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M. Vallée (1) avait déjà dit que, pour lui, les bovidés tuberculeux seraient inaptes à fournir de façon constante des cutiréactions en série si plusieurs semaines ne séparaient pas les deux opérations successives. M. Guinard (2) à montré que chez l’homme, il n’y a pas accoutumance à la cutiréaction, que, même à des intervalles assez rapprochés, on pouvait obtenir des cutiréactions en série aussi positives et aussi caractéristiques, et nous pensons comme M. Guinard

Nous pensons de notre côté avoir montré que, chez l’homme, l'injection de tuberculine sous-cutanée faite au même moment qu'unecutiréaction n’en vient pastroubler le développement.

Nous tenons à faire remarquer que les résultats de M. Vallée s’appliquaientaux bovidés. Pour M, Pirquet(communication orale) ces différences tiendraient à ce fait que l'on peut chez l'animal se permettre d'injecter des doses de tuberculine beaucoup plus considérables.

Ce point de détail était intéressant à étudier. Curieuses, en effet, sont Les relations qui existent entre la cutiréaction et l'injection sous-cutanée de tuberculine en tant qu'influence possible de la seconde sur la première.

Quand, après une cutiréaction positive, on pratique une injection sous-cutanée de tuberculine, celle-ci suivie d'une réaction thermique, on peut voir se produire des réviviscences plus ou moins intenses de la cutiréaction. Celle-ci, depuis quelques jours stationnaire ou en régression, présente alors des dimensions plus grandes qu'au premier examen. Souvent ils se produit un halo périphérique qui n'existait pas auparavant. Or, nous avons montré que, pour nous, le halo était l'une des caractéristiques de la réaction

(1) Vallée, loc. cit., Acad. des Sciences, 17 juin 1907. (2) Guinard, loc. cit., Bulielin méd., {4 sept. 1907.

torte (obs.1,3,4, 10,14, 22,45,47,54,59,73,83,86,89,etc.).

Il ne nous semble pas, toutelois, exister de rapports constants entre l'intensité de cette réviviscence et l’intensité de la réaction générale. Bien plus, nous avons vu des malades (obs.54,59,89,117) présenterles réviviscences decutiréaction de tuberculine non accompagnées de réaction thermique (1).

Trois fois (obs. 10,22, 89) nous avons pu provoquer, par l'injection de tuberculine, la réapparition d’une cutiréaction positive complètement disparue avec augmentation d'étendue allant de simple au double. Sous l’influence de la tuberculine en injection sous-cutanée, deux de nos malades ont présenté en même temps qu'une réviviscence de la cutiréaction, l’un une réaction locale sur des lésions cutanées cicatricielles incomplètement guéries consécutives à des ganglions tuberculeux (obs. 13), l’autre une réaction locale sur des lésions de tuberculose cutanée (obs. 67).

Ces faits nous ont paru intéressants à relater. Peut-être il y a-t-il, dans ces cas, un phénomène de sensibilisation. On sait que lorsqu'une première injection sous-cutanée donne au point d'inoculation une réaction locale, celle-ci une fois terminée peut réapparaître, ir situ, lors d’une deuxième injection faite à distance : les faits précédents nous paraissent de même ordre.

Comme nous l'avons déjà indiqué, il faut donc, pour que ce phénomène de réviviscence puisse se produire, commencer par la cutiréaction ou l’oculoréaction et terminer

par l'injection sous-cutanée de tuberculine. MM. Marie (de Villejuif) et Bourilhet (2) ne semblent pas avoir saisi notre

(4) La reviviscence peut se produire même si l'injection de tuberculine n'est pas suivie d’une réaction thermique (voir obs. 54, 59, 89, 117.

(1) Marie (de Villejuif) et Bourilhet, Loc. cil., Soc. méd. hôp., 22 nov. 1907.

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pensée quandils écrivent: « nous avons, dans les épreuves, adopté l’ordre OR. CR. SGR pour éviter la réviviscence, ct. s’ils se plaçaient tout au contraire dans les conditions voulues, nécessaires pour obtenir cette réviviscence.

Si, au contraire, à la suêle d’une injection sous-cutanée de tuberculine suivie d’une réaction thermique, on pratique une seconde cutiréaction, celle-ci diffère de la première :

1° par la rapidité de son apparition ;

2° par l’augmentatior de son intensité et de son étendue;

3° par la rapidité de son évolution.

Déjà M. Vallée (1) avait remarqué que la cutiréaction est aussi nettement obtenue chez des sujets (bovidés) qui ont reçu à maintes reprises par la voie sous-cutanée des doses mème fort élevées de tuberculine que chez ceux quin'ont été soumis qu’à une seule injection de tuberculine dans les jours précédents. Von Pirquet (2), de son côté, pratiquant des culiréactions chez des malades soignés par la méthode de Spengler (3)(injections sous-cutanées de tuberculine des bovidés) avait constaté des phénomènes analogues. N'ayant pas eu l’occasion à cette époque de comparer les résultats avec ceux des cutiréactions antérieures à l'injection, les différences autres que la rapidité d'apparition, différences que nous venons de signaler, devaient fatalement lui échapper.

