ST RES

Ce qui dominait,c'était une sorte de fatigue et de prostration générale hors de proportion avec l'intégrité des divers appareils.

Les anamnestiques ne conduisaient pas davantage à un diagnostic précis. Réglée à quatorze ans, d’une excellente santé jusque-là, cette femme avait eu un enfant à dix-neuf ans et avait quitté le Berry, son pays, à l’âge de vingt ans, pour se placer à Paris, comme domestique. De vingt à vingt-sept ans, elle n’avait eu aucune maladie, A vingt-sept ans, une nouvelle grossesse était survenue, terminée par un accouchement difficile ; quinze jours après, la malade avait eu des accidents fébriles et elle avait dû garder le lit pendant près d’un mois.

Depuis lors, elle avait eu à subvenir, seule, aux charges de l’éducation de ses deux enfants, qui absorbaient la presque totalité des bénéfices de son travail. Sa santé était pourtant restée bonne, malgré certaines périodes de fatigue, et jamais elle n'avait eu besoin de s’aliter.

La cause déterminante de sa maladie, d’après elle, avait été la suivante : le 12 mars, dix jours avant son entrée à l'hôpital, elle avait perdu sa mère et était partie précipitamment pour le Berry afin d'assister à lenterrement. Dans le trajet en chemin de fer, elle eut froid : en arrivant, elle dut faire une partie de la route à pied, sous la pluie, et pendant les trois jours qu’elle passa dans son pays, n’eut pas le temps de se reposer. À son retour à Paris, elle commenca à souffrir du basventre ; elle était alors constipée et avait quelques pertes blanches. Malgré sa fatigue, elle essaya de reprendre son service, mais ne put y parvenir; au bout de quelques jours, elle dut s’aliter et c’est en la voyant languir que ses maîtres étaient venus l’amener à l'hôpital.

En résumé, cette histoire complexe nous apprenait que la malade, après une couche pénible, avait eu il y a trois ans une première poussée de métrite, et que, sous l'influence de la fatigue et du froid, elle semblait de nouveau atteinte d'une récidive de cette affection.

Les conditions de surmenage et de dépression morale où se trouvait cette femme pouvaient, à la rigueur, expliquer son aspect fatigué, et le pronostic paraissait devoir être bénin,les signes physiques n’indiquant, somme toute, qu'un certain degré de congestion utérine.

Dans la nuit même qui suivit son entrée à l'hôpital survint une métrorrhagie assez abondante. Comme les dernières règles dataient du 5 mars, la malade supposa qu'il s'agissait d'un retour des époques menstruelles anticipant de quelques jours la date normale : ce n'était pas la première fois d’ailleurs que de pareilles irrégularités se produisaient. Gela concordait parfaitement avec le diagnostic ; aussi pendant deux jours, nous ne crûmes pas devoir nous en préoccuper. L'écoulement de sang était modéré, et la fièvre nulle.

Le 25 mars, au lieu de diminuer, l'hémorrhagie utérine devint plus considérable ; pour la première fois, dans la journée, la malade eut un petit frisson, bien qu’elle fût restée au lit et n’eût pas pris froid. Le soir, sa température monta à 3805.

=. fo.

Ceci commençait à devenir anormal: il n’est pas d'usage qu'une simple congestion utérine, voire même une métrite hémorrhagique, s'accompagne de frissons. L'idée d’un état infectieux me poursuivait. Aussi, le lendemain je procédai à un examen approfondi des organes génitaux avec le spéculum.

Cet examen fut absolument négatif. Je trouvai le vagin sain, le col un peu gros, non ulcéré ; il n’y avait pas trace de suppuration utérine ni vaginale ; les culs-de-sac étaient tout à fait libres. Pourtant la palpation de l'abdomen continuait à être un peu douloureuse.

Le 26 et le 27 mars, il n’y eut pas de fièvre ; mais l'état général restait médiocre, l’appétit nul et les douleurs du bas-ventre permanentes. L'hémorrhagie utérine était très diminuée ; elle cessa définitivement le lendemain, après avoir duré cinq jours, ce qui semblait correspondre réellement à une période menstruelle.

