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trace. À l'examen d’une cutiréaction positive vieille de 5 ou 6 jours, il n’est pas possible de dire s’il y a eu ou non un halo périphérique ; même quand on en a connu l'existence, on ne peut en retrouver les vestiges.

Le premier stade de régression est, nous semble-t-il, un décollement-de l’épiderme au niveau des lèvres de la scarification, décollement précurseur de la desquamation.

En saisissant entre les doigts la zone de réaction, à chaque extrémité de la scarification, en pressant légèrement la petite tumeur ainsi formée, on produit, au niveau de la croutelle de cicatrisation, un plissement de l’épiderme qui peut être soulevé légèrement avec la pointe d’une épingle et qui peut se détacher en une fine pellicule.

La coloration se modifie. Rose au début, elle devient plus rouge vif à la période d'état. Elle prend ensuite une teinte vineuse avec un aspect légèrement violacé quand commence la régression. À cet aspect violacé succède une teinte cuivrée jambonnée rappelant, dans la perfection, cette teinte si spéciale bien connue des syphilides tertiaires. Et, cependant que la réaction diminue progressivement, on voit s’accentuer le décollement de l'épiderme. La zone réactionnelle se couvre d’une desquamation plus ou moins intense, la croutelle de cicatrisation tombe, de larges squames se détachent pour ne plus se reformer. Elles recouvraient totalité ou partie de la réaction mais n'en dépassaient pas les limites. On ne les retrouve pas au niveau du halo périphérique. Jointes à la coloration jambonnée signalée, elles peuvent donner à la réaction, un aspect comparable à celui d'une plaque de psoriasis guttata.

Sous celté desquamation, qu'un coup d’ongle fait facilement sauter, la cutiréaction positive garde longtemps encore cet aspect cuivré, jambonné, puis elle change encore une

Lemaire 3

Re, es

fois de teinte, De vieilles cutiréactions sont reconnaissables à la coloration brunâtre qu’elles laissent après elles et qui se rapproche de ce que l’on constate après un application de vésicatoire ou un badigeonnage un peu intense à la teinture d’iode.

L’induration, sur laquelle nous avons insisté au début de la description, diminue à son tour progressivement, elle semble disparaître quand apparait la teinte marbrée terminale. Tout alors rentre dans l’ordre. Ilne subsiste plusque la trace de la scarification, petite cicatrice blanchâtre, sans caractère qui permette de dire s’il y a eu là cutiréaction positive, ou scarification témoin où vaccination jennérienne avortée.

En résumé : rougeur, induration, surélévation, décollement des lèvres de la plaie, aspect parfois urlicarien, tels sont les principaux stades d'une cutiréaction positive.

Les modifications histologiques, étudiées par biopsie, expliquent certaines des particularités que présentent les cutiréaclions.

Nous avons étudié, histologiquement, avec notre collègue Marcel Ferrand (1), la cutiréaction chez 10 enfants. Nous en ferons une description d'ensemble, nous bornant à signaler les quelques-particularités anatomiques que nous avons relevées. Nos prélèvements ont été faits de 12 heures à 5 jours après l'inoculalion et sur des réactions de tous les degrés,

Les minimes fragments ont été fixés dans l'alcool et dans le liquide de Dominici. Les petites plaies produites se sont

réparées Lrès rapidement, ne laissant qu'une cicatrice peu

(1) Marcel Ferrand et Jules Lemaire, Presse mél.,, n° 78, 28 septembre 1907.

visible, aisément confondue dans la région où nous avions intentionnellement opéré, avec des traces de vaccin.

Epiderme. Sur la ligne de scarification, l’épiderme est détruit sur une profondeur variable et remplacé par une croutelle en forme de coin, qui pénètre jusqu’au derme ou respecte les couches malpighiennes inférieures. Elle est formée par un exsudat fibrineux renfermant d’abondants leucocytes.

Cutiréactlion à la luberculine (1).

à ON

Réaction forte avec apparence urlicarienne. Le long du trait d'inoculation, bourrelet formé par l’œdème qui distend et soulève l’épiderme, Faible réaction inflammatoire locale. Réaction considérable à distance et le long des vaisseaux.

