CHAPITRE II

EiListe-t-il plusieufè» espèces de greitouillette?

La grenouillette est donc un kyste séreux sublingual ; c'est là son caractère générique : mais sous la langue ne peut-il exister qu'une seule espèce de kyste séreux? En d'autres termes, n'y a-t-il qu'une seule espèce de grenouillette? Voilà ce qui nous reste à discuter : si aujourd'hui, en effet, tous les chirurgiens sont d'accord sur les caractères génériques de la ranule, il n'en est pas de même de ses caractères spéciaux. Mais jetons un regard en arrière et voyons quelles furent les principales idées que l'on a émises, les siècles derniers, sur la nature de ce kyste sublingual.

I^es connaissances anatomiqties étaient trop imparfaites, il y a quelques siècles, pour que les auteurs anciens pussent avoir des notions exactes sur le siège précis de la grenouillette : aussi voyonsnous Celse, après avoir reconnu le kyste, s'arrêter à ce premier pas et se borner à rapprocher cette affection d'un abcès, tout en reconnaissant cependant qu'elle en est différente : «Sub lingua quoque «interdum aliquid abcedit. » C'est une espèce d'abcès, dit-il, et il ne va pas plus loin. On est étonné , après cette première découverte, de voir Aranzi , cité par M. Velpeau, soutenir que la grenouillette n'est qu'un abcès ordinaire, et Abul'Kasen confondre cette affection avec le cancer. Attribuons à l'imperfection des données anatomiques du XV* et du XVI* siècle les idées de Paracelse (1493- 1541), qui voit dans la ranule un aposlème des vaisseaux de la langue, et celles d'Ambroise Paré (1509-1590), qui pense que cette affection est due à une humeur froide, humide et visqueuse, qui serait descendue du cerveau sous la langue; Fabrice d'Aquapendente (1537-1019) cependant, frappé de l'analogie qui existe entre la grenouillette et les kystes dermoïdes, ne peut s'empêcher de regarder ces deux affections comme de nature identique.

Jusqu'alors ou u'ailmellail qu'une seule espèce de [rreiioiiillellc. i.es glandes salivaires étaient mal étudiées, et l'on ne connaissait pas encore leurs canaux excréteurs. Galien, Oribase, Rhazès, Avicenne, en avaient peut-être bien eu quelque idée; Berenger de Carpi , en 1521, en avait peut-être déjà parlé d'une manière plus explicite, mais il appartenait à Warlhon, en 105(5, et à Rivinus, en 1()7G, de les décrire et de les Faire connaître ; l'impulsion une Fois donnée, Bariholin (ils, en 1G81, démontrait les canaux de la glande sublinguale sur plusieurs animaux, et les chirurgiens allaient mettre celle découverte à profit.

Dionis (1) toutefois n'utilise pas ces données récentes de l'anatomie, et quoiqu'il vécût quelques années après Warlhon el Rivinus (1672-1718), il ne vil que des grenouilletles placées en dehors des voies salivaires, et ne soupçonna pas qu'il pût en exister d'autres espèces : « Ces tumeurs tiennent un peu de la nature des loupes, ditil (2), l'humeur qui les compose est presque toujours contenue dans un kysle, c'est pour cela que plusieurs auteurs nous conseillent de les disséquer et de les ùter avec leurs membranes. » Il Faut aller jusqu'à Munniks (1691-171 1) (3) pour trouver la première mention d'une grenouillette salivaire : pour ce chirurgien, en effet, la ranule est due à une salive « trop acre el trop épaisse ^ui engorge les canaux excréteurs. » C'était là une découverte précieuse, malheureusement Munniks semblait oublier en même temps les travaux de ses prédécesseurs, car il ne reconnut que des grenouilletles par dilatation des

(1) Opérations, %' édition, p. 502.

(2) Loc. cit.

(3) Prax. c/iir., lib. i, cap. 26.

