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la formation de vésicule suppurée était-elle plus fréquente. Mais il suffisait d'opérer avec un mélange de toxine ou d’antitoxine pour qu’en cas de neutralisation. complète la cutiréaction fit défaut. Elle manquait encore lorsque 24 heures avant ou immédiatement après l'inoculation de toxine on faisait une injection de sérum, La cutiréaction se produisait, mais très légère celte fois, si l’addition d’antitoxine ou l'injection de sérum ne neutralisait pas complètement la toxine. Sur 95 enfants non diphtériques la cutiréaction à la toxine diphtérique a été positive: 36 fois et négative 59 fois.

Pour nous, voici quel fut notre mode opératoire: après. nettoyage de la peau à l'alcool et à l'éther nous avons pratiqué, comme Olmer et Terras et l’un de nous l'avaient fait pour la cutiréaction à la tuberculine, dans la région deltoïdienne, 3 scarifications espacées les unes des autres de 2 à 3 centimètres environ et faites avec un bistouri trempé dans la toxine diphtérique pure libéralement mise à notre disposition par l’Institut Pasteur de Paris. A titre de témoins, chez les 46 enfants soignés au pavillon de la diphtérie de l'hôpital des Enfants-Malades furent pratiquées, sur le bras. opposé, des scarifications faites avec une lancette trempée dans du sérum de Hayem. Soit dit en passant, les scarifications témoins sont toujours restées absolument négatives. Les enfants qui ont reçu ces scarifications à la toxine diphtérique pure sont au nombre de 66.

46 étaient soignés au pavillon de la diphtérie dans le service du Dr Méry.

A titre de témoins, nous avons pris 20 enfants soignés. pour des maiadies diverses, non diphtériques, dans le service de médecine générale du D' Richardière, salle Gillette,

Quand nous avons obtenu des résultats positifs à la suite

de

de ces scarifications, voici ce que nous avons observé : 18 à: 24 heures après la scarification, se développe, à son niveau, une macule rouge jambonnée, à teinte cuivrée, de dimensions variables, au centre de laquelle se voit le trait de scarification.

Celui-ci revêt deux aspects différents. Tantôt il est recouvert d'une simple croûtelle due à la coagulation du sang provenant de la légère blessure occasionnée par la scarification. Tantôt il présente un aspect crémeux qui, très vraisemblablement, correspond à la vésicule purulente vue par Schick au centre de l'élément (1).

Ces macules se papulisent légèrement, mais ne présentent'que très exceptionnellement une induration légère.

Suivant leur intensité, on peut distinguer deux variétés.

Réaction légère : faible soulèvementrouge de 5 à 6 millimètres de diamètre bien limité. Pas de halo périphérique. Pas d'apparence urticarienne.

Réaction forte : soulèvement rouge de 6 à 12 millimètres de diamètre assez franchement papuleux dans son ensemble mais beaucoup moins que ne le serait une cutiréaction à la tuberculine de même étendue. Le long des lèvres de la scarification bourrelet ædémateux. Pas d'apparence urticarienne. La réaction dans son ensemble et malgré de minimes dij}éreñces se rapproche de certaines cutiréactions à la tuberculine d'intensité légère ou moyenne.

Voici quels ont été les résultats que nous avons obtenus.

Nous avons divisé nos malades en deux groupes :

(4) Schick, « Kutenreaktion bei Impfung mit Diphterietoxin, Munch. med. Woch., 10 mars 1908, p. 504,

MR nt

1° Groupe A. Enfants soignés au pavillon de la diphtérie.

20 Groupe B. Enfants soignés dans un autre service et non soupçonnés de diphtérie.

En résumé, nous avons examiné un total de 66 enfants.

371 étaient atteints de diphtérie clinique confirmée par l’ensemencement et l’examen bactériologique.

31 ont réagi positivement d’une façon très nette.

2 d’une facon douteuse.

4 d’une façon nettement négative.

Ceci nous donne une proportion de réactions positives chez les diphtériques un peu supérieure à 83,78 0/0.

Un enfant atteint de diphtérie douteuse a réagi d'une façon également douteuse.

