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tion du maître de Bordeaux ! a été faite le 9 juin 1905, et depuis, de très nombreux travaux ont mis en évidence la valeur de sa méthode. |

Mais, si l’action curatrice de la selérectomie s'explique lumineusement, il n’en est pas de même pour celle de Piridectomie. Il n’est pas douteux qu’elle enraye la poussée hypertensive aiguë, et que, même dans le glaucome chronique, elle agisse dans environ 20 % des cas: Ce pourcentage explique pourquoi Lagrange ajoute volontiers le rôle adjuvant de l’iridectomie au pouvoir plus actif de la sclérectomie, Ce rôle fut longtemps considéré comme mystérieux. Même à l’heure actuelle, malgré la quantité de théories ct d’hypothèses avancées depuis la découverte de de Graefe, il n’existe pas une explication suffisante et définitive de son mode d’action antiglaucomateuse,

Nous allons rapidement passer en revue les principales théories émises à ce sujet.

De Graefe ? croyait que son opération agissait :

1° par la diminution de la surface sécrétante;

2° par la détente du muscle tenseur de la choroïde;

3° par la modification que l’excision d’un lambeau irien apporte à la circulation choroïdienne.

Donders * pensait que l’iridectomie supprimait l’irritation des nerfs sécrétoires en faisant cesser le spasme de liris.

Pour Schnabel 1, ce n’était point les nerfs sécrétoires qui étaient en jeu, mais les vaso-constricteurs de l'iris et de la rétine. |

Abadie 5 explique l’action de l’iridectomie par la section du plexus moyen de l'iris, grand régulateur de la vasoconstriction.et de la vaso-dilatation.

Weber 6 estime que le succès de l’iridectomie antiglaucomateuse est due :

1° A l’excision périphérique ouvrant l’angle irido-cornéen ;

2° À la traction sur l'iris qui décollerait celui-ci de ses

adhérences anormales et faciliterait, ainsi, la filtration au niveau du canal de Schlemm.

De Vincentiis? et Czermack$ y ajoutent une troisième raison : La section du ligament pectiné qui ouvre les espaces choroïdiens.

Exner°® voit une explication dans une communication directe entre les artères et les veines sur le moignon irien; le sang artériel se déversant directement dans les veines, l'œil se trouve décongestionné.

Axenfeld 1 donne une grande importance aux déchirures de la base de l'iris, qui permettent à l'humeur aqueuse de passer dans les espaces choroïdiens et réciproquement.

Selon Bowmann, Ulrich ft, Coccius !?, la brèche irienne mettant à découvert la zonule, permettrait à l’humeur vitrée de passer plus facilement dans la chambre antérieure, assurant ainsi une évacuation plus aisée.

Henderson t pense que dans l’iris normal iridectomisé, la base et les côtés du colobome, baignant dans l’humeur aqueuse, ne se cicatrisent pas. L’étiologie du glaucome étant, selon lui, dans la sclérose du ligament pectiné qui ferme le canal de Schlemm à la filtration de l’humeur aqueuse, celle-ci ne peut plus se faire que par les cryptes et par les veines iriennes. Le résultat de l’iridectomie antiglaucomateuse est de faciliter l’accès de l’humeur aqueuse dans les veines de l’iris et de favoriser par conséquent son absorption. Il s’ensuit que l'efficacité de liridectorie dépendrait de l’état de l'iris au moment de l’intervention. Dans le glaucome chronique avec atrophie et sclérose du tissu irien, l’iridectomie est inefficace, la section se produisant en quelque sorte en plein tissu cicatriciel.

Stellwag 1{ fait jouer un rôle à la distension de la cicatrice qui élargirait la cavité oculaire, montrant aïnsi l’action de la sclérotomie qu’il fut le premier à pratiquer.

De Wecker #5, reprenant une idée abandonnée par de Graefe, croit que les plaies sclérales sont plus poreuses,

plus propres à laisser filtrer l’humeur aqueuse que ne l'est la sclérotique rigide.

Pour résumer, on peut grouper le rôle de l’iridectomie sous deux chefs A. — L'iridectomie agit sur la sécrétion de l'humeur aqueuse qu’elle diminue | 1° directement : par réduction de la surface irienne qui serait une surface sécrétante (de Graefe); 2° indirectement :

a) par l'intermédiaire du système vasculaire : «) Modification de la sécrétion choroïdienne (Nicati). 8) Communication artérioso-veineuse (Exner).

b) par l'intermédiaire du système nerveux :

z) action sur les nerfs sécrétoires (Donders). 8) action sur les vaso-moteurs (Schnabel).