Toutefois, la disparition de la métrorrhagie n'amena pas la détente espérée. La fièvre, dès le 28 mars, reparut, avec de petits frissons dans l'après-midi, une température de 38°5 le soir et de la moiteur la nuit ; le matin, le thermomètre restait à 3706 et ne descendait pas à la normale. Cet état de choses persista trois jours. Des injections d'eau bouillie et des lavements d’antipyrine procurèrent un peu de soulagement : la température redevint basse et le ventre cessa d'être douloureux, Pourtant, malgré cette accalmie, l’état général restait médiocre, l'appétit nul ; la malade se plaignait d'une lassitude énorme et d'un malaise indéfinissable ; elle maigrissait et s’affaiblissait sensiblement, Les signes physiques, du côté de l’utérus, ne s’étaient point modifiés.

Le 5 avril, au soir, brusquement survint un accès de fièvre beaucoup plus fort que ceux des jours précédents ; le thermomètré atteignit 394 et dans la uuit il y eut une transpiration profuse. Le lendemain matin, la malade avait le teint terreux et se trouvait fort abattue.

IL y avait, dans la répétition de ces accès fébriles, et dans l’aggravation correspondante de l’état général, la caractéristique d’une septicémie, mais le siège et l’origine de l’intoxication étaient pour moi une énigme. Je songeai un instant à un début anormal de tuberculose, hypothèse que ne légitimait guère l’excellent état des poumons. Je pensai également à la possibilité d’une fausse couche dissimulée par la malade et d’un fragment de placenta retenu dans l'utérus ; mais l’absence de sécrétions vaginales fétides n’était guère en rapport avec cette supposition, et d'ailleurs l'aspect du col utérin n'était pas celui d’une femme récemment accouchée. Je restais donc dans le doute relativement à la cause de la métrite, tout en arrivant à la conviction qu’il s'agissait d’une métrite infectieuse.

Le 10, voyant que la fièvre persistait avec le caractère irrégulier et rémittent des états septiques, je priai M Jean Hallé, de pratiquer un examen bactériologique complet des sécrétions utérines. Après introduction du spéculum préalablement bouilli, une piquette stérilisée per-

mit de recueillir, au fond du col utérin et dans l’intérieur de la cavité utérine, un liquide séreux, absolument transparent, contenant peu de mucus, de rares leucocytes, et un petit nombre de microorganismes ressemblant au diplocoque de Neisser. En cultivant cette sérosité sur de l’agar additionné de quelques gouttes de sang humain et sur milieu de Wertheim, il fat possible d’isoler à l’état de pureté le gonocoque avec tous ses caractères chimiques et bactériologiques. (Voir plus loin le détail de ces recherches.)

C'était là un résultat inattendu, qui donnait une explication plausi-

ble des douleurs utérines, des phénomènes de métrite et des accès de fièvre, et qui atténuait sensiblement la sévérité du pronostic. Il était rationnel de supposer qu'avec des injections intra-utérines d’une solution de permanganate de potasse, l'infection cesserait rapidement, et que tous les accidents ne tarderaient pas à disparaître. Le traitement local fut commencé le jour même et continué pendant quelques jours.

Deux jours après, le 12 avril, un nouvel incident se produisit. Après une nuit médiocre, la malade fut réveillée par une douleur vive siégeant au niveau du coude gauche, qu'elle avait de la peine à mouvoir. Effectivement, toute la région huméro-cubitale était œdématiée, et le bras, plié à angle droit, était dans l'impossibilité de s'étendre. L’exploration de l'articulation était douloureuse, mais l’æœdème et l’empâte-

ment phlegmoneux paraissaient bien plutôt résider dans les tissus pé-

ri-articulaires que dans la jointure elle-même.

. Je diagnostiquai une périarthrite infectieuse, probablement d’origine utérine et vraisemblablement produite par le gonocoque. Quatre sangsues furent mises sur la région enflammée, et un pansement humide à la liqueur de van Swieten-appliqué en permanence ; le bras fut immobilisé.

