CHAPITRE VII
Recherches bactériologiques sur quelques cas de rétentions placentaires et de suppurations d’origine génitale.
Toutes les recherches que nous avons consignées dans les différentes parties de cette thèse, ont été entreprises uniquement chez la femme en dehors de la grossesse et de la puerpéralité. 11 y aurait donc lieu de reprendre nos recherches chez la femme enceinte et l’accouchée, en y joignant la bactériologie des suites de couches. Nous avons entrepris une série de recherches sur le contenu bactérien de l’utérus, après l’accouchement normal et pathologique, et chez la puerpérale fébrile ; nos examens ne portent actuellement que sur quelques cas ; mais nous croyons pouvoir les résumer ici, parce qu’ils ont été faits avec la technique employée dans les recherches précédentes, recherches qu’ils complètent et confirment d’une certaine façon.
Avant d’exposer nos résultats, nous croyons utile de résumer quelques travaux entrepris dans ces dernières années sur la bactériologie de l’infection puerpérale, surtout ceux qui ont porté sur la recherche des microbes anaérobies.
Historique. — Nous croyons pouvoir résumer l’histoire bactériologique de l’infection puerpérale dans ces derniers temps, en disant que les recherches récentes ont montré qu’à côté de l’infection classique à streptocoque pyogène, il était possible de rencontrer des infections mixtes. Dans certains cas, le streptocoque pourrait même manquer complètement.
Widal, en 1889, avait déjà signalé un cas d'infection puerpérale dans lequel les cultures aérobies n’avaient montré qu’un bacille qu’il identifia au bacille qu’Albarran et Hallé avaient décrit dans l’infection
urinaire, et qu’il fut possible d’assimiler dans la suite au bacteriura coli commune d’Escherich (1).
Les recherches ultérieures montrèrent qu’il y avait lieu d’étudier à côté des espèces aérobies de l’utérus, les organismes anaérobies de cette cavité, à peine signalés, et que les auteurs considéraient comme des saprophytes sans intérêt. C’est ainsi que Vignal put isoler d’un utérus le vibrion septique. Mais parmi les recherches entreprises sur ce sujet, nous devons surtout mettre en lumière, les travaux de Krônig (2) et la thèse de Du Bouchet (3).
Du Bouchet relate quelques observations d’infection puerpérale dans lesquelles l’utérus contenait des organismes anaérobies. Ceuxci étaient souvent en beaucoup plus grand nombre que le streptocoque. L’espèce qu’il rencontra le plus souvent, était une grosse bactérie, anaérobie, qu’il put cultiver sur gélatine, mais sur laquelle il donne peu de renseignements. Cet organisme existait parfois dans la profondeur des tissus de l’utérus malade. Cet auteur cite également une observation d’infection puerpérale blennorrhagique. 11 conclut que l’affection puerpérale peut être due à des microbes variés, parmi lesquels les anaérobies sont fréquents. La présence de ces germes dans les tissus semble indiquer une action qui leur est propre.
Beaucoup plus complètes sont les recherches de Krônig, qui embrassent toute la question de la bactériologie du canal génital de la femme enceinte ; avant, pendant et après l’accouchement à l’état normal et pathologique.
Il montre d’abord que chez la femme enceinte, le vagin ne contient pas de germes aérobies poussant sur agar, que la flore vaginale est presque exclusivement composée de saprophytes anaérobies. 11 fois, il a cherché ces germes ; il les a toujours trouvés. Krônig décrit des espèces, parmi lesquelles trois sortes de bacilles et un coccus (4). Etudiant le contenu bactérien des eaux de l’amnios au mo-
(1) 'Wixiki,, Etude sur l’infection puerpérale, la phlegmatia alba dolens et l'érysipèle, thèse Paris, 1889.
(2) Krœnig, Bakteriologie des genitalkanales der schwangeren, kreissenden und puerperalen Frau, Leipsig, 1897.
(3) Du Bouchet, Recherches bactériologiques sur quelques cas d'affections utérines, thèse Paris, 1897.
(4) Nous ne pouvons guère assimiler aucune de nos bactéries anaérobies aux
ment des couches, il montre que chez les femmes fébricitantes au moment du travail, avec poche des eaux rompues, le liquide amniotique contient le plus souvent des microbes anaérobies, sans aucun germe aérobie. Parmi les espèces isolées se trouve un bacille anaérobie, gardant le Gram (1), et une grosse bactérie, qui rappelle le bacille du charbon, pousse facilement sur gélatine et qui est pathogène pour le cobaye (2).
