CHAPITRE V
Recherches sur les vulvo-vaginites des petites filles.
Historique. — Les opinions émises sur la nature des viilvo-vaginites de l’enfance sont assez nombreuses. On peut les résumer de la manière suivante : dans un premier groupe, il faut ranger les auteurs qui voient seulement dans les écoulements de la vulve et du vagin de l’enfant une leucorrhée analogue aux flueurs blanches des jeunes filles. D’autres considèrent les vulvo-vaginites comme des inflammations banales, résultant de causes variées, la malpropreté, les oxyures, la masturbation, etc. (Bouchot, Henoch, West).
Des faits de contagion bien observés introduisent dans l’étiologie une nouvelle notion, celle de la virulence. Johann Storsch en 1750, Ramel en 1785, en signalent les premiers cas. Forster en 18fi0 cite le cas de trois fillettes, prenant un écoulement de leur sœur aînée, qui avait la même affection. Ces trois personnes étaient lavées avec l’éponge qui servait üi leur mère. Mais, c’est surtout plus près de nous, Suchard à Lavey, Ollivier à Paris, Dusch à Heidelberg, Pott à Halle, qui rapportent les faits les plus instructifs et même de véritables épidémies de vulvo-vaginites.
A la notion de contagion vint se joindre la connaissance de l’agent contagieux lui-mêmequi n’était autre que le gonocoque de Neisser (1).
(1) Nous serons bref sur les recherches bactériologiques entreprises sur les vulvo-vaginites des petites tilles, cette question étant exposée d’une façon très complète dans une récente publication de Marfan, et dans l’article qu'Epstein consacre à ce sujet dans le nouveau traité des maladies de l’enfance publié sous la direction de M. le Professeur Grancher.
Marfan. Etude sur la vulvo-vaginite blennorrhagique des petites tilles. Revue mens, des mal. de l'enfance, mars 1897.
A. Epstein. Vulvite et vulvo-vaginite. Traité des maladies de l'enfance publié sous la direction de MM. Grancher, Comby et Martan, Paris, 1897, t. 111, p. 847.
E. Frankel, en 1883, semble avoir fait le premier des examens bactériologiques de vulvo-vaginites. Dans les cas endémiques de l’hôpital de Hambourg, il trouve par l’examen microscopique un organisme identique au gonocoque ; mais cet auteur se refuse à admettre la nature blennorrhagique de la vulvo-vaginite, la blennorrhagie impliquant dans son esprit l’idée d’une affection vénérienne.
De nombreuses recherches faites surtout en Allemagne montrèrent bientôt qu’une contagion indirecte pouvait être invoquée dans bien des cas et confirmèrent l’identité du microbe des vulvo-vaginites avec le gonocoque de Neisser. On dut dès lors admettre la nature blennorrhagique de l’affection.
Parmi les auteurs qui se sont occupés de la bactériologie des vulvovaginites, les uns se sont contentés d’examens microscopiques du pus, d’autres y ont joint des cultures.
Citons parmi les premiers ; Frankel, Cseri, Aubert, Israël, Prochownik, Widmark, Lennander, Spath, Steinschneider, Morax, Weill et Barjon, Epstein.
A côté de ces travaux qui confirment microscopiquement la présence du gonocoque dans le pus des vulvo-vaginites, se trouvent d’autres recherches plus complètes, appuyées sur des cultures.
Yibert et Bordas, en 1891, cherchent surtout à déterminer si un examen bactériologique permet d’affirmer la nature blennorrhagique d’une vulvite ; ils veulent juger en médecine légale de la valeur du gonocoque. Le pus des vulvites fut ensemencé sur divers milieux. Se fondant sur leurs propres recherches et sur les résultats assez contradictoires des auteurs qui s’occupaient alors en Allemagne de la culture du gonocoque, Vibert et Bordas concluent « que dans aucun cas l’expert n’est autorisé à affirmer la nature blennorrhagique d’une vulvite, même en se basant sur l’examen bactériologique le plus complet ».
Koplik en 1893 décrit plusieurs espèces d’organismes dans le pus des vulvites, surtout des microcoques, mais n’obtient pas de culture probante de gonocoque.