Les auteurs qui se placent au point de vue du diagnostic, ont étudié les conséquences d’une injection de tuberculine sur l’organisme sont d'avis différents.

Pour les uns il y a sensibilisation. Pour les autres, il y

(1) Vallée, Ac. des Se., loc. cit., 3 juin 1908. (2) Von Pirquet, Wien. Klin. Woch., 19 sept. 1907, (3) Voir Bergeron, Presse médicale, n° 99, 7 déc. 1907.

de.

aurait tmmunisalion,et pour les vétérinaires cette immunisation serait dans certains cas, une cause d'erreur. Dans un but de fraude, on pourrait faire à un bovidé tuberculeux une première injection afin que la seconde reste négalive sans élévation thermique.

Les deux théories nous paraissent également défendables et, pour «expliquer cette discordance d'opinions, peut-être faut-il faire introduire /a notion du temps écoulé après l’injeelion, temps variable d’ailleurs avec les individus. l

Etant donnés les résultats de la cutiréaction après injecton de tuberculine, il semble qu’il puisse se produire dans. l'organisme une sensibilisation à laquelle, d'ailleurs, échappent certains individus (obs. 18,91).

Quelques-uns de nos malades ont présenté, il est vrai, de fortes cutiréactions avant l'injection du tuberculine et peu de jours après cette injection les résultats d'une nouvelle cutiréaction furent très faibles; mais le plus grand nombre de ceux qui avaient subi les deux épreuves cutiréaction après tuberculine sous-cutanée, ont présenté des phénomènes inverses ; c'est-à-dire augmentation considérable de l'étendue, de l’intensilé de la réaction avec apparilion plus rapide.

Aussi bien, cette sensibilisation ne parait se produire, pour les doses minimes de 1 décimilligramme et de 2 décimilligrammes tout au moins, que chez des sujets tuberculeux. En effet, un de nos malades, entres autres (obs. n° 179) chez qui la cutiréaction, l'oculo-réaction et l'injection sous-cutanée de tubereuline avaient donné des résultats négatifs, a présenté, 3 jours apès l'injection sous-cutanée, une deuxième cutiréaction également négative.

Dans un laps de temps que nous n'avons pu déterminer

et qui nous semble variable suivant les sujets, cette sensibilisalion est peut-être remplacée par une immunisation relative : après injection sous-cutanée de tuberculine quelques malades ont présenté une troisième cutiréaction moins forte que les deux précédentes, la seconde ayant été plus forte que la première (obs. n°°1 et 4).

Mais il paraît bien que cette immunisation relative ne soit pas acquise et stable, En effet, une quatrième culiréaction d'intensité égale à la première, faite avant l'injection de la tuberculine, s’est montrée chez des malades qui avaient présenté une troisième cutiréaction d'intensité minime à la suite de la tuberculine sous-cutanée (obs. 1,18).

Il semble que chez eux, l’injection de tuberculine m’ait eu aucune influence, ni en plus ni en moins, sur cette quatrième cutiréaction, l'équilibre antérieur s’élant rétabli.

Les différences qui existent dans l'intensité de la cutiréaction après une injection de tuberculine suivant les individus et suivant le laps de temps écoulé entre cette injection et les cutiréactions suivantes, tiennen tvraisemblablement au mode réactionnel particulier à chaque individu, à chaque terrain, en un mot, à ce que l’on appelle l'idiosynerasie.

Théoriquement, après l'injection de tuberculine il devrait se produire d'abord sensibilisation puis immunisation totale ou partielle et par conséquent immunisation relative.

Mais cette sensibilisation et cette immunisation, ces deux phénomènes en apparence contradictoires, alors qu’en réalité ils découlent l’un de l’autre, commencent à se produire chez un même individu, toutes deux dans le même temps, immédiatement après l'introduction dans l’organisme du produit à la fois sensibilisateur et immunisateur.

Si l’on admet que ces deux transformations de l’organisme à l’égard du poison débutent ensemble, mais mar-

chent pour ainsi dire d'un pas inégal, on pourra peut-être expliquer les différences observées dans l'intensité de La cutiréaction après injection de tuberculine suivant les individus. Tel malade qui, à la suite d’une injection de tuberculine, a présenté une deuxième cutiréaction plus intense que la prernière, antérieure à l'injection, puis quelque temps après une troisième cutiréaction moins forte que la première et que la seconde, est sans doute un malade qui s’est sensibilisé d’abord, immunisé partiellement ensuite. Tel autre qui, immédiatement après injection de tuberculine a présenté une culiréaction moins forte que la première antérieure à l'injection est très vraisemblablement un malade chez lequel l’immunisation,ayant pris le pas sur la sensibilisation, est devenue tout d'abord prépondérante.

