CHAPITRE VI

Recherches sur un cas d’infection blennorrhagique généralisée.

Nous n’avons pas entrepris de recherches bactériologiques systématiques sur les métrites aiguës et chroniques. Nous avons cependant examiné plusieurs cas de ces affections, faisant pour chacune d’elles la recherche complète des microbes aérobies et anaérobies d’après la méthode générale que nous avons suivie ; nos recherches ne portent pas sur un nombre suffisant de cas pour nous permettre de traiter ce sujet en détail.

Les résultats que nous avons obtenus confirment ceux de la plupart des auteurs. Nous avons pu vérifier ce fait, que dans les métrites blennorrhagiques et dans certaines métrites chroniques, il était possible de trouver sur lamelles et dans les cultures le gonocoque de Neisser à l’état de pureté. Ce fait est bien connu depuis les belles recherches de Bumm, et surtout de Wertheim. Krônig et Menge insistent également sur ce point et Du Bouchet (1) vient tout récemment de confirmer cette opinion.

Le gonocoque peut quelquefois être vu sur lamelles et isolé à l’état de pureté par culture de la cavité cervicale d’utérus, qui n’ont aucun signe physique actuel de métrite et chez des femmes à l’examen desquelles, ni du côté de l’urèthre, ni des glandes de Bartholin, ni du côté du vagin, on ne retrouve de trace de blennorrhagies. Dans certains cas la sécrétion qu’on prélève au niveau de l’orifice externe du col utérin est absolument limpide, comme de l’eau et cependant on peut y déceler le gonocoque par culture.

Nous avons eu l’occasion d’examiner ainsi le contenu bactérien de

(1) Du Bouchet, Recherches bactériologiques sur quelques cas d'affections utérines, thèse Paris, 1897.

l’utérus d’une jeune femme arrivée à l’hôpital au moment de ses règles qui étaient douloureuses, mais qui n’avait aucun signe physique de métrite. Nous avons pu montrer dans l’utérus la présence du gonocoque ; et sans complication locale du côté de l'utérus^ nous avons vu cette malade succomber à une infection blennorrhagique généralisée qui s’est terminée par une endocardite végétante.

M. le docteur H. Rendu, dans le service de qui nous avons recueilli cette observation, nous a fait l’honneur d’associer notre nom au sien dans la communication qu’il a faite de ce cas. Nous l’en remercions et publions ici l’observation telle que la donne le Bulletin de la Société médicale des hôpitaux àu. \.% novembre 1897.

Obs. XXVI. — Infection gonococcique généralisée à sgmptômes obscurs : début par une métrite hémorrhagique, œdème phlegmoneux du coude gauche. — Endopéricardite : mort. — Cultures et inoculations du gonocoque, par M. H. Rendu, agrège', médecin de l’hôpital Necker, et M. J. Halle, interne des hôpitaux.

Observation clinique. — Le 22 mars dernier, entrait dans mon service de l’hôpital Necker, salle Monneret, n® 27, une femme de trente ans, d’apparence robuste, et qui, depuis une dizaine de jours se trouvait assez souffrante pour être obligée de suspendre son travail. Elle était amenée par ses maîtres, qui semblaient lui être fort attachés.

L’analyse des symptômes que présentait cette femme donnait l’impression d’une métrite. Elle se plaignait, en effet, de douleurs de ventre, surtout marquées vers l’hypogastre et aux fosses iliaques, et accompagnées de courbature et de fatigue lombaire. Ces malaises s'exagéraient quand elle se levait et surtout quand elle marchait; dans la station debout, les douleurs irradiaient le long des cuisses, et rendaient tout travail impossible.

Le ventre n’était pas ballonné; à la palpation, il'était un peu douloureux, mais souple, facile à explorer. Nulle part on ne sentait d’empâtement ni de rénitence.

L’examen des organes génitaux ne donnait rien de net. La malade n’avait point d’écoulement vaginal ; elle ne souffrait point en urinant et ses urines étaient claires, l’urèthre n’était ni œdémateux, ni enflammé. Au toucher, le col utérin avait sa consistance normale ; l’utérus paraissait médiocrement volumineux, parfaitement mobile, peu douloureux; les culs-de-sac étaient libres, et dans la région tubo-ovarienne on ne sentait ni induration, ni empâtement indiquant une salpingite ou une pelvi-péritonite.

La malade n’avait d’ailleurs point de fièvre. Les organes étaient sains, le cœur et les poumons normaux ; la langue bonnej

Ce qui dominait, c’était une sorte de fatigue et de prostration générale R

hors de proportion avec l’intégrité des divers appareils. |

Les anamnestiques ne conduisaient pas davantage à un diagnostic s

précis. Réglée à quatorze ans, d’une excellente santé jusque-là, cette femme avait eu un enfant à dix-neuf ans et avait quitté le Berry, son pays, à l’àge de vingt ans, pour se placer à Paris, comme domestique.

De vingt à vingt-sept ans, elle n’avait eu aucune maladie. A vingt-sept ans, une nouvelle grossesse était survenue, terminée par un accouchement difficile ; quinze jours après, la malade avait eu des accidents i’

fébriles et elle avait dû garder le lit pendant près d’un mois. !

Depuis lors, elle avait eu à subvenir, seule, aux charges de l’éduca- I

tion de ses deux enfants, qui absorbaient la presque totalité des bénéfices de son travail. Sa santé était pourtant restée bonne, malgré certaines périodes de fatigue, et jamais elle n’avait eu besoin de s’aliter.

