DES DIVERSES PARALYSIES GÉNÉRALES

Dans la première partie de cette thèse, je me suis proposé de montrer que la maladie connue sous le nom de paralysie générale des aliénés n'était pas seulement caractérisée par le symptôme paralysie, mais quelle présentait un ensemble de symptômes et une marche particulière , et que l’on pouvait même retrouver dans les phénomènes du délire des caractères communs aux divers aliénés paralytiques. Mon but principal , dans cette étude , a été de faire reposer sur des bases solides le seul type de paralysie générale qui jusqu’ici soit bien connu, afin de pouvoir l’opposer plus facilement à tous les faits de paralysie générale qu’on prétend aujourd’hui confondre avec lui. En effet, en examinant attentivement les travaux publiés, dans ces dernières aimées, sur la question qui nous occupe, il est impossible de ne pas être frappé de la tendance générale qui porte tous les auteurs à réunir, sous le nom de paralysie générale ou de paralysie progressive, des faits qui diffèrent singulièrement les uns des autres , soit au point de vue de l’ensemble' de leurs symptômes et de leur marche , soit même au point de vue du symptôme paralysie, qui seul cependant sert à les rapprocher.

Les auteurs qui ont écrit sur ce sujet, dans ces derniers temps , doivent, il est vrai, comme nous l’avons déjà indiqué, être distingués en deux classes : ceux qui admettent deux espèces de paralysies générales et ceux qui n’en admettent qu’une. Cette différence est assez importante pour que les mêmes considérations ne puissent s’appliquer à la fois aux uns et aux autres ; néanmoins un fait principal nous frappe surtout chez eux , au milieu même de cette divergence d’opinions: soit qu’ils n’admettent qu’une espèce de paralysie

générale , soit qu’ils en admettent deux , ils nous paraissent tous avoir trop perdu de vue le type folie paralytique ; ils n’ont fixé leur attention que sur le symptôme paralysie , et sont même disposés à tenir très-peu compte des caractères propres de cette paralysie. Cette considération exclusive du symptôme, substituée à l’étude de la maladie, a entraîné, dans une question déjà si complexe par elle-même, des confusions tellement nombreuses, qu’il nous parait indispensable de chercher à réagir contre cette tendance. Dans ce but , nous nous proposons de faire , dans ce chapitre , une revue rapide des diverses maladies susceptibles de donner lieu à des phénomènes paralytiques plus ou moins analogues à ceux de la folie paralytique ; nous voulons montrer par là que ce symptôme peut survenir dans des maladies très-diverses, que par conséquent il ne peut suffire pour caractériser une maladie, et que réunir dans le même cadre des faits d’ailleurs différents, par cela seul qu’ils présentent ce phénomène commun, c’est faire l’histoire d’un symptôme, et non celle d’une maladie , absolument comme si on faisait celle de l’hémiplégie ou de la paraplégie, sans tenir compte de la diversité des maladies qui peuvent leur donner naissance.

Je n’ai pas l’intention d’aborder ici la question de savoir s’il existe deux espèces de paralysies générales ou s’il n’en existe qu’une seule; elle me paraît en effet difficile à résoudre avec le petit nombre de faits que possède aujourd’hui la science, et ceux que j’ai moi-même observés sont tout à fait insuffisants pour me permettre, à cet égard , aucune conclusion définitive. Mais cette question, aujourd’hui cependant la seule discutée, ne me paraît pas celle que l’on doit se poser en premier lieu. Avant de rechercher si toutes les paralysies générales se terminent ou ne se terminent pas par le délire, il me semble indispensble en effet de se rendre compte d’abord de la nature des faits que l’on groupe artificiellement sous ce nom générique : il faut se demander si ces faits sont comparables entre eux, et s’ils n’appartiennent pas à des maladies déjà connues, au lieu de constituer une espèce morbide nouvelle. C’est pour répondre à cette question, dont

la solution préliminaire me parait indispensable, que je vais entreprendre, dans ce chapitre, une revue abrégée des maladies cérébrales, médullaires et nerveuses, qui peuvent être confondues avec la paralysie générale, et qui méritent d’en être distinguées.

Pour faire ce travail d’une manière complète, il conviendrait d’analyser avec détails les observations citées par les auteurs, et d’en produire de nouvelles, comme exemples des erreurs possibles du diagnostic; tel ne peut être évidemment notre but: nous sommes contraint de nous borner ici à des considérations générales. Nous mentionnerons seulement quelques exemples des confusions qui ont été faites; nous insisterons surtout sur les circonstances qui rendentees erreurs possibles, et nous indiquerons brièvement les moyens généraux de diagnostic pour chacune de ces maladies. Nous n’avons certainement pas la prétention de donner un diagnostic différentiel rigoureux et applicable à tous les cas, sans exception ; ce diagnostic est infiniment plus difficile, dans certaines circonstances, qu’on ne le croit généralement; il nous parait meme quelquefois presque impossible dans l’état actuel de la science. Notre but unique est de fixer l’attention sur les difficultés et la nécessité de ce diagnostic différentiel, et d’indiquer en passant quelques signes qui nous semblent de nature à l’éclairer. Il nous paraît devoir reposer sur deux ordres de considérations. 11 se base d’abord sur les signes tirés de l’ensemble des symptômes et de la marche des maladies. Sous ce rapport, nous n’aurons qu’à opposer les caractères que nous avons assignés à la folie paralytique, dans la première partie de ce travail, à ceux qui appartiennent aux diverses maladies que nous examinerons. Mais ce diagnostic doit être basé également sur les caractères propres à la paralysie elle-même; or, avant d’entrer dans l’examen détaillé des diverses maladies, il est tout à fait nécessaire de rappeler brièvement ces caractères que l’on nous semble avoir trop oubliés, dont la réunion est indispensable pour constituer la paralysie spéciale qui nous occupe, et qui deviendront, dans le cours de ce chapitre, notre principal critérium pour le diagnostic différentiel.

Les auleurs qui les premiers ont décrit, chez les aliénés, cette paralysie, que Ton a retrouvée depuis chez des individus non encore aliénés, lui avaient assigné quatre caractères principaux; ils avaient dit: elle est générale, incomplète, progressive, et, dès le début, accompagnée d’embarras de la parole. Il suffit de développer ces quatre faits pour y trouver la clef de la plupart des difficultés de diagnostic.

1° Elle est générale, c’est-à-dire qu’elle atteint primitivement toutes les parties du corps, d’une manière d’abord à peine sensible, sans qu’on puisse préciser exactement les points par lesquels elle débute, autres que ceux où la délicatesse des actes à exécuter trahit plus facilement, aux yeux de l’observateur, la légère irrégularité qui existe dans la coordination des mouvements.

2° Elle est incomplète , caractère très-important, qui s’observe à toutes les périodes de la maladie et persiste jusqu’à la fin. Le propre de cette forme spéciale de paralysie, en effet, est de débuter d’une manière si légère, que l’on peut même contester avec raison que ce soit, à cette époque, une véritable paralysie. On peut la considérer avec plus de justesse, pendant très-longtemps, comme une simple irrégularité dans les mouvements; elle est alors conciliable avec la conservation d’une vigueur musculaire assez prononcée , et n’aboutit que lentement à une débilité réelle. À la fin même de la maladie, les malades, contraints de rester couchés, peuvent néanmoins toujours remuer les bras et les jambes dans leur lit, et l’existence d’une paralysie complète chez ces malades, même à cette période, indique à coup sur une complication intercurrente.

3° Elle est progressive , mot dont on a singulièrement abusé , et qu’on a interprété dans des sens très -divers et tout à fait contraires à l’idée de ceux qui l’ont employé les premiers. Il faut en effet entendre par ce mot que cette paralysie , qui se manifeste d’abord d’une manière presque insensible dans toutes les parties du corps à la fois, augmente progressivement d’intensité dans les points primitivement affectés , quoiqu’elle n’arrive jamais à être complète

dans aucun; ce mot ne signifie nullement que la paralysie soit progressive ou s’étende d’une partie attaquée à une autre qui ne le serait pas encore.

4° Enfin elle est dès le début accompagnée d'embarras de la parole. Ce symptôme, d’abord à peine appréciable, va ensuite graduellement en augmentant d’intensité, participe en un mot des caractères de la paralysie, est une des premières manifestations de la maladie, et persiste, à des degrés divers, pendant toute sa durée, excepté dans quelques cas exceptionnels, où il peut disparaître momentanément pendant quelque temps.

L’oubli de ces quatre caractères nous paraît avoir été la cause principale des confusions dans lesquelles on est tombé. Plusieurs auteurs, en effet, se sont souvent contentés d’un seul ou de deux de ces caractères, en l’absence des autres, pour faire figurer un fait dans le cadre de la paralysie générale ; ils ont négligé non-seulement les symptômes autres que la paralysie , mais même les caractères spéciaux de cette paralysie. Le plus souvent, iis n’ont fait attention qu’à un seul fait, à savoir: à la paralysie des deux côtés du corps. Ils sont ainsi arrivés à classer dans cette paralysie incomplète des paralysies complètes , dans cette paralysie générale des paralysies primitivement ou même toujours plus ou moins partielles ; dans cette paralysie dite progressive, des paralysies qui ne progressent d’aucune façon ou même décroissent, ou bien qui progressent, c’est-à-dire s’étendent des extrémités vers le centre ou de bas en haut, au lieu de progresser simplement en intensité; enfin iis ont admis dans cette paralysie caractérisée aux yeux de tous , dès le début, par l’embarras de la parole, des paralysies qui n’en présentaient aucun ou que l’on supposait devoir en présenter plus tard. En résumé , les principes de diagnostic qui découlent naturellement de la connaissance de ces caractères sont les suivants : 1° toute paralysie qui commence par être partielle, et qui plus tard seulement se généralise , n’est pas la maladie qui nous occupe ; 2° il en est de meme de toute paralysie qui est complète ou bien presque complète

dès le début , ne serait-ce que dans une partie limitée du corps ; 3° il en est encore de même de toute paralysie qui , débutant par un point quelconque, par les extrémités des bras ou des jambes par exemple, marche de la périphérie vers le centre, et progresse ainsi en étendue, au lieu de progresser en intensité ; 4° enfin l’embarras spécial de la parole est indispensable pour caractériser la paralysie des aliénés.

Après cet énoncé rapide des caractères spéciaux de la paralysie générale , nous pouvons maintenant passer en revue les diverses maladies susceptibles d’être confondues avec elle. Commençons par les affections du cerveau , et en premier lieu par l’hémorrhagie cérébrale.

Hémorrhagie cérébrale. — Lorsque cette maladie revêt, d’une manière tranchée, ses symptômes habituels, aucun médecin ne peut songer à la comparer à la paralysie générale : invasion subite et brusque par une attaque avec perte de connaissance ; hémiplégie complète ou presque complète ; le plus souvent , absence de trouble durable de l’intelligence et d’embarras persistant de la parole ; enfin décroissance des divers phénomènes depuis le moment de l’attaque jusqu’à la guérison, ou bien jusqu’à une nouvelle attaque ; tout, en un mot, dans les symptômes et dans la marche, est différent de la paralysie générale. Nous n’avons donc pas à y insister ici, puisque, dans cette maladie aussi nettement caractérisée , la paralysie n’est ni générale, ni incomplète, ni lentement progressive dans son invasion et son évolution ; mais il n’en est pas ainsi de toutes les hémorrhagies cérébrales. Sans doute , le diagnostic nous parait presque toujours possible, lorsqu’on tient compte de l’ensemble des symptômes et de la marche de la maladie ; mais il est loin d’être , dans tous les cas et à toutes les périodes , aussi facile qu’on l’imagine ordinairement. D’abord on n’a pas toujours des renseignements exacts sur le mode d’invasion d’une paralysie que l’on peut être appelé à observer longtemps après son début ; de plus , quoique la paralysie générale com-

mence le plus souvent insensiblement, elle paraît , dans certains cas exceptionnels, survenir à la suite d’un attaque subite. Cette congestion cérébrale présente, il est vrai, dans son intensité, sa durée et ses suites, des différences notables avec l’attaque de l’hémorrhagie cérébrale; mais ces nuances, sensibles pour un médecin, ne peuvent que difficilement être saisies, au milieu des renseignements fournis par les parents ou par le malade lui-même.

L’embarras de la parole, plus ou moins intense, existe aussi , de l’aveu de tous les auteurs, assez fréquemment à la suite des hémorrhagies cérébrales ; bien qu’il diffère notablement , aux yeux d’un médecin exercé, de celui de la paralysie générale, on comprend que, malgré ces différences, ce soit là une sorte d’analogie qui peut quelquefois devenir cause d’erreur. Quant à l’hémiplégie, c’est certainement, surtout lorsqu’elle est franche et complète, un excellent signe distinctif; mais son existence est loin de suffire au diagnostic, comme on le croit généralement. Il est, en effet, un certain nombre de paralysies générales qui peuvent présenter à certaines périodes de leur cours, et même au début, une prédominance de la paralysie dans l’un des côtés du corps ; cette paralysie latérale est, il est vrai , ordinairement incomplète et temporaire, mais elle peut cependant simuler l’hémiplégie véritable ; d’un autre côté, dans l’hémorrhagie cérébrale, une hémiplégie d’abord complète peut devenir incomplète par suite de la résorption imparfaite du caillot sanguin, et rester ainsi longtemps stationnaire à ce degré. Enfin il est un certain nombre d’hémorrhagies cérébrales dans lesquelles on constate, au lieu d’une hémiplégie, la paralysie des deux côtés du corps, ordinairement, il est vrai, d’une manière inégale. Ce fait a lieu principalement dans les circonstances suivantes : 1° lorsque l’hémorrhagie s’est produite dans les parties centrales du cerveau, sans avoir déterminé la mort immédiate, ou bien lorsque, située dans un seul hémisphère, elle s’est trouvée assez rapprochée de la ligne médiane pour comprimer l’hémisphère opposé ; 2° lorsqu’un malade a été atteint , à diverses épo-

ques, de plusieurs hémorrhagies cérébrales ayant porté successivement sur l’un et l’autre hémisphère; 3° enfin il est des cas dont on trouve des exemples dans le livre de M. Rochoux , et qui sont confondus par M. Baillarger avec la paralysie des aliénés ; dans ces cas, à la suite d’une apoplexie, ayant d’abord déterminé une simple hémiplégie, il survient plus tard une paralysie, souvent moins intense, du côté opposé. Les auteurs attribuent ordinairement cette généralisation de la paralysie à un épanchement de sérosité qui s’effectuerait au pourtour du cerveau ou dans les ventricules, consécutivement à la lésion locale primitive du cerveau. Quant à moi , ces faits ne me paraissent pouvoir être considérés que comme une complication de l’hémorrhagie cérébrale. Je ne vois pas, en effet, pourquoi , par cela seul que la paralysie , d’abord latérale , devient consécutivement plus ou moins générale, on ferait passer ces faits du cadre d’une maladie à laquelle ils appartiennent si évidemment par leurs lésions, leurs symptômes et leur marche, dans celui d’une autre affection avec laquelle ils ne présentent que la trompeuse analogie d’un seul symptôme. En résumé , le signe distinctif tiré de l’hémiplégie opposée à la paralysie des deux côtés du corps , quoique très-utile , surtout si l’hémiplégie est nette et complète , ne peut suffire pour résoudre toutes les difficultés du diagnostic entre l’apoplexie et la paralysie générale. Il en est de même , quoiqu’à un moindre degré , de la marche des symptômes paralytiques , décroissante dans un cas et progressive dans l’autre. Ce signe est certainement très-précieux; mais d’abord, comme tous les signes tirés de la marche, il n’est pas toujours applicable , puisque, pour l’apprécier, il est nécessaire de suivre le malade pendant longtemps. De plus , dans l’hémorrhagie cérébrale, la paralysie peut rester stationnaire au même degré pendant plusieurs années sans décroître ; d’un autre côté, la marche de la paralysie générale, quoique progressive dans son ensemble, est loin de l’être constamment et régulièrement sans aucune interruption , comme on le croit trop généralement ; cette

paralysie peut, dans certains moments, présenter, ainsi que nous l’avons déjà indiqué, une véritable diminution d’intensité qui pourrait induire en erreur, si l’on n’en était prévenu. ,