Lorsque l'épiderme n'a pas été intéressé en lotalité, les assises cellulaires qui persistent s’infléchissent en une légère dépression devant la croutelle. Elles sont composées de cellules gonflées et étirées, vacuolaires par place, séparées les unes dés autres par un œdème souvent très im-

portant.

(1) Microphotographie de M. F. Normand, cliché Mansat.

ÉBDRS, Lire

Derme. Le derme est le siège d'un ædème très marqué sur toutes les coupes. On peut compter de chaque côté de la croutelle médiane quinze à vingt papilles allongées ou arrondies et triplées ou doublées de volume.

Elles forment parfois de volumineuses coupoles inliltrées de sérosité dans laquelle se voient quelques cellules et quelques globules blancs.

Sous la scarification, et suivant l'importance de celle-ci, le tissu dermique est atteint plus ou moins profondément. IL perd sa texture fasciculée, se montre comme dissocié en fines fibrilles qui s'unissent en mailles irrégulières, formant une sorte de tissu réticulé dans lequel apparaissent les débris cellulaires et un certain nombre de polynucléaires dégénérés. Par places, les faisceaux conjonctifs, encore conservés dans leur forme, sont granuleux, ternes, prenant mal les colorants, comme digérés.

Autour de cette zone, réaction inflammatoire importante au voisinage du trait d’inoculation, d’abondantes cellules conjonclives, allongées, irrégulières, quelques mastezellen, des cellules rondes et d’assez nombreux polynucléaires. Mais toutes ces cellules forment une nappe peu dense, très clairsemée même, sur beaucoup de préparations,

Au contraire, cette nappe est continuée très loin, en largeur et en profondeur, par de volumineux et de nombreux manchons périvasculaires constitués presque en totalité par de petites cellules rondes.

Alors que l'étendue de la destruction dermique et l'importance de l’afflux leucocytaire qui Pavoisine, paraissent déterminées par le degré de profondeur de la scarification. cette réaction inflammatoire à distance, toujours marquée, en est indépendante. Elle n’est en rien spécifique. On n'y trouve ni plasmazellen, ni cellules épithélioïdes, ni cellules

nt een

géantes, ni foyer de nécrose, ni bacilles de Koch. Z/le conslilue cependant une des caractéristiques Îles plus nettes des préparations et paraît tout à fait hors de proportion avec laminuscule blessure épidermique.

IL est facile de trouver, sur nos coupes, l'interprétation des caractères cliniques habituellement rencontrés. L’ædème et la réaction dermiques rendent compte du soulèvement papuleux élastique plus ou moins urticarien.

Lorsque la sérosité est très abondante, elle distend les coupoles papillaires, soulève l’épiderme voisin de la scarification et constitue ainsi les bourrelets minces ou étalés qui limitent ou surplombent la croutelle. On s’explique alors la gouttelette de liquide clair qui sort àla piqure.

Ji peut se faire que l’épiderme prenne une part plus active à la formation de ces bourrelets. Dans trois cas nous avons vu une large vésicule épidermique apparaître autour de la scarilication. Cette vésiculation semble dépendre de l’æœdème interstitiel et sous-épidermique et non d’une fonte cellulaire produite par la tuberculine.

Dans un cas, nous avons observé en plein placard érythémateux,à 1 centimètre de la scarification, en un point limité une véritable eczématisation: spongiose et acanthose du corps muqueux, formation de vésiculettes du type de l’eczéma, œdème et infiltration du derme. Par contre,nous n’avons pu trouver aucun caractère anatomique pouvant expliquer les petites papules plusieurs fois notées dans nos observations et qui donnent à certaines réactions l’apparence du lichen scrofulosorum.

On voit que chez l'homme, les coupes que nous venons de décrire sont plus complexes que celles qu'a fournies à M. Burnet (1) la biopsie de cutiréaction à la tuberculine

(1) Burnet, Soc. Biol., 22 juin 1907.

chez des cobayes tuberculeux : « sur la strie d’inoculation, « dit-il, l’épiderme nécrosé se détache en une escharre; « l'aspect est celui d’une brülure. Au-dessous de l'escharre, «un gros amas de leucocytes polynucléaires : à noter cette « forte chimiotaxie positive ». -

Trois biopsies, faites sur le cobaye après deux brülures superficielles et une scarificalion à la thérébenthine pure, nons ont donné des résultats absolument comparables à ceux obtenus par M. Burnet avec la tuberculine. Il est possible que le peau du cobaye se prête mal à une expérimentation. N'avons-nous pas dit en ellet dans le chapitre 1 que pour nous ce qui était vrai pour l’homme n'était pas toujours vrai pour l’animal et réciproquement. Pour un même produit toxique ou toxinien les réactions cutanées doivent différer suivant les espèces animales sans que dans ces variations il faille tenir compte de l'état pathologique ou non de l'individu ou de l’animal observé.