Berggrün fut plus heureux (1893). Dans dix cas de vulvites blennorrhagiques, en ensemençant le pus sur le milieu de Wertheim et
le blanc d’œuf de vanneau (méthode de Winckler),il obtint des cultures positives de gonocoque. A côté de la vulvite blennorrhagique, il décrit une vulvite de cause banale, dont le pus renferme les microbes ordinaires de la suppuration (streptocoque-staphylocoque). Ces vulvites étaient d’origine traumatique, ou succédaient à un eczéma impétigineux. Enfin, à côté de ces deux formes de vulvites, il range sous le nom de vulvite catarrhale, des cas assez dissemblables, où l’examen du pus ne lui a pas permis de trouver un organisme spécifique. Il cite cependant des cas de contagion de cette forme de vulvite. C’est dans cette variété qu’il range les écoulements des fillettes pâles et anémiques.
Recherches personnelles (1).
Nous avons examiné le pus d’un assez grand nombre de vulvovaginites, une cinquantaine environ.
Dans une première série de recherches, nous nous sommes contentés d’examiner sur lamelles, le pus recueilli. Nous faisions une coloration simple et la réaction de Gram. Dans 25 cas sur 27, nous avons pu nous assurer delà présence dans le pus d’un organisme ayant tous les caractères morphologiques et histo-chimiques du gonocoque de Neisser. Dans deux cas, la présence de beaucoup d’autres espèces microbiennes n’autorisait aucune conclusion.
Dans 22 autres cas de vulvo-vaginites, nous avons pratiqué des cultures d’après la technique employée généralement dans nos recherches des microbes aérobies. Dans quelques cas seulement, nous avons fait des cultures en milieu privé d’air.
Parmi les enfants malades examinées ; les unes avaient contracté leur vulvite au dehors et avaient été amenées à la consultation pour
(1) Ces recherches ont été faites dans les services de l’hôpital des Enfanls- Malades, pendant notre internat chez M. Brun et M. le professeur Grancher ; rhôpital de la Charité dans le service de M. Constantin Paul (crèche). Elles ont été publiées en partie dans un article en collaboration avec notre ami Veillon.
A. Veillon et J. Halle, Etude bactériologique des vulvo-vaginites chez les petites filles et du conduit vulvo-vaginal à l’état sain. Archiv. de médecine expérimentale et d’anat. pathoL, n» 3, l*''mai 189(5.
se faire soigner ; les autres, en traitement dans les salles pour une affection quelconque, avaient acquis leur écoulement à l'hôpital. Nous avons pu suivre de petites épidémies dans les services de diphtérie, de rougeole et dans les salles des maladies oculaires. Tous les cas ont été examinés également, qu’ils fussent anciens ou récents, vierges de traitement ou au contraire soignés depuis quelque temps.
Sans donner les observations détaillées de chacun des cas, disons que l’étude clinique et l’aspect des sécrétions permettent de les diviser en plusieurs groupes.
Dans un premier groupe, on peut ranger les écoulements, généralement très légers, qu’on observe chez les enfants malpropres ou atteintes d’affections cutanées (impétigo, phthiriase, eczéma, etc.).
Chez elles, on peut trouver, au niveau des plis génito-urinaires, sur les côtés du capuchon du clitoris, et derrière la commissure inférieure de la vulve, une certaine quantité de sérosité louche. En entr’ouvrant les grandes lèvres, on ne voit sourdre aucun liquide de l’orifice vaginal même si l’enfant fait effort comme pour aller à la selle. Ces suintements légers disparaissent habituellement après les premiers soins de propreté et n’empèsent pas le linge.
Dans un second groupe, qui comprend la majorité des cas, il faut ranger les vulvites à écoulement purulent vrai. Sur le linge de l’enfant, on trouve des taches vertes de pus épais, empesant le tissu. Sur les grandes lèvres, autour du clitoris, on observe une certaine quantité de pus verdâtre. Quand l’écoulement est abondant, le pus en séchant forme sur les grandes lèvres, les plis génito-cruraux, et même la peau de l’aine, des croûtes épaisses, assez adhérentes. Si on écarte les lèvres, on trouve un peu de pus au niveau du méat urinaire, de la rougeur de l’orifice uréthral et en abaissant le pli falciforme qui cache l’orifice vaginal, on trouve l’hymen rouge et enflammé. Parfois une goutte de pus fait saillie à l’orifice vaginal. D’autres fois, il suffit de dire à l’enfant de faire effort comme pour aller à la selle, pour voir sourdre un peu de pus. Ce pus vert, épais, gluant, est identique comme aspect à celui d’une urétbrite en pleine activité.