Le lendemain, l’œdème a gagné tout l’avant-bras et une partie du bras, avec l'apparence d’un phlegmon à marche rapide. La peau est tendue et rouge, la douleur à la pression, très vive extérieurement, moindre au niveau de l'interligne articulaire ; il n'existe pas de sensation de fluctuation profonde, mais une rénitence pâteuse surtout prononcée au pourtour de l’olécrâne. La fièvre est pourtant moins intense que la veille, mais la suppuration de la région péri-articulaire semble inévitable. Une ponction capillaire pratiquée, avec une seringue de Straus stérilisée, en plein œdème ramène aisément un centimètre cube d'une sérosité un peu louche, mais non franchement purulente. Ce liquide fut réservé pour l’examen bactériologique et les cultures.

Le 14 avril, l’œdème a encore un peu gagné du côté du bras et la sensation de pseudo-fluctuation est plus nette à la partieexterne de l'articulation ; je fais en ce point une incision de 4 à 5 centimètres de longueur à travers les tissus infiltrés. Il s'échappe non du pus, mais une sérosité louche mêlée de sang. Cette intervention est suivie d’un apaisemént rapide des douleurs locales et d’une rétrocession du phlegmon. En

Destéoni: 5.

Er

quelques jours, le gonflement disparaît et la plaie se répare sans incident.

Toutefois, à l'amélioration de l’état local ne correspond pas une dé: tente de l’état général. Bien que les douleurs du coude aient complètement disparu, et que les mouvements de l'articulation soient devenus relativement faciles, néanmoins la fièvre continue avec le même type rémittent à grandes oscillations vespérales. Presque tous les jours, du 15 au 22 avril, le thermomètre monte à 3905 et même davantage ; le 22 avril, il dépasse 4004. Chacun des accès de fièvre est précédé, soit d’un frisson véritable, soit d’une sensation de chaleur et suivi de sueurs profuses. L'amaigrissement fait des progrès, l'appétit est nul et le peu d'aliments que prend la malade est souvent rejeté par des vomissements ; en un mot, c’est le tableau clinique de la septicémie en contradiction avec l’état excellent de la plaie locale.

Cette persistance d'accidents fébriles graves ne laissait aucun doute sur la réalité d’un foyer septique. Pendant plusieurs jours, je recherchai avec tout le soin dont j'étais capable, s’il ne se formait pas un nouvel abcès sous-cutané ou viscéral. L'examen des divers organes fut constamment négatif. Les poumons respiraient bien, le cœur battait régulièrement, sans souffles anormaux et sans affaiblissement du premier bruit : les reins fonctionnaient suffisamment et l’urine ne renfermait pas d’albumine. Le foie ne paraissait pas hypertrophié ni douloureux, la rate seule était un peu grosse. Enfin les douleurs du basventre avaient notablement diminué. Un nouvel examen de l’utérus ne révéla aucune aggravation de la métrite, ni aucune modification dans les sécrétions utérines.

Pendant cette période, je m'adressai successivement, sans aucun succès, à tous les agents antipyrétiques. Les préparations de quinine à doses progressives, les lavements d’antipyrine furent inutilement prescrits : les bains ne donnèrent lieu qu'à un soulagement passager. Le champagne et la potion de Rivière n'empêchèrent pas les vomissements de se répéter.

Le 23 avril, pour la première fois, je crois percevoir une légère modification du côté du cœur. Les bruits me paraissent sourds et moins bien frappés, et vers la poiute, j'entends un souffle léger, diastolique, très doux, qui pouvait être un souffle inorganique ou un frottement péricardique, bruit qui n'existait pas les jours précédents. Les poumons respirent bien ; pourtant, à la base droite, l'inspiration est un peu obscure, et cet affaiblissement du murmure vésiculaire correspond à une diminution de la résonnance thoracique.