Plus loin,'si l’on veut bien se reporter aux observations ayant trait à l’essence de térébenthine et à la toxine diphtérique, on pourra voir les différences considérables que l'on observe chez l'enfant et chez le cobaye. Avec la toxine diphtérique pure en particulier nous avons obtenu des résultats d’une intensité telle que nous n'avons pas, au début, osé employer chez l’enfant celte toxine pure de peur d’accidents.

Oppert dans sa thèse a repris en collaboration avec Rubens Duval l'étude histologique de la cutiréaction. Ils ont de la sorte confirmé la description générale que nous avions pu faire en collaboration avec Marcel Ferrand et nous en avons éprouvé la satisfaction de le voir d'accord avec nous.

Cependant, plus heureux, ils ont pu entrer ende plus grands détails.

RE res

Il nous à paru également curieux de comparer Aistologiquement (1) à nos cutiréactions les placards rouge vif œdémateux et durs, douloureux à la pression, qui apparaissent à la suite des injections sous-cutanées de tuberculine au lieu même de la piqüre ou en un point immédiatement voisin, Cette « hypodermo-réaction » dont on a souvent discuté la valeur (2) nous a paru dans deux cas ne ressembler en rien à la cutiréaction. Epiderme normal, œdème papillaire assez ‘difficilement appréciable sur les pièces fixées par les moyens ordinaires, assez minimes infltrats périvasculaires ou périfolliculaires s’enfonçant à quelque profondeur dans le derme.

Quelle est la valeur diagnostique exacte de cette « hypodermo-réaction » à laquelle M. Millian accorde quelque crédit ? À la vérité, nous ne saurions le dire d’une façon absolue, Cependant nous avons vu trop souvent des enfants réagir d’une façon thermique positive neite, avec ou sans phénomènes généraux de fatigue, céphalée, etc... ; des enfants réagir à la cutiréaction et à l'injection de la tuberculine d’une facon positive, qu’ils soient ou non tuberculeux cliniqueément, sans que les uns et les autres aient présenté cette hypodermo-réaction, pour croire qu'elle ait quelque intérèt diagnostic. Par contre, nous avons vu trop souvent des enfants non cliniquement tuberculeux présenter cette « hypodermo-réaction » sans avoir de réaction thermique ou générale à l'injection sous-cutanée de tuberculine, sans présenter de cutiréaction positive pour croire que l’on puisse accorder quelque crédit à ce phénomène. Mais nous sommes

les premiers à reconnaître qu'une étude plus approfondie de

(1) M. Ferrand, Jules Lemaire, loc. cit., Presse Méd., 28 sept. 1907. (2) Soc. Méd. des Hôp., 7 et 14 juin 1907.

ÉD es

ce sujet serait désirable tant au point de vue clinique qu'au point de vue histologique. Il serait utile, nous semble-t-il, d'en faire plus complètement l’étude histologique, de faire unemèême étude histologique del'intradermo-réaction et d’en comparer les données. Nous ne pouvons prévoir quels seraient les résultats d’une telle étude. Peut-ètre réserveraient-ils des surprises. En tous cas, à coup sür ils présenteraient un réel intérêt.

Certains auteurs se sont eflorcés de noter quelles sont la date d'apparition et la durée de la cutiréaction.

Cette question nous paraît être un point d'intérêt tout à fait secondaire puisque, pratiquement, ce qui importe, c’est un résultat positif ou un résultat négatif, en d’autres termes, un résultat permettant de tirer des conclusions.