La cause déterminante de sa maladie, d’après elle, avait été la suivante : 1e 12 mars, dix jours avant son entrée à l’hôpital, elle avait perdu sa mère et était partie précipitamment pour le Berry afin d’assister à l’enterrement. Dans le trajet en chemin de fer, elle eut froid : en arrivant, elle dut faire une partie de la route à, pied, sous la pluie, et pendant les trois jours qu’elle passa dans son pays, n’eut pas le temps de se reposer. A son retour à Paris, elle commença à souffrir du basventre ; elle était alors constipée et avait quelques pertes blanches.

Malgré sa fatigue, elle essaya de reprendre son service, mais ne put y parvenir; au bout de quelques jours, elle dut s’aliter et c’est en la voyant languir que ses maîtres étaient venus l’amener à l’hôpital. ,

En résumé, cette histoire complexe nous apprenait que la malade, après une couche pénible, avait eu il y a trois ans une première poussée de métrite, et que, sous l’influence de la fatigue et du froid, elle ,,

semblait de nouveau atteinte d’une récidive de cette affection. .

Les conditions de surmenage et de dépression morale où se trouvait cette femme pouvaient, à fa rigueur, expliquer son aspect fatigué, et le pronostic paraissait devoir être bénin, les signes physiques n’indiquant, somme toute, qu’un certain degré de congestion utérine.

Dans la nuit même qui suivit son entrée à l’hôpital survint une métrorrhagie assez abondante. Comme les dernières règles dataient du 5 mars, la malade supposa qu’il s’agissait d’un retour des époques menstruelles anticipant de quelques jours la date normale : ce n’était pas la première fois d’ailleurs que de pareilles irrégularités se produisaient. Gela concordait parfaitement avec le diagnostic ; aussi pendant (]

deux jours, nous ne crûmes pas devoir nous en préoccuper. L’écoule- '

ment de sang était modéré, et la fièvre nulle.

Le 25 mars, au lieu de diminuer, l’hémorrhagie utérine devint plus considérable ; pour la première fois, dans la journée, la malade eut un petit frisson, bien qu’elle fût restée au lit et n’eût pas pris froid. Le soir, sa température monta à 38“5.

Ceci commençait à devenir anormal ; il n’est pas d’usage qu’une simple congestion utérine, voire même une métrite hémorrhagique, s’accompagne de frissons. L’idée d’un état infectieux me poursuivait. Aussi, le lendemain Je procédai à un examen approfondi des organes génitaux avec le spéculum.

Cet examen fut absolument négatif. Je trouvai le vagin sain, le col un peu gros, non ulcéré ; il n’y avait pas trace de suppuration utérine ni vaginale ; les culs-de-sac étaient tout à fait libres. Pourtant la palpation de l’abdomen continuait à être un peu douloureuse.

Le 26 et le 27 mars, il n’y eut pas de fièvre ; mais l’état général restait médiocre, l’appétit nul et les douleurs du bas-ventre permanentes. L’hémorrhagie utérine était très diminuée ; elle cessa définitivement le lendemain, après avoir duré cinq jours, ce qui semblait correspondre réellement à une période menstruelle.

Toutefois, la disparition de la métrorrhagie n’amena pas la détente espérée. La fièvre, dès le 28 mars, reparut, avec de petits frissons dans l’après-midi, une température de le soir et de la moiteur la nuit ; 1e matin, le thermomètre restait à 37°6 et ne descendait pas à la normale. Cet état de choses persista trois jours. Des injections d’eau bouillie et des lavements d’antipyrine procurèrent un peu de soulagement ; la température redevint basse et le ventre cessa d’être douloureux. Pourtant, malgré cette accalmie, l’état général restait médiocre, l’appétit nul ; la malade se plaignait d’une lassitude énorme et d’un malaise indéfinissable ; elle maigrissait et s’affaiblissait sensiblement. Les signes physiques, du côté de l’utérus, ne s’étaient point modifiés.

Le 5 avril, au soir, brusquement survint un accès de fièvre beaucoup plus fort que ceux des jours précédents ; le thermomètre atteignit 39»4 et dans la nuit il y eut une transpiration profuse. Le lendemain matin, la malade avait le teint terreux et se trouvait fort abattue.

11 y avait, dans la répétition de ces accès fébriles, et dans l’aggravation correspondante de l’état général, la caractéristique d’une septicémie, mais le siège et l’origine de l’intoxication étaient pour moi une énigme. Je songeai un instant à un début anormal de tuberculose, hypothèse que ne légitimait guère l’excellent état des poumons. Je pensai également à la possibilité d’une fausse couche dissimulée parla malade et d’un fragment de placenta retenu dans l’utérus ; mais l’absence de sécrétions vaginales fétides n’était guère en rapport avec cette supposition, et d’ailleurs l’aspect du col utérin n’était pas celui d’une femme récemment accouchée. Je restais donc dans le doute relativement à la cause de la métrite, tout en arrivant à la conviction qu’il s’agissait d’une métrite infectieuse.

Le 10, voyant que la fièvre persistait avec le caractère irrégulier et rémittent des états septiques, je priai M. Jean Hallé, de pratiquer un examen bactériologique complet des sécrétions utérines. Après introduction du spéculum préalablement bouilli, une piquette stérilisée per-

mit de recueillir, au fond du col utérin et dans l’intérieur de la cavité ute'rine, un liquide séreux, absolument transparent, contenant peu de mucus, de rares leucocytes, et un petit nombre de microorganismes ressemblant au diplocoque de Neisser. En cultivant cette sérosité sur de l’agar additionné de quelques gouttes de sang humain et sur milieu de Wertheim, il fut possible d’isoler à l’état de pureté le gonocoque avec tousses caractères chimiques et bactériologiques. (Voir plus loin le détail de ces recherches.)