Le lendemain, 26 mai, les signes d’auscultation cardiaque se précisent et ne laissent guère de doute sur la réalité d’une endopéricardite septique. Je note en effet un assourdissement des bruits du cœur plus prononcé que la veille : au-devant de la région précordiale, non loin du bord gauche du sternum, s'entend un murmure doux, aspiratif, super-

PS Re

ficiel, qui correspond à la diastole cardiaque, et qui semble manifestement siéger dans le péricarde. Je fais appliquer au-devant du cœur quatre ventouses scarifiées et prescris 10 centigrammes de calomel à dose réfractée.

Le 27 avril, la fièvre semble moindre et le thermomètre ne marque que 38°2. Mais la malade ne se sent pas mieux : elle a toujours un teint terreux, plombé, et un état nauséeux persistant. Le frottement péricardique n’est plus douteux et il s’entend aux deux temps de la révolution cardiaque. Le pouls est petit et rapide (130), les battements du cœur sourds et précipités, on ne sent pas le choc précardial. Les urines sont rares, foncées en couleur ; pour la première fois, jy constate de l’albumine.

En présence de ces symptômes, je diagnostique une endocardite infectieuse probablement végétante et une péricardite septique. Afin’de

T TT 7. I I HIHI FAl Ann 40° [T | RRRRUNE 39° sn 38° 37° 3013711 S]6 o 12113|14|73176 19120127122123124 26127128149130 2]13 MARS AVRIL MAI

voir si le sang de la malade est infecté, je prie M. Hallé d'en recueillir un centimètre cube avec une seringue de Straus stérilisée, par ponction directe de la veine basilique, et d’en faire des cultures.

Les jours suivants, le tableau clinique reste à peu de chose près le même. La malade n’éprouve, chose remarquable, ni dyspnée, ni angoisse précordiale : elle est seulement très pâle, se sent faible et a des tendances syncopales. Elle ne peut absorber aucune nourriture sans être prise de nausées ; on est obligé de recourir à des lavements alimentaires. La fièvre est toujours rémittente, et la température oscille de 38 à 39°5, Les signes stéthoscopiques se modifient peu. Le frottement péricardique n’est pas plus fort ; il se limite actuellement vers la base du cœur, dans la région correspondant à la base du ventricule droit. Le premier bruit cardiaque est assourdi ; il n'existe pas de souffle organique appréciable à la pointe ni à la base. Les battements sont plutôt moins fréquents que les jours précédents (116), mais petits et mal frappés (Injection sous-cutanée de sérum d'Hayem, 200 grammes).

rade

Le 1° mai, un nouveau symptômese montre, la dyspnée, qui jusquelà n'existait point. Le poumon commence à s’engouer aux bases. Les signes d’endo-péricardite, par contre, sont moins accusés, probablement parce que l'énergie ventriculaire diminue. Les pulsations radiales $ont très faibles (on continue, en les augmentant, les injections de sérum).

Le 5 mai, les signes d'une mort prochaine se manifestent : les yeux se creusent et les lèvres commencent à se cyanoser. Depuis trente-six heures, la température a été baissant progressivement : elle est descendue à 37°. À deux heures, une première syncope survient, dont la malade se relève par une piqûre d'éther. À quatre heures, se produit de l'agitation, de l'angoisse précordiale, et la mort arrive subitement par syncope.

* Auropsie vingt-trois heures après la mort.

Cadavre bien conservé. A l'ouverture du thorax, il s'écoule des deux cavités pleurales une certaine quantité de liquide séreux et transparent : 100 grammes environ pour la plèvre droite, 200 grammes pour la plèvre gauche. Celle-ci présente un léger exsudat fibrineux qui tapisse le feuillet viscéral en arrière et à la base du poumon, ainsi que sur son bord externe. A droite, la plèvre est un peu dépolie, sans «exsudat fibrineux.

Les deux poumons sont intacts, et n'offrent aucune trace de tuberculose. Les ganglions du médiastin ne sont pas malades. Il n'existe, dans le parenchyme pulmonaire, ni infarctus, ni noyaux d’apoplexie: le lobe inférieur gauche est seulement un peu œdémateux.

Les lésions les plus importantes siègent au niveau du péricarde et du cœur.