«Potiiis dicemus ranulam oriri a saliva nimis acri\simnlque crassiore, quse , «|)er iuFeriores duclus salivales erumpens, atque ol) suam ipsius viscidilalem, «exirema ipsorum orificia libère permeare nequiens, hinc siib liugua, post «ejus ligamentum , subsistens , hune ibidem tuœoreni , iusigui cum dolore ^ « excitât. »

— IG — conduits salivaires, loiiibaiit ainsi d'un excss dans un autre. On a lieu de s'étonner quand on voit Heisler ;1) presque contemporain i'lG83-1758) rester sourd aux écrits de Munniks pour copier les œuvres de Celse et décrire la ranule comme : «tuniorem sive ab-

«cessum qui sub extrema lingua subjecta nascitur. » Cet auteur,

il est vrai, reconnaît de même que Celse un kyste d'enveloppe, car plus loin il ajoute : «Tumores isti plerumcpie tumoribus tunicatis uhaud absimiles sunt. » Mais il semble confondre la grenouillette avec le cancer, quand il avance : <• Acutissimos quoque dolores in- «terdum concitat. Nonnunquam etiam tubercula carnosa, eademque «dura, hic enascuntur, quœ quo majores dolores alferunt, hoc mayis «etiam periculosa sunt. » Heister était donc en arrière de plusieurs siècles, et il laut feuilleter les travaux de l'Académie royale de chi-. rurgie pour voir les découvertes de Warthon et de Rivinus utilisées et fécondées. Louis, Hévin, Lafaye, soutiennent l'existence de l'engorgement salivaire des conduits excréteurs, en se montrant peutêtre un peu trop exclusifs; mais la réaction devait avoir lieu : la découverte et la description d'une bourse muqueuse sublinguale que fit en 1841 Fleischmann, alors prosecteur d'anatomie à Erlangen, ainsi que la découverte des kystes séreux glandulaires, montrèrent qu'il pouvait bien exister des grenouilletles en dehors des voies salivaires, qu'il en existait réellement, et dès lors ou oublia les travaux de Munniks, de Louis, de Lafaye, pour adopter d'autres idées.

Voilà à peu près où en est la question aujourd'hui: d'une part l'anatomie et l'analogie qui nous montrent la possibilité de l'existence de deux espèces principales de grenouilletles, suivant que l'accumulation de liquide siège dans le canal excréteur de la glande ou en dehors de ce canal ; et d'une autre part quel(jues chirurgiens qui nient la réalité e) même la possibilité de l'une de ces espèces. Voyons ce que vont nous apprendre des faits; examinons :

(I; Opéra chirurgica, pars il, sect. 2, cap. 89.

1* Si la grenoiiillelte salivaire de Miinniks existe effectivement, ou si l'on doit la rayer des cadres nosologiqucs.

2" Si la ranule peutsiéjjer ailleurs que dans les voies salivaircs cl quels organes occuperait alors la collection de liquide.

DE LA GKENOUILLETTE PAR DILATATION DES CANAUX SALIVAIRES SUBLINGUAUX (DE LA GRENOUILLETTE SIALANGIQUE) (1).

Je nommerai grenouillette sialangique, pour me servir d'un mot dont j'emprunte les radicaux à la nomenclature de M. Piorry, une tumeur enkyslce liquide siégeant sous la langue et due à la dilatation des conduits excréteurs des glandes sous-maxillaires ou sublinguales.