C’était là un résultat inattendu, qui donnait une explication plausible des douleurs utérines, des phénomènes de métrite et des accès de fièvre, et qui atténuait sensiblement la sévérité du pronostic. Il était rationnel de supposer qu’avec des injections intra-utérines d’une solution de permanganate de potasse, l’infection cesserait rapidement, et que tous les accidents ne tarderaient pas à disparaître. Le traitement local fut commencé le jour même et continué pendant quelques jours.

Deux jours après, le 12 avril, un nouvel incident se produisit. Après une nuit médiocre, la malade fut réveillée par une douleur vive siégeant au niveau du coude gauche, qu’elle avait de la peine à mouvoir. Effectivement, toute la région huméro-cubitale était œdématiée, et le bras, plié à angle droit, était dans l’impossibilité de s’étendre. L’exploration de l’articulation était douloureuse, mais l’œdème et l’empâtement phlegmoneux paraissaient bien plutôt résider dans les tissus périarticulaires que dans la jointure elle-même.

Je diagnostiquai une périarthrite infectieuse, probablement d’origine utérine et vraisemblablement produite parle gonocoque. Quatre sangsues furent mises sur la région enflammée, et un pansement humide à la liqueur de van Swieten appliqué en permanence ; le bras fut immobilisé.

Le lendemain, l’œdème a gagné tout l’avant-bras et une partie du bras, avec l’apparence d’un phlegmon à marche rapide. La peau est tendue et rouge, la douleur à la pression, très vive extérieurement, moindre au niveau de l’interligne articulaire ; il n’existe pas de sensation de fluctuation profonde, mais une rénitence pâteuse surtout prononcée au pourtour de l’olécrâne. La fièvre est pourtant moins intense que la veille, mais la suppuration de la région péri-articulaire semble inévitable. Une ponction capillaire pratiquée, avec une seringue de Straus stérilisée, en plein œdème ramène aisément un centimètre cube d’une sérosité un peu louche, mais non franchement purulente. Ce liquide fut réservé pour l’examen bactériologique et les cultures.

Le 14 avril, l’œdème a encore un peu gagné du côté du bras et la sensation de pseudo-fluctuation est plus nette à la partie externe de l’articulation ; je fais en ce point une incision de 4 à b centimètres de longueur à travers les tissus infiltrés. Il s’échappe non du pus, mais une sérosité louche mêlée de sang. Cette intervention est suivie d’un apaisement rapide des douleurs locales et d’une rétrocession du phlegmon. En

quelques jours, le gonflement disparaît et la plaie se répare sans incident.

Toutefois, à l'amélioration de l’état local ne correspond pas une détente de l’état général. Bien que les douleurs du coude aient complètement disparu, et que les mouvements de l’articulation soient devenus relativement faciles, néanmoins la lièvre continue avec le même type rémittent à grandes oscillations vespérales. Presque tous les jours, du 13 au 22 avril, le thermomètre monte à 39»3 et même davantage ; le 22 avril, il dépasse 40“4. Chacun des accès de fièvre est précédé, soit d’un frisson véritable, soit d’une sensation de chaleur et suivi de sueurs profuses. L'amaigrissement fait des progrès, l’appétit est nul et le peu d’aliments que prend la malade est souvent rejeté par des vomissements ; en un mot, c’est le tableau clinique de la septicémie en contradiction avec l’état excellent de la plaie locale.

Cette persistance d’accidents fébriles graves ne laissait aucun doute sur la réalité d’un foyer septique. Pendant plusieurs jours, je recherchai avec tout le soin dont j’étais capable, s’il ne se formait pas un nouvel abcès sous-cutané ou viscéral. L’examen des divers organes fut constamment négatif. Les poumons respiraient bien, le cœur battait régulièrement, sans souffles anormaux et sans affaiblissement du premier bruit : les reins fonctionnaient suffisamment et l’urine ne renfermait pas d’albumine. Le foie ne paraissait pas hypertrophié ni douloureux, la rate seule était un peu grosse. Enfin les douleurs du basventre avaient notablement diminué. Un nouvel examen de l’utérus ne révéla aucune aggravation de la métrite, ni aucune modification dans les sécrétions utérines.

Pendant cette période, je m’adressai successivement, sans aucun succès, à tous les agents antipyrétiques. Les préparations de quinine à doses progressives, les lavements d’antipyrine furent inutilement prescrits : les bains ne donnèrent lieu qu’à un soulagement passager. Le champagne et la potion de Hivière n’empêchèrent pas les vomissements de se répéter.

Le 23 avril, pour la première fois, je crois percevoir une légère modification du côté du cœur. Les bruits me paraissent sourds et moins bien frappés, et vers la pointe, j’entends un souffle léger, diastolique, très doux, qui pouvait être un souffle inorganique ou un frottement péricardique, bruit qui n’existait pas les jours précédents. Les poumons respirent bien ; pourtant, à la base droite, l’inspiration est un peu obscure, et cet affaiblissement du murmure vésiculaire correspond à une diminution de la résonnance thoracique.

Le lendemain, 26 mai, les signes d’auscultation cardiaque se précisent et ne laissent guère de doute sur la réalité d’une endopéricardite septique. .le note en effet un assourdissement des bruits du cœur plus prononcé que la veille : au-devant de la région précordiale, non loin du bord gauche du sternum, s’entend un murmure doux, aspiratif, super-

ficiel, qui correspond à la diastole cardiaque, et qui semble manifestement siéger dans le péricarde. Je fais appliquer au-devant du cœur quatre ventouses scarifiées et prescris dO centigrammes de calomel à dose réfractée.