Si la cutiréaction est variable quant à son aspect, elle est aussi très capricieuse en ce qui concerne la date d’apparition. L’éclosion de la réaction se faisant insensiblement il est délicat d’en fixer le début avec certitude. Cependant nous avons observé trois ou quatre heures après la scarification (obs. 8, 28, 47, 85, 115, 116, 120), certaines cutiréactions qui ont présenté un aspect un peu particulier difficile à décrire (sorte de rougeur diffuse, légèrement surélevée, avec œdème des lèvres de scarification) qui faisait supposer que le résultat dut ètre positif. Tout en reconnaissant que quelques apparitions puissent être un peu plus tardives (obs, n°° 1, 19, 33, 50, 88, 108, 125), nous pensons que le laps de temps écoulé, nécessaire pour qu'un résultaf puisse être interprété avec utilité, est de 28 heures en moyenne. Pratiquement, il faut retenir qu’en faisant une cutiréaction dans l'après-midi, entre 5 et 6 heures;,'on est presque certain d'avoir un résultat suffisant le lendemain vers 9 heures du matin.

Nous avons vu quelques cutiréactions (particulièrement chez les tuberculeux avérés et avancés) n'être vraiment et certainement positives que 40 heures en moyenne après la scarification. C’est pourquoi, chez les malades d'hôpital faciles à suivre, avons-nous adopté la fin de l'après-midi pour pratiquer des cutiréactions qui étaient examinées le lendemain etles jourssuivants. C'est pourquoi chez les malades de la ville qui nous ont été adressés, nous avons pratiqué la cutiréaction à la fin de la consultation, c’est-à-dire entre onze heures et midi, leur donnant rendez-vous pour le surlendemain, c’est-à-dire 48 heures après, sûr que nous étions de nous trouver alors d’un résultat nettement négatif ou nettement positif.

Il en est de même de la durée : elle est impossible à déterminer, il 5e peut y avoir de règle précise. Aussi bien, que faut-il entendre par durée ? Dira-t-on qu’une cutiréaction est terminée quend elle présente des changements dans a coloration ? Quand la desquamation apparait ? ou bien quand il ne reste plus aucune trace et que le tégument est revenu à son état normal au point où siégeait la cutiréaction positive? Si nous avons vu quelques cutiréactions extrèmement fugaces durant 3 ou 4 jours (obs. 19, 15, 217, 218, 219) nous en avons vu d’autres durer extrèmement longtemps et être visibles encore soit sous forme de tache marbrée indurée, soit sous forme de plaques recouvertes

de desquamation, après des laps de temps relativement considérables (obs. n° 21 et n° 85, etc.)

On peut admettre comme durée moyenne :10 à 15 jours. Telle est la description générale de la cutiréaction à la tuberculine ; mais le polymorphisme que nous avons signalé rend nécessaire l'indication de quelques aspects particuliers qu’elle présente et quiconstituent en quelque sorte

Se US

les formes cliniques de la cutiréaction, variables d’ailleurs à l'infini.

En raison même de son polymorphisme,il est difficile d’établir, pour la cutiréaction, des degrés d'intensité nettement délimités. Tout essai de classification, fait à ce point de vue, est d’ailleurs purement affaire d'appréciation personnelle.

Cependant, M. Sicard (1), un des premiers, grâce à la technique qu’il employait et dont nous avons indiqué les inconvénients, a tenté un essai de classification.

Pour M. Sicard, il y a:

1° Réaction légère : quand il existe autour de chaque piqüre une zone rougeàtre, érylhémato-papuleuse sans confluence avec les zones erythémateuses de piqüres avoisisinantes ;

2° Réaction moyenne : quandily a confiuence érythématopapuleuse entre les zones inflammatoires des différentes piqüres ;

3° Réaction forte : quand il apparaît un bourrelet œdémateux périphérique encerclant le placard global papuloérythémateux, et surtout quand le tissu cellulaire sousjacent aux piqüres devient le siège d'un œdème à apparence urticarienne ;

4° La réaction est nulle : quand les piqüres se recouvrent d’une croutelle noirâtre sans zone inflammatoire.

Pour nous qui avons employé un manuel opératoire spé- <ial n'entravant pas l’évolution individuelle de la cutiréaclion, nous proposons d'appeler ;

1° Réaction négative : la réaction nulle de M. Sicard, celle dans laquelle il y a simplement formation d’une croutelle noirâtre sans zone inflammatoire

(1) Sicard, loc, ct., Soc. med. hôp., 14 juin 1907, p. 624.