L'observation a suffisamment prouvé que ces conduits pouvaient êtres dilatés, on trouve dans tous les auteurs des exemples de calculs arrêtés et séjournant dans les voies salivaires ; personne ne saurait nier et ne nie en effet, dans ces cas, une véritable dilatation des canaux, de Warthon ou de Rivinus, mais on se hâte de signaler les différences qui existent entre cette sorte de grenouillette et la grenouillette légitime, entre cette grenouillette que M. Denonvilliers appelle inflanimaloire aiguë ou active, et celle que par opposition il nomme indolente chronique ou passive (2). D'un côté, en effet, ce .sont des accidents inflammatoires qui retentissent jusque sur la glande, un gonflement douloureux et •intermittent de cette glande, l'issue d'une salive purulente, des abcès au voisinage et finalement des fistules salivaires ; de l'autre côté, une tumeur fluctuante, indo-

(I) Sialangique : aU'Mt, salive, et â-y-jo;, vaisseau, conduit. (2; Société de médeciae du département de la Seine , 4 février 1856. 18i8. — Penoiid. 3

leute , mollasse , n'occasionnan'L habiliiellement qu'une simple gêne <!e présence. D'une pari, le canal salivaire n'acquiert guère plus que !e volume d'une plume d'oie, celte dilatation se produit lentement, et tous les accidents disparaissent quand le calcul est enlevé; d'autre part, c'est une tumeur qui arrive quelquefois brusquement, qui, au mqins, acquiert vile le volume d'une noix par exemple , et qui peut, avec le temps, prendre un volume considérable.

Voilà deux tableaux qui paraissent bien différents , il n'est donc pas étonnant que si dans le cas de calcul on reconnaît que le mal affecte réellement les voies salivaires, on assigne un siège tout différent à la grenouillelle passive de M. Denonvilliers. Reconnue par Munniks, puis par Louis, Lafaye, etc., la ranule sialangique indolente est complètement rejelée aujourd'hui par quelques chirurgiens, entre autres par MM. Gosselin, Robert, Maisonueuve, Richard, Boinel , Danyau, Denonvilliers (1), et, si d'autres en admettent l'existence, la plupart le font plutôt pour ne pas se montrer trop exclusifs que par véritable conviction. M. Malgaigne n'infirme pas l'opinion (îe Louis, mais il ajoute qu'il n'a jamais rencontré une pareille affection, et les auteurs sont presque tous d'accord pour soutenir que si elle existe, elle doit être excessivement rare.

Comment croire en effet à l'opinion de Louis ou de Lafaye? Estce de la salive que l'on trouve dans ce prétendu kyste salivaire? Les conduits excréteurs peuvent-ils se dilater en ampoule dans un point restreint de leur étendue? Celte dilatation, si toutefois elle peut exister, ne se montre-l-elle pas uniformément suivant tout leur parcours? Et, du reste, peut-on bien supposer que des canaux aussi étroits que ceux de Rivinus ou de Warlhon puissent, par la simple dilatation, acquérir un volume aussi grand que celui que présentent certaines grenouillettes ? Pourquoi le canal de Slénon ne présenteraitil jamais une pareille affection ? Les conduits muqueux ne tendent-ils

(1) Uiscussion à la Société de niédeciue du département de la Seine, (855-56.

pas à devenir listuleiix plutôt qu'à se dilater continuellement et sans mesure? iN'est-ce pas ce que l'on remarque pour le canal de Slénon , le canal lacrymal, etc.? IN'esl-ce pas ce que l'on devrait observer sur le canal de Warlhon , s'il était réellement le siège de la grenouillette , au lieu de cette tendance invincible que les ouvertures pratiquées à ce kyste ont à la cicatrisation? Coiniiienl croire à un arrêt dans le cours de la salive, sans engorgement des glandes salivaires, sans douleur ou inflammation de ces glandes? Que l'on observe les résultats que IM. Claude Bernard a obtenus en pratiquant la ligature de ces canaux, et l'on se convaincra Facilement que la grenouillette ne peut siéger dans les conduits excréteurs? D'ailleurs M. Breschet n'a-t-il pas suffisamment prouvé par ses autopsies que cette affection était extra-salivaire? A-l-on jamais pu rigoureusement démontrer le contraire ?IN'est-on pas parvenu fort souvent, dans certaines grenouiliettes, à catélhériser les conduits salivaires ou à voir suinter manifestement, par leurs ouvertures, des flots de salive au moyen de substances sapides placées dans la bouche , sans pour cela voir diminuer la tumeur kystique? Une dilatation de ces conduits excréteurs pourrait-elle se manifester aussi brusquement qu'on l'observe pour certaines ranules aiguës aussi promptement et arriver à un volume considérable? N'est-ce pas au contraire ce que l'on voit très-souvent pour certains kystes synoviaux, pour les kystes synoviaux du poignet, par exemple ? Enfin, si la grenouiliette n'était qu'une dilatation des conduits salivaires, pourquoi verrait-on réussir quelquefois certains moyens qui déterminent l'oblitération de ces canaux excréteurs, les injections iodées par exemple, tandis que l'on éprouverait tant de difficultés à déterminer sur les parois du kyste un orifice béant?