Le plus souvent les enfants ne se plaignent pas de leur écoulement, et elles ne souffrent pas en urinant. Caractère important, cet écoulement est durable et ne cède pas aux soins de propreté.
Cultures. — Résultats obtenus. — Nous avons isolé par cultures les espèces suivantes dans le pus des vulvo-vaginites des petites filles. Ces espèces sont données par ordre de fréquence. Gonocoque de Neisser, 5 fois à l’état de pureté.
— 12 fois associé à d’autres espèces.
Le bacille pseudo-diphthérique com- A ^ .
niun.
Le bacille en massue de Weeks.
Streptocoque non pathogène.
Staphylococcus epidermitis albus.
Bacterium coli commune.
Streptocoque pyogène.
Streptocüccus tenuis (de Veillon).
Nous devons séparer de suite les deux cas dans lesquels nous avons trouvé le coli-bacille et le streptocoque pyogène.
Dans le cas, où nous avons isolé le coli-bacille à l’état de pureté, il ne s’agissait pas à proprement parler d’une vulvo-vaginite, mais bien de ce que Epstein (1) a désigné sous le nom de desquamation épithéliale du vagin après la naissance. Cet auteur a décrit chez beaucoup d’enfants dans les premiers jours qui suivent la naissance un catarrhe épithélial abondant de toutes les cellules plates du vagin. Ces cellules en s’accumulant au niveau de la vulve forment un exsudât blanchâtre, assez épais qui pourrait en imposer pour un produit pathologique. L’enfant sur laquelle nous avons observé un fait analogue était une enfant de trois Jours ; la desquamation vulvaire présentait les caractères décrits par Epstein. La culture nous a montré dans l’exsudât le coli-bacille à l’état de pureté.
Dans le cas où nous avons pu isoler le streptocoque pyogène, dans une vulve malade, il s’agissait d’une fillette atteinte de rougeole amenée dans un état de malpropreté extrême à l’hôpital des Enfants. L’éruption très confluente s’accompagnait de très légères érosions au niveau des organes génitaux externes, et d’un léger suintement muco-purulent du vagin. L’examen direct sur lamelles montrait seu-
(1) Epstein, Archiv, für Dermatologie und Syphilis, 1891.
Halle 5
Les trois organismes sont très fréquents dans le pus des vulvites.
assez fréquent très rare.
1 fois.
1 fois.
lement des organismes en chaînettes et des cocci. La culture nous a permis dans ce cas d’isoler toutes les variétés de streptocoques décrites au chapitre II, ayant chacune dans ce cas, des caractères très tranchés ; c’est-à-dire le streptocoque pyogène virulent, le streptocoque non pathogène poussant sur pomme de terre, et le streptocoque tenuis, organisme exclusivement aérobie (1). A côté de ces organismes il n’a poussé sur les tubes de culture que quelques rares colonies de coli-bacille. En dehors de ces deux cas, où le coli existait dans le vagin malade de l’enfant, nous n’avons jamais trouvé cet organisme sur la muqueuse vaginale de l’enfant atteinte de vulvite. Nous avons vu précédemment que cet organisme était également très rare et toujours à l’état d’unités isolées dans le vagin.
Quatre autres cas de vulvo-vaginites ne contenaient pas de gonocoque de Neisser et nous n’avons pu isoler dans le pus que les espèces microbiennes qui existent à l’état normal dans le vagin de l’enfant.