Krônig étudie ensuite toute une série de cas dans lesquels les accouchées ont présenté des accidents fébriles, et montre que le streptocoque est rarement seul dans la cavité utérine de ces malades. 11 trouve cet organisme associé au coli ou à d’autres organismes ; décrit des cas à coli seul, à staphylocoque doré seul. Enfin il rappelle deux cas personnels et un dû à Ernst (3), ou l’examen bactériologique n’a décelé aucun streptocoque, mais seulement des organismes anaérobies. Un de ces cas fut mortel ; la malade mourut d’infection avec thromboses veineuses multiples. Les organismes isolés étaient un bacille et un coccus, tous deux strictement anaérobies. Pour lui, les cas de tympanite utérine à gaz fétides sont dus à ces organismes. 11 remarque que les germes pyogènes existent rarement dans les cas où les lochies sont extrêmement fétides. Reprenant cependant l’histoire de treize femmes ayant des microbes anaérobies dans l’utérus après l’accouchement, il montre que chez six seulement il y eut des accidents fébriles légers ; toutes purent sortir de l’hôpital dans le délai habituel de 20 jours. Son ouvrage se termine par une étude remarquable de la blennorrhagie avant, pendant et après l’accouchement.
Nous n’avons pas étudié Jusqu'à présent un nombre suffisant de cas, pour donner dès à présent les conclusions de nos examens ; nous croyons cependant pouvoir donner nos observations, parce que, d’une part, elles confirment absolument les recherches de Krônig et
espèces de Krônig ; le coccus paraît identique à celui que nous avons désigné sous le nom de micrococcus fœtidus (Veillon).
(1) Il s’agit sans doute du bacille souvent rencontré par nous et désigné sous le nom de bacillus caducus.
(2) Cet organisme est probablement celui rencontré par Du Bouchet.
(3) Ernst, Uber einen gastbildenden Anaerobien im Menschlichen Kœrper und... Virchoio's Arckiv., Bd GXXXIll, 1893.
que d’autre part, elles viennent compléter plusieurs points de la bactériologie des microbes anaérobies du canal génital étudiés par nous précédemment.
Obs. XXVII. — Accouchement et suites de couches normales. — Présence
de microbes anaérobies dans l’utérus.
Nous avons examiné les lochies prises dans l’utérus, chez une femme ayant accouché 70 heures auparavant, n’ayant pas eu d’injection vaginale, ni intra-utérine et qui n’eut dans la suite aucune suite de couche pathologique. La sécrétion utérine un peu trouble et fade, renfermait des leucocytes et des hématies avec quelques rares organismes.
Les ensemencements sur milieu aérobie n’ont rien donné (agar ordinaire, agar de ’Wertheim).
Seules, les cultures anaérobies ont montré des colonies, et encore en nombre peu considérable. Il s’agissait d’un bacille, se décolorant par le Gram et que les cultures ont pei’mis d’identifier au bacillus funduliformis, décrit plus haut.
Ce fait est en faveur de l'opinion de Krônig qui montre que l’utérus peut contenir après l’accouchement des germes anaérobies, sans qu’aucun accident se manifeste.
Ubs. XXVIII et XXIX. — Rétention de débris placentaires. — Cultures.
Nous avons examiné le contenu utérin de deux femmes venant de faire un avortement, et qui n’ont présenté dans la suite aucun accident pathologique.
Chez l’une, il s’agissait d’une fausse couche de quatre mois, ayant débuté la veille par une légère hémorrhagie. L’avortement se fit en deux fois. Le 3“^ jour après l’expulsion du fœtus, avant l’expulsion du placenta, alors qu’il n’existait aucun phénomène fébrile, on préleva dans la cavité utérine des sécrétions atrocement fétides.
Les cultures ont montré que l’utérus contenait presque exclusivement des espèces anaérobies. Le seul organisme aérobie isolé était un streptocoque, qui avait les caractères du streptocoque non pathogène décrit plus haut, et qui ne donnait d’abcès ni à la souris, ni au lapin, ni d’érysipèle à l’oreille du lapin.
Les espèces anaérobies isolées ont été; le micrococcus fœtidus (Veillon),le bacillus caducus, tous deux décrits plus haut.