Par contre, sur 28 enfants qui n'étaient pas diphtériques, soit cliniquement, soit bactériologiquement, 18 ont réagi d’une façon positive très nette, ce qui nous donne, chez des enfants non diphtériques, une proportion de réactions positives de 64,21 0/0.

Ces résultats sont donc trop discordants avec ceux de la. clinique et bactériologie, pour que nous puissions admettre actuellement la possibilité d'employer la méthode de la cutiréaction à la toxine diphlérique comme moyen de diagnostic ou de contrôle de diagnostic dans la diphtérie.

Peut-être y a-t-il lieu de faire de nouvelles recherches dans ce sens après modifications du mode opératoire.

Néanmoins, ces faits nous paraissaient mériter d'être publiés. |

En tous cas, nos résultats ont ceci de particulier qu’ils sont en opposition pour un point avec ceux de Schick.

Cet auteur dit, en effet, qu'il a vu la cutiréaction faire

défaut chez les enfants ayant reçu du sérum 24 heures avant

77 as

ou immédiatement après linoculation par scarïication de toxine diphtérique.

Or, nous voyons que parmi nos 37 diphtériques, 36 ont reçu en une ou plusieurs fois des doses de sérum variant entre 10 centimètres cubes et 120 centimetres cubes, soit quelque temps avant Ja scarification, soit au moment même de cette scarification (de 0 jour à 47 jours) et cependant 31 d’entre eux, bactériologiquement diphtériques, ont donné 31 résultats positifs. Cette discordance entre nos faits et ceux rapportés par Schick appelle également d'autres

recherches qui feront l’objet de travaux ultérieurs, Mais celle cutiréaction à la tuberculine a-t-elle une

valeur diagnostique ?

C'est une méthode fidèle pour von Pirquet et Vallée : une méthode douteuse mais nféressante pour Dufour, Olmer et Terras, Guinard, Engel et Bauer ; une méthode nulle chez l’homme pour Burnet Slatinéano ; une méthode sans valeur chez les animaux pour Arloing et pour Nobécourt et Mantoue.

Les malades atteints de tuberculose cliniquement décelable réagissent tous, ou presque tous, d’une façon positive, exception faite cependant pour les tuberculeux cachectiques ; mais, dans ces cas if suffit d’être prévenu dela possibilité d’un résultat négatif. Aussi bien, en une telle occurrence, la clinique seule doit suflire pour établir le diagnostic.

IL faut reconnaître que, souvent, un malade considéré comme cliniquement indemne de tuberculose donne à la cutiréaction un résultat positif; mais, à priori, une telle constatation ne doit rien enlever à la valeur de la méthode. puisque l’on sait que certaines tuberculoses peuvent être latentes et puisque ce que l’on demande à cette cutiréaction,

c'est justement d’être plus sensible que les moyens d’exploration clinique ordinaires.

D’autre part, et ce fut une des principales objections faites à la cutiréaction, on a dit que tous les adultes réagissaient positivement à l'épreuve. Cette proposition est inexacte d’ailleurs. Et, même en admettant qu’elle füt conforme à la vérité, elle ne pourrait rien enlever à la valeur ae la méthode, puisque l’on connait bien la fréquence plus grande .de la tuberculose reconnue ou latente, à mesure que l’on avance en àge.

Aussi bien il semble, qu'à ce sujet, la pensée de Pirquet -ait été mal interprétée (1).

C'est dans le but d’être fixé sur la valeur diagnostique -que nous avons commencé les recherches qui font l’objet de ce présent travail.

L'ensemble de ces recherches porte sur un total de plus de 600 observations personnelles.

300 ont trait à la cutiréaction à la tuberculine. Parmi -celles-ci, 200 proviennent des enfants soignés à l’Infirmerie ou au Pavillon Pasteur de l’hospice des Enfants-Assistés, 100 proviennent des enfants constituant, dans ce même établissement, la catégorie des « Petits Sevrés », soit enfants de { à 2 ans considérés comme bien portants.

D’ores et déjà, un point important se dégage, c’est que

‘parmi nos malades, ceux qui élaient cliniquement tuber-

(1) M. Von Pirquet nous a écrit le 8 octobre 1907.