Le 27 avril, la fièvre semble moindre et le thermomètre ne marque que 38‘>2, Mais la malade ne se sent pas mieux ; elle a toujours un teint erreux, plombé, et un état nauséeux persistant. Le frottement péricardique n’est plus douteux et il s’entend aux deux temps de la révolution cardiaque. Le pouls est petit et rapide (130), les battements du cœur sourds et précipités, on ne sent pas le choc précardial. Les urines sont rares, foncées en couleur ; pour la première fois, j’y constate de l’albumine.

En présence de ces symptômes, je diagnostique une endocardite infectieuse probablement végétante et une péricardite septique. Afin de

MARS AVRIL A4 Al

voir si le sang de la malade est infecté, je prie M. Hallé d’en recueillir un centimètre cube avec une seringue de Straus stérilisée, par ponction directe de la veine basilique, et d’en faire des cultures.

Les jours suivants, le tableau clinique reste à peu de chose près le même. La malade n’éprouve, chose remarquable, ni dyspnée, ni angoisse précordiale ; elle est seulement très pâle, se sent faible et a des tendances syncopales. Elle ne peut absorber aucune nourriture sans être prise de nausées ; on est obligé de recourir à des lavements alimentaires. La fièvre est toujours rémittente, et la température oscille de 38 à 39”o. Les signes stéthoscopiques se modifient peu. Le frottement péricardique n’est pas plus fort ; il se limite actuellement vers la base du cœur, dans la région correspondant à la base du ventricule droit. Le premier bruit cardiaque est assourdi ; il n’existe pas de souffle organique appréciable à la pointe ni à la base. Les battements sont plutôt moins fréquents que les jours précédents (H6), mais petits et mal frappés (Injection sous-cutanée de sérum d’Hayem, 200 grammes).

Le mai, un nouveau symptôme se montre, la dyspnée, qui jusquelà n’existait point. Le poumon commence à s’engouer aux bases. Les signes d’endo-péricardite, par contre, sont moins accusés, probablement parce que l’énergie ventriculaire diminue. Les pulsations radiales sont très faibles (on continue, en les augmentant, les injections de sérum).

Le 5 mai, les signes d’une mort prochaine se manifestent : les yeux se creusent et les lèvres commencent à se cyanoser. Depuis trente-six heures, la température a été baissant progressivement : elle est descendue à 37®. A deux heures, une première syncope survient, dont la malade se relève par une piqûre d’éther. A quatre heures, se produit de l’agitation, de l'angoisse précordiale, et la mort arrive subitement par syncope.

Autopsie vingt-trois heures après la mort.

Cadavre bien conservé. A l’ouverture du thorax, il s’écoule des deux cavités pleurales une certaine quantité de liquide séreux et transparent : tOO grammes environ pour la plèvre droite, 200 grammes pour la plèvre gauche. Celle-ci présente un léger exsudât fibrineux qui tapisse le feuillet viscéral en arrière et à la base du poumon, ainsi que sur son bord externe. A droite, la plèvre est un peu dépolie, sans exsudât fibrineux.

Les deux poumons sont intacts, et n'offrent aucune trace de tuberculose. Les ganglions du médiastin ne sont pas malades. Il n’existe, dans le parenchyme pulmonaire, ni infarctus, ni noyaux d’apoplexie: le lobe inférieur gauche est seulement un peu œdémateux.

Les lésions les plus importantes siègent au niveau du péricarde et du cœur.

Le sac péricardique est distendu par un épanchement assez considérable : 500 centimètres cubes environ d’une sérosité transparente, légèrement teintée de sang, non purulente. Le péricarde pariétal est un peu épaissi : le feuillet viscéral dépoli, mais sans dépôt fibrineux audevant de la face antérieure du cœur. Par contre, à la face postérieure de l’oreillette gauche, ainsi qu’autour de l’aorte et de l’artère pulmonaire, existent quelques dépôts fibrineux adhérents, de consistance molle et élastique.

Le cœur est dilaté et mou, de couleur jaunâtre. Les cavités droites ne présentent aucune altération. Le cœur gauche est rempli par un volumineux caillot qui se prolonge vers l’aorte et est adhérent à la base des valvules aortiques. L’oreillette gauche est saine.

La valvule mitrale n’offre ni épaississement, ni végétation, ni rétraction tendineuse; elle a gardé sa souplesse et fonctionne normalement.

Par contre, la valvule aortique est très malade et montre des lésions typiques d’endartérite végétante.

Ces lésions n’intéressent pas les trois valvules sigmoïdes au même degré ; deux seulement sont atteintes : la troisième, celle qui répond à la valvule mitrale et qui est éloignée de l’orifice des coronaires, est

intacte. Sur les deux valves malades, on constate, non seulement un épaississement énorme du bord libre valvulaire, mais des végétations en chou-lleur qui garnissent ce bord libre et font saillie au dehors. Malgré ces excroissances, les valvules ne sont pas insuffisantes, ce qui explique les signes négatifs de l’auscultation, constatés pendant la vie. La face interne des valvules sigmoïdes est dépolie et enflammée : l’inflammation se propage de là vers l’endocarde. Sur plusieurs points à ce niveau, se voient de petits caillots adhérents, dont quelques-uns, évidemment de vieille date, renferment un contenu puriforme et sont ramollis au centre. Aucun de ces caillots suppurés ne paraît s’être ouvert pendant la vie.