11 n’y eut pas d’accident fébrile dans la suite ; grâce peut-être à quelques injections intra-utérines d’eau bouillie.
L’autre observation est à peu près calquée sur la précédente.
L’utérus contenait quelques échantillons du streptocoque non pathogène, et une quantité énorme d’anaérobies, appartenant aux deux espèces trouvées dans le cas précédent.
Obs. XXX. — Avortement de 2 mois 1/2. — Accidents fébriles. — Curettage.
Examen bactériologique différent du contenu utérin avant et après le
curettage.
D... Marie, 21 ans, blanchisseuse, bonne santé habituelle, deux enfants vivants ; une fausse couche antérieure. Entre à Necker le 28 avril pour un avortement de 2 mois 1/2.
Le début des accidents remonte au 21 avril et est marqué par une hémorrhagie légère. Elle fait sa fausse couche deux jours après et entre le 28 au soir à l’hôpital pour pertes sanglantes, malaise et fatigue générale. Un peu de fièvre (,‘Î8'>).
Le 29 au matin injection vaginale au sublimé et injection infra-utérine à l'eau boriquée. Fièvre modérée (38®).
Dans la journée, on prélève dans l’intérieur de la cavité utérine à l’aide d’une pipette des produits muco-purulents colorés par le sang et d’une odeur infecte.
Le soir, frisson. Température 39°.
Le lendemain 30, curettage pratiqué sous le chloroforme dans le service de M. le professeur Le Dentu. La température qui était de 39“ le matin monte le soir à 40°, le pouls reste bon à 90.
L’état général est médiocre.
Le 30. — Examen au spéculum; on prélève dans la cavité utérine diminuée de volume, mais dont le col est encore bien perméable une certaine quantité de sérosité à peine louche , mais sans aucune odeur.
Pendant quelques jours la fièvre persiste, mais l’état général s’améliore, ainsi que l’état de l’utérus.
La malade est complètement guérie de son avortement au bout de trois semaines, mais le mois suivant est reprise d’accidents fébriles dont la cause paraît d’abord difficile à préciser, puis trouvent lijur explication dans l’apparition de signes manifestes de tuberculose pulmonaire qui emporte la malade en quelques jours avec méningite tuberculeuse filiale.
Examen et culture m: contenu utérin avant curettage (29 avril). — Examen sur lamelles. — Leucocytes assez abondants. L’examen direct montre comme organismes;
Une bactérie très abondante assez mince, un peu incurvée gardant le Gram.
Un coccus, plus coloré, peu abondant, tantôt par deux, ou en courtes chaînettes, gardant le Gram.
Les cultures aérobies permettent d’isoler :
Deux ou trois colonies de bacterium coli commune.
Le streptocoque pyogène relativement peu abondant (pathogène pour la souris et le lapin).
Les cultures en milieu anaérobie montrent que les organismes anaérobies sont en nombre infiniment plus considérable que les aérobies.
On ne peut isoler qu’une seule espèce constituée par le bacille observé dans le pus (bacillus caducus).
Examen et culture du contenu utérin après curettage (1®' mai). — Examen sur lamelles. — Quelques leucocytes. On ne retrouve plus le bacille prédominant avant le curettage ; on voit seulement des cocci gardant le Gram en diplocoques ou en courtes chaînettes.
Les cultures en milieu aérobie montrent une seule espèce abondante, qu’il est possible d’identifier au streptocoque pyogène.
Les cultures en milieu anaérobie ne permettent de retrouver aucun échantillon du bacille si abondant avant le curettage.
Cette observation nous paraît intéressante par ce fait que les résultats de l’examen bactériologique ont été absolument différents avant et après l’intervention chirurgicale. Avant le curettage, ce sont surtout les microbes anaérobies qui dominent dans l’utérus. Le nettoyage mécanique du curettage supprime tous les organismes anaérobies; mais le streptocoque pyogène qui est beaucoup plus pathogène et a surtout la propriété de vivre aux dépens des tissus encore vivants, n’a été en rien influencé par l’intervention. Nous croyons qu’une série d’examens bactériologiques de cavités utérines pratiqués avant et après curettage, expliqueraient les résultats un peu contradictoires de cette opération.
Obs. XXXI. — Affection puerpérale mortelle. Absence de fétidité dessécrétions utérines. Streptocoque pyogène à l'état de pureté, pas d'anaérobie.