Après les signes tirés des caractères de la paralysie, de sa marche et de celle de la maladie , il reste encore à parler des signes basés sur les autres symptômes, et en particulier sur les troubles de l’intelligence. J’ai dit que souvent, dans l’hémorrhagie cérébrale, l’intelligence n’était pas altérée ou l’était à peine, tandis que, dans la paralysie générale, même au début, elle présentait presque toujours un trouble quelconque , le plus souvent très-manifeste. Ce signe , envisagé d’une manière générale, est certainement très-utile dans la pratique; mais on comprend qu’il est loin d’être absolu. Il existe, en effet, un certain nombre d’hémorrhagies cérébrales qui s’accompagnent non-seulement d’affaiblissement, mais de véritable trouble de l’intelligence; d’un autre côté, il est des paralysies générales (beaucoup moins nombreuses, il est vrai, qu’on ne le dit aujourd’hui) qui existent, au début, sans délire ou avec un simple affaiblissement de l’intelligence. Il faut ajouter cependant que la spécialité des troubles de l’intelligence, dans les deux cas, mérite de fixer l’attention beaucoup plus qu’elle ne l’a fait jusqu’à présent. Je crois , en effet, que la description que j’ai cherché à faire, dans le chapitre précédent, du délire des aliénés paralytiques, opposée aux caractères du trouble de l’intelligence, chez les apoplectiques, peut, dans certains cas, devenir un auxiliaire puissant pour le diagnostic. Nous devons nous borner à dire ici , en résumé, que le désordre de l’intelligence se manifeste, en général, chez les individus frappés d’hémorrhagie cérébrale, par les signes suivants : perte très-marquée de la mémoire, surtout de la mémoire des mots et des dates; affaiblissement général de l’intelligence, sans trouble manifeste; faiblesse très-prononcée de la volonté alliée à l’irritation et à la colère; facilité très-grande à s’émouvoir et à verser des larmes ; oubli presque absolu des faits récents, avec conservation d’un certain nombre de souvenirs anciens; conscience de son état; absence d’agitation et

apparences de raison beaucoup plus grandes que dans la folie paralytique; quelquefois enfin, frayeurs vagues et craintes incessantes d’être assassiné, volé ou ruiné.

Les indications précédentes suffisent pour prouver que l’on a dû confondre souvent les apoplexies anciennes avec la paralysie générale. Nous nous bornerons à citer un seul exemple de ces confusions, que nous empruntons à M. Sandras. Cet auteur ( Annales médico-psychologiques, t. 1er, 2e série, p. 456) cite d’une manière trèsabrégée, comme exemple de paralysie générale, l’observation d’un vieillard à l’autopsie duquel on trouva, dans les deux corps striés et la substance ambiante, de petites cavités tapissées d’une membrane semi-organisée, à moitié remplies de sérosité transparente, et qui semblaient provenir d 'anciens foyers apoplectiques. C’est l’auteur luimême qui donne ainsi l’interprétation des lésions observées, et elle est d’ailleurs parfaitement en rapport avec les détails symptomatiques, très-peu nombreux il est vrai, relatés dans l’observation.

En résumé, le diagnostic entre l’apoplexie et la paralysie générale est donc plus difficile qu’on ne le croit ordinairement, attendu qu’aucun signe n’est absolument suffisant pour l’établir, pas même l’hémiplégie. Cependant, pac la réunion de ceux que nous venons d’énumérer, et qui sont tirés des divers ordres de symptômes et de la marche de la maladie, on pourra presque toujours poser un diagnostic, justifié par l’autopsie. Mais, je le répète, un seul signe ou même un ou deux signes réunis ne peuvent suffire : on ne peut arriver à baser scientifiquement le diagnostic que par l’étude comparative des divers symptômes de la maladie et surtout à l’aide de renseignements, suffisamment complets, sur la marche de l’affection, depuis son invasion. C’est là un travail auquel on se livre rarement dans les asiles d’aliénés ; on y reçoit fréquemment de véritables apoplectiques, à une période avancée de la maladie, et présentant des troubles de l’intelligence , et on les confond ordinairement avec les aliénés paralytiques sous le nom vague de déments paralytiques.

Ramollissements du cerveau. — Si les erreurs de diagnostic sont possibles, dans certains cas, entre l’hémorrhagie cérébrale et la paralysie générale, on comprend que ces erreurs se produisent plus souvent encore entre cette affection et les divers ramollissements du cerveau. Cette maladie, encore imparfaitement déterminée , qu’on appelle le ramollissement du cerveau , renferme dans son cadre des faits très-divers, tant au point de vue des lésions anatomiques qu’à celui des symptômes et de la marche. Il nous semble néanmoins que l’on peut opposer, d’une manière générale , à la folie paralytique, les divers ramollissements locaux du cerveau, malgré les différences nombreuses de symptômes et de marche que présentent entre eux les faits réunis sous ce titre. Ceux même qui admettent, avec M. Parchappe et plusieurs autres auteurs, que la paralysie générale des aliénés n’est qu’un ramollissement de la couche corticale du cerveau, reconnaîtront du moins, avec nous, que la différence de siège, d’étendue et d’évolution de la lésion, puisse entraîner des différencessymptomatiquesassez nombreuses et assez essentielles pour légitimer un diagnostic différentiel entre ces deux maladies. En effet, alors même qu’elles consisteraient en une lésion primordiale identique, elles ont néanmoins des caractères, une marche, un pronostic, et des conséquences très-différentes. Ce diagnostic peut donc se faire au même titre que celui que l’on établit entre les inflammations de deux organes juxtaposés, tels que la plèvre et le poumon par exemple.

Les réflexions suggérées par la comparaison entre les ramollissements locaux du cerveau et la paralysie générale sont à peu près les mêmes que celles que nous venons d’exposer à propos des hémorrhagies cérébrales, dont les ramollissements se rapprochent d’ailleurs tellement, au point de vue symptomatique, que le diagnostic différentiel entre ces deux maladies est encore très-incertain dans 1 état actuel de la science. L’invasion est souvent brusque dans le ramollissement comme dans l’hémorrhagie cérébrale; l’embarras de la parole peut également s’y rencontrer assez souvent; l’hémiplégie,

quoique frequente, est loin d’être constante, et peut être remplacée par une paralysie des deux côtés du corps, plus souvent même que dans l’hémorrhagie cérébrale. Cela a lieu, soit primilivement dans les ramollissements des parties centrales du cerveau, soit consécutivement, dans le cas où le ramollissement, existant d’abord dans un seul hémisphère, s’étend ensuite à l’hémisphère opposé. Nous aurions enfin à présenter les mêmes considérations relativement aux troubles de l’intelligence, qui, plus fréquents dans les ramollissements que dans les apoplexies, peuvent prêter aux mêmes confusions avec la folie paralytique et peuvent s’en distinguer de la même façon : ces désordres de l’intelligence dans le ramollissement ont en effet beaucoup d’analogie avec ceux que nous avons énumérés précédemment à propos de l’apoplexie, et diffèrent ainsi notablement, en général, des troubles propres à la folie paralytique. Nous voulons seulement ajouter quelques traits qui s’appliquent plus spécialement aux ramollissements.

La confusion que nous signalons comme possible entre le ramollissement et la paralysie générale a réellement été faite par plusieurs auteurs ; nous n’en citerons comme preuve que deux exemples remarquables, empruntés l’un à M. Délayé, et l’autre à M. Requin. Ces deux faits ayant été souvent cités par divers auteurs comme exemples exceptionnels de paralysie générale, identique à celle des aliénés, nous croyons nécessaire de les reproduire ici en abrégé, afin de fixer l’allention sur la confusion dont ils nous paraissent avoir été l’objet.

M. Délayé, dans sa thèse, a rapporté, comme exemple de paralysie générale sans délire, une observation dont voici le résumé : La malade qui fait le sujet de cette observation est une vieille femme de soixante et dix ans , atteinte depuis longtemps du tremblement des vieillards; affectée d’une faiblesse générale des membres, elle revint à l’hospice, après avoir passé une journée à Paris, dans un état moins satisfaisant, ayant plus de difficulté à parler et à se servir de ses membres. Un mois après, elle fut prise, pendant la nuit, d’un

délire violent, avec agitation, cris, vociférations, puis perte de connaissance et paralysie complète du côté droit, et à l’autopsie, on trouva un ramollissement de la moitié gauche de la protubérance annulaire. Est-i! possible de voir dans cette observation autre chose que celle d’une femme, atteinte d’abord de tremblement des vieillards, puis d’un ramollissement de la protubérance qui finit par être suivi de délire et par entraîner la mort?

11 en est de même du fait rapporté par M. Requin ( Éléments de pathologie f t. 2, p. 88) comme exemple de paralysie générale aiguë. Il s’agit d’un jeune homme de vingt-six ans qui entra à l’hôpital avec les signes évidents d’une méningo-encéphalite aiguë (ce sont les expressions mêmes de l’auteur, et les symptômes énumérés le prouvent d’ailleurs surabondamment); guéri des symptômes aigus, au bout d’un mois, il commença à parler raisonnablement, à se lever et à marcher, mais il présentait une grande lenteur de compréhension, un extrême affaiblissement de la mémoire , quelques douleurs sourdes dans la tête, parole pénible et embarrassée, diminution manifeste de la sensibilité cutanée : depuis cette époque, augmentation de la céphalalgie, diminution de l’appétit, dévoiement, fièvre, subdelirium, torpeur considérable de la sensibilité, de l’intelligence et de la mémoire, qui vont toujours s’affaiblissant davantage : l’état empire de jour en jour; fièvre hectique, ouïe de plus en plus dure, excrétions involontaires des urines et des matières stercorales ; coma pendant cinq jours, mort trois mois après l’invasion de la maladie. A l’autopsie, traces évidentes de méningite déjà un peu ancienne, avec exsudation fibrineuse concrète et ferme; ventricules contenant un verre et demi de sérosité, avec quelques flocons de pus. Le septum lucidum, la voûte à trois piliers, les couches optiques, les corps striés, en un mot tout le plancher inférieur des ventricules latéraux, présente un ramollissement complet, blanc, sans injection : on dirait de la bouillie. » Après une observation dont tous les détails symptomatiques et anatomiques concordent si bien avec l’idée d’un ramollissement des parties centrales du cerveau, consécutif à une

méningite aiguë, et sont différents du tableau symptomatique et anatomique de la paralysie des aliénés, tel que nous l’avons tracé, il serait superflu d’insister sur les raisons qui ne nous permettent pas de nous associer à l’opinion du savant professeur.

Puisque la confusion est possible entre les ramollissements du cerveau et la paralysie générale, il faut donc rechercher des moyens de les distinguer dans la pratique. Quelques auteurs croient cette distinction très-facile et jugent à peine nécessaire d’indiquer quelques signes différentiels; ils se bornent à en appeler, d’une manière générale, à la différence des symptômes et de la marche des deux maladies. Sans doute, c’est bien là le seul critérium que l’on doive invoquer; mais cette indication générale ne peut suffire pour trancher les nombreuses difficultés que l’on rencontre dans la pratique, et qui ne nous paraissent pas avoir assez frappé les auteurs auxquels nous faisons allusion. 11 est en effet un certain nombre de ramollissements du cerveau qui présentent une marche chronique, un trouble de l’intelligence assez prononcé, pour que l’on puisse presque considérer comme aliénés les malades qui en sont atteints, un embarras de la parole manifeste et même très-marqué, enfin une hémiplégie peu tranchée ou bien une paralysie à peu près égale desdeux côtés du corps. On comprend facilement que, dans l’état actuel de la science, la réunion de ces deux faits, savoir: une paralysie incomplète et plus ou moins générale, accompagnée d’embarras de la parole, et un trouble de l’intelligence, souvent tel que le malade est conduit dans un asile d’aliénés, suffisent pour faire confondre un pareil malade avec un aliéné paralytique, sous le nom commun de dément paralytique, comme on le fait aussi pour ceux qui sont atteints d’hémorrhagies cérébrales anciennes. Cette erreur est surtout possible, si l’on ne prend pas la précaution de s’informer des antécédents et de la marche antérieure de la maladie; aussi arrive-t-il assez fréquemment, en faisant l’autopsie de pareils malades dans les asiles d’aliénés, de découvrir un ramollissement du cerveau, dont il eut été facile de prévoir l’existence, si l’on avait examiné attentivement les symptômes et la marche de la maladie pendant la vie, et si on les

avait comparés à ceux de la paralysie des aliénés. Ce sont probablement des faits de ce genre qui ont conduit certains auteurs à mentionner les ramollissements locaux du cerveau comme lésion possible de la paralysie des aliénés. On peut admettre cependant qu’il y a eu, dans ces cas, simple coïncidence des deux affections, chez le même malade, ainsi qu’il en existe un exemple assez probant dans l’ouvrage de M. Calmeil.

La confusion est donc possible, dans quelques cas, entre les ramollissements du cerveau et la paralysie générale, et par conséquent il n’est pas superflu de chercher des moyens de diagnostic. Ce n’est pas à l’aide d’un seul signe que ce diagnostic peut s’établir; il n’en existe pas un seul en effet, si ce n’est peut-être le délire des grandeurs, qui soit pathognomonique de l’une de ces maladies et ne puisse se rencontrer dans l’autre. En général cependant, ce diagnostic est possible, en prenant en considération l’ensemble des symptômes, et surtout les différences qui existent dans la marche des deux maladies.