Les artères coronaires sont intactes et ne renferment pas de caillots ; on n’y constate pas de plaques d’athérome.

11 n’en est pas de même de l’aorte, qui, au-dessus des valvules sigmoïdes, est tachetée de quelques plaques athéromateuses jaunâtres, dépolies, à bords irréguliers et légèrement surélevés. Ces lésions d’endartérite sont strictement limitées à la portion ascendante de la crosse aortique et ne se retrouvent point sur l’aorte thoracique descendante ni sur l’aorte abdominale.

Les autres organes offrent les lésions de stéatose des septicémies aiguës. Le foie, modérément développé, a un éclat gras et une teinte jaune pâle : sur sa face convexe se voient quelques exsudais fibrineux disséminés : à la coupe, le parenchyme présente les caractères du foie muscade, avec dilatation des vaisseaux portes et dégénérescence graisseuse des cellules lobulaires.

Les reins, volumineux, ont également un éclat gras à la coupe, et leur substance corticale a subi la dégénérescence granulo-graisseuse.

La rate est grosse, congestionnée, et pèse 270 grammes ; elle n’offre aucun infarctus, non plus que le rein.

L’examen des viscères du petit bassin est absolument négatif. Bien que la porte d’entrée du virus ait été l’utérus, cet organe est absolument sain ; la muqueuse n’est ni fongueuse, ni ramollie ; les lymphatiques des ligaments larges ne sont pas suppurés, ni même dilatés ; les trompes et les ovaires n’offrent aucune altération appréciable ; il n’existe même pas d’adhérences pathologiques.

Les centres nerveux ont été soigneusement examinés et n’ontprésenté rien d’anormal.

En résumé, voici une femme qui, après avoir subi une infection gonococcique, ne présente pas d’autres symptômes que ceux d’une métrite hémorrhagique en apparence bénigne ; bientôt, malgré un traitement local rationnel, desphénomènes infectieuxdiffus se produisent, une périarthrite suppurée d’abord, puis une fièvre hectique symptomatique de l’invasion du cœuret du péricarde. L’endocardite végétante

est la seule lésion prédominante trouvée à l’autopsie ; encore restet-elle limitée à l’orifice aortique, sans s’étendre au reste du cœur gauche, et sans créer des infarctus septiques dans les différents viscères. Les altérations dégénératives des reins, du foie et de la rate, sont des lésions secondaires communes à toutes les grandes septicémies.

Recherches bactériologiques. — 1® Recherches bactériologiques faites sur le vivant.

A. — Examen du liquide utérin. — Le 10 avril, dix-sept jours après le début des accidents, alors que les signes de métrite étaient à peine accuse's, on pratique l’examen bactériologique du contenu de la cavité utérine. L’exploration du vagin et du col utérin, faite au moyen d’un spéculum stérilisé, montre la parfaite intégrité de la muqueuse vaginale, de l’urèthre et de l’orifice des glandes de Bartholin.

On prélève dans l’intérieur de la cavité du col, avec une pipette stérilisée, un peu de liquide qui est examiné et ensemencé.

a) Examen des lamelles. — Le liquide, retiré à 2 centimètres environ de profondeur de la cavité du col, est un liquide séreux, absolument transparent, contenant du mucus, quelques rares leucocytes et peu d’organismes. On trouve seulement quelques cocci isolés ou par deux, se colorant par le bleu de méthylène et ne prenant pas le Gram, à la façon du gonocoque. 11 existe de plus quelques fins bacilles à peine colorés.

b) Cultures aérobies. — Elles sont faites parallèlement sur les milieux suivants :

Agar ordinaire.

Sérum de Wertheim, •

Agar additionné de sang humain.

Au bout de deux jours d’étuve, les cultures permettent d’isoler à l’état de pureté et par ordre d’abondance ;

to Le gonocoque de Neisser ;

2® Un très fin diplobacille se colorant par le Gram (en petite quantité) :

c) Cultures anaérobies. — Elles sont faites sur agar sucré, en tubes profonds.

Ces cultures permettent d’isoler à l’état de pureté, mais en faible quantité, une espèce qui paraît exister seule dans le liquide. C’est un bacille qui abonde d’ordinaire dans les sécrétions génitales et qui forme un des éléments pathogènes habituels du pus des abcès fétides de la glande vulvo-vaginale (Bacillus caducus).

Il ressort de cet examen que malgré l’absence des signes habituels Halle 6

de la blennorrhagie, la malade est véritablement atteinte de métrite gonococcique.

B. — Examen de la sérosité de V œdème phlegmoneux du coude [iZ avril). — Après lavage de la peau au savon, au sublimé, puis à l’alcool et à l’éther, on recueille, au niveau de la partie externe du coude gauche, avec une seringue de Straus stérilisée à l’autoclave, un centimètre cube du liquide séro-purulent infiltré autour de l’articulation.

a) Examen des lamelles. — Malgré plusieurs examens de lamelles, au milieu des leucocytes et de la fibrine très abondante de l’exsudât, il n’est pas possible d’apercevoir aucune forme microbienne.

b) Cultures aérobies (agar ordinaire, agar ascite, agar avec sang humain). — On peut isoler d’emblée, à l’état de pureté sur ces milieux, des gonocoques de Neisser, et l’on ne rencontre aucune autre espèce microbienne associée.

c) Cultures anaérobies (agar sucré en tubes profonds). — Les tubes restent stériles.

d) Inoculation du gonocoque isolé de l'œdème du coude. — 1“ Le 16 avril, inoculation de quatre divisions de la seringue de Straus, préalablement stérilisée, dans le péritoine d’une souris, avec une des cultures de gonocoques datant de quarante-huit heures développée sur tube d’agar ascite.