Voilà une série d'objections qui paraissent assez sérieuses, et quand on les voit avancées par des chirurgiens dont les noms font autorité dans la science, on ue peut s'empêcher de douter un instant du rôle immense que Muniiiks fait jouer aux canaux salivaires dans la production de la ranule. Examinons cependant l;i valeur de

chacun de ces arguments en particulier, nous attachant à démontrer la réalité de la grenouillette sialangique passive et abandonnant l'histoire de Ja ranule sialangique active dont la nature n'est pas contestée , et que du reste on pourrait se refuser à admettre dans le cadre des grenouillettes.

A. L'analoyie défend d'admettre ta dilatation des canaux de Warthon

ou de liivinus.

El pourquoi ? Ce n'est pas assurément parce que les canaux sécréteurs ne se dilatent jamais, les exemples de pareilles lésions sont trop fréquents; depuis le tube digestif qui, dans certains cas d'atonie, peut, sous l'influence de gaz développés dans son intérieur, acquérir un volume considérable, jusqu'aux uretères que j'ai rencontrés dans une de mes autopsies, assez volumineux pour être confondus au premier abord avec une portion de l'intestin grêle, tous les conduits excréteurs peuvent présenter des dilatations quelquefois considérables, aussi n'est-ce pas ce que nie M. Robert; ce chirurgien refuse aux canaux la propriété de ne se dilater qu'en un point de leur étendue, ne présentant ainsi qu'une dilatation ampullaire sur une partie de leur trajet; quand la dilatation existe, elle est générale, dit le chirurgien que nous citons, loin d'être localisée comme elle le serait si la grenouillette siégeait réellement dans les conduits salivaires.

Si j'osais assimiler les canaux artériels aux canaux muqueux ,, certaines tumeurs anévrysmales suffiraient pour répondre à l'objection de M. Robert ; mais, sans aller chercher des analogies qui pourraient paraître un peu forcées , ne rencontre-t-on pas souvent des dilatations partielles des conduits excréteurs?

«I^ dilatation de l'urèthre n'est pas en général uniforme, dit M. Cruveilhier (1) , le plus souvent on trouve le long de ce conduit

(1) /tnalomie pathologique générale, t. II, p. 845

des ampoules si'piMiM's par dos étranglements. » Et à propos du canal parjcréalique , le même auteur s'exprime ainsi : " l.e canal pancréatique très-distendu (I), se présentait sous l'aspect d'un kyste qui contenait un liquide transparent, visqueux, dans lequel nageaient (pielques llocons muqueux. »

Les conduits de la glande mamn)aire eux-mêmes présentent souvent des altérations analogues ; iM. Forget (2) a observé cinq ou six de ces conduits qui venaient s'ouvrir dans un renflement du volume d'une grosse noix, et qui eux-mêmes étaient dilatés en ampoule, mais à un moindre degré que ceux auxquels ils étaient afférents. .M. Huguier a observé la même lésion sur le conduit de la glande vulvo-vaginale : chez une vache, non-seulement les conduits principaux , mais les ramuscules émanant de cette glande, étaient dilatés considérablement , sans cependant que cette glande fût malade. La trompe utérine elle-même peut offrir des dilatations analogues: dans une note lue à l'Académie de Médecine en 18.57, sur les kystes de l'ovaire, M. Richard a signalé sur ces conduits muqueux des dilatations ampullaires comparables à celles que nous soutenons pouvoir exister sur les conduits salivaires. En poussant nos recherches un peu plus loin, nous trouverons de pareilles altérations non-seulement sur les gros conduits biliaires, les exemples en abondent , mais encore jusque sur les petits canalicules des lobes du foie, comme le démontre l'autopsie suivante empruntée à bl. Monneret (.3).