Les signes qui caractérisent le ramollissement, par opposition à la paralysie générale , nous paraissent être surtout les suivants : céphalalgies intenses et continues ; vomissements fréquents, coïncidant avec la céphalalgie ou avec les attaques congestives ; douleurs vives dans les membres qui sont ou qui deviendront le siège de la paralysie; contractures et crampes; hémiplégie fréquente; embarras de la parole plus rare, moins intimement lié à la maladie , et lorsqu’il existe, plus prononcé, plus intense dès le début, et pouvant même être porté jusqu’à l’impossibilité de parler; trouble de l’intelligence moins fréquent, consistant plutôt dans l’affaiblissement extrême de l’intelligence et la perte presque absolue de la mémoire que dans le désordre des facultés intellectuelles, ou bien , lorsque ce désordre existe, ayant des caractères particuliers, très-différents de ceux de la folie paralytique, et analogues à ceux que nous avons mentionnés ci-dessus, à l'occasion de l’hémorrhagie cérébrale; lésion fréquente des organes des sens (amaurose ou surdité); enfin trouble plus fré-

quent et plus intense de la sensibilité (anesthésie ou hyperesthésie) que dans la paralysie générale.

Les signes tirés de la marche sont également très-importants à noter. Les ramollissements du cerveau ont souvent une invasion rapide, ou même subite; la paralysie y survient, à la suite d’une ou de plusieurs attaques, avec perte de connaissance plus ou moins complète : ces attaques sont suivies immédiatement, à peu près comme dans l’hémorrhagie cérébrale, de tous les symptômes tranchés de la maladie, presque aussi intenses qu’ils le seront plus tard, et ayant un caractère de persistance que n’ont pas les phénomènes d’aggravation qui succèdent aux attaques congestives de la folie paralytique. La marche de la maladie est plus rapide ; elle ne se prolonge pas ordinairement au delà de plusieurs mois, et, dans tous les cas, dure moins longtemps que la paralysie générale. Enfin fréquemment il survient dans cette affection des symptômes présentant de l’acuité, tels que l’agitation, le délire aigu, la fièvre, qui indiquent une inflammation du cerveau, compliquant le ramollissement chronique, laquelle entraîne ordinairement en peu de jours la mort des malades. Tels sont en abrégé les caractères principaux qui appartiennent plus spécialement aux ramollissements du cerveau : opposés au tableau de la marche et des symptômes de la folie paralytique, que nous avons esquissé dans le chapitre précédent, ils peuvent, selon nous, lorsqu’ils sont réunis en nombre suffisant, chez un même malade, ‘contribuer à éclairer un diagnostic qu’on se plaît trop à considérer comme facile, et qui, dans certains cas, présente au contraire, dans la pratique, de sérieuses difficultés.

Tumeurs du cerveau . — Que pourrions-nous dire, relativement aux diverses lésions locales du cerveau, autres que l’hémorrhagie ou le ramollissement, telles que les tumeurs de diverses natures, tubercules, cancers, kystes, exostoses, tumeurs syphilitiques, etc., qui ne se trouve déjà implicitement contenu dans ce que nous ve-

nons d’exposer précédemment? Les caractères principaux qui distinguent ces diverses maladies cérébrales de l’affection qui nous occupe ressemblent beaucoup en effet à ceux que nous venons d’énumérer relativement aux apoplexies et aux ramollissements. La confusion est d’ailleurs beaucoup moins facile, d’abord parce que ces affections sont réellement rares , et ensuite parce qu’elles ont une marche et des symptômes qui les différencient presque toujours profondément de la folie paralytique; le plus souvent en effet, elles sont sans embarras de la parole, et sans trouble véritable de l’intelligence; alors même que la paralysie viendrait plus tard à se généraliser, elle se produit au début sous forme hémiplégique. Dans tous ces cas, l’erreur n’est vraiment pas possible, et il serait inutile d’insister sur des caractères différentiels; mais il est quelques cas de tumeurs du cerveau dans lesquels on observe une paralysie des deux côtés du corps, avec embarras de la parole et trouble plus ou moins marqué de l’intelligence. Dans ces cas, rares il est vrai, la confusion nous parait possible, lorsqu’on est placé au point de vue que nous cherchons à combattre ; je n’en citerai pour preuve que l’ouvrage de M. Hubert- Rodrigues, dans lequel ce médecin cite, comme exemple de paralysie générale, des observations empruntées à divers auteurs, et où il constate lui-même que cette paralysie était due à des tumeurs de diverses natures, trouvées à l’autopsie dans le cerveau.

Comme une assimilation, faite volontairement entre des maladies si différentes sous tous les rapports, ne me paraît pas admissible en théorie , je ne m’arrêterai pas à démontrer que ces faits ne doivent pas rentrer dans le cadre de la paralysie générale des aliénés ; je me bornerai à dire ici brièvement que, dans les cas de ce genre, le diagnostic différentiel me semble pouvoir reposer principalement sur les caractères distinctifs suivants , qui suffisent en général pour établir, par leur réunion, l’existence d’une tumeur du cerveau. Dans cette maladie , en effet , il existe presque toujours des céphalalgies très-intenses, déchirantes même, datant de loin, souvent accompagnées de vomissements; on observe aussi très-fréquemment

des accès épileptiformes, se reproduisant à des intervalles assez rapprochés, simulant une épilepsie essentielle, et précédant la production de la paralysie ou coïncidant avec son apparition. On constate très-souvent également, comme dans le ramollissement, des lésions des organes des sens, telles que l’amaurose et la surdité, ce qui n’arrive presque jamais dans la paralysie générale; enfin, comme nous le disions plus haut, il y a rarement véritable trouble de l’intelligence, alors même qu’il existe de l’affaiblissement ou même de l’oblitération des facultés intellectuelles. L’embarras de la parole est un fait exceptionnel, et, lorsqu’il existe, il est beaucoup plus prononcé que dans la paralysie générale, et consiste le plus souvent dans une impossibilité presque absolue de parler ; enfin il y a presque toujours hémiplégie ou du moins prédominance manifeste de la paralysie dans l’un des côtés du corps, ou bien alors même que la paralysie a fini par se généraliser, elle a été précédée par l’hémiplégie. A ces signes propres aux tumeurs du cerveau, il faut d’ailleurs ajouter les caractères distinctifs tirés de la paralysie elle-même, que nous avons signalés au commencement de ce chapitre comme applicables au diagnostic de presque toutes les maladies que nous passons en revue. En effet, la paralysie commence par être partielle et se généralise ensuite: elle est complète ou presque complète dans les points primitivement atteints, et s’étend ensuite d’une partie du corps à une autre, au lieu d’augmenter lentement et progressivement d’intensité dans toutes les parties du corps à la fois. Enfin, les caractères tirés de la marche différente de ces deux affections méritent encore d’être mentionnés. Les tumeurs du cerveau ont ordinairement une trèslongue durée et uue évolution plus lente que la paralysie générale , maladie cependant très-chronique: elles restent plus uniformément stationnaires (à l’exception des accès épileptiques qui interrompent de temps en temps leur cours) que la paralysie générale, dont nous avons cherché à démontrer la marche très-accidentée. La réunion d’un certain nombre de ces caractères, chez un même malade, opposée à l’ensemble des symptômes physiques et moraux, et à la marche spé-

ciale de la folie paralytique, que nous avons décrits dans la première partie de cette thèse, nous semble suffisante pour établir, dans presque tous les cas, un diagnostic différentiel entre ces deux maladies.

Méningites. — Pour épuiser la série des principales maladies encéphaliques, il nous reste encore à dire quelques mots des méningites. Il semblerait qu’il ne peut être question ici des méningites aiguës , puisque leur marche est ordinairement tellement rapide , qu’elle ne ressemble en rien à la marche si lente et si chronique de la paralysie générale. Cependant il n’en est rien; quelques auteurs, en effet, ont admis la possibilité d’une paralysie générale aiguë : le fait observé par M. Requin, que nous avons rapporté plus haut, et qui, d’après l’autopsie, nous paraît un cas évident de méningite aiguë, terminée par un ramollissement des parties centrales du cerveau, a été cité comme exemple de paralysie générale aiguë. Récemment encore (1), M. Beau a publié sous le même titre sept observations de malades ayant présenté, pendant leur vie, des symptômes cérébraux à marche très-rapide , et à l’autopsie desquels on a trouvé une très-légère inflammation de la couche superficielle du cerveau et des méninges. Sur ces faits, six se sont produits à la fin ou dans la convalescence d’une fièvre typhoïde. Quelle que soit l’autorité d’un homme aussi instruit et aussi distingué que M. Beau, nous hésitons à rapprocher de la paralysie des aliénés des faits dont la marche, si rapide, serait déjà à nos yeux un titre suffisant d’exclusion. Les symptômes diffèrent d’ailleurs de ceux de la paralysie des aliénés, et c’est à peine si on y retrouve quelque signe autre que le bégayemenl léger qui puisse établir une analogie entre deux maladies si différentes sous tant de rapports. Nous n’insisterons donc pas pour établir entre elles une distinction ; nous avons voulu seulement signaler ici ces faits comme un nouvel exemple du degré de confu-

(1) Archives générales de médecine , 1852.

sion auquel est arrivée aujourd’hui la science à l’égard de la paralysie générale. II me reste à dire un mot des méningites chroniques, dans leur rapport avec la paralysie générale: c’est là un problème plein de difficultés que je me garderais bien de vouloir trancher. Je me borne à poser cette question : A-t-on observé scientifiquement un assez grand nombre de méningites chroniques succédant à des méningites aiguës, pour pouvoir affirmer que les symptômes et la marche de cette maladie sont identiques à ceux de la paralysie générale, qui semble s’en rapprocher par les lésions trouvées à l’autopsie? A mes yeux, alors même qu’il serait prouvé que la paralysie générale n’est qu’une méningite chronique, il resterait encore à démontrer qu’elle a les mêmes symptômes et la même marche que les méningites chroniques succédant à une méningite aiguë.

Le mélange de ces deux affections, par suite d’une prétendue identité de nature anatomique, admissible à une certaine époque, ne me paraît plus l’être, aujourd’hui que l’on cherche à différencier , par exemple, le rhumatisme primitivement chronique du rhumatisme chronique succédant à un rhumatisme aigu ; d’ailleurs, les faits manquent encore pour se prononcer sur l’identité des véritables méningites chroniques et de la paralysie générale. Je ne me propose donc nullement d’établir ici entre elles le moindre parallèle; seulement' je n’ai pu m’empêcher de montrer qu’il peut exister des différences symptomatiques entre deux maladies qui paraîtraient avoir une même nature anatomique, afin de m’élever contre une assimilation qui ne me semble avoir rien de rigoureux.

Maladies de la moelle . — Après avoir passé en revue les principales maladies encéphaliques, arrivons aux maladies de la moelle. Lorsqu’on tient compte des caractères spéciaux de la paralysie, que nous avons signalés au commencement de ce chapitre, il paraît difficile de concevoir comment une maladie de la moelle pourrait être confondue avec la paralysie des aliénés. D’abord, la paralysie médullaire est presque toujours partielle, et le plus souvent paraplégique; alors même qu’elle a fini par devenir générale, elle a com-

mencé par être limitée à quelques parties du corps ; au lieu d’être primitivement très-peu marquée dans les parties atteintes dès le début et d’augmenter ensuite graduellement et très-lentement d’intensité, elle est, dès le commencement de la maladie, infiniment plus prononcée dans les points affectés qu’elle ne l’est dans la paralysie gégénérale , et peut même être complète ; elle se propage, du reste, par une extension graduelle des parties atteintes à des parties non encore affectées, et ordinairement de bas en haut ; de plus, on constate des fourmillements, des crampes et des douleurs dans les membres, des douleurs ou des lésions le long du rachis ; il n’y a pas de trouble de l’intelligence et il n’y a pas d’embarras de la parole ; voilà certainement plus de signes qu’il n’en faut pour établir une séparation tranchée entre des maladies qui ne se ressemblent presque sous aucun rapport. Cependant certains auteurs, aux yeux desquels l’absence de lésion de l’intelligence et d’embarras de la parole est parfaitement conciliable avec l’idée d’une paralysie générale , et qui semblent ne faire attention, pour caractériser cette maladie, qu’à l’existence d’une paralysie des deux côtés du corps, ont décrit, sous le nom de paralysie générale ou de paralysie progressive , des faits qui paraissent n’avoir été que des exemples de maladies de la moelle , du moins d’après la marche franchement ascendante de la paralysie. On en voit, par exemple, des preuves dans les descriptions de M. Sandras; on a même cité comme exemples de paralysie générale des faits dans lesquels l’existence d’une lésion de la partie supérieure de la moelle ou du canal vertébral a été démontrée par l’autopsie, ainsi qu’il en existe plusieurs observations dans l’ouvrage de M. Hubert-Rodrigues.

Les maladies de la moelle peuvent être divisées en trois classes , au point de vue de leur comparaison avec la paralysie générale.

1° Celles qui s accompagnent de paraplégie franche ne peuvent réellement pas être confondues; non-seulement, en effet, il y a absence de troubles cérébraux et d’embarras de la parole, mais toutes les parties supérieures du corps ne sont nullement atteintes ; par con-

séquent , la paralysie n’est pas générale , est complète ou presque complète dans les parties affectées, porte sur la sensibilité, ordinairement autant que sur le mouvement , et enfin , limitée aux membres inférieurs, ainsi qu’au rectum et à la vessie , elle est tout à fait caractéristique d’une lésion de la partie inférieure de la moelle.

2° Dans la seconde classe de faits , se trouvent ceux où la lésion , après avoir commencé par la partie inférieure de la moelle, remonte graduellement et lentement jusqu’à la partie supérieure et même jusqu’au cerveau. Dans ces cas , la paralysie suit parallèlement la marche ascendante de la lésion; l’erreur devient alors plus facile , surtout à la fin de la maladie , pour ceux qui ne sont frappés que du fait de la paralysie générale, c’est-à-dire de la paralysie de toutes les parties du corps ; mais , indépendamment des caractères distinctifs que nous venons d’énumérer précédemment , et qui se retrouvent également ici, la seule notion de celte marche franchement ascendante de la paralysie, qui a dû être facile à constater par tous, suffit pour exclure l’idée d’une véritable paralysie générale , et pour faire conclure à l’existence d’une maladie de la moelle.

