLR L'HOMME ET SLR LES ANIMAUX

Mais pour plus de précision et pour tracer la conduite à tenir dans des cas analogues à ceux qui ont été observés, appliquons par la pensée les préceptes que je viens d'indiquer aux faits les mieux constatés sur l'homme.

Dans le fait de Beauchêne, rien n'eût été plus simple que de boucher l'ouverture, si l'on n'eût pas méconnu le phénomène; mais n'oublions pas que c'est le premier fait constaté sur l'homme. Si ce fait se représentait, il faudrait lâcher de préve-

nir l'accident avec les précautions que nous avons indiquées; s'il avait lieu cependant, il faudrait se hâter de boucher l'ouverture, de presser doucement le ventre et la poitrine, d'élever le malade pour favoriser la sortie de l'air pendant l'expiration, et de boucher l'ouverture pendant l'inspiration. On devrait faire la même chose deux ou trois fois, pendant qu'on apprêterait un tube et une seringue. Dès qu'on se serait procuré ces instrumens, on pourrait introduire facilement le tube dans la veine largement ouverte à une ligne de la sous-clavière, et faire l'aspiration avec la seringue, comme nous l'avons dit.

Dans le fait de Dupuylren, c'était une veine canalisée ; je pense qu'en pareil cas on pourrait prévenir l'accident en comprimant la jugulaire externe à son embouchure dans la sous-clavière. Si l'accident arrivait cependant, on devrait de prime-abord boucher l'ouverture, et essayer de faire ressortir l'air par la blessure de la veine, en favorisant l'expiration par la pression, comme nous l'avons dit.

Si les accidens persistaient, on devrait s'empresser d'ouvrir la jugulaire du même côté (droit) et faire l'aspiration avec une seringue et un tube.

Dans le fait de Delpech et le deuxième de M. Roux, l'extirtirpation du bras. Je pense qu'on peut prévenir l'accident, en comprimant soigneusement la veine axillaire et même la sousclavière, et en supposant que le phénomène ait lieu malgré cette précaution, on devrait boucher l'ouverture par laquelle pénètre l'air.

Si les accidens augmentaient, on ne devrait pas hésiter à ouvrir la jugulaire externe droite, et à employer les moyens propres à extraire l'air introduit.

Lorsqu'il s'agit de tumeurs de l'aisselle ou de l'épaule, il faut se conduire absolument de la même manière.

Dans les cas de cancers du sein, lorsque la maladie avoisine les veines axillaires ou sous-clavières, on doit prendre les mêmes précautions que nous avons indiquées, c'est-à-dire pour éviter l'accident, commencer par faire comprimer les veines principales, si on redoute des veines canalisées ou des veines trop rapprochées des troncs; si l'accident arrivait comme dans les observations de MM. Glémot, page 130, Waren, page i44, etGoulard, page 147, on devrait se hâter de fermer l'ouverture, faire ressortir l'air en favorisant l'expiration par la pression, et si les accidens persistaient, on ne devrait pas hésiter à ouvrir la veine jugulaire externe droite, afin d'aspirer l'air. Les mêmes remarques s'appliquent aux veines mammaires internes et intercostales supérieures, non loin de leur embouchure.

Lorsqu'on redoute des veines profondes entourées par des ganglions, il vaut mieux écraser ces ganglions que de les extirper. Si j'avais suivi ce précepte, l'accident qui m'est arrivé n'aurait pas eu lieu, ainsi qu'à beaucoup d'autres opérateurs.

Dans le fait rapporté trop brièvement par M. Putégnat, une saignée de la jugulaire chez un apoplectique. Sans doute la saignée a été faite avec trop peu de précautions, et le phénomène de l'introduction de l'air a eu lieu, parce qu'on a piqué la veine trop bas et qu'on n'avait pas comprimé convenablement audessous. Dans un cas pareil, il faudrait d'abord nepas agir avec précipitation et chercher à éviter la faute, en faisant l'ouverture de la veine plus haut et en comprimant avec soin au-dessous. Si enfin l'accident avait lieu, il faudrait se hâter de fermer l'ouverture et de faire ressortir l'air comme nous l'avons indiqué précédemment, et si les accidens persistaient, on devrait introduire un tube par l'ouverture de la veine, aspirer l'air et

fermer ensuite la plaie, par une suture analogue à celles qu'emploient les vétérinaires.