Observation V. — Il s'a]»it d'une temnie de 45 ans, morte d'une maladie datant de quinze mois, et caractérisée surtout par de.s symptômes du côté du foie.

État du joie à l'oiitopiie. Le lobe gauche offre sur deux faces un assez grand nombre de tumeurs saillantes, arrondies, de la grosseur d'une cerise, ayant une

(1) Anatomie pathologique géncra/c, I. Il, p. 834.

(2) BuUelin de thérapeulù/ue, 1844.

(.')! L'Union méilicale, I. III, p. 2A'l.

teinte blanchâtre et jaunâtre : je ne tarde pas à acquérir la certitude qu'elles dépendent de la dilatation des canalicules biliaires. Jejes ai disséquées et poursuivies avec soin dans tout leur trajet... En me dirigeant vers la périphérie de l'organe, \c trouve un grand nombre de canalicules avec leurs dimensions normales, mais il est évident qu'ils coraniuniqueal par un pertuis très-fin et bouché par du mucus avec les tumeurs précédemment indiquées; celles-ci sont en grand nombre, soit dans ré|)aisseur, soit à la surface du lobe gauche du foie : elles sont constituées par des dilatations en ampoule formant des Icvsles arrondis que l'on ne peut détacher qu'avec peine du parenchyme hépatique. La membrane d'enveloppe est blanche, molle, tomenteuse, et contient un mucus blanc verdâire ou jaune très-prononcé, qui ressemble assez à la matière expectoi'ée dans certain catarrhe des bronches. Ce niuens est très-visqueux, doux au toucher, d'une odeur fade, fortement alcalin et peu miscible à l'eau; on le trouve aussi dans quel(|ues points des conduits , mais il était plutôt em|)risonné dans les kystes que je viens de décrire.

L étude microscopique prouve, de la manière la plus évidente, que le liquide de ces kystes est bien du mucus, avec quelques globules distincts de pus, des cristaux biliaires, mais peu de cholestérine.

Les canalicules rénaux, de même que les canalicules hépatiques, peuvent offrir des dilatations ky.stiques; M. Verneuil (1) en cite plusieurs exemples, démontrant que les reins peuvent non-seulement présenter des kystes siégeant dans les corpuscules de Malpijjhi, et reconnaissables à l'épithélium pavimeiileux dont la poche est tapissée intérieurement, mais encore des kystes qui reconnaissent pour cause une dilatation ampuliaire des canalicules rénaux, comme !e prouvent et leur siège dans la substance médullaire et l'épithélium cylindrique dont leurs parois sont doublées.

La mêiïie observation a été faite pour les canalicules séminifères, M. Curling (2), chirurgien de London's hospital , a vu des kystes formés par la dilatation partielle des conduits séminaux, dilatation siégeant soit sur une anse, soit sur une extrémité, soit sur toute la continuité, soit sur la partie latérale d'un de ces tubes.

(1) Gazette licbdomadaire , t. I, p. 63; 1853-1(554.

(2) MeJico-chirurg. transaclioai, t. XXXVI.

Pour compléter l'exposé des faits analogues, et sans vouloir entrer dans des citations que l'on pourrait multiplier à rinilni, que l'on me permette de rappeler deux observalionsde M. .fariavay, dans l(!squelles cette dilatation kystique siéjje sur les canaux excréteurs des glandes lacrymales, et offre la plus grande ressemblance avec la ililalation des conduits salivaires (1).