Nous avons examiné le contenu de l’utérus chez une femme entrée à l’hôpital avec des accidents extrêmement graves de fièvre puerpérale. La mort est survenue le surlendemain par péritonite généralisée.
Dans ce cas, où les lochies n’étaient pas fétides, nous n’avons pas trouvé de microbes anaérobies, mais seulement le streptocoque pyogène.
Nous avons vu, d’après les travaux de Krônig et de Du Bouchet, qu’il fallait faire jouer un rôle aux organismes anaérobies dans certains cas d’affections puerpérales. Ces auteurs ont montré en effet que non seulement ces germes pouvaient agir par les poisons qu’ils élaborent dans l’intérieur de la cavité utérine, mais encore qu’ils peuvent pénétrer les sinus et se retrouver dans les veines trombosées péri-utérines. L’observation suivante montre qu’il y a lieu de se préoccuper de ces mêmes organismes, dans l’examen bactériologique des abcès et phlegmons péri-utérins développés après l’accouchement.
Obs. XXXII. — Paramétrite suppurée ouverte dans le vagin. Pus fétide contenant des organismes anaérobies en grande abondance et le streptocoque pyogène.
Jeanne Mei.., 28 ans, entre à l’hôpital Necker dans un état grave, avec fièvre et douleurs violentes dans le ventre ; lo jours auparavant elle avait fait une fausse couche de trois mois et demi environ, s’était soignée chez elle ; environ six jours après l’expulsion du foetus, elle commença à présenter des frissons, de la fièvre, et des douleurs abdominales, surtout du côté droit. Depuis six jours, elle a une fièvre persistante, un état général mauvais.
Au moment où elle entre à l’hôpital, elle se met à perdre une quantité considérable de pus fétide par le vagin. Elle est examinée immédiatement au spéculum et on peut facilement trouver l’orifice de la collection purulente, qui se trouve situé sur le côté droit du col utérin. L’abcès ne s’étant évacué spontanément qu’en partie, on peut faire pénétrer une pipette par l’orifice et on prélève du pus dans la poche purulente. Elargissement de l’ouverture de l’abcès, drainage.il s’écoule au moins un demi-litre de pus. Amélioration rapide, puis persistance d’une fistule qui finit par guérir après deux mois environ.
L'examen microscopique du pus, pris au moment de la rupture de l’abcès, montre des leucocytes au milieu desquels on trouve:
1“ Un bacille assez court qui paraît prédominant ;
2“ Un bacille assez long, difficile à colorer, peu abondant ;
3" Des cocci, isolés ou en courtes chaînettes, peu abondants.
Les cultures aérobies permettent d’isoler seulement le streptocoque pyogène.
Les cultures anaérobies montrent que le streptocoque est en très petite quantité dans ce pus, qui renferme presque seulement des anaérobies. On ne peut isoler à l’état de pureté qu’un seul organisme identifié au Bacillus caducus. Mais cet organisme n’a pu être étudié complètement, ayant succombé au 3® ensemencement (1).
Nous devons à l’obligeance de nos amis Veillon et Zuber, l’observation suivante qui montre que les espèces microbiennes strictement anaérobies peuvent provoquer seules la suppuration de collections kystiques abdominales. Les ensemencements anaérobies ont permis de se rendre compte du contenu bactérien de cet abcès. Nous donnerons en détail cette observation.
(1) Cet organisme est peut être celui signalé par Marmorek dans une observation d’infection puerpérale rapportée dans la thèse de Du Bouchet, observ. XIII, loco cilato.
Obs. XXXIII. — Kyste suppuré de l'ovaire gauche. Pus fétide ne renfermant
que des espèces microbiennes strictement anaérobies (Veillon et Zuber)
Une femme» de 23 ans, entre dans le service de M. le Docteur Delbet, à l’hôpital Laënnec, le 9 juillet 1893, pour des accidents de pelvipéritonile. Bien réglée depuis l’âge de 13 ans, sans passé génital pathologique, sans grossesse antérieure, elle a été prise en janvier 1895 de douleurs violentes dans l’hypogastre avec mictions douloureuses, gastralgie, nausées. En même temps, elle s’est aperçue que son ventre grossissait. On fit successivement le diagnostic de métrite, salpingite, enfin de grossesse. En juin, elle eut une poussée de pelvi-péritonite, avec fièvre, douleurs abdominales violentes, hoquets, vomissements porracés.