3° Enfin viennent les faits dans lesquels la lésion est située à la partie supérieure de la moelle et même dans la moelle allongée, et où par conséquent la paralysie peut être générale, soit primitivement , soit après avoir atteint successivement diverses parties du corps. Ce sont les cas que M. Hubert-Rodrigues a surtout confondus avec la paralysie générale. Il en cite plusieurs dans lesquels l’autopsie ne laisse aucun doute sur l’existence d’une maladie ou d’une compression de la partie supérieure de la moelle. Dans ces cas, peut-il se produire quelquefois, à la fin de la maladie, de l’embarras dans la parole? C’est ce qu’il me paraît impossible de nier absolument, d’après les faits rapportés dans les annales de la science, ainsi que d’après les données de la physiologie actuelle, sans qu’il soit cependant possible de l’affirmer d’une manière positive. Quant aux troubles de l’intelligence, dans les cas où ils se seraient produits,

on pourrait les attribuer à la complication accidentelle d’une maladie cérébrale, tout aussi bien qu’à l’extension graduelle de la lésion médullaire, au cerveau lui-même. Quoi qu’il en soit de cette question, d’ailleurs secondaire, on comprend facilement que, d’un côté, l’erreur de diagnostic soit possible dans ce cas, pour les médecins placés au point de vue que nous cherchons à combattre; et, d’un autre côté, que cette erreur soit facile à éviter, en tenant compte des caractères différentiels, tirés de la paralysie elle-même, que nous avons posés au commencement de ce chapitre. Enfin, dans ces cas même, comme dans toutes les autres maladies de la moelle, l’absence de tout trouble de l’intelligence et d’embarras de la parole pendant longtemps, en admettant même que ces deux signes puissent se produire quelquefois à la fin , sont en général deux excellents caractères distinctifs.

Paralysies nerveuses. — Depuis que les recherches anatomiques modernes ont fait découvrir dans le système nerveux central les causes de la plupart des paralysies, considérées autrefois comme essentielles, on est peu disposé à reconnaître l’existence de paralysies nerveuses ne se rattachant à aucune lésion appréciable du système nerveux; néanmoins un certain nombre de ces paralysies sont aujourd’hui admises dans la science, parce qu’une observation multipliée en a démontré la réalité. On peut les diviser en deux classes : les paralysies dépendant d’une maladie nerveuse, telles que l’épilepsie, l’hystérie, la chorée, etc., et celles qui résultent d’une intoxication qui paraît agir sur le système nerveux central ou périphérique, sans qu’on puisse cependant démontrer l’existence d’une lésion matérielle appréciable. De ce nombre, sont les paralysies alcooliques, saturnines, mercurielles, etc.; nous négligeons ici à dessein les paralysies plus spécialement périphériques, sur lesquelles on a surtout attiré l’attention dans ces derniers temps, qui ne sont pas encore très-bien connues, et dont nous parlerons ultérieurement.

Ces paralysies nerveuses ont été en général peu étudiées jusqu’à

ce jour, de sorte que les matériaux manquent presque complètement h la science, surtout pour plusieurs d’entre elles. II faudrait donc en quelque sorte commencer par composer l’histoire de chacune d’elles, à l’aide d’observations nouvelles, avant de pouvoir se livrer, avec quelques détails, au travail de comparaison que nous avons en vue. Aussi serons-nous obligé de nous borner à quelques considérations générales, en insistant plus particulièrement sur les paralysies les mieux connues et d’ailleurs les plus fréquentes, et glissant plus légèrement sur les autres qui ont d’ailleurs moins d’importance, relativement au sujet qui nous occupe.

Les paralysies épileptiques et hystériques, quoique assez fréquentes et assez importantes, ont cependant très-peu fixé l’attention; on est même en droit de s’étonner de la négligence apportée jusqu’ici dans leur étude; elle paraît devoir être attribuée soit à leur caractère fréquemment temporaire, soit à la préoccupation trop exclusivement anatomique des esprits. On répugnait , en effet, à les envisager comme symptômes des affections, au milieu desquelles elles se produisent, et lorsqu’on les observait, on était toujours tenté de les rapporter à une lésion du système nerveux central, et partant à les considérer comme une complication accidentelle.

Les paralysies épileptiques et les paralysies hystériques, si elles étaient étudiées avec soin , présenteraient probablement entre elles des différences assez nombreuses; néanmoins, comme elles offrent un certain nombre de ressemblances au point de vue du parallèle qui seul nous occupe ici, nous croyons pouvoir les réunir dans un même paragraphe. Un petit nombre d’auteurs en ont fait l’objet d’une étude spéciale et détaillée ; cependant il est quelques caractères qui paraissent leur appartenir en propre , et qui sont bien connus des praticiens. Ces paralysies sont en général partielles, souvent bornées à un membre ou à un côté du corps; elles surviennent presque toujours après une attaque, persistent ordinairement pendant peu de temps, quelques heures, par exemple, ou quelques

jours ; elles cessent brusquement pour reparaître de même', souvent sans causes appréciables. Produites par une attaque, elles disparaissent fréquemment sous l’influence de l’attaque suivante; ou bien dissipées peu de temps après une attaque , elles se reproduisent dans la même partie du corps, aux attaques subséquentes. En résumé, elles sont presque toujours temporaires, mobiles, irrégulières dans leur mode de production et leur marche , et brusques dans leur apparition et leur disparition ; elles participent , en un mot, des caractères de tous les symptômes nerveux. Jusque-là certainement ces paralysies ne présentent presque aucune analogie avec les paralysies générales ; mais on nous semble avoir trop oublié que si tel est le caractère habituel de ces paralysies nerveuses, il en est quelquesunes au contraire qui, par suite de la longue durée de la maladie, de la reproduction fréquente du même accident dans la même partie du corps, ou de toute autre circonstance difficile à apprécier, sont plus étendues, plus générales, moins mobiles, et beaucoup plus durables que celles dont nous venons de parler. La confusion de ces paralysies avec la paralysie générale, dans un moment donné, devient alors plus facile à comprendre et mérite d’être signalée, surtout si l’on ajoute que, dans certains cas, l’existence concomitante de l’embarras de la parole et d’un trouble plus ou moins passager de l’intelligence peut rendre encore cette erreur plus facile. Relativement à l’épilepsie surtout, la longue durée possible des paralysies qui succèdent aux attaques, l’embarras de la parole, assez fréquent après les accès, signalé par tous les auteurs qui se sont occupés de l’épilepsie, et en particulier par Esquirol (article Épilepsie ), le trouble de l’intelligence, qui, souvent aussi, succède aux attaques, peuvent faire croire quelquefois à l’existence d’une paralysie générale; on peut même affirmer, sans crainte de se tromper, que cette erreur de diagnostic doit avoir lieu assez fréquemment dans les asiles d’aliénés. Dans fhystérie même , où la mobilité plus grande des phénomènes semblerait devoir rendre toute erreur impossible , il est quelques cas rares où la paralysie est générale et dure assez longtemps, comme

on peut en voir quelques exemples très-curieux dans l’ouvrage si intéressant de M. Landouzy. Cet auteur manifeste même dans une note (1) l’étonnement qu’il a éprouvé en voyant l’hystérie passée sous silence dans le diagnostic de la paralysie générale incomplète. Les paralysies hystériques et surtout épileptiques peuvent donc , dans quelques cas exceptionnels, devenir causes d’erreur dans le diagnostic de la paralysie générale. Mais il nous suffit de signaler ici la possibilité de cette erreur, pour quelle devienne par cela même facile à éviter. Les symptômes et la marche de ces deux affections diffèrent en effet trop profondément de ceux de la folie paralytique, pour que l’examen attentif du malade et de ses antécédents ne suffît pas pour éclairer complètement le diagnostic.

Deux autres états maladifs doivent encore être mentionnés, à des points de vue divers , dans leur rapport possible avec la paralysie des aliénés ; nous voulons parler de la chorée , ainsi que du tremblement nerveux et du tremblement des vieillards. Relativement à la chorée, nous n’avons qu’à rappeler qu’il peut se produire dans cette maladie des paralysies plus ou moins générales et plus ou moins durables. Quant au tremblement nerveux, il est certain qu’il représente un des symptômes de la paralysie générale, et surtout de certaines formes de paralysie générale, principalement au début. Mais tout en admettant l’existence d’un léger tremblement, surtout des bras, dès les premiers temps de la paralysie générale, nous croyons ce symptôme plus rare qu’on ne le dit ; dans tous les cas, il est ordinairement si 'peu prononcé qu’il peut bien avoir de l’importance aux yeux de l’observateur attentif, mais qu’il diffère essentiellement du tremblement nerveux et surtout du tremblement des vieillards, qui est en général saillant à la première vue, continu, et qui consiste dans un ébranlement manifeste et constant de toutes les parties du corps et principalement de la tête.

(I) Traité de l’hystérie, p. 105,

Aussi concevons-nous difficilement comment M. Baillarger a pu songer à confondre le tremblement des vieillards, même comme symptôme, et à plus forte raison comme maladie, avec la paralysie générale des aliénés. Nous pensons même que lorsqu’on constate chez un adulte un tremblement nerveux général très- marqué de toutes les parties du corps, lié d’ailleurs à d’autres symptômes qui pourraient faire croire à l’existence d’une paralysie générale, on doit songer à la possibilité d’une influence alcoolique, et que ce soupçon est souvent vérifié par l’observation antérieure; les variétés de paralysie générale accompagnée de tremblement manifeste et universel, dès le commencement de la maladie, nous paraissent rares et exceptionnelles.

Après cet aperçu sur les maladies nerveuses qui peuvent donner lieu à des paralysies méritant d’être soigneusement distinguées de la paralysie générale des aliénés, nous arrivons à une partie plus importante encore de notre sujet, parce que les confusions y sont plus faciles et plus fréquentes; nous voulons parler des paralysies produites par diverses intoxications lentes et chroniques qui offrent souvent, par leurs symptômes et par leur longue durée, de véritables ressemblances avec la maladie qui nous occupe. Nous n’avons certainement pas l’intention de mentionner, même en passant, toutes les intoxications qui peuvent donner lieu à des phénomènes paralytiques; nous ne nous occuperons que des plus importantes et de celles qui peuvent le plus souvent devenir causes d’erreur: les paralysies saturnines, mercurielles, et alcooliques.

Paralysies saturnines. — Ces paralysies , qui ont été l’objet de travaux nombreux, surtout depuis une vingtaine d’années, sont assez bien connues pour que nous n’ayons pas à en présenter ici l’histoire, même abrégée. Cependant, tandis que l’on a fixé l’attention sur les paralysies partielles et principalement sur celle des muscles de l’avantbras, qui sont certainement les plus fréquentes, on a beaucoup trop négligé, selon nous, les paralysies plus générales qui se produisent

de temps en temps dans les intoxications saturnines chroniques, ainsi que l’embarras de la parole qui peut survenir aussi dans une intoxication, même moins avancée. M. Tanquerel des Planches, dans sa monographie si justement estimée, note , il est vrai , quinze fois l’embarras de la parole sur une centaine d’observations environ ; mais cette proportion nous paraît un peu faible, relativement à la totalité des empoisonnements saturnins, et semble plutôt basée sur un relevé de cas récents, au lieu de porter en même temps sur les cas plus chroniques qui ont davantage échappé à l’attention des observateurs. Elle prouve du moins que l’embarras de la parole peut exister dans l’empoisonnement par le plomb, et que par conséquent il doit être signalé comme cause d’erreur dans le diagnostic de la paralysie générale des aliénés.

Quant à la paralysie générale saturnine, elle a été moins étudiée encore que l’embarras de la parole , quoique quelques auteurs en aient parlé et en aient même cité des exemples. Cette lacune de la science tient, selon nous, à ce que l’on suit rarement les intoxications saturnines jusqu’à la fin de la maladie, excepté dans les cas où il survient des accidents graves pour lesquels le médecin est appelé, comme, par exemple, les attaques épileptiformes et le délire. Elle nous paraît tenir également à ce que, dans les cas où les médecins se trouvent en position d’observer une paralysie générale saturnine, ils sont disposés à ne tenir compte, dans le diagnostic . que du fait de la paralysie générale, sans remonter à sa cause et à sa nature. Ils se bornent alors à classer ces faits parmi les paralysies générales, au lieu de les considérer comme des exemples d’une paralysie de nature spéciale. La confusion devient plus facile et plus inévitable encore dans l’état actuel de la science , lorsqu’une sorte d’oblitération de l’intelligence, comme celle que produit quelquefois un empoisonnement saturnin très-prolongé, vient se joindre à cette paralysie générale. On rencontre de temps en temps des cas de ce genre, que l’on se contente de faire figurer parmi les démences avec paralysie, sans remonter dans l’histoire de ces malades pour y rechercher la marche

particulière de leur affection. L’observation de la dernière période, détachée ainsi de tous les antécédents, prête évidemment à une confusion difficile à éviter. MM. Calmeil, Esquirol, etc., ont fait figurer, il est vrai, le plomb, ainsi que le mercure et l’alcool, parmi les causes possibles de la paralysie des aliénés. M. Deiasiauve, dans un récent article ( Annales médico-psychologiques, 1851), a également cherché à diviser la paralysie générale des aliénés d’après ses causes , et il a admis une variété saturnine. C’est déjà un pas accompli dans la voie dont nous parlons; c’est même une preuve à l’appui de l’opinion que nous venons d’émettre; mais il est bien différent, selon nous, de faire figurer le plomb parmi les causes d’une maladie aussi nettement caractérisée dès le début que l’est la folie paralytique, ou d’admeltre, d’un autre côté, que l’intoxication saturnine peut donner lieu à une paralysie générale, différant, par i’ensemble de ses symptômes et par sa marche, de la folie paralytique, et méritant d’être décrite séparément sous le nom de paralysie générale saturnine.

il est sans doute possible d’admettre que des individus, ayant longtemps employé les préparations saturnines, se trouvent atteints ultérieurement de folie paralytique bien caractérisée. Mais il ne faut pas confondre , ce nmis semble , ces faits très-exceptionnels, s’ils existent, avec les faits de la véritable paralysie générale saturnine, dans lesquels la différence totale des symptômes et de la marche se trouve réunie à la différence de la cause pour constituer une espèce spéciale. Nous avons, pour notre part, observé deux faits de paralysie générale, qui nous ont paru dépendre d’une intoxication saturnine. Dans l’un , il existait une paralysie complète du mouvement de toutes les parties du corps, qui ne présentait pas d’analogie véritable avec la paralysie des aliénés ; nous le rappellerons brièvement ici , uniquement pour montrer jusqu’où peut conduire la réunion de faits dissemblables, sous le nom vague de paralysie générale. L’autre, au contraire , offrait une extrême analogie avec les faits rapportés sous le nom de paralysie générale sans délire , et méritera de nous arrêter plus longtemps. La première observation

est celle d’un jeune homme qui, d’abord atteint de paralysie saturnine des muscles extenseurs des avant-bras, fut vainement traité en 1849 par l’électricité et la cautérisation transcurrente dans le service de M. Bricheteau, au n° 49 de la salle Saint-Ferdinand; il revint un an après, dans le même service, atteint d’une paralysie complète des bras, des jambes et du tronc. Cette paralysie était si prononcée qu’elle le contraignait à garder le lit et l’empêchait même de se maintenir sur son séant. Il mourut presque subitement peu de temps après cette seconde entrée à l’hôpkal, et à l’autopsie, nous trouvâmes un ramollissement de la partie supérieure de la moelle.