2° Réaction faible : celle dans laquelle la zone réactionnelle s'étend à 2 millimètres au maximum de chaque côté des lèvres de la scarification ;

3° Réaction moyenne, quand cette zone s'étend de 2 à 4 millimètres de chaque côté du trait de scarification.

4° Réaction forte: a) toute réation dont la zone, rouge ou rose, s'étend à plus de 4 millimètres de chaque côté du trait de scarification ;

b) toute réaction, quelles que soient ses dimensions, qui s'accompagne dans son champ d’une apparition de papulettes ou de formation de halo ;

c) toute réaction qui se présente sous la forme wrticarienne, quelles que soient ses dimensions, qu'elle soit ou non entourée d’un halo.

Remarquons que dans ces essais de mensuration nous ne tenons compte que de la largeur, e’est-à-dire de l’extension que présente la réaction en prenant pour point de repère la scarification.

La longueur de la réaction est, en général, en rapport avec la longueur de la scarification. Cette classification, par degré d’intensité, n’a d’ailleurs à l'heure actuelle ni grand intérêt ni grande valeur parce que, nous le verrons plus loin, il est difficile en se plaçant au poiut de vue pratique d'établir des rapports avec l'intensité de la cutiréaction et > l'importance de foyer qu’elle décèle.

Si l’on tient compte du terrain sur lequel elle évolue, la cutiréaction peut prendre des aspecls un peu parlicutiers.

Chez les tuberculeux avancés ou cachectiques, elle est peu intense, de coloration rose tendre, d'étendue minime et bien souvent l’induration apparaît tardivement, 48 heures après la scarification.

C'est encore chez les fuberculeux avancés ou chez les ca-

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chectiques que la forme urticarienne peut présenter un cachet spécial. Dans ce cas, la réaction est constituée presque entièrement par la partie urticarienne. On n’y trouve pas. de halo, la portion centrale, jaune ambrée, est entourée d'un cercle rose ou légèrement cuivré dont l'étendue n'excède pas 2 millimètres. Il semble que l'enfant n'ait pas la force de réagir sous forme d’une portion érythémateuse, seule, l’urticarienne existant avec tous les caractères les plus nets : surélévation, induration.

Au point de vue morphologique la cutiréaclion peut présenter la forme banale papuleuse ou érythémato-papuleuse, ou bien la forme urticarienne, que nous avons toutes deux étudiées suffisamment ; mais elle peut également se présenter sous la /orme hémorrhagique signalée par Olmer et Terras (1) et que nous proposons d'appeler forme hémorrhagique ou mieux ecchymotique. Voici ce qu’on observe : Plus rapidement que dans les cas ordinaires, il se forme autour de la scarification à la tuberculine une tache rouge violacée, toujours de minime étendue, débordant les lèvres de la plaie de 1 à 2 millimètres au maximum. Rouge violacée au début, cette tache prend une teinte plus franchement violacée qui peut aller ensuite jusqu’à la teinte nettement ecchymotique. Cette zone réactionnelle, différente des autres réactions par sa seule coloration et son peu d’étendue, présente également, comme toute cutiréaction, de l’induration: dans les 24 ou 48 heures qui suivent la scarification (Ex. : obs. 6 et 22).

Cette forme hémorrhagique ou ecchymotique est relativement rare. Elle mérite d’être connue à cause des erreurs. d'interprétation auxquelles elle peut donner lieu.

(1) Olmer et Terras, loc. cit., Presse méd., 18 sepL. 1907.

Pour nous, dans cette forme il y a deux choses bien distincles :

1° une cutiréaction.

2° une hémorrhagie intradermique.

Cette hémorrhagie intradermique est, nous semble-t-il, produite par le simple traumatisme. C’est un phénomène surajouté qui évolue pour son propre compte comme un épanchement sanguin et qui cache la cutiréaction. Cette dernière évolue pour son propre compte et se décèle par l’induration signalée tant de fois.