« … Auriez-vous la bonté de corriger une erreur qui se trouve « dans plusieurs communications françaises à la suite de M. Dufour, « qui, dans la séance de la Société Médicale des hôpitaux du 21 juin « prétendait que j'aurais dèt que tous les adultes et les enfants à partir « de deux ans présentaient une cutiréaclion positive.

« Cette opinion erronée, qui serait tout le contraire de ma théorie « d'anticorps spécifiques causant la réaction, provient d’un rapport

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culeux, tous, sauf deux, c'est-à-dire 36 sur 38, ont réagi positivement à la cutiréaction.

Un tuberculeux à la 3° période, cachectique et fébricitant (obs. 130) et une jeune femme atteinte de tubercu- * Jose au second degré (obs. 129) également fébricitante, constituent ces deux exceptions. Mais, par contre, des enfants étaient jugés comme douleur. Les uns ont réagi positivement, les autres négativement et des enfants jugés indemnes ont présenté les uns des résultats négatifs, les autres des résultats positifs.

N'ayant pu trouver, dans nos coupes, aucun caractère qui permit de différencier les réactions chez les sujets jugés -cliniquement indéemnes de tuberculose, nous avons recherché une base de contrôle plus sensible et plus solide encore que la clinique et nous nous sommes adressés à l'injection de tuberculine sous-cutanée.

Nous l'avons pratiquée chaque fois que les circonstances s’y sont prêtées.

Comparativement, dans un simple but de comparaison et mon de contrôle, car on re peut pas contrôler l’une par l’autre deux méthodes aussi nouvelles, comparativement nous avons employé également l'oculoréaction.

Avant de donner le détail de ces résultats nous voulons

-« inexact de la Deutsche mel. Woch. Ce que j’ai écrit, c'est que la « valeur diagnostique diminue avec l’âge, puisque la réaction indique .« aussi les tuberculoses inactives latentes et que celles-ci sont d’au- « tant plus fréquentes que l’âge augmente.

« Comme vous le verrez dans ma première publication, je trouve « parmi les enfants entre 8 et 1# ans, qui n’oftrent aucun symp- « tôme de tuberculose, 35 0/0 de réactions positives, tandis que le « groupe de 1 à 3 ans n’en oîfre que 4 0/0. »

Rectification laissée à la responsabilité de M. Von Pirquet.

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indiquer en quelques mots de quelle facon nous avons procédé.

L'oculoréaction fut généralement pratiquée après la cutiréaction. Pour cette oculoréaction nous nous sommes servis de la solution mère de l'Institut Pasteur de Paris. Par contre, le D' Mantoue qui, dans le service, employait la tuberculine Test de Calmette, a bien voulu nous communiquer les résultats qu’il avait obtenus chez 17 de nos malades.

Quant à l'injection sous-cutanée de tuberculine, elle fut presque toujours praliquée en dernier, après la cutiréaction ou l’oculoréaction, sauf quand il s'agissait de rechercher quelques points un peu particuliers.

En ce qui concerne l’emploi de cette injection de la tuberculine, voici la méfhode et la dose que nous avons choisies.

Après les précautions d'usage : examen des lésions, repos au lit avec prise detempérature toutes les 3 heures pendant les 24 heures qui précèdent l'injection, nous avons pratiqué cette injection au niveau de l'abdomen en un point nettoyé à l’alcool-éther.

Nous avons, dans la plus grande majorité des cas, 2- Jjecté d'emblée 2 décimilligrammes, dose admise et admissible parce que reconnue comme n'étant pas nuisible.

Nous avons choisi cette dose de 2 décimilligrammes afin d’avoir, du premier coup, une dose suffisante pour produire la réaction et pour éviter d’être tenu à des injections successives, ce qui aurait pu faire dire que nous avions sensibilisé nos sujets.

Pour placer parmi les positifs des résultats d’élévation thermique, nous avons exigé une élévation thermique répondant aux conditions suivantes: élévation thermique de

1° et supérieure en tout cas à 38°, car nous ne noussommes