Le sac péricardique est distendu par un épanchement assez considérable : 500 centimètres cubes environ d’une sérosité transparente, légèrement teintée de sang, non purulente. Le péricarde pariétal est un peu épaissi : le feuillet viscéral dépoli, mais sans dépôt fibrineux audevant de la face antérieure du cœur. Par contre, à la face postérieure de l'oreillette gauche, ainsi qu’autour de l'aorte et de l’artère pulmonaire, existent quelques dépôts fibrineux adhérents, de consistance molle et élastique.

Le cœur est dilaté et mou, de couleur jaunâtre. Les cavités droites ne présentent aucune altération. Le cœur gauche est rempli par un volumineux caillot qui se prolonge vers l’aorte et est adhérent à la base des valvules aortiques. L’oreillette gauche est saine.

La valvule mitrale n'offre ni épaississement, ni végétation, ni rétraction tendineuse ; elle a gardé sa souplesse et fonctionne normalement.

Par contre, la valvule aortique est très malade et montre des lésions typiques d’endartérite végétante.

Ces lésions n'intéressent pas les trois valvules sigmoïdes au même degré ; deux seulement sont atteintes : la troisième, celle qui répond à la valvule mitrale et qui est éloignée de l'orifice des coronaires, est

SU

intacte. Surles deux valves malades, on constate, non seulement un épaississement énorme du bord libre valvulaire, mais des végétations en chou-fleur qui garnissent ce bord libre et font saillie au dehors. Malgré ces excroissances, les valvules ne sont pas insuffisantes, ce qui explique les signes négatifs de l’auscultation, constatés pendant la vie. La face interne des valvules sigmoïdes est dépolie et enflammée : linflammation se propage de là vers l'endocarde. Sur plusieurs points à ce niveau, se voient de petits caillots adhérents; dont quelques-uns, évidemment de vieille date, renferment un contenu puriforme et sont ramollis au centre. Aucun de ces caillots suppurés ne paraît s être ouvert pendant la vie.

Les artères coronaires sont intactes et ne renferment pas de caillots ; on n’y constate pas de plaques d’athérome. Aa

Il n'en est pas de même de l'aorte, qui, au-dessus des valvules sigmoïdes, est tachetée de quelques plaques athéromateuses jaunâtres, dépolies, à bords irréguliers et légèrement surélevés. Ces lésions d’endartérite sont strictement limitées à la portion ascendante de la crosse aortique et ne se retrouvent point sur l’aorte thoracique descendante ni sur l'aorte abdominale. :

Les autres organes offrent les lésions de stéatose des septicémies aiguës. Le foie, modérément développé, a un éclat gras et une teinte jaune pâle : sur sa face convexe se voient quelques exsudats fibrineux disséminés : à la coupe, le parenchyme présente les caractères du foie muscade, avec dilatation des vaisseaux portes et dégénérescence graisseuse des cellules lobulaires.

Les reins, volumineux, ont également un éclat gras à la coupe, et leur substance corticale a subi la dégénérescence granulo-graisseuse.

La rate est grosse, congestionnée, et pèse 270 grammes ; elle n'offre aucun infarctus, non plus que le rein.

L'examen des viscères du petit bassin est absolument négatif. Bien que la porte d’entrée du virus ait été l'utérus, cet organe est absolument sain ; la muqueuse n’est ni fongueuse, ni ramollie ; les lymphatiques des ligaments larges ne sont pas suppurés, ni même dilatés ; les trompes et les ovaires n'offrent aucune altération appréciable ; il n’existe même pas d’adhérences pathologiques.

Les centres nerveux ont été soigneusement examinés et n’ont présenté rien d’anormal,

En résumé, voici une femme qui, après avoir subi une infection gonococcique, ne présente pas d’autres symptômes que ceux d’une métrite hémorrhagique en apparence bénigne ; bientôt, malgré un traitement local rationnel, des phénomènes infectieux diffus se produisent, une périarthrite suppurée d'abord, puis une fièvre hectique symptomatique de l'invasion du cœur et du péricarde. L'endocardite végétante