Nous avons été amené à cette interprétation quand nous avons vu certaines cutiréactions se développer sous forme de petites taches hémorrhagiques, présenter de l’induration, être ultérieurement influencées ou contrôlées par une injection de tuberculine sous-cutanée, suivie de réaction thermique, tandis que d’autres scarilications à la tuberculine offraient ce premier caractère ecchymotique mais étaient dépourvues du suivant, c’est-à-dire de l’induration, et n'étaient ni influencées ni surtout contrôlées par l'injection sous-cutanée de tuberculine.

Ces formes cliniques pourraient être résumées dans le tableau suivant :.

A) Formes suivani l'intensité :

1° négative;

2° légère;

avec ou sans papulettes ; 3° moyenne |forme étendue

avec ou sans halo ;

A Le sans halo ; 4° forte forme urticarienne

avec halo.

B) Zormes suivant le terrain :

1° chez les tuberculeux avancés non cachectiques s 2° chez les tuberculeux avancés et cachectiques.

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C) Formes suivant l'aspect :

1° forme normale, c’est-à-dire forme erythémato-papuleuse.

2° forme urticarienne ;

3° forme eechymotique ou hémorrkagique.

M. Comby (1) et son élève Batigne (2) ont, de leur côté, présenté une classification intéressante : « La réaction, dit « Batigne, peut être très variable dans son intensité, son « étendue et ses éléments. Nous classerons les réactions « que nous avons observées suivant 5 types.

«1° Légère rougeur. — Erythème simple. Autour du « point où a été faite la piqure s'est développé un léger « érythème s’effaçant lorsqu'on pince la peau entre les doigts « à ce niveau. Il n'y a pas de surélévation papuleuse appré- « ciable.

« 2° Papule rouge. — Erythème papuleux. La rougeur

«est tantôt très vive, tantôt très pâle et les dimensions de «la lésion sont très variables, Tantôt d'un rouge très vif « presque rouge fraise, elle est d’autres fois rouge clair, se « détachant bien moins sur le fond : tous les intermédiaires « s’observent, Quant aux dimensions, elles varient de celle « d’une grosse tête d'épingle à celle d'une pipüre de mous- « tique ou d'un élément urticarien. En tous cas, même lors- « que la réaction est très légère, on observe toujours : une « réaction inflammatoire et un relief papuleux qui peut être «très difficile à reconnaitre à l'inspection mais que le doigt « promené à la surface révèle toujours.

« C’est notamment dans ces types de réaction, comme « dans les deux précédents, que l’on aura avantageusement

(1) Comby, Soc: méd. des hôp., mai 1908.

(2) Baligne, Thèse de Paris, juillet 1908.

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recours à la comparaison de la lésion étudiée et de La piqüre témoin. »

« 4° Papules rouges avec vésicules. -- Erythème papulovésiculeux, La papule est très étendue, la rougeur vive. Autour du point central on voit, disposées en couronne, un grand nombre de vésicules. Le point central n’a pas de caractères propres, ne se distingue pas de la zone ambiante.

« 4° Papule rouge avec phlyctène ou bulle. — Krythème papulo-bulleux. L’érythème ne présente rien de particulier à signaler : c’est celui des types précédents et très intense. Mais au niveau de la piqüre se développent une ou plusieurs bulles donnant à la papule un aspect particulier, rouge vif sur les bords avec une boursouflure au centre. La bulle centrale peut du reste suppurer, auquel cas la lésion rappelie assez bien la pustule vaccinale.

« 5° Papule rouge avec escharre centrale. Erythème papulo-nécrolique. — La réaction inflammatoire est violente, la papule est d’un rouge très vif et de dimensions exagérées. Le point central est noirâtre et nécrotique. Tout autour se voit une zone bleu grisätre de vésicules formant couronne; la zone limitant extérieurement cette couronne est d’une teinte roug® bien différenciée. Enfin la papule repose sur une base indurée.

« C’est la forme la plus violente qu'on observe dans les réactions cutanées à la tuberculine, c’est aussi la plus rare.

« Hâtons-nous d'ajouter que ces cinq variétés de réactions, même les trois dernières qui sont les plus fortes ne présentent jamais la moindre gravité. I n’y a jamais de modification de l’état général, ainsi que nous l'avons déjà noté, Il n'y a non plus jamais de Iymphangite ni d'adéno-