Le 17 avril, la souris meurt.

Pas de péritonite purulente, mais sérosité abondante dans le péritoine. Le sang du cœur, ensemencé, ne donne pas de culture de gonocoques : l’examen du liquide péritonéal et les cultures faites avec le péritoine donnent, au contraire, un beau développement de gonocoques.

2o Le 18 awi/, inoculation dans le péritoine d’une souris d’une culture de gonocoques datant de vingt-quatre heures, provenant de l’autopsie de la souris précédente.

Deux heures après l’inoculation, la souris est mourante. L’autopsie, le lendemain, ne révèle pas plus de lésions que dans le cas précédent : mais les cultures faites avec le péritoine sont toutes positives.

Conclusion : L’œdème phlegmoneux du coude contient, à l’état de pureté, le gonocoque de Neisser, et celui-ci est particulièrement virulent, puisqu’il tue les souris en quelques heures (1).

C. — Examen du sang pendant la vie. — Le 27 avril, après avoir pris les

(1) Parmi les animaux en grand nombre, lapins, souris, cobayes, que nous avons inoculés avec des cultures de gonocoques, ces deux souris font exception à la règle habituelle, car les inoculations de gonocoques aux animaux sont presque toujours sans effet.

Comme, en inoculant les souris, on injectait toujours une certaine quantité du liquide ascitique servant à la fabrication de l'agar, il y avait lieu de se demander si ce liquide n’était pas toxique pour les souris. Des expériences de contrôle nous ont montré que, injecté dans le péritoine des animaux, même en grande quantité, ce liquide ascitique n’était pas toxique.

précautions ordinaires (lavage de la peau au sublimé et à l’alcool), on retire un centimètre cube de sang de la veine médiane céphalique.

L’examen sur lamelles ne montre pas d’organismes.

Les ensemencements faits sur six tubes de Werlheim, dont le liquide est ensuite réensemencé au bout de vingt-quatre heures sur d’autres tubes, ne donnent lieu à aucun développement d’organismes.

2» Recherches bactériologiques aussitôt après la mort. — Le 5 m(ti,moins de deux heures après la mort, nous recueillons, après cautérisation de la peau, avec de fortes pipettes, les liquides suivants :

a) Trois pipettes, enfoncées peu profondément, ramènent du liquide péricardique séro-fibreux, avec quelques petits caillots et des flocons de fibrine.

b) Une pipette, dirigée vers foreillette gauche, ramène du sang très noir, contenant un nombre considérable de leucocytes.

c) Une prise dans la partie inférieure de l’aisselle ramène un liquide séreux contenu dans la plèvre.

Malgré de nombreux examens sur lamelles de tous ces liquides, faits le jour même ou au bout de douze heures d’étuve ; malgré des ensemencements très abondants, faits sur une vingtaine de tubes, propres au développement du gonocoque, il a été impossible de déceler aucune espèce d’organisme dans ces liquides. Les ensemencements anaérobies sont également restés stériles.

3» Recherches bactériologiques au moment de l'autopsie (6 mai), vingttrois heures après la mort. — a) On prélève du liquide pleural, du liquide péricardique et du sang du ventricule gauche. Ces différents liquides sont examinés sur de nombreuses lamelles, sans permettre de voir aucun organisme. Ayant été ensemencés la veille, ils ne sont pas réensemencés.

b) Examens des végétations aortiques. — «) Examen sur lamelles. — Les examens sur lamelles de petits fragments de végétations fibrineuses écrasées, montrent après coloration, des organismes abondants, semblant appartenir à une seule espèce microbienne et formés de cocci et de diplococci, de taille un peu inégale, ne gardant pas le Gram, et ayant tous les caractères du gonocoque.

D’autres frottis, faits avec des fragments de caillots, adhérents à la face ventriculaire des valvules sigmoïdes malades, montrent des leucocytes en grande abondance, au milieu des hématies, et quelques diplocoques, offrant les caractères des gonocoques.

P) Cultures. — Plusieurs petits fragments des végétations aortiques, prélevés sur la valvule répondant à l’orifice de la coronaire postérieure, sont recueillis avec toutes les précautions antiseptiques, de façon à obtenir seulement des échantillons venant de la profondeur des végétations. On les introduit dans des tubes stérilisés, et on les ensemence après trituration préalable.

Plusieurs tubes d’agar ascite de Wertheim sont ensemencés par dilution successive.

Les tubes à semence très diluée restent stériles. Les autres montrent, au bout de vingt-quatre heures, de très petites colonies qui le lendemain offrent tous les caractères des colonies de gonocoques.

Ces colonies sont en assez petit nombre sur chaque tube, 15 à 20 environ.

L’examen des colonies, les réensemencements sur différents milieux, l’aspect des organismes, etc., permettent d’identifier absolument le diplocoque contenu dans les valvules au gonocoque de Neisser (1) déjà constaté dans l’utérus et l’oedème du coude de la malade.

y) Inoculations. — Le gonocoque isolé des végétations aortiques n’a pas présenté la virulence inaccoutumée de l’échantillon recueilli au niveau de l’œdème du coude.

c) Examen des plaques jaunâtres de la crosse de l’aorte. — Plusieurs frottis faits en raclant le fond des petites plaques jaunâtres de la crosse de l’aorte ont montré, au milieu des leucocytes, des diplocoques ne gardant pas le Gram, identiques au gonocoque. Ces plaques n’ont pas été ensemencées.

d) Examen des plaques fibrineuses du péricarde viscéral. — Les frottis faits avec de petites plaques fibrineuses siégeant à la partie postérieure du cœur montrent quelques rares cocci identiques aux précédents, et pas d’autres organismes.

e) Examen bactériologique du contenu utérin. — L’utérus, enlevé dix-sept heures après la mort, est ouvert avec toutes les précautions antiseptiques. Il est vide et paraît absolument sain. Les frottis obtenus avec le raclage de la muqueuse montrent seulement quelques rares leucocytes et des cellules épithéliales. On ne peut même pas colorer d’organismes au milieu de ces éléments. Pas d’ensemencement.