On voit que ce fait n’a rien d’absolument concluant relativement à la nature saturnine de la paralysie générale. L’action du plomb, qui avait été évidente autrefois et qui l’était encore sous plusieurs rapports, était-elle pour quelque chose dans la production de cette paralysie générale, ou même du ramollissement de la moelle? ou bien cette paraîysieétait-elle due uniquement à ce ramollissement, qui serait venu compliquer la maladie saturnine primitive? C’est là une question très-difficile à résoudre , avec les documents incomplets de cette observation ; je ne mentionne ici ce fait que comme exemple curieux d’une forme particulière de paralysie générale qui peut survenir dans l’intoxication saturnine chronique. Je rapporterai plus loin une observation beaucoup plus intéressante et plus en rapport avec mon sujet et que j’ai recueillie également à l’hôpital Necker (observation 7).

La première question que l’on s’adressera après avoir lu cette observation sera celle de savoir si elle est réellement un exemple de paralysie générale saturnine, et si, en la citant sous ce titre, je n’ai pas arbitrairement attribué à cette cause une influence exagérée. La plupart des médecins y verront probablement une paralysie générale, sans délire, analogue à plusieurs faits cités dans ces derniers temps | comme exemples de cette maladie, en particulier par MM. Limier, Brierre de Boismont, et Sandras. Je suis loin de contester l’analogie qui existe entre cette observation et plusieurs de celles relatées par

ces auteurs sous le titre de paralysie générale progressive. C’est précisément à cause de cette analogie que j’insisterai sur les détails de l’observation propres à la faire classer, avec assez de probabilité, parmi les paralysies saturnines, afin de prouver que l’on tend à réunir aujourd’hui, sous le nom de paralysie progressive, des faits appartenant en réalité à des maladies différentes.

On m’objectera probablement que, n’ayant pas suivi le malade jusqu’à la fin, je ne puis affirmer que le délire, et même le délire spécial, ne sera pas survenu plus tard; on ajoutera que, n’ayant pas fait l’autopsie, je ne puis affirmer la non-existence d’une autre affection, et par exemple d’une lésion appréciable du cerveau ou de la moelle. Mais, d’une part, la longue durée de la maladie depuis son début jusqu’au moment où j’ai observé le malade me paraît une forte présomption en faveur de la non-existence d’un début sans délire de folie paralytique; d’autre part, l’examen détaillé des symptômes et de la marche de la maladie, chez le sujet de cette observation, me semble plaider fortement en faveur de l’idée d’une paralysie générale saturnine.

La paralysie saturnine généralisée mériterait , selon moi , de devenir l’objet de nouvelles recherches, si l’on veut enfin sortir de la confusion dans laquelle on se trouve aujourd’hui , en classant indistinctement sous le nom de paralysie progressive des faits très-divers entre eux, en dehors du seul symptôme commun, de la paralysie , et qui doivent appartenir en réalité à des maladies différentes. Je sens combien cet exposé rapide, relativement aux paralysies générales saturnines, présente de lacunes; mais je pense qu’après les faits et réflexions qui précèdent , on ne contestera pas du moins l’existence de paralysies générales produiles sous l’influence de l’intoxication saturnine, et partant la nécessité de les étudier, afin de chercher à les différencier de la paralysie des aliénés. Pour ma part, je me bornerai à en appeler ici, pour établir ce diagnostic, aux signes généraux de l'empoisonnement par le plomb, tels que les coliques et les vomissements antérieurs, la teinte

cachectique de la peau, le liséré blanchâtre des gencives, la coloration des dents, l’anesthésie plus ou moins étendue, etc. J’invoquerai en outre, comme pour les maladies précédentes, les signes tirés de la paralysie elle-même. En effet, ce qui caractérise ordinairement la paralysie générale saturnine, c’est, qu’elle commence par être partielle et ne se généralise que petit à petit ; c’est surtout qu’elle consiste, dès le début, en une paralysie véritable, c’est-à-dire complète ou presque complète. Les malades empoisonnés par le plomb flottent souvent pendant longtemps, comme le dit avec raison M. Sandras, entre la paralysie partielle et la paralysie générale; de plus ils éprouvent une grande diflicul té à soulever leurs bras, à remuer leurs jambes : il y a chez eux faiblesse très-prononcée du système musculaire, et non simple irrégularité des mouvements.

Tremblement mercuriel . — Le tremblement mercuriel, produit par une intoxication lente , chez les ouvriers doreurs et étameurs de glaces, et rarement par l’administration du mercure sous une autre forme, a été signalé par beaucoup d’auteurs. C’est un fait parfaitement acquis à la science ; mais il a été peu étudié dans ses détails et surtout dans ses caractères différentiels avec les autres tremblements et avec les paralysies. Il nous est donc impossible, n’ayant pas eu occasion d’en observer nous-même, de nous livrer à un travail comparatif entre les accidents mercuriels et la maladie qui nous occupe; nous nous bornerons à les signaler ici comme cause d’erreur dans le diagnostic de la paralysie générale. D’après les caractères, peu nombreux il est vrai, attribués par les auteurs aux accidents mercuriels, il est évident qu’ils ressemblent, sous certains rapports, à quelques-uns des symptômes de la paralysie générale; ils peuvent par conséquent devenir quelquefois un obstacle, dans le diagnostic de cette maladie, surtout si on le base presque exclusivement sur les phénomènes paralytiques, et non sur la considération de tous les symptômes envisagés dans leur mode de réunion et de succession

naturelles. Nous ajouterons d’ailleurs, comme nous venons de le dire à l’occasion du plomb, qu’il faut distinguer soigneusement entre l’action du mercure, considérée souvent, d’une manière très-contestable, comme cause éloignée de la paralysie des aliénés, et les paralysies véritablement mercurielles produites par l’action de ce métal sur l’économie, lesquelles ont un cachet tout spécial, méritent d’être étudiées isolément, et, malgré l’analogie de quelques symptômes, ne peuvent être considérées comme identiques à la maladie dont nous parlons.

Paralysies alcooliques . — Le sujet que nous abordons maintenant est peut-être le plus important de tous ceux que nous avons traités jusqu’à présent. Ces paralysies, encore peu connues*, il est vrai, sont certainement celles qui ressemblent le plus à la paralysie générale, celles qu’on rencontre le plus fréquemment dans la pratique et celles qui ont été le plus souvent confondues avec la paralysie des aliénés. Nous ne voulons pas parler seulement ici du tremblement alcoolique , signalé par tous les auteurs comme symptôme presque constant du delirium tremens ; il peut bien, au même titre que le tremblement mercuriel et le tremblement des vieillards, figurer parmi les causes d’erreur du diagnostic de la paralysie générale ; plusieurs médecins ont déjà attiré sur lui l’attention sous ce rapport , en en appelant au temps pour décider la question dans les cas douteux. Ce symptôme a en effet une durée ordinairement temporaire et un caractère intermittent comme la maladie dont il dépend. Mais les faits qui prêtent davantage à la confusion , et dont le diagnostic différentiel est bien plus difficile à établir qu’on ne le croit généralement , ce ne sont pas les faits de delirium tremens aigu, avec tremblement, ou même avec embarras de la parole, ce sont les accidents plus réellement paralytiques, produits lentement par une intoxication alcoolique passée à l’état chronique. Ces faits, jusqu’ici peu étudiés, sont cependant assez fréquents, mais on en méconnaît généralement la véritable nature. On les confond tantôt avec les

cas aigus sous le nom de delirium tremens , ou même sous celui de delirium tremens chronique ; tantôt avec d’autres aliénations mentales, sous les noms de manie ou de démence , lorsque les troubles psychiques prédominent, ou bien sous celui de paralysie générale des aliénés, lorsque les signes physiques et moraux coïncident; tantôt avec les paralysies progressives sans délire ou d’autres espèces de paralysies, quand les accidents paralytiques existent seuls, lis méritaient certainement de devenir l’objet d’une étude toute particulière, soit par eux-mêmes, soit relativement à la question qui nous occupe. Cette lacune de la science vient d’être en partie comblée par un ouvrage très-intéressant et plein de faits bien observés, publié récemment par le Dr Huss , professeur de clinique médicale et médecin d’un grand hôpital à Stockholm (1). Cet ouvrage, auquel on peut peut-être reprocher , comme à la plupart des monographies , d’avoir étendu outre mesure le cercle des accidents alcooliques , est conçu dans un esprit d’observation sévère et délicate , qui en rendent la lecture très-utile au point de vue du sujet que nous traitons. M. le Dr Lasègue a fait suivre le compte rendu qu’il a donné récemment de ce livre, dans les Archives générales de médecine, de quelques pages de diagnostic différentiel, pleines d’intérêt, puisées dans ses propres observations, et auxquelles nous ferons de nombreux emprunts.

Pour comprendre combien il est facile, dans la pratique, de confondre les paralysies alcooliques avec la paralysie générale des aliénés, surtout débutant sans délire , il suffit d’avoir observé quelques cas de paralysie alcoolique. J’en cite, à la fin de cette thèse, trois exemples qui me semblent plus propres à faire ressortir les analogies et les différences que toutes les réflexions auxquelles je pourrais me livrer. Lorsqu’on a parcouru d’ailleurs les nombreuses observations consignées dans l’ouvrage du Dr Huss, on est facile-

(1) Alcoholi sinus chronicus , von Dr Magnus Huss; Stockholm, 1852.

ment convaincu des analogies qui existent entre ces paralysies et la paralysie des aliénés, surtout au début. Je me bornerai à faire ici un tableau abrégé de la série des accidents paralytiques qui peuvent survenir à la suite d’un long abus des boissons alcooliques, tel qu’il résulte pour moi de la lecture de l’ouvrage du Dr Huss, et de mes propres observations.

Le premier phénomène qui se produit habituellement chez ceux qui ont longtemps abusé de l’alcool , c’est le tremblement des mains et des bras, tremblement ordinairement plus manifeste le matin que le soir, plus saillant aussi après des excès nombreux, ou bien également après une privation de quelques jours du stimulant auquel l’organisme est habitué, chose d’ailleurs constatée par tous les observateurs. Pendant longtemps, ce tremblement , plus ou moins prononcé selon les instants, est le seul symptôme produit par l’abus des liqueurs alcooliques; il est, en effet, beaucoup d’ivrognes qui ne vont pas plus loin dans la série des accidents nerveux. Le plus souvent cependant, il survient aussi chez eux des céphalalgies, des pesanteurs de tête, des vertiges et des éblouissements, qui obscurcissent de temps en temps la vue des malades, et les obligent même à s’appuyer sur un objet voisin, pour se prémunir contre une chute qui leur paraît imminente; ils éprouvent également quelquefois des bourdonnements d’oreille. Chez quelques-uns d’entre eux , enfin, on voit aussi se produire, dès cette époque, des troubles dans les fonctions du canal digestif, de la diminution dans l’appétit, des aigreurs, enfin des vomissements muqueux et blanchâtres assez abondants, surtout le matin. Ce degré de l’alcoolisme, désigné par le Dr Huss sous le nom de forme prodomique, peut exister seul pendant longtemps; mais chez quelques individus, les excès venant à continuer ou même à augmenter, on voit se produire les premiers phénomènes appartenant à la forme de l’intoxication alcoolique réellement paralytique, ainsi que l’appelle le Dr Huss : alors il survient des fourmillements dans les membres inférieurs et supérieurs (phénomène très-fréquent), des engourdissements dans les doigts et

les orteils, des crampes, des douleurs de diverses natures dans la continuité des membres, mais surtout dans les extrémités; enfin le malade finit par ressentir un certain degré de faiblesse dans les bras et les jambes; il s’aperçoit que ses doigts remplissent moins bien leurs fonctions, que les mouvemeuts en sont moins précis et moins délicats, qu’ils éprouvent de la difficulté à soulever et à serrer les objets; la sensibilité, à son tour, devient émoussée et obtuse, et les mains ne perçoivent plus aussi nettement la sensation des objets.

Tous ces phénomènes de faiblesse musculaire , d’anesthésie, d’engourdissements, de fourmillements , de douleurs , ont lieu principalement dans les extrémités. Aux membres supérieurs, ils se produisent surtout dans les doigts , les mains , les avant-bras , et il est même remarquable qu’ils remontent rarement au-dessus du coude. Aux membres inférieurs, les mêmes symptômes se produisent également dans les jambes jusqu’aux genoux. Il existe de plus un sentiment de faiblesse musculaire dont le malade a conscience; lorsqu’il veut marcher, il sent ses genoux faiblir sous lui ; sa marche devient moins précise, plus vacillante; il ressent rapidement la fatigue: du reste, on observe dans les membres inférieurs les mêmes troubles de la sensibilité que dans les bras. En même temps, la tête devient également le siège de phénomènes anormaux: les étourdissements, les vertiges et les éblouissements , deviennent plus fréquents et plus intenses ; la vue s’affaiblit; de temps en temps même elle s’obscurcit tout à coup ; de plus , le malade voit souvent passer devant ses yeux des mouches volantes , des éclairs et de petits objets scintillants, semblables à des insectes, illusions dont il a parfaitement conscience ; enfin, pendant la nuit, le sommeil est fréquemment agité par des rêves effrayants et des cauchemars. Tel est le premier degré de la paralysie alcoolique; mais, les excès se renouvelant toujours , la maladie peut s’aggraver encore, et c’est alors qu’elle revêt les caractères tranchés delà paralysie, et que le malade se présente ordinairement à l’observation du médecin.

La paralysie conserve les caractères que nous venons d’énumérer,

mais iis sont plus intenses; le malade éprouve de la difficulté à se maintenir sur ses jambes et à marcher pendant un certain temps , sans être exposé à tomber; les bras ont de la peine à soulever et à serrer les objets ; la sensibilité est très-émoussée et même presque éteinte dans les extrémités des pieds et des mains; le tremblement est général et très-marqué; enfin les troubles et les illusions de la vue sont très-fréquents, plus intenses, et peuvent même être portés jusqu’à un commencement de délire; dans d’autres cas, enfin, il y a eu antérieurement chez le malade un ou plusieurs accès de déiirium tremens , ou bien, dans le moment même où le médecin l’examine et observe les phénomènes paralytiques, il constate en même temps un trouble plus ou moins manifeste de l’intelligence.