0ns. II. — Un homme de la campagne reçoit en 1841 un coup de marteau à l'anj^ie externe de l'u'il; la cicatrisation s'en (ail lenlemenl , et au n)()meMl où elle s'achève, une tumeur upparait sur la partie e.\terne de la paupière supérieure; plus tard, en conijiiimaut cette tumeui', on fait jaillir un liquide Irausparent.

C'est en 18û0 que M. Jarjavay examine cet homme.

Au-dessus et eu dehors d'une cicatrice très- irrégulière qui couvre le côté externe et droit de la face, à la partie externe de la paupière supérieure, est une tumeur oblongue, de la forme et de la grosseur d'iuje petite amande, molle, et percée en haut d'un petit pertuis enfoncé; i)ar là on fait jaillir un filet liquide très-ténu; la jjrosseur se gontle à l'air vif, le malade la vide en la comprimant trois ou (juatre fois par jour ; elle se vide par la face cutanée.

Obs. lil. — A la suite d'un éclat de verre de bouteille sur l'œil droit, une femme accuse une plaie assez étendue intéressant la paupière et le globe de l'œil. .\près la cicatrisation, sur la partie externe de cette paupière supérieure, se formait, quaud la malade était sollicitée à pleurer, une tumeur que la compression vidait par la face muqueuse de la paupière.

Des faits sendjjahles sont rapportés par J.-A. Schmith, puis par Béer (2), et, ce qui les rapproche encore de la greuouillette, c'est la fréquence des récidives qu'ils présentent et le peu d'efficacité des moyens que l'on a à sa disposition pour les combattre. Le séton, que M. Jarjavay employa dans le cas qu'il rapporte, resta sans effet : il en fut de même de l'opération que tenta J.-A. Schmitli.

11 serait inutile de multiplier les exemples, l'analogie prouve suf-

(1) Jrch. d'ophtlialmologie, ]m\\et et août 1854.

(2) Traité des maladies des organes lacrymaux ; Vienne , 1803.

fisamment que chaque glande peut offrir deux espèces de kystes : des kystes dus à des hydropisies et à des dilatations de leurs grains glanduleux, et des kystes dus à des dilatations ampullaires de leurs canalicules ou de leurs canaux excréteurs. Pourquoi donc refuser aux glandes salivaires ce qui est presque une loi pour toutes les autres glandes? Pourquoi n'admettre ici qu'une seule espèce de lésioD?

Voici les autres arguments que l'on oppose à une pareille doctrine.

B. Lp. conduit de Stenon ne présente que des fistules, jamais de dilatations kystiques; on ne comprend donc pas pourquoi une pareille affection serait accordée aux canaux des (jlandes sublinguales nu sous-maxillaires.

Remarquons d'abord qu'un tel raisonnement n'est pas très-rigoureux ; si l'on devait s'étonner de quelques particularités, ce serait moins de voir les conduits de Warthon ou de Rivinus suivre la loi générale de tous les conduits muqueux, que de voir celui de Stenon faire seul exception à cette règle : mais nous pouvons de nouveau ici nous adresser à l'observation, l'analogie est encore en notre faveur : on trouve dans la science un assez grand nombre de dilatations kystiques du canal de la parotide, je demande la permission d'en rapporter quelques-unes :

Obs. IV (I). — En mats 1850, une petite liitiieur est extir|)ce dans la régiou niassétériue sur le noninié D... Dans ceUe opération, le canal de Steucu est lésé; il s'ensuivit une fistule salivaire, constatée le 7 août par M. .larjavay, qui, le 20 du même mois, parvint à la cicatriser coraplélenient.

Du 21 au 26, il survint un erapâtenieut œdémateux de la région parotidieunc et de la partie voisine du cou.