Le rein, la plèvre, la rate, les exsudats fibrineux péritoniques n’ont été ni examinés, ni ensemencés dans le but de déceler le gonocoque.

4» Recherches histologiques et bactériologiques sur des coupes minces (2). Ces recherches ont porté :

Sur plusieurs fragments de valvule sigmoïde aortique ; sur un fragment d’endocarde un peu au-dessus de la valvule ; sur un fragment de

(1) Actuellement (10 octobre 1897) le gonocoque retiré de cette endocardite est encore vivant, grâce à des ensemencements répétés environ tous les six jours sur milieu de Wertheim (agar ascite).

(2) Ces pièces ont été fixées et durcies par l’alcool ou le sublimé, et montées à la paraffine. Nous nous sommes surtout servi pour colorer les gonocoques dans les coupes, du bleu de Lœffler qui nous a donné de meilleurs résultats que toutes les autres mélhode.s. Les préparations les plus nettes ont été obtenues par une déshydratation rapide de la coupe, avec adjonction d’un peu d’éosine pour colorer la fibrine.

péricarde ; sur une plaque de l’aorte ; enfin, sur des fragments de rein, d’utérus et de plèvre.

a) Histologie de la valvule sigmoïde. — Trois fragments ont été étudiés l’un au point d’insertion de la valvule, l’autre dans son épaisseur, le troisième au niveau du bord libre et des végétations qui y sont adhérentes. Voici le résumé des lésions constatées.

L’endocarde présente des lésions inflammatoires qui se retrouvent sur l’endocarde ventriculaire gauche. L’augmentation d’épaisseur de la séreuse et son infiltration par les éléments embryonnaires s’accentuent beaucoup à mesure que l’on se rapproche de la valve elle-même. Déjà avant d’arriver à l’union de la valve sigmoïdienne avec la paroi, il devient difficile de discerner nettement les limites de l’endocarde. La fibrine envahit et infiltre tout le tissu, dissociant les mailles conjonctives. L’infiltration embryonnaire se fait d’une façon irrégulière et en certains points les leucocytes forment des amas ou des bandes serrées, véritables petits abcès en miniature.

Le myocarde n’est pas moins altéré. L’inflammation s’étend à plusieurs millimètres de profondeur et augmente à mesure que l’on se rapproche de la valve malade. Les fibres musculaires dissociées sont même, en certains points, à peine reconnaissables.

Nous n’avons pas vu sous le microscope d’organisme dans l’endocarde ventriculaire. Mais près de la valvule, on constate dans les points où les leucocytes forment des amas, des cocci groupés en diplocoques et ayant tous les caractères distinctifs et toutes les réactions des gonocoques.

Ces organismes existent également, mais en petit nombre, dans le myocarde et seulement dans les couches superficielles contiguës à la valvule. Il ne s’agit là que d’une extension du processus infectieux de l’endocarde vers le myocarde.

Ils sont infiniment plus nombreux, par contre, dans les coupes intéressant le milieu de la valvule, et passant en plein tissu de végétations. On retrouve en effet difficilement la structure de la valvule, tant les lésions inflammatoires sont accentuées. Ce qui domine, ce sont des masses de fibrine formant un réseau qui enserre des groupes de leucocytes, de véritables petits abcès collectés. En ces points, les noyaux de ces leucocytes ne sont plus colorables et les gonocoques y fourmillent. Ils sont d’autant plus faciles à constater qu’ils dessinent des traînées dans des masses fibrineuses presque dépourvues de leucocytes.

Même aspect, plus saisissant encore, dans les coupes faites au milieu des végétations fibrineuses les plus superficielles. Là, plus de structure fibreuse ; c’est de la fibrine pure, englobant quelques amas de leucocytes, quelques bandes de cellules à noyaux bien colorés, enfin de rares hématies. Les microorganismes pullulent dans ces végétations: ils y constituent de véritables amas, se présentent sous forme de bandes, de véritables rubans microbiens atteignant près d’un millimètre d’épaisseur et constitués exclusivement de gonocoques (voir Flanche I).

Il est à remarquer que le centre des végétations renferme parfois relativement peu d’organismes, constituant de petits ilôts assez pauvres : çà et là, entre les mailles fibrineuses, se voient des organismes isolés, se colorant mal pour la plupart.