Ce désordre peut se produire soit sous la forme d’obtusion ou de stupeur plus ou moins marquée, soit sous celle de subdélilirium léger et intermittent, incohérent dans certains moments , et assez suivi dans d’autres; il est principalement caractérisé par des illusions et des hallucinations de la vue , des frayeurs et des craintes incessantes, de l’hébétude, de l’absence de conscience du lieu où l’on se trouve , des idées de persécution, et souvent même de la panopbobie.

Cette description très-abrégée des principaux symptômes des paralysies alcooliques , accompagnées ou non de trouble de l’intelligence, suffit pour faire sentir combien, dans certains cas, le diagnostic entre cette maladie et la paralysie doit être difficile , dans l’état actuel de la science.

Qui ne voit, en effet, dans ce tableau de l’alcoolisme chronique, une ressemblance extrême avec certains traits attribués par plusieurs auteurs modernes à la paralysie progressive avec ou sans délire? Aussi accordera-t-on facilement qu’on a dû souvent confondre ces deux maladies; quelques auteurs même prétendent que cette confusion doit avoir lieu. M. Lunier, par exemple, dit qu’un médecin belge a décrit sous le nom de delirum tremens chronique une maladie qui n’est évidemment que la paralysie générale progressive ,

encore peu connue à l’étranger; d’ailleurs, parmi les faits qu’il cite lui-même dans son mémoire comme exemples de paralysie progressive , il y en a un au moins (obs. 2) qui , d’après les détails mêmes de l’observation, paraît devoir rentrer dans le cadre des paralysies alcooliques , autant du moins qu’il est possible de juger de la nature exacte d’un fait alors que l’on n'a pas eu soi-même le malade sous les yeux. D’un autre côté, le D1 Huss , qui sigjiale cette erreur commise par M. hunier, me paraît tomber dans un excès contraire , en disant que la plupart des faits rapportés sous le nom de paralysie progressive sans délire ne sont probablement que des paralysies alcooliques; il cite, du reste, lui-même dans son ouvrage , comme exemple de paralysie alcoolique avec trouble de l’intelligence , deux ou trois observations empruntées à des asiles d’aliénés , et qui me paraissent devoir rentrer légitimement dans le cadre de la folie paralytique , malgré l’existence d’excès alcooliques qui doivent figurer simplement, selon moi, comme cause de la maladie.

Quoi qu’il en soit de ces interprétations diverses, de faits particuliers, dans les détails desquels nous ne pouvons entrer ici, cette variété d’interprétation même est utile à constater pour prouver que non-seulement la confusion est possible entre la paralysie générale et la paralysie alcoolique; mais qu’elle a dû souvent avoir lieu. Or cette erreur est fâcheuse à tous les points de vue. Elle est fâcheuse au point de vue de la science et de la description exacte de ces deux maladies, auxquelles on emprunte aujourd’hui indistinctement certains signes pour les faire figurer comme caractères d’une maladie nouvelle, la paralysie progressive, que l’on ne décrit souvent comme unité distincte, qu’en la constituant à l’aide d’éléments empruntés à des états et à des maladies diverses. Cette erreur est encore plus déplorable au point de vue de la pratique; la distinction, en effet, est de la plus haute importance pour le pronostic, puisque les paralysies alcooliques n’ont ni la même marche ni la même gravité que la paralysie des aliénés. En effet, elles sont intermittentes, guérissent souvent rapidement par la simple privation des boissons.

ne se reproduisent que sous l’influence de nouveaux abus, enfin ne conduisent pas fatalement, et dans un temps donné, les malades à la démence, à l’incurabilité et à la mort. Enfin cette erreur est encore fâcheuse pour le traitement, puisque les paralysies alcooliques, étant curables, peuvent être traitées avec espoir de guérison, tandis que, jusqu’à présent du moins, la paralysie des aliénés a résisté à tous les moyens thérapeutiques : dans tous les cas d’ailleurs, la nature des deux maladies étant différente, le traitement devrait très-probablement différer de même. La distinction pratique entre ces deux espèces de paralysies est donc nécessaire : aussi croyons-nous devoir dire quelques mots des signes différentiels qui nous paraissent pouvoir être posés entre elles, et que nous puisons soit dans l’ouvrage du D1 Huss , et surtout dans le travail de M. Lasègue , soit dans nos propres observations ; nous croyons devoir insister ici principalement sur les signes psychiques, qui ont été trop négligés, et qui, suivant nous, sont loin d’être sans valeur, comme le prétendent certains auteurs. Nous diviserons cet examen rapide en signes physiques, signes psychiques, et signes tirés de la marche.

Signes physiques. Plusieurs symptômes de l’alcoolisme chronique ressemblent à ceux de la paralysie générale au début; nous chercherons les moyens de diagnostic soit dans l’existence de quelques signes propres à chacune de ces affections, soit plutôt dans les différences que présente chacun des signes communs aux deux maladies. La paralysie est, dans les deux cas, incomplète et atteint à la fois la plupart des parties du corps ; mais elle offre plusieurs caractères différentiels. Dans l’alcoolisme, elle commence ordinairement par les extrémités des doigts, des orteils, qui sont d’abord engourdis et inhabiles avant d’être réellement affaiblis; elle gagne ensuite les mains et les avant-bras jusqu’aux coudes, et les pieds et les jambes jusqu’aux genoux ; le plus souvent, elle se limite dans ces points, qui deviennent aussi ordinairement le siège des divers désordres de la sensibilité dont nous parlerons tout à l’heure. Dans la paralysie gé-

nérale, au contraire, les lésions de la motilité, à des degrés divers, existent dans toute l’étendue du membre, et surtout ne débutent pas exclusivement parles extrémités. La paralysie est d’ailleurs différente non-seulement par son siège, mais par ses caractères, à la période où l’erreur est la plus facile entre ces deux maladies.

Dans la paralysie des aliénés, en effet, ainsi que l’a très-bien fait remarquer le Dr Lasègue , la lésion de la motilité consiste beaucoup plus, au début, dans une irrégularité des mouvements, avec saccades et violence d’impulsion, que dans une véritable débilité. La paralysie alcoolique , au contraire , consiste réellement dans la faiblesse : les bras ne peuvent soulever un fardeau et peuvent difficilement serrer les objets ; le malade éprouve de la difficulté à écrire, à travailler ; les jambes ont de la peine à soutenir le poids du corps, et le malade sent ses genoux faiblir sous lui ; il répugne à marcher, dans la crainte de ne pouvoir plus se soutenir, et il a de la tendance à s’appuyer sur les objets voisins, pour éviter une chute qui lui paraît imminente; il éprouve, en un mot, un sentiment de faiblesse radicale. D’ailleursf cet affaiblissement existe au même degré dans les bras et dans les jambes, souvent même commence par les bras ; tandis que, dans la paralysie générale, si un tremblement très-peu marqué des bras est un des premiers indices de la maladie, il n’en est pas moins vrai que la prédominance de débilité dans les jambes, signalée par M. Calmeil, reste généralement exacte. Le tremblement lui-même peut fournir des signes différentiels importants , c’est ordinairement le premier signe de la paralysie alcoolique ; il est constant , très-marqué , visible à première vue , général , et porte sur toutes les parties du corps à la fois; tandis que dans la paralysie générale, il manque souvent, est, dans presque tous les cas, à peine sensible , excepté pour un observateur exercé , n’existe guère que dans les bras, les jambes, la langue et la lèvre supérieure, ne se montre pas à la tête et au tronc; dans tous les cas, il ne se manifeste pas par une trémuîence générale, imprimant une secousse à tous les corps avec lesquels le malade se trouve en contact.

Le tremblement de la langue peut exister dans les deux cas , mais il est ordinairement plus marqué et beaucoup plus saillant chez les sujets soumis à l’intoxication alcoolique que chez les aliénés paralytiques ; c’est précisément l’inverse pour l’embarras de la parole, qui ne paraît pas du tout en rapport , comme on le croit généralement , avec le tremblement de la langue et des. lèvres. Ce signe, si caractéristique et si essentiel dans la paralysie des aliénés, manque trèssouvent, au contraire, dans l’intoxication alcoolique, malgré un tremblement très-marqué de la langue et des lèvres, et lorsqu’il existe , ce qui arrive de temps en temps , il a des degrés d’intensité plus variables d’un moment à l’autre, et est beaucoup plus intermittent.

Après ces caractères différentiels tirés des lésions des mouvements, il eu est d’autres qui dérivent des lésions de la sensibilité. Le plus important de tous réside dans l’anesthésie, qui accompagne presque toujours, à un degré très-marqué, les troubles des mouvements dans l’alcoolisme : elle en suit en quelque sorte les degrés, depuis le simple engourdissement jusqu’à l’émoussement, à l’obtusion et presque à l’abolition de la sensibilité dans les parties qui sont le siège de l’affaiblissement musculaire, c’est-à-dire principalement dans les mains, les pieds, les avant-bras et les jambes. Dans la paralysie générale, au contraire, à toutes les périodes, et même à la première, contrairement à l’opinion de M. de Crozant, dont quelques observations semblent même avoir porté sur des paralysies alcooliques, ce signe est beaucoup plus rare et beaucoup moins prononcé, si ce n’est peutêtre dans quelques cas exceptionnels. Les autres troubles nerveux de la sensibilité ou de la motilité, qui se produisent surtout dans les parties paralysées, c’est-à-dire de préférence dans les extrémités, sont les fourmillements, les douleurs de diverses natures, les engourdissements, les crampes, les contractures momentanées et partielles, les convulsions et les mouvements spasmodiques, également partiels; ces symptômes, presque essentiels à l’alcoolisme bien confirmé, ainsi qu’on peut le voir dans les observations du Dr Huss, sont beaucoup plus exceptionnels dans les paralysies générales, même au

début. Indépendamment des phénomènes nerveux qui surviennent dans les parties paralysées, il en est qui se passent dans une sphère plus immédiatement cérébrale, et qui peuvent aussi devenir trèsutiles dans le diagnostic différentiel des deux maladies.

Il peut sans doute exister, dans les deux cas, des vertiges et des étourdissements; mais ils sont plus fréquents, plus constants, et se reproduisent à des intervalles beaucoup plus rapprochés dans l’al- ' coolisme. Ils consistent souvent en de simples éblouissements , et ne sont pas immédiatement suivis de la production ou de l’aggravation de plusieurs symptômes, comme cela a lieu dans la paralysie générale. D’ailleurs , lorsqu’ils sont portés à un plus haut degré, ils ont plutôt , dans l’alcoolisme , selon la judicieuse remarque de M. le Dr Lasègue , le caractère de la syncope que celui de la congestion , qui est propre, au contraire, aux formes de la paralysie générale où ces étourdissements sont les plus fréquents. Dans les deux maladies également, il peut exister de la céphalalgie, mais elle est plus constante , plus pénible pour le malade et plus continue, dans l’alcoolisme ; d’ailleurs elle consiste en pesanteur de tête générale ou principalement frontale , tandis que dans la paralysie générale , la céphalalgie, lorsqu’elle existe, est presque toujours située au sommet de la tête. Mais, parmi les symptômes cérébraux, les signes distinctifs les plus importants sont ceux qu’on peut tirer des troubles des sens et principalement de la vue. Tandis que chez les paralytiques, au début , ces troubles des sens sont très-exceptionnels, on observe très-fréquemment, au contraire, chez les individus soumis à l’intoxication alcoolique , avant même que la paralysie ne soit survenue , des bourdonnements d’oreille et des troubles variés de la vue , tels qu’éblouissements fréquents, obcurcissements de la vision, sensation d’un corps noir passant devant les yeux , ou bien , au contraire , éclairs, étincelles, objets scintillants avec affaiblissement manifeste de la vision. Le malade a parfaitement conscience de ces troubles des sens: il les accuse et même s’en afflige, comme nous allons le dire pour tous les autres phénomènes de sa maladie. Pour terminer

cet exposé rapide des signes distinctifs tirés de l’état physique, nous dirons enfin que chez les individus qui ont longtemps abusé des liqueurs alcooliques et qui sont dans l’état de paralysie dont nous parlons, il existe souvent des troubles assez marqués dans les fonctions du tube digestif et, en particulier, des vomissements muqueux, survenant principalement le malin , symptôme qui n’existe pas chez les paralytiques , dont les fonctions digestives sont parfaitement intactes et souvent même exagérées.

Signes psychiques. On a souvent contesté la possibilité de découvrir quelques traits caractéristiques dans les troubles intellectuels produits par l’intoxication alcoolique soit aiguë , soit chronique. Il est généralement admis aujourd’hui que cette recherche est vaine et stérile , puisqu’on retrouve chez ces malades les quatre formes principales de maladies mentales: la mélancolie, la monomanie avec hallucinations, la manie, et la démence. On fait ici, et en un mot, le même raisonnement qu’à propos de la folie paralytique, que nous avons cherché à réfuter précédemment. Ce n’est pas certainement le lieu de traiter ici une question aussi importante , et nous ne pouvons entrer incidemment dans les détails qui seraient nécessaires pour l’élucider; mais nous ne pouvons nous empêcher de signaler à grands traits les caractères psychiques les plus saillants, qui nous paraissent appartenir plus spécialement à l’intoxication alcoolique. Une première distinction indispensable et à laquelle on ne songe pas assez généralement consiste à séparer , sous ce rapport , l’intoxication aiguë , ou delirium tremens proprement dit , de l’intoxication chronique. Comme nous avons principalement eu en vue ici les accidents physiques chroniques, il semblerait que nous ne devrions nous occuper que des désordres également chroniques de l’intelligence qui les accompagnent souvent; mais d’abord , ces troubles ont été encore trop peu étudiés dans leurs détails , pour qu’on puisse en donner une description suffisamment exacte ; d’ailleurs la connaissance des troubles aigus est indispensable

pour le diagnostic. En effet , chez les individus atteints de paralysie alcoolique , il a presque toujours existé , à une période antérieure de leur affection, des accès de delirium tremens, dont le compte rendu fait par les parents ou les malades peut éclairer le médecin. De plus, les désordres chroniques de rinteîligence conservent souvent eux-mêmes, sans agitation, plusieurs des traits propres aux troubles aigus, et en sont en quelque sorte un diminutif; au milieu même de l’état d’abrutissement intellectuel de la forme chronique, il s’intercale assez fréquemment , soit spontanément , soit sous l’influence de nouveaux excès , des phénomènes d’excitation qui rappellent ceux des périodes aiguës. Les liens qui existent entre les phénomènes de l’état aigu , ou delirium tremens proprement dit, et ceux de l’état chronique sont donc si intimes, qu’il est presque impossible d’étudier l’un sans l’autre.