Elle entre à l’hôpital dans un état de faiblesse et d’amaigrissement extrême, mais sans fièvre. A l’examen, on trouve une tumeur fluctuante, peu mobile, occupant le cul-de-sac vaginal et la fosse iliaquegauche. Une ponction exploratrice permet de retirer 50 centimètres cubes de pus verdâtre, fluide et horriblement fétide. Une incision par le cul-de-sac vaginal permet d’évacuer une grande quantité de pus fétide. Après drainage et pansement, la malade sort guérie le 3 août.
Elle rentre à l’hôpital le 20 novembre de la même année, souffrant de nouveau du ventre, surtout à gauche et on trouve une tumeur à ce niveau. On pratique la laparotomie, suivie de l’ablation des trompes et des ovaires. La malade guérit rapidement et sort en très bon état du service.
L’examen des organes enlevés, montre à droite, l’existence d’un kyste de l’ovaire du volume d’une petite orange, sans adhérence, à contenu clair, transparent, légèrement rosé. A gauche, il existe deux poches kystiques du volume d’une petite orange chacune ; l’une très adhérente, difficile à énucléer renferme un pus fétide; l’autre un liquide rougeâtre, purulent et fétide. On conclut au diagnostic de kyste de l’ovaire suppuré.
Recherches bactériologiques. — L’étude bactériologique du pus a été faite une première fois en juillet pour le liquide retiré par la ponction exploratrice ; et une deuxième fois en novembre pour le liquide recueilli aseptiquement dans les deux poches kystiques suppurées enlevées par la laparotomie.
Le résultat a été identique dans les deux séries de recherches.
Examen microscopique. — Sur lamelles, on constate la présence de trois formes microbiennes différentes :
f» Des cocci, en diplo. ou en amas, de grosseurs variées, se colorant mal par le Gram.
2« Des formes bacillaires courtes, souvent en sfrepto-bacille, se colorant par le Gram.
3o Des formes spirillaires, ne se colorant pas par le Gram, moins nombreuses.
Cultures. — Les ensemencements ont été faits en milieux aérobies et en milieux anaérobies (gélose sucrée en tubes profonds).
Les cultures aérobies sont restées stériles.
Les cultures anaérobies ont permis d’isoler deux espèces microbiennes dont les caractères sont les suivants :
Espèce A. — üiplocoques à grains ovalaires, quelquefois allongés pour former un petit bacille de la dimension du bacille du choléra des poules. Ils sont placés à côté les uns des autres, quelquefois en chaînettes courtes. Les grains soTit souvent inégaux de taille. Il se décolore par la méthode de Gram, mais inégalement.
Il ne pousse pas en gélatine sucrée, en tubes profonds à 20».
11 pousse sur agar sucré profond à 37°.
Au bout de deux jours, les colonies deviennent visibles à l’œil nu. Examinée à un faible grossissement, elles se montrent sous la forme de colonies rondes, régulières, jaunes ou brunâtres, assez opaques, à bords nets : parfois lenticulaires.
Cultivé en surface sur agar sucré incliné, dans le vide, ce coccus donne après 48 heures de petits points visibles au microscope, jaunâtres, clairs, à bords nets, très transparents. Après trois ou quatre jours, elles deviennent un peu plus épaisses.
En bouillon sucré dans le vide, ce microbe donne un trouble fin ; le bouillon redevient clair dans la suite avec un dépôt poussiéreux.
Inoculé sous la peau du cobaye, cet organisme donne un abcès caséeux à pus fétide. Le cobaye ne meurt pas.
Espèce B. — Petit bacille court à bords arrondis, par deux ou en streptobacille souvent en amas.
Se colore bien, garde la coloration après la méthode de Gram.
Il ne pousse pas en gélatine sucrée à 20«.
Il pousse bien dans l’agar sucré en tubes profonds à 37», 38“ ; donne en 48 heures des colonies visibles à l’œil nu, petites, granuleuses, uniformes, grisâtres, peu transparentes. Cultivé en surface sur agar sucré incliné dans le vide, il donne un exsudât blanchâtre, formé de colonies rondes, confluentes.
Inoculé sous la peau du cobaye, il donne un abcès à pus épais, crémeux, fétide. L’animal ne meurt pas.
Le spirille n’a pu être isolé à l’état de pureté.
Les cultures aérobies et anaérobies du liquide clair du kyste non suppuré de l’ovaire droit sont restées stériles.
Halle