I.e 27, une tumeur se montre sur le trajet du conduit de Slénou; elle est fluc-

(I) De M. ,larja>ay.

tuante el olIVe le volume d'une amande; la presbion, (|uoique la dimiiniMiit un ]ieu, ne provoque pas l'écoulement du li(|nide à rintérietir de la liouclie. Une j)onetion est faite à la luineiir: on en relire un licpiide aiupul l'analyse l'Iiimique reconuaîl les propriétés de la salive, et, en ouli-e, le pouvoir saccliariHant.

Le lendemain du jour où la ponelion est laite, la tumeur, ()ui avait eonipléteaieul disparu, s'est reproduite; quatre l'ois elle est de nouveau pcjuetionnée, à quatre jours d'intervalle chaque Fois,

Le 29 mai, elle a pris le volume d'une petite noix; la cicatrice de la peau, en rei;ard de l'ancienne fistule , est tendue, luisante; un point noir s'v fait remarquea ; enfin, dans la nuit, la poclie se vide; une nouvelle fistule s'étaltlil, il s'éooule un li(|uide séro-purulent.

Maljjré la cautérisation renouvelée plusieurs fois à l'aide du crayon au nitiale c!'ar;;ent, la fistule pei'sisla pendant six semaines, et ce ne fut que le 8 juillel <jue la conipiession , conseillée autrefois |)ar Desault, obtint une cicatrisation iléfinitive.

0ns. V (l). — iMaiic T... , âjjée de 27 ans , au mois d'août 1811), épioiive une légère douleur dans la joue gauche, vers la seconde petite molaire, sans tuméfaction des parties. En janvier 1820, en raanji[eant unefijjue, elle ressent en ce point une espèce de craquement, suivi spontanément d'une douleur très-vive, q^ui dura (rois ou quatre jours, et s'accompagna du développement d'une.grosseur du volume d'une fève; un mois après, même craquement et mêmes accidents. Depuis lors la tumeur grandit insensiblement, tans Jamais être iloidotircuse , et acquiert en un au le volume qu'elle a au moment où je la vois.

X cette époque, tumeur indolente du volume d'une grosse jiomme, sphérique, large et circonscrite, étendue à l'os de la pommette, à l'arcade zygomatique, à l'angle delà niàchoite inférieuie et à I demi pouce de la commissure des lèvres, très-dure, cependant un peu plus molle au toucher en dedans de la bouche; peau saine, offrant (|uelques petits vaisseaux injectés; mouvements delà mâchoire presque impossibles; les deux dernières dents molaires , quoique saines, sont uu peu déjetées en dedans.

M. Latour conseille l'opération. Cette femme, avant de s'y décider, consulte ])lusieurs médecins , quelques empiriques, et ne revient trouver M. Latour qu'en

(1) Obseivation rapportée par M. Latour de Marliac, de Granges ( Lot-et-Garonne) {.irch. gén. de incd., 1825).

)«J8 - Perroud. 4

mars 1821. La luiueur a un tiers en plus, elle offre le volume de la tète d'un enfaul nouveau-né; les tempes sont tuméfiées et présentent une fluctuation profonde avec une dépression bien marquée au niveau de l'arcade zj-gomaiique; en bas la tumeur est dure comme l'os, en haut et au milieu seulement elle est plus molle et comme élastique.

Incision au bistouri, écoulement d'un liquide d'une couleur urineuse, visqueux, filant , inodore, devenant floconneux par la moindre agitation; la poclie du kyste est incrustée de matière calcaire dans sa moitié inférieure; on excise cette paroi antérieure et inférieure — Injection d'alcool camphrée, pansement à plat avec la charpie sèche; suppuration de la poche, la cicatrisation est [)resque complète en vingl-oinq jours.

Les pansements sont toujours tachés alors par la salive. Il subsiste encore une petite ouverture fistuleuse que M. Latour guérit facilement après avoir ouvert une autre voie dans la bouche.

Obs. VI (1). — En 1855, M. Desnos est consulté par un jeune homme de 17 ans, blond, lymphatique, sans trace de scrofules, d'une bonne sanlé, et qui présentait au côté gauulie de la face une tumeur oblongue occupant la région