Je n’ai pas à décrire ici, même en abrégé , les symptômes les plus ordinaires du delirium tremens ; on commence cependant à reconnaître que ce délire présente chez les divers sujets quelques caractères communs. M. Delasiauve, dans un récent mémoire , a cherché à les faire ressortir, et il a en effet indiqué plusieurs des caractères les plus importants qui permettent de le reconnaître. Comme dans le délire produit par les solanées vireuses, l’individu atteint de délire alcoolique aigu est dans un état d’agitation extrême et incessante, caractérisée surtout ici par la panophobie, la mobilité anxieuse, la crainte sous toutes ses formes , et les hallucinations nombreuses et effrayantes, principalement de la vue : il va et vient dans tous les sens, se croit sans cesse poursuivi, se retourne à chaque instant, comme pour voir un homme ou un objet quelconque qui s’avance vers lui ; il voit comme une fantasmagorie perpétuelle passer devant ses yeux et marchera sa rencontre, et il recule d’épouvante. Les insectes, les animaux de toutes sortes, les monstres les plus hideux et les plus terribles, le jettent dans une terreur panique, à laquelle il cherche à échapper, en se précipitant par la première issue qui se présente à lui ; il entend des détonations de coups de fusil ou de pistolet, des

voix menaçantes qui le jettent dans la plus profonde terreur, ou bien il aperçoit des abîmes et des précipices ouverts sous ses pas. A ces phénomènes d'excitation, se joignent de temps en temps, et succèdent presque toujours, des phénomènes de stupeur, d’hébétude, et d’obtusion des facultés intellectuelles; ces phénomènes deviennent de plus en plus marqués, à mesure que l’accès approche de sa fin, et durent jusqu’au moment où un sommeil très-intense et souvent très-prolongé vient terminer l’accès. Alors le malade conserve ordinairement, pendant quelque temps, un certain degré d’hébétude, d’affaissement physique et moral; enfin, le plus souvent, il n’a pas gardé le moindre souvenir de tous les faits qui se sont passés pendant son délire , quoique ses idées aient semblé assez nettes pendant ce temps et qu’il ait paru en avoir parfaitement conscience. Cette description rapide d’un accès de delirium tremens aigu ne suffirait pas pour donner une idée exacte des désordres intellectuels qui accompagnent souvent l’intoxication alcoolique chronique ; mais elle en contient déjà plusieurs très-importants qui s’y retrouvent en quelque sorte en raccourci : par exemple , la disposition triste et craintive générale, les illusions et les hallucinations nombreuses et prédominantes de la vue, et enfin la stupeur et l’hébétude, qui seulement prédominent ici sur l’excitation.

L’individu atteint de trouble de l’intelligence causé par une intoxication alcoolique prolongée est ordinairement dans un état d’hébétude plus ou moins prononcé, surtout dans le moment où les accidents physiques sont plus marqués, c’est-à-dire après un nouvel excès; il éprouve surtout une diminution nolable de la mémoire et peut même avoir oublié, dans le moment, les faits les plus importants de sa vie ou de sa maladie. Les idées sont obscurcies et le cours en est ralenti ; souvent il peut encore comprendre la plupart des questions qu’on lui adresse, et ses idées sont même assez suivies ; mais il présente une obtusion évidente des facultés intellectuelles ; fréquemment aussi il a conscience de cet état de son intelligence, comme d’ail leurs de son état physique. Presque toujours il s’en afflige,

s’en préoccupe très-péniblement , et présente une disposition hypochondriaque évidente; il raconte avec complaisance les divers phénomènes qu’il éprouve à tous ceux qui l’entourent, se soigne luimême ou va consulter plusieurs médecins, ou bien , comme il le dit, cherche dans l’emploi de l’excitant qui lui est habituel le moyen d’éclaircir ses idées. D’autres phénomènes très-fréquents à ce degré de l’alcoolisme chronique et très-importants à signaler , ce sont les illusions et les hallucinations de la vue; elles sont nombreuses, caractéristiques, et rappellent celles de l’état aigu ; le malade les apprécie le plus souvent à leur juste valeur, ce qui les différencie singulièrement des hallucinations des autres formes de maladies mentales , et ce qui pourrait même porter à penser qu’elles sont de simples sensations subjectives. Les malades voient devant eux, sur les murs, sur le sol ou sur les objets qui les environnent, une foule de petits objets scintillants, des insectes, des animaux variées, des serpents ou d’autres objets mobiles et effrayants ; ils éprouvent surtout ces phénomènes pendant la nuit alors qu’ils sont éveillés, mais ils les ressentent aussi fréquemment en plein jour. Indépendamment de ces fausses perceptions de la vue , qui peuvent être très-variées et dont le malade a conscience , il se produit aussi trèssouvent chez eux des rêves nombreux et des cauchemars pendant le sommeil, qui peuvent être difficiles à distinguer des hallucinations de la veille , mais qui sont également très-fréquents et très-caractéristiques de cette forme de l’intoxication alcoolique ; ils existent chez ces malades alors même qu’il n’y a pas encore d’autres manifestations du trouble de l’intelligence, ou bien en même temps que les hallucinations et le degré modéré d’hébétude dont nous venons de parler. Tels sont les troubles de l’intelligence qui accompagnent le plus ordinairement les phénomènes physiques dont nous avons parlé précédemment. Il est juste d’ajouter cependant que, dans un certain nombre de cas, les traits en sont encore plus nettement accusés; on observe alors de temps en temps des désordres intellectuels qui se rapprochent beaucoup plus du délire agité, incohérent et complet,

des premières périodes, ou bien une sorte d’abrutissement qu’on peut comparer aux démences les plus avancées. Ces phénomènes ne sont que l’exagération de ceux que nous avons décrits précédemment , et ils peuvent tous se résumer parles mots d’agitation anxieuse ou craintive et d’hébétude ou de stupeur plus ou moins prononcée.

Nous nous sommes étendu longuement sur les désordres particuliers de l’intelligence qui surviennent dans l’alcoolisme aigu ou chronique, parce qu’ils sont généralement peu connus , et parce qu’ils nous paraissent pouvoir être utiles dans le diagnostic entre celte maladie et la paralysie générale des aliénés. Il suffit, dans ce but, de les opposer à ceux que nous avons indiqués dans la première partie de cette thèse comme propres aux aliénés paralytiques. Dans l’alcoolisme, en effet, l’état général de l’intelligence et dumoral est caractérisé par la crainte, les tendances hypochondriaques, la conscience de son état, les illusions et les hallucinations multiples et spéciales de la vue , et enfin un degré plus ou moins marqué d’hébétude. La folie paralytique au contraire est caractérisée par l’activité intellectuelle, par des conceptions multiples, bizarres, absurdes, contradictoires et gigantesques, par le contentement de soi-même et la non-préoccupation de son état, l’absence presque absolue d’hallucinations; enfin un certain degré de vivacité dans les idées, au milieu même de la faiblesse, de la démence commençante. On conçoit que ces deux tableaux, mis en regard l’un de l’autre, surtout lorsqu’on y joint d’ailleurs les signes différentiels tirés de l’état physique , peuvent venir en aide au médecin, dans les cas difficiles.

Signes tirés de la marche . Un dernier caractère distinctif trèsimportant entre les accidents alcooliques et la paralysie générale est celui que l’on peut tirer de la marche très-différente de ces deux affections. La paralysie générale peut sans doute, comme nous avons cherché à le montrer, présenter de temps en temps des rémissions ou des intermittences dans son cours ; mais elles sont beaucoup moins fréquentes, et se produisent surtout beaucoup moins rapidement, que

celles qui caractérisent essentiellement la marche de l’intoxication alcoolique chronique. Celle-ci, en effet, est nécessairement intermittente ou du moins très-notablement rémittente. En général, chez les individus atteints d’accidents alcooliques même très-prononcés, à moins que ceux-ci ne se soient renouvelés un très-grand nombre de fois et ne soient tout à fait invétérés, il suffit que ces malades se trouvent privés de boissons pendant un temps, souvent assez court, pour qu’on voie diminuer considérablement ou même disparaître presque complètement les accidents dont ils sont atteints. A Bicêtre, par exemple, on observe tous les jours des cas semblables , et l’ouvrage du Dr Huss en contient d’ailleurs des preuves nombreuses. Ces mêmes accidents se reproduisent, il est vrai, presque toujours plus tard , parce que les malades guéris retombent dans les mêmes abus, qui reproduisent de nouveau les mêmes effets. D’autres fois aussi ces accidents se perpétuent sans interruption et ne font que s’aggraver successivement, parce que les malades continuent leurs excès ; mais, même dans ce cas où la maladie est très-chronique et est devenue très-grave, il suffit souvent d’un séjour d’un ou de deux mois dans un établissement, et de la privation des liqueurs alcooliques, qui en est la conséquence, pour faire disparaître momentanément des symptômes, cependant si invétérés. Dans les cas d’ailleurs où l’on aurait affaire à une intoxication alcoolique durant depuis longtemps, un signe également tiré de la marche , qui peut être aussi d’une grande utilité pour le diagnostic , c’est l’existence d’un ou de plusieurs accès de delirium tremens antécédents, ayant précédé ou interrompu, à plusieurs reprises, le cours de l’intoxication alcoolique chronique.

Après les paralysies saturnines et alcooliques, il nous resterait à passer en revue diverses autres paralysies, moins fréquentes, qui se produisent aussi dans différentes intoxications chroniques, métalliques ou autres , et par exemple sous l’influence de l’arsenic , du phosphore ; mais tel ne peut être ici notre but, puisque nous sommes

te

loin d'avoir l'intention de faire un travail complet. Nous avons voulu seulement indiquer rapidement les causes d’erreur qu’on rencontre le plus fréquemment dans le diagnostic de la paralysie générale ; nous n’avons qu’à mentionner, en terminant, les paralysies qui surviennent dans certaines formes d’ergotisme, celles que l’on a constatées dans plusieurs épidémies d’acrodynie, et enfin dire quelques mots de la paralysie pellagreuse, sur laquelle M. Baillarger a récemment appelé l’attention , et qu’il a voulu confondre avec la paralysie des aliénés ( Annales médico-psychol. , t. 2). Comme cette maladie est très-rare en France, et que très-peu de médecins français ont pu l’observer directement , il est difficile d’émettre à son égard une opinion offrant quelque garantie de vérité. Qu’il existe dans cette maladie une paralysie plus ou moins générale, c’est ce qui ne peut en rien nous étonner, puisque nous avons vu ces symptômes paralytiques se produire dans des conditions très-diverses.

Après les réflexions que nous avons consignées dans ce chapitre y on ne peut donc songer à réunir une maladie avec la paralysie des aliénés, sous le simple prétexte qu’elle présente , avec elle , le symptôme commun d’une paralysie générale et incomplète. Du reste, cette paralysie ne paraît survenir que dans les derniers temps de la maladie, et semble avoir plus de ressemblance avec les paralysies périphériques qu’avec la paralysie des aliénés. Enfin M. Brierre de Boismont , qui a aussi observé la paralysie pellagreuse en Italie dès 1830 (voir Supplémentait Dictionnaire ), n’est pas disposé, comme M. Baillarger, à croire à son identité avec la paralysie des aliénés. Je sais bien que M. Baillarger a observé plusieurs fois le délire ambitieux chez ces malades, ce qui serait une preuve très -grande en faveur de l’opinion qu’il professe , puisque deux symptômes spéciaux se trouveraient ainsi réunis; mais d’abord cet observateur est, je crois, le seul qui ait jusqu’à présent constaté ce fait. De plus, ne serait-il pas possible d’admettre que dans une contrée où la pellagre est fréquente et endémique, elle puisse frapper accidentellement des individus atteints de paralysie générale des aliénés ,qui existent évi-

demment dans ce pays comme dans tout autre, ainsi que le constate M. Baillarger lui-même, et qu’il y ait alors simple coïncidence? D’ailleurs le trouble mental le plus commun dans la pellagre, même avec paralysie, ainsi que l’ont constaté tous les observateurs, c’est la mélancolie avec penchant au suicide; état très-rare, au contraire, si tant est qu’il existe, chez les aliénés paralytiques.

Nous pensons donc, en résumé, que, dans l’état actuel de la science, l’analogie qu’on a prétendu établir entre la pellagre et la paralysie des aliénés, au point de vue des symptômes physiques comme des symptômes moraux, ne peut être considérée comme démontrée; il nous paraît plus exact de considérer la paralysie générale qui survient assez souvent chez les pellagreux très-avancées comme un des symptômes de cette maladie, et non comme identique à la paralysie des aliénés.

Atrophie musculaire progressive . — Cette maladie, récemment décrite par MM. Aran (1 ) , Thouvenet (2) et Cruveilhier (3), est déjà assez bien connue dans ses symptômes et dans sa marche ; mais elle a été encore peu étudiée dans ses rapports avec la paralysie générale. Dans la discussion qui vient d’avoir lieu à son sujet à l’Académie de médecine, M. Parchappe a indiqué très-nettement plusieurs signes propres à établir ce diagnostic; mais quelques réflexions sont nécessaires relativement aux confusions qui ont été faites ou qui peuvent l’être entre cette affection et la paralysie générale. M. Aran (4), dans son travail sur cette maladie, a eu le soin de signaler la nécessité de ce diagnostic; mais il a ajouté que la paralysie générale progressive était une maladie encore trop peu connue pour qu’on pût la comparer avec avantage à l’atrophie progressive. La confusion entre ces deux maladies ne pa-

(1) Archives générales de médecine, septembre et octobre 1850.

(2) Thèses de Paris, 1851.

(3) Bulletin de V Académie de médecine , 1853.

(4) Loc. cit.

rait donc pouvoir être admise en théorie, mais il est loin d’en être toujours de même dans la pratique. II suftit que l’atrophie progressive, comme la paralysie générale , ait pour conséquence l’affaiblissement graduel du mouvement musculaire dans les diverses parties du corps, pour que l’on soit disposé à l’assimiler à la paralysie générale, surtout alors qu’il est admis que le trouble de l’intelligence n’est nullement nécessaire pour caractériser cette dernière affection. Aussi , avant de chercher des signes différentiels entre l’atrophie progressive et la paralysie générale , pourrait-il paraître nécessaire d’élucider d’abord la question de savoir s’il existe réellement une maladie nouvelle , intermédiaire à la folie paralytique et à l’atrophie musculaire progressive, et qui seule mériterait d’être distinguée par des signes différentiels.