Pour deux de ces cas, on pouvait faire intervenir la malpropreté, la misère ; mais dans les deux autres nous croyons avoir été en présence de formes très rares de vulvo-vaginites et qu’il faut comparer en tous points aux flueurs blanches des jeunes filles pâles et anémiques. Cette variété d’écoulements vaginaux chez l’enfant est certainement exceptionnelle, puisque sur plus de 50 observations, nousne l’avons observé que deux fois. Autrefois, toutes les vulvo-vaginites rentraient dans le cadre de la leucorrhée ; nous avons vu que dans la plupart des cas les vulvo-vaginites étaient blennorrhagiques. Cependant dans ces deux observations nous croyons qu’il y a lieu de faire intervenir comme condition primitive et indispensable de l’écoulement un état spécial de tout l’organisme à l’approche de la puberté. Les deux fois, malgré de nombreux examens, des ensemencements répétés à différentes dates, nous n’avons pu découvrir dans le liquide purulent que les organismes habituels du vagin de l’enfant sans pouvoir démontrer la présence du gonocoque ou d’autres organismes spécifiques, le bacille de Koch par exemple. Dans les deux cas, il s’agissait de fillettes déjà assez âgées, de 10 et 11 ans. L’écoulement vint sans cause,
(1) Voir Chapitre I. Technique, Streptocoques, page 24.
sans qu’on pùt retrouver par une enquête minutieuse un mode de contage quelconque, ou une cause d’irritation des organes génitaux.
Dans le premier cas, l’écoulement avait un caractère assez spécial : il était formé d’un pus très épais, filant, adhérent au verre ; il était très difficile à étaler sur lamelles. Cet écoulement était intermittent, datait de deux mois au moment de notre examen. Dans l’autre cas, le pus était séreux, blanchâtre. L’écoulement datait de plus d’un an et avait résisté à tous les traitements.
Ces deux fillettes ont guéri, l’une sans qu’on ait jamais fait d’autre traitement local que des soins de propreté ; l’autre quelque temps après la cessation de tout traitement local ; l’une et l’autre, grâce à une médication destinée surtout à améliorer l’état général.
Nous ferons remarquer que ces deux enfants approchaient de la puberté ; nous nous demandons si dans ces cas f utérus ne participe pas à l’affection, et si la suppuration ne vient pas plutôt de la région cervicale de l’utérus plutôt que de la muqueuse vaginale. Une observation directe du col pratiquée une fois avec un tout petit spéculum, plaide en faveur de cette hypothèse. Le col était gros, entr’ouvert et enflammé.
La vulvo-vaginite blennorrhagique est cependant de beaucoup la forme la plus fréquente et représente à elle seule la presque totalité des vulvo-vaginites de l’enfance ; c’est ainsi que sur 22 cas de vulvovaginites, nous avons isolé 17 fois par la culture le gonocoque ; il s’agissait 13 fois de vulvites avec écoulement purulent typique, et à l’aspect seul du pus, on aurait presque pu affirmer la nature blennorrhagique de la maladie. Dans quatre cas, l’écoulement au contraire était très faible, à peine purulent, ne s’accompagnait pas de lésions inflammatoires. Le léger suintement aurait pu être pris pour un des écoulements légers que l’on voit quelquefois chez les enfants malpropres et que Mar fan a désignés au point de vue étiologique sous le nom de vulvite saprophytique (1).
Nous ferons remarquer que la culture permet d’isoler le gonocoque dans le pus des vulvo-vaginites très anciennes ; et nous croyons que
(1) Mxrfan. a. b. Etude sur la vulvo-vaginite blennorrhagique des petites filles. Revue mens, des mal. de l’enfance, mars 1897.
la méthode des tubes d’agar ascite ensemencés par dilution successive est capable de permettre d’isoler le gonocoque toutes les fois qu’il existe (1).
Conclusions. — Le gonocoque de Neisser est l’agent habituel des vulvo-vaginites des petites filles, et les rares écoulements où il n’y a pas de gonocoque, relèvent presque tous de causes banales, et ne contiennent pas d’organismes spécifiques ; les organismes observés dans ces cas étant ceux qu’on trouve dans le conduit vulvo-vaginal sain. Enfin il existe chez l’enfant avant la puberté de très rares écoulements dans la genèse desquels les microorganismes ne semblent jouer aucun rôle.
Obs. IX. — Louise P..., tO mois. Enfant rachitique, mal tenue. Mère dans la plus grande misère. La mère et l’enfant entrent à la crèche de la Charité. Il existe un très léger écoulement vaginal chez l’enfant. Cet écoulement date de 3 mois. II serait survenu à la suite d’une rougeole ; jamais il n’aurait été plus abondant qu’aujourd’hui ; il n’a jamais été soigné. La mère avait un écoulement vaginal il y a 4 mois. Cette vaginite de la mère a disparu actuellement. L’écoulement très léger est plus muqueux que purulent.