) action sur les centres réflexes (Abadie).

B. — L'iridectomie agit sur l’excrétion de l'humeur aqueuse qu’elle accélère 1° en dégageant l’angle irien (Weber).

2° en faisant communiquer les espaces supra-choroïdiens avec la chambre antérieure (De Vincentiis, Czermack, Axenfeld).

3° en provoquant la formation d’une cicatrice filtrante (de Wecker).

4° en créant un orifice d'élimination supplémentaire par suite de la non cicatrisation des tranches de section. C’est Fuchs 16 le premier qui, dès 1896, avait attiré l’attention sur le fait que les plaies de l'iris ont peu de tendance à la guérison ou à la formation de cicatrices en dehors des cas infectés ou compliqués d’hémorragie. Henderson, nous l’avons vu, en a fait la base de sa théorie sur l’action antiglaucomateuse de l’iridectomie.

La multiplicité de ces théories prouve assez à quelles controverses cette action a donné lieu.

Que faut-il penser de ces différentes opinions ? Le Professeur Lagrange ?7 nous le dit d’une façon aussi

or

succincte que magistrale : «Parmi toutes ces théories... nos préférences vont à celles qui font intervenir un facteur mécanique; ce qu’a dit de Graefe sur la diminution de la surface sécrétante de l'iris, depuis longtemps n’est plus soutenable, et, quant à l’action des nerfs vaso-dilatateurs, des vaso-constricteurs, des ganglions iriens et choroïdiens, et des modifications de la circulation intra-oculaire qui en résultent, je dirai volontiers au sujet de ces théories ce que Fontenelle a dit de la métaphysique : j'étais encore tout petit et je commencçais déjà à n’y rien comprendre. »

Les théories mécaniques sont certainement les plus justifiées. Elles nous expliquent les résultats obtenus avec la sclérectomie. Le débloquage de l’angle irien, la communication entre les espaces supra-choroïdiens et la chambre antérieure ont une action indubitable. Il en est de même du rôle que joue l'iris dans la formation d’une cicatrice perméable : l’iris vient souvent ourler la plaie sclérale, et linterposition d’un hétéro-tissu entraîne la formation d’une cicatrice moins homogène, moins solide, plus perméable (Lagrange 18).

Donc, tant que l’humeur aqueuse trouve une sortie plus facile, l'hypertension ne peut se produire. |

C’est ce qu’avaient vu beaucoup d’observateurs comme Dianoux 1°, qui, par le massage, voulait empêcher la formation d’une cicatrice trop solide en la brisant tous les jours, en essayant de créer une pseudarthrose entre les deux fragments scléraux.

Mais ces théories montrent l’action de liridectomie à échéance lointaine et visent le glaucome chronique.

Il reste à expliquer son action rapide, instantanée, sur la poussée aiguë. En dehors de la détente du globe surcomprimé, de la diminution de la masse de l'iris turgescent, il y a d’autres actions.

À ce point de vue, l’action résorbante très développée de la section irienne comme l’ont assuré certains auteurs, peut entrer en ligne de compte si liris ne se cicatrise pas.

RER 16 De -

Se cicatrise-t-il ? Ce sujet d'anatomie pathologique oculaire a été très peu étudié. Des travaux spécialisés n’ont été faits que par Henderson, dont nous avons brièvement exposé la théorie et par Mc. Burney ?? qui, en 1914, put constater chez un opéré de cataracte mort quatre jours après l’extraction combinée, l’absence de toute réaction au niveau des sections de l'iris.

C’est pourtant l’un des sujets dont l’étude est capable de mettre en évidence des notions d'anatomie et de physiologie pathologiques dont les conséquences thérapeutiques peuvent être de la dernière importance, particulièrement en ce qui concerne le glaucome. Notre Maître, M. le Professeur Lagrange, a bien voulu faire de cette délicate question un sujet de thèse qu’il nous a confié. Nous avons donc, par Pétude expérimentale sur le lapin, cherché :

1° A savoir si la plaie irienne se cicatrise.

2° A nous rendre compte du degré de sa perméabilité — si perméabilité il y a — tant qu’elle n’est pas cicatrisée.

Nous diviserons notre travail en trois parties.

La première partie constituée par l’exvamen biomicroscopique de la plaie irienne à ses différents stades comprendra trois chapitres :