C’est ainsi que i\l. Brierre de Boismont semble avoir compris la question, lorsqu’il a cherché à établir l’existence de cette maladie nouvelle, distincte de la paralysie des aliénés et de l’atrophie musculaire , maladie qu’il a paru considérer comme probablement de nature spinale ; mais, en examinant attentivement les faits qu’il a cités à l’appui de cette maladie nouvelle, on est frappé de l’analogie qui existe entre ceux qu’il rapporte sous ce litre de paralysie progressive sans aliénation y et ceux qui ont été cités par MM. Aran, Thouvenet, Cruveilhier, sous le nom à' atrophie musculaire progressive . La première obser vation invoquée par M. Brierre de Boismont , précisément comme type, en tête de son article Paralysie progressive (1), me paraît, en effet, un exemple évident d’atrophie musculaire, analogue à ceux que les autres auteurs ont rapportés sous ce nom. Ce malade, après être tombé dans une rivière et avoir eu ses habits mouillés pendant plusieurs heures, ressentit le lendemain une sensation de brûlure et de picotement à la plante des pieds et dans

(1) Supplément au Dictionnnaire des dictionnaires de médecine , sous la direction de M. Tardieu; 1851.

les mollets, et, huit jours après, dans les mains et les doigts. Bientôt il cesse de pouvoir travailler, et, un mois après environ, il ne peut plus quitter le lit. Les douleurs deviennent moins intenses, mais l'affaiblissement musculaire augmente rapidement et s accompagne d'atrophie; ces phénomènes de paralysie et d’atrophie sont surtout manifestes aux extrémités, aux mains et aux avant-bras, ainsi qu’aux pieds et aux jambes. L’irritabilité électrique a disparu ou diminué dans la plupart des muscles de ces extrémités, mais d’une manière inégale , ainsi que la force musculaire , qui semble conservée dans certains muscles beaucoup plus que dans d’autres. Seulement il ne paraît pas y avoir une relation exacte entre la lésion de l’irritabilité électrique et l’atrophie musculaire. Il n’v a d’ailleurs chez ce malade ni lésion de l’intelligence ni même embarras de la parole; mais l’auteur suppose que ce dernier signe se produira plus tard , comme il l’a vu survenir dans des cas analogues.

En lisant cette observation, il nous paraît difficile de ne pas y voir un exemple d’atrophie progressive, avec cette seule différence que l’irritabilité électrique, ainsi que la force musculaire, semblent avoir diminué dans des muscles qui ne paraissent pas encore atteints d’atrophie. Si nous avons bien compris l’auteur dont nous parlons, ce serait là, selon lui, le signe différentiel principal entre l’atrophie progressive et ce qu’il appelle la paralysie progressive sans aliénation (1). Mais nous avouons ne pas bien saisir celle distinction , qui ne nous parait constituer qu’une différence de degré; en effet, dans l’atrophie progressive, la force musculaire doit également diminuer, ainsi que l’irritabilité électrique, dans les muscles qui commencent à s’atrophier, avant que cette atrophie puisse être sensible. Nous avons nous-même observé à l’hôpital de la Charité un malade, dont nous donnons l’observation à la fin de cette thèse, que certaines personnes pourraient considérer comme atteint de paralysie pro-

(I) Voir Brierre, loc. cit., p 607.

gressive, et qui nous semble affecté de simple atrophie musculaire (obs. 6). Ce qu’il y a, en effet, de caractéristique chez ce malade, cest que la paralysie paraît également devoir être attribuée à un refroidissement; qu’elle a débuté par les extrémités et par certains muscles plutôt que par certains autres; qu’elle a été précédée de douleurs; qu’au bout de deux mois, le malade était déjà dans l’impossibilité de quitter le lit; que la paralysie a gagné progressivement des extrémités vers le tronc; qu’elle était accompagnée d’atrophie, surtout dans les extrémités , et qu’enfin il n’existait ni trouble de l’intelligence ni embarras de la parole.

La confusion est donc possible entre l’atrophie progressive et la paralysie générale, lorsque l’on est placé au point de vue que nous cherchons à combattre, et cette erreur nous paraît même avoir été commise par quelques auteurs. Nous devons même ajouter une remarque qui, selon nous, n’est pas sans importance. MM. Brierre de Boismont et Duchenne de Boulogne ont cru trouver dans l’électricité un moyen pratique pour distinguer les paralysies générales sans aliénation des paralysies avec aliénation : ils ont dit que dans les premières, l’irritabilité électrique des muscles diminuait ou disparaissait, tandis qu’elle restait intacte dans la paralysie des aliénés. L’importance qu’ils ont accordéeà ce signe diminue, ce nous semble, considérablement, si on admet avec nous qu’ils ont donné le nom de paralysie progressive sans aliénation à des faits du genre de ceux que nous venons de citer, faits qu’ils reconnaissent eux-mêmes être probablement de nature spinale et qui nous semblent des exemples d’atrophie progressive. On conçoit en effet que, dans ce cas, la diminution de l’irritabilité musculaire électrique soit en rapport avec la disparition même de la fibre musculaire, et qu’il n’en soit pas de même dans la paralysie des aliénés, où cette fibre musculaire persiste jusqu’à la fin; mais, par cela même, ce signe, utile pour distinguer les paralysies accompagnées d’atrophie de celles qui n’en présentent pas, pour distinguer en un mot, ainsi que l’a indiqué Marshal-Hall, les paralysies spinales des paralysies cérébrales, ne peut être d’au-

cune utilité pour différencier la paralysie des aliénés de celle que plusieurs auteurs appellent paralysie générale progressive, maladie qui, aux yeux de ceux qui l’admettent, serait, comme la folie paralytique, une maladie cérébrale. Le critérium invoqué par MM. Brierre deBoismont etDuchennede Boulogne peut donc être utile pour distinguer les atrophies progressives de la paralysie des aliénés, mais ne parait pas susceptible de trancher la question, actuellement pendante, entre la véritable paralysie progressive, si elle existe, et la paralysie des aliénés.

Le diagnostic différentiel entre l’atrophie musculaire et la paralysie des aliénés, même débutant sans délire, nous paraît en général facile, lorsqu’on tient compte des caractères spéciaux de la paralysie, que nous avons signalés au commencement de ce chapitre. Et d’abord l’absence de troubles de l’intelligence, dans un cas, la perturbation intellectuelle plus ou moins rapide, dans l’autre ; l’absence de l’embarras de la parole, excepté peut-être à la fin de la maladie, dans un cas, sa production dès le début , dans l’autre; enfin l’existence ou la non-existence de l’atrophie musculaire, sont déjà des signes précieux pour le diagnostic. Cependant les deux premiers n’ont rien d’absolu , et le dernier, qui sert de base à la distinction scientifique entre ces deux maladies, n’est pas toujours facile à apprécier dans la pratique, surtout dans les premières périodes de l’affection. Les véritables signes distinctifs, sur lesquels on ne semble pas suffisamment fixer l’attention, résident, selon nous, dans les caractères mêmes de la paralysie. Dans l’atrophie musculaire, en effet, elle est d’abord partielle et ne parvient que petit à petit à se généraliser ; elle commence par être incomplète, mais finit par devenir presque complète, du moins dans certaines parties du corps; elle marche progressivement des extrémités vers le centre, au lieu de progresser seulement en intensité, et elle débute presque toujours parles membres supérieurs, auxquels la maladie reste longtemps limitée; dans toutes les parties du corps qu’elle affecte , elle atteint presque complètement certains muscles, tandis qu’elle en respecte d’autres : il est même remarquable

qu’elle porte souvent sur les muscles homologues des deux côtés. De plus, il y a diminution de la contractilité musculaire électrique dans les muscles atrophiés, tandis que cette propriété est couservée chez les aliénés paralytiques.

Enfin il convient d’ajouter que dans la première, on trouve, à l’autopsie, une diminution et même une disparition presque complète de la fibre musculaire, remplacée souvent par un tissu cellulaire graisseux ; tandis qu’aucune lésion de ce genre ne peut être constatée chez les aliénés paralytiques, alors même qu’ils sont morts dans le marasme.

Conclusion. — Après avoir passé en revue la plupart des maladies qui peuvent donner lieu à des symptômes analogues à ceux de la paralysie des aliénés, il resterait maintenant à rechercher s’il existe, en dehors de la folie paralytique et des diverses maladies connues, une maladie nouvelle méritant le nom de paralysie générale sans aliénation. Cette discussion nous entraînerait beaucoup trop loin, et nous nous sommes abstenu à dessein de l’aborder dans celte thèse. Elle mériterait à elle seule une étude particulière, et cette étude nous a semblé prématurée, dans l’état actuel de nos connaissances. |D’ailleurs cette question ne nous a pas paru la plus importante à discuter tout d’abord. Nous avons voulu prouver en effet, dans cette thèse: 1° qu’il existe une paralysie générale type, qui jusqu’à présent est seule bien connue ; qu’elle n’est pas seulement caractérisée par le symptôme paralysie, mais qu’elle repose sur un ensemble de phénomènes ayant une marche déterminée, et qu’elle constitue ainsi une forme spéciale de la folie que nous avons appelée folie paralytique; 2° que la paralysie générale peut survenir, à titre de symptôme, dans un assez grand nombre de maladies cérébrales, médullaires, et nerveuses, mais qu’elle se distingue alors de l’affec. tion précédente soit par les caractères généraux de ces diverses maladies, soit par les caractères spéciaux de la paralysie.

Etablir ces deux propositions nous a paru un travail préliminaire

indispensable pour pouvoir aborder avec quelque utilité la question des paralysies générales sans délire. En effet , une fois placé à ce point de vue, si l’on examine attentivement les faits, encore peu nombreux , cités comme exemples de cette maladie nouvelle , on est vraiment frappé de la différence extrême qui existe entre les faits rapportés sous le même titre non-seulement par des auteurs différents, mais par le même auteur. On découvre alors, en se basant sur les principes de diagnostic que nous avons cherché à développer dans la seconde partie de cette thèse, que Ton a souvent cité sous le nom de paralysie générale progressive, avec ou sans délire, des faits qui pourraient rentrer, à plus juste titre, dans d’autres maladies déjà connues.

Nous sommes loin certainement de nier, d’une manière absolue, l’existence de cette maladie nouvelle ; nous pensons même qu’il est certains faits exceptionnels de paralysie générale sans délire que l’on parvient avec peine à ranger dans le cadre de quelque maladie déjà connue, mais que l’absence du délire, constatée pendant plusieurs années , semble devoir faire exclure de celui de la folie paralytique. Nous disons seulement que la plupart des faits cités jusqu’à ce jour sont loin d’être suffisants pour établir scientifiquement l’existence de cette maladie nouvelle, et que, du reste, les divers auteurs donnent ce même nom de paralysie progressive à des faits très-dissemblables entre eux.

D’ailleurs la question, selon nous, n’est pas posée d’une manière convenable , et l’on ne nous paraît pas, en général, assez frappé des difficultés presque insurmontables qu’on peut rencontrer pour arriver à sa solution. On observe, dans un moment donné, un malade qui paraît présenter une paralysie analogue à celle que l’on a constatée chez les aliénés , et que l’on trouve plus ou moins complètement exempt de délire ; on conclut de cette simple absence du délire, que ce malade n’est pas atteint de la maladie connue sous le nom de paralysie générale des aliénés. D’un autre côté, si on constate une

paralysie générale, accompagnée d’un trouble quelconque de l’intelligence, on la confond avec la paralysie des aliénés; mais on oublie alors, d’une part, que la paralysie des aliénés peut débuter sans délire, et d’autre part, que des paralysies générales, symptomatiques de diverses maladies cérébrales, peuvent s’accompagner d’un désordre quelconque de l’intelligence, sans être pour cela la maladie spéciale, méritant le nom de folie paralytique.

En un mot, on prétend faire reposer la distinction scientifique entre les deux espèces de paralysie générale sur le seul fait de la présence ou de l’absence du délire; mais un seul symptôme est tout à fait insuffisant pour constituer une maladie nouvelle, qui ne peut exister qu’à la condition de reposer sur un ensemble de phénomènes et sur une marche déterminée. La question, dans les termes où elle se trouve posée, nous paraît presque insoluble pratiquement: c’est même, selon nous, ce qui explique pourquoi, jusqu’à présent, on a produit si peu de faits concluants. Pour affirmer en effet qu’un malade n’a pas présenté de délire depuis le commencement de sa maladie, et pour le suivre jusqu’à sa mort, de manière à constater que ce symptôme n’est survenu à aucune période, il faudrait en quelque sorte ne jamais le perdre de vue, et triompher, par une grande persévérance, des obstacles nombreux qui s’opposent presque toujours à une observation aussi prolongée. D’ailleurs, en supposant même que quelquefois on parvînt à vaincre ces difficultés, par suite de circonstances exceptionnelles, on resterait encore exposé à deux ordres d’objections. S’il ne s’était produit aucune espèce de trouble intellectuel pendant tout le cours de la maladie , on pourrait encore objecter que la mort n’a pas été le résultat de la marche naturelle de l’affection, et que, si elle ne fût pas survenue, le délire aurait pu se produire tôt ou tard; d’un autre côté, ce qui arrive plus fréquemment, si on avait constaté un simple affaiblissement très-léger de l’intelligence ou de la mémoire, sans trouble manifeste, on pourrait alors discuter la question de savoir si cette faiblesse d’intelligence mérite réellement le nom de folie, et l’on conçoit à combien d’interpréta-

tions diverses cette question peut donner lieu, surtout si l’on suppose qu’un léger trouble des facultés intellectuelles vient se joindre à cette simple débilité de l’intelligence. Nous nous bornerons ici à ces réflexions générales, n’ayant pas l’intention de traiter actuellement un sujet aussi compliqué. Nous dirons seulement que jusqu’à présent les faits cités par les auteurs ne nous paraissent pas avoir suffisamment établi l’existence d’une maladie nouvelle, m différant de la folie paralytique par d’autres caractères que par l’absence du délire, à une certaine période de sa durée. Le plus grand nombre des faits aujourd’hui publiés nous semblent donc pouvoir rentrer dans l’une des deux catégories que nous avons examinées dans cette thèse, c’està-dire dans la folie paralytique, débutant avec ou sans délire , ou dans diverses maladies déjà connues. En résumé, nous croyons donc pouvoir tirer de notre travail la conclusion suivante :

Si, par le mot paralysie générale, on entend désigner une maladie caractérisée par d’autres phénomènes en même temps que par le symptôme de paralysie, il n’y en a jusqu’à présent qu’une seule dont l’existence soit scientifiquement démontrée.

Si, au contraire, on ne désigne sous ce titre qu’un symptôme pouvant survenir dans des maladies diverses , ce n’est plus seulement deux espèces de paralysies générales qu’il conviendrait d’admettre, mais un grand nombre, puisque ce symptôme peut se produire dans beaucoup de maladies, et qu’il existe par exemple des paralysies générales apoplectiques, épileptiques, saturnines, alcooliques, et atrophiques.