Hypothèses tout cela, c'est vrai, mais hypothèses que : l’on pourrait vérifier par des cutiréactions faites en série, à la condition toutefois d’empioyer toujours pour cette cutiréaction une même solution de tuberculine. Aussi bien ces phénomènes d'immunisation absolue à la cutiréaction, immunisation due à l'injection dé tuberculine chez les tuberculeux, doivent être infiniment rares. Cependant M. Von Pirquet, en une communication verbale, nous a dit lavoir observée une fois chez un enfant tuberculeux qui avait à maintes reprises réagi à la cutiréaction et qui supportait” sans dommage des doses considérables de tuberculine.

De ces données découlent pour nous deux conclusions : l’une qui peut avoir un intérêt purement théorique, l’autre, qui, découlant elle-même de la première, peut ètre d’un intérêt plus immédiat et plus pratique.

Si, d’une part, on se rappelle que M. Guinard et M. Lignières ont montré que chez l'homme il n’y a pas accoutumance à la cutiréaction et que, même à des intervalles asse

rapprochés, on peut obtenir des résultats en série aussi po sitifs et aussi caractéristiques ; si, d'autre part, on admet qu'après une injection de la tuberculine il peut survenir dans la cutiréaction des modilications dues à une sensibilisation ou à une immunisation, n’est-on pas en droit de conclure que cette culiréaction pourra servir à déterminer l’état dans lequel se trouve l'organisme du sujet s'il est sensibilisé, immunisé ou revenu à son état antérieur.

Que ces données viennent à se confirmer, on pourrait se servir de la cutiréaction comme d’un guide, dans la méthode de Spengler. Ce serait elle qui viendrait dire si le moment est vraiment propice pour pratiquer une nouvelle injection de tuberculine.

En se servant de fortes doses de tuberculine, on peut toujours craindre une augmentation de foyers, un retentissement de l'injection sur la lésion, il peut y avoir done gros intérêt à savoir si l'organisine est sensibilisé ou relativement immunisé.

Toujours en admetlant que les données indiquées plus haut viennent à se confirmer, on pourra peut-être plus sûrement réglementer la méthode des injections de tuberewline qui à donné de si intéressants résultats dans le traitement des tuberculoses cutanées (1).

Ces notions d’immunisation relative ou totale expliquent peut-être:les insuccès de M. F, Arloing dans ses recherches sur la cutiréaction, recherches faites sur des animaux injectés à latuberculine 7 semaines avant [a cutiréaction.

Pour terminer, disons que ces phénomènes de révivis=

(4) Voir thèse de Schmidt, Valeur diagnostique et thérapeutique de la tuberculine en dermatologie, Paris, 1907. Voir Unna, Versammlung Deutscher naturforscher und Herxte. Section de Dermatologie, Mu mich, sept. 1899,

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cences observés dans la cutiréaction sous l'influence de l’injection de tuberculine peuvent se voir dans loculo-réaction {obs. n°5 47, 98, 119, 117). À signaler que chez une malade (obs. 89) nous avons vu, douze jours après une injection sous-culanée restée négative et sans qu'aucune épreuve nouvelle ait été pratiquée, nous avons vu devenir positive une oculoréaction faite toujours avant l'injection et restée jusque-là négative, |

Ainsi donc, pour nous résumer, rappelons que la cutiréaction pratiquée sur des lésions de tuberculose cutanée présente une physionomie toute spéciale ; que les résultats de l’épreuve ne nous paraissent pas, chez l’homme, influencés par une injection de tuberculine faite au même moment; mais qu'ils nous paraissent au contraire modifiés quand la cutiréaction a été faite après une injection souscutanée de tuberculine. Treupel a, l’an dernier, signalé de son côté des faits analogues de réviviscence en ce qui concerne l’oculo-réaction (1) comme nous l’avions déjà fait,

Enfin, pour terminer, rappelons que certaines maladies, la rougeole en particulier, peuvent empêcher l'apparition de la cutiréaction. Pirquet a montré que chez des enfants tuberculeux,ayant réagi à la cutiréaction. cette cutiréaction ne se produisait plus pendant la période aiguë de la rougeole pour réapparaître ensuite à la convalescence. La cutiréaction pourrait donc de la sorte, indirectement, servir dediagnostic entre la rougeole et les autres érythèmes cutanés. De nombreux auteurs ont confirmé les dires de Pirquet.

Remarquons enfin que Paisseau et Tixier ont rapporté des phénomènes analogues en ce qui concerne l'intradermo; réaction à la tuberculine faite chez un typhique.

(1) Treupel, « Remarques sur loculoréaction », Muench. méd, Wock., n° 2, 1908.