Ces remarques peuvent s'appliquer aussi aux mêmes accidens observés sur les animaux, comme on le voit par le fait de M. Bouley.

Dans les cas de tumeurs de la face et de la partie supérieure du cou, comme dans les observations de MM. Mott et Waren, il faudrait se conduire absolument d'après les principes que nous avons indiqués.

Dans les observations de MM. Clémot, pages 155 et 156, Malgaigne , page 167, Rigaud, page 168 et dans la mienne, page 171, on a fait ce qui était indiqué; l'accident étant arrivé, on a promptement fermé l'ouverture et lié le vaisseau. En pareil cas, il faudrait faire mieux encore, tâcher de le prévenir en prenant les précautions que nous avons indiquées, c'est-à-dire en comprimant entre le cœur et la partie sur laquelle on opère, ou en écrasant les tumeurs qui recèlent des veines canalisées.

En résumé, la marche à suivre lorsqu'on opère près du sommet delà poitrine est suffisamment tracée, je crois, par les réflexions que nous venons de faire sur les accidens déjà arrivés. Il est évident, qu'avec la prudence et la réserve qui doivent caractériser les chirurgiens opérateurs, ils préviendront désormais beaucoup de ces accidens, et lors même qu'ils arriveraient, on les maîtriserait comme les hémorrhagies dès qu'on les reconnaît. Mais il importe, bien plus que pour les hémorrhagies, de prévenir cet accident, car il est infiniment plus redoutable.

Enfin, supposons le cas où on serait appelé pour une blessure du cou , qui aurait déterminé l'accident de l'introduction de l'air dans le cœur; lors même que le phénomène n'aurait

plus lieu, ou ne serait pas indiqué par du sang écumeux à l'ouverture de la veine, on doit le supposer toutes les fois que ces vaisseaux sont ouverts dans la région dangereuse, et surtout lorsque le blessé a perdu peu de sang. Dans ce cas, il faudrait prompteinent employer les moyens indiqués, lors même que le blessé ne donnerait que quelques faibles signes de vie. On commencerait par lui donner une situation convenable ; puis, après avoir enlevé le sang et les caillots de la plaie, on presserait la poitrine et le ventre pendant qu'on ferait disposer un tube et une seringue, et on emploierait aussi tous les moyens propres à réveiller la sensibilité, comme les frictions et les odeurs fortes, la titillation des narines, etc.

Dans le cas où la blessure aurait intéressé les veines pectorales ou axillaires, il faudrait ouvrir la veine jugulaire externe droite, et employer les mêmes moyens.

Ce qu'on vient de lire, relativement aux blessures de la région dangereuse, a été écrit avant que j'eusse connaissance des faits de MM. Handyside et Pellis.

S'il se présentait un cas semblable au fait de M. Handyside (page 196), on devrait d'abord comprimer la poitrine et le ventre, pour chasser l'air du cœur et le diviser; par ce moyen, en faisant refluer l'air par les veines ouvertes, on pourrait acquérir la preuve que ce fluide a pénétré par les veines; mais avant de cesser la compression, on devrait placer un doigt sur la veine ouverte, afin d'empêcher l'aspiration de l'air par l'élasticité de la poitrine. Dès qu'on s'est assuré que l'air s'est introduit dans le cœur, on doit se hâter d'aspirer ce fluide avec un tube quelconque.

Dans un cas pareil à celui de M. Pellis (page201), il faudrait se hâter de boucher les veines ouvertes pour prévenir l'entrée de l'air; on obtient ce résultat d'abord avec un ou plusieurs

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doigts, puis on peut les remplacer avantageusement en étreignant le vaisseau avec des pinces à torsion qu'on laisse fixées à demeure, pendant qu'on fait la torsion des autres vaisseaux, comme je l'ai déjà indiqué dans les Mémoires de l'Académie royale de médecine 1835, tome 5, page 68, hémorrhagies traumatiques.