Le fait absolument caractéristique, c’est la présence exclusive du gonocoque dans les végétations. Nulle part il n’existe de microbes en chaînettes, se colorant par le Gram : tous ont l’aspect morphologique du gonocoque et ses réactions chimiques : ils se décolorent dans la coupe traitée par la méthode de Gram. Leur maximum de concentration siège près de la surface des végétations, et en ce point, ils forment une bande assez épaisse pour que, colorés par le bleu de Lœfüer, ils soient aisément visibles à l’œil nu. L’absence presque complète de leucocytes à ce niveau fait de ces préparations une véritable culture pure de gonocoques dans la fibrine.

b) Histologie du péricarde. — Elle peut se résumer en quelques mots. Le feuillet viscéral présente des lésions inflammatoires diffuses avec infiltrations de cellules rondes. Les vaisseaux sous-jacents sont très congestionnés. Les organismes n’y sont pas fréquents ; nous en avons pourtant rencontré d’indiscutables sur une coupe.

c) Une plaque athéromateuse de l’aorte a été sectionnée et examinée sur de nombreuses préparations. Nous n’avons pas retrouvé d’organismes sur les coupes ni dans la profondeur des tissus.

d) Plèvre. — Un petit fragment de la plèvre gauche examiné, nous a montré des lésions très nettes de pleurésie fibrineuse. Nous n’avons pu déceler d’organisme dans les coupes de ce fragment.

e) Reins. — Les coupes du rein nous ont montré seulement des altérations douteuses. Il n’existait pas d’infiltration embryonnaire, pas de lésions de néphrite interstitielle, pas d’organismes sur les coupes.

f) Utérus. — Il en a été de même de l’utérus. Les coupes de cet organe ne décèlent aucune altération de la muqueuse, sauf un certain degré de congestion. Nous n’avons pas trouvé d’organismes.

Cette observation nous paraît présenter un réel intérêt au point de vue de l’histoire clinique et bactériologique de l’infection gonococcique.

Elle nous montre, en effet, le gonocoque provenant vraisemblablement d’une infection déjà lointaine, et cantonné dans le col de l’utérus, à l'exclusion du vagin et de l’urèthre, ses localisations habituelles. Ce siège anormal du microbe infectieux a contribué à égarer au début le diagnostic, et a imprimé à la symptomatologie de l’affection, un caractère tout à fait insolite. Les signes physiques étaient, en effet, ceux d’une métrite insignifiante, alors que l’état général

était celui d’une septicémie grave. L’examen seul du liquide utérin, en décelant la présence du gonocoque, a révélé la nature du mal : l’apparition rapide de l’œdème phlegmoneux du coude est venue confirmer le diagnostic, et montrer en même temps la virulence singulière de ce microbe en général assez bénin.

Une fois, la périarthrite incisée et l’œdème disparu, la persistance de la fièvre hectique, des frissons et des nausées ont démontré la pullulation dans le sang, de l’agent infectieux, et fait pressentir l’imminence d’une endocardite végétante, que nous avons pu reconnaître et suivre jour par jour jusqu’à la mort de la malade. Cliniquement, toutes les étapes de l’infection ont été notées avec la précision d’une véritable expérience, qui s’est déroulée sous nos yeux, pendant six semaines.

Anatomiquement, le fait actuel ne nous semble pas moins important, en ce sens qu’il lève tous les doutes relativement à la réalité de l’endocardite blennorrhagique.

La clinique, sur ce point, avait déjà précédé les études de laboratoire. On savait que, dans les formes graves de blennorrhagie, le cœur peut se prendre, au même titre que dans les autres maladies virulentes. Dans certains cas il était admis, que, dans ces faits exceptionnellement graves, le gonocoque n’agissait pas seul, et qu’il était associé à d’autres espèces microbiennes de virulence supérieure. C’est à cette opinion que Morel et Dérignac, en 1894, s’étaient ralliés : c’est également la conclusion du travail de His, qui sur deux sujets morts d’endocardite ulcéreuse au cours d’une blennorrhagie, avait trouvé simultanément un diplocoque ayant les réactions du gonocoque et le streptocoque pyogène. D’autres auteurs avaient constaté le même diplocoque, mais avaient échoué dans leur essai de culture.

L’observation qui précède met hors de doute la réalité de l’endocardite infectieuse due au seul gonocoque. Nous avons pu constater, pendant la vie de la malade, que les sécrétions utérines, aussi bien que la sérosité de l’œdème, renfermaient un seul et unique organisme, le gonocoque, dont la virulence a été démontrée par les cultures et les inoculations successives. D’autre part, après la mort, nous avons pu retrouver le même organisme dans le cœur, dans le péri-

carde, partout où existaient des lésions inflammatoires : nous avons vu combien il était abondant dans les végétations de l’endocarde. Or dans toutes ces lésions, partout le gonocoque s’est montré avec son caractère constant et sa morphologie spéciale : nulle part il n’existait d’association microbienne. C’est, à notre connaissance, le premier cas où cette double recherche a été poursuivie anatomiquement et expérimentalement avec un résultat aussi précis et aussi démonstratif (1).

Un seul point reste obscur dans cette observation ; c’est la cause en vertu de laquelle le gonocoque, chez cette femme, a pris tout à coup une virulence si particulière. Il ressort, en effet, de l’observation que l’infection gonococcique n’était pas de date récente : le fait même que le vagin et l’urèthre, porte d’entrée habituelle du virus, étaient épargnés, le prouve. Pourquoi cet organisme, d’ordinaire bénin, sinon inoflensif, a-t-il déterminé, en quelques semaines, une infection si générale et si grave, c’est ce que nous ne saurions dire. Nous nous sommes demandé si les préoccupations morales de cette femme, attristée par la mort récente de sa mère et incertaine de l’avenir de ses deux enfants, n’avaient pas contribué à créer chez elle des conditions de réceptivité spéciale ; mais ceci est du domaine de l’hypothèse et nous ne voulons pas y insister.

(1) Voir à ce sujet les observations de Leyden, W.T. Councilman, Fin-ger, Ghon et Schlagenhaufer, W. Thayer et G. Biumer, Michaelis, qui sont données textuellement dans l’excellente thèse de M. Sée, Le gonocoque, Paris, 1896.