Examen microscopique. — On constate sur lamelles par ordre de fréquence un diplocoque ressemblant au gonocoque, une bactérie et un gros coccus qui se colorent par le Gram.
Cultures. — Gonocoque très abondant.
(1) Nous avons examiné bactériologiquement le pus d’un certain nombre de vaginites blennorrhagiques chez l’adulte. Nos recherches étaient faites surtout dans le but de nous assurer de l’identité du gonocoque isolé chez l’enfant et celui venant des affections de l’adulte. Nous avons trouvé cet organisme toujours identique à lui-même.
De ces examens chez l’adulte, nous signalons seulement les points suivants : Quand on prélève le pus blennorrhagique au niveau de la vulve, il est souvent difficile, même à la période aiguë d’une blennorrhagie en pleine activité, de retrouver le gonocoque sur lamelles ; il se trouve au milieu d’une flore microbienne abondante et variable. Il n’en est plus de même au niveau de l’urèthre et du col utérin.
Nous avons pu cependant isoler assez facilement le gonocoque par les cultures. Les espèces qui se trouvaient dans le pus vulvaire en même temps que lui, étaient celles que nous avons trouvées avec le gonocoque dans le pus des vulvo-vaginites des petites filles, mais beaucoup plus abondantes. Nous avons vu que ces espèces constituaient la flore normale du vagin de l’enfant et de l’adulte.
Racille en massue de Weeks.
Bacille pseudo-diphtérique commun.
Ces deux organismes forment 30 ou 40 colonies.
Goli-bacille : deux colonies.
Obs. X. — Jeanne B..., 33 mois, sort de l’hôpital Trousseau; entrée aux Enfants-Malades pour la grippe et une vulvite datant de plusieurs semaines.
Examen microscopique. — Gonocoque.
Cultures. — Gonocoque pur.
Obs. XI. — Blanche G..., H ans. Entrée dans le service de la scarlatine aux Enfants-Malades, convalescente d’une diphtérie grave compliquée de scarlatine, soignée au pavillon Trousseau. A son entrée, on constate une vulvo-vaginite intense contractée au pavillon Trousseau.
Examen microscopique. — Gonocoque paraissant à l’état de pureté.
Cultures. — 1“'' examen ; Gonocoque pur.
2" examen 3 jours après : Gonocoque abondant, staphylococcus epidermitis albus, streptocoque non pathogène, quelques colonies.
Obs. XII. — Augustine A..., 8 ans. Soignée pour une angine au pavillon Trousseau. 8 jours après la sortie de l’hôpital, début d’une vulvite. La mère la ramène aux Enfants-Malades la semaine suivante :
Examen microscopique. — Gonocoque.
Cultures. — 1er examen : Gonocoque en abondance, staphylococcus epidermitis albus.
2® examen : Gonocoque pur.
Obs. XIII. — Marie G..., 3 ans. Soignée au pavillon Trousseau. La mère constate un écoulement à la sortie de l’enfant, et la ramène quelques jours après à l’hôpital
Examen microscopique. — Gonocoque paraissant pur.
Cultures. — Gonocoque pur.
Obs. XIV. — Gabrielle Gh..., 4 ans. Enfant très sale, entrée pour une conjonctivite muco-purulente légère. On découvre une vulvite à l’arrivée. La conjonctivite guérit en 2 jours, par des lavages et instillation de collyre au sulfate de zinc. La vulvite, traitée par les injections vaginales, au permanganate de potasse à i/1000 avait à peu près complètement disparu au bout de 10 jours.
Examen de l’œil. — Pas de microbe sur plusieurs lamelles.
Cultures. — Bacille pseudo-diphtérique commun. Streptocoque.
Examen delà vulve.
Examen microscopique. — Leucocytes, organismes variés ; gonocoques probables assez abondants.
Cultures. — Gonocoque.
Pseudo-diphte'rique commun.
Obs. XV. — Berthe A..., 2 ans.Vulvite datant d’un mois, écoulement blanchâtre peu abondant, nullement typique des vulvites à gonocoque.
Examen microscopique. — Gonocoque et autres espèces.
Cultures. — Gonocoque.
Bacille pseudo-diphtérique.
Obs. XVI. — Marie B..., 8 ans. Pas de renseignements. Vulvite légère, écoulement plutôt séreux.
Examen microscopique. — Gonocoques peu abondants et autres espèces.
Cultures. — Gonocoque et pseudo-diphtérique commun.
Obs. XVII. — Flore M..., 4 ans. Soignée au pavillon Trousseau pour une angine, 10 jours après sa sortie de l’hôpital, la mère la ramène parce qu’elle a un écoulement vaginal. Vulvite très intense.
Examen microscopique. — Gonocoques paraissant purs.
Cultures. — Gonocoque pur.
Obs. XVIII. — Léa P..., 2 ans. Entrée pour bronchite légère et une vulvite. L’enfant en garde, la semaine, chez sa grand’mère, couche le samedi dans le lit de ses parents. Le père et la mère n’ont pas été examinés. Ils n’auraient, paraît-il, aucune affection contagieuse.
Examen microscopique. — Gonocoques.
Cultures. — Gonocoque.
Pseudo-diphtériques commun et en massue de Weeks.
Obs. XIX. — Louise D.., 7 ans et demi. La vulvite date de 3 semaines. On ne peut retrouver comment le contage a pu se faire. Depuis plusieurs jours ophtalmie purulente, qui détermine l’entrée à l’hôpital.
Examen de l’œil.
Examen microscopique. — Gonocoque.
Cultures. — Gonocoque. Les autres espèces n’ont pas été identifiées.
Examen de la vulve.
Examen microscopique. — Gonocoque à l’état de puberté.
Cultures. — Gonocoque abondant.
Streptocoque non pathogène, bacille en massue de Weeks, un petit bacille, ne se colorant pas par le Gram et indéterminé.
Obs. XX. — Odette D.., 3 ans. Enfant en traitement depuis trois semaines pour une vulvite, soignée par des lavages au permanganate.
Examen microscopique. — Gonocoque pur abondant.
Cultures. — Gonocoque.
Bacille en massue de Weeks (quelques colonies).
Obs. XXI. — Marcelle P’. 2 ans. Enfant venant d’avoir la rougeole. Depuis 1 mois écoulement vaginal léger, intermittent, ne tachant pas le linge.
Examen microscopique. — Mucus. Pas de leucocytes. Organismes très variés. Gonocoque impossible à distinguer au milieu des autres espèces.
Cultures. — Gonocoque.
Bacille pseudo-diphtérique commun.
Streptocoque non pathogène.
Obs. XXII. — Fernande G. . ., 6 ans. Entrée à l’hôpital pour vulvite, contracte la rougeole. Soignée pendant plus d’un mois sans amélioration. Ecoulement peu abondant.
Examen microscopique. — Gonocoques ; autres espèces se colorant par le Gram.
Cultures. — Gonocoques.
Bacille pseudo-diphtérique commun.
Streptocoque non pathogène.
Bacille en massue de Weeks.
Un bacille, gardant le Gram, en zooglée, assez fragile (non identifié), poussant surtout sur les milieux additionnés de sérum.
Obs. XXIII. — AugustaT.., 3 ans. Enfant propre, parents soigneux. La mère l’amène, parce que elle perd du pus par le vagin depuis trois jours. La mère a une métrite hémorrhagique depuis ses dernières couches.
Examen microscopique. — Gonocoque paraissant pur.
Cultures. — Gonocoque presque pur.
Bacilles en massue de Weeks (quelques colonies).
Obs. XXIV. — Joséphine D..., 8 ans. Vulvite datant de 2 mois, soignée par des lavages extérieurs à l’eau de noyer.
Vulvite intense; la sœur de la malade qui partage le même lit, n’a pas été contagionnée. La mère a subi l’hystérectomie l’année dernière.
Examen. — Examen microscopique. — Mucus et cellules épithéliales. Gonocoque surtout extra-cellulaire ; quelques cocci colorés par la méthode de Gram.
Cultures. — Gonocoque à l’état de pureté.
Pas de colonies en milieu anaérobie.
2« Examen (après trois semaines).
Cultures. — Gonocoque à l’état de pureté (soins donnés par la mère, lavages vaginaux).
Obs. XXV. — Augusta I. . ., 3 ans. Vulvite datant de trois semaines.
Examen microscopique. — Gonocoque.
Cultures. — Gonocoque à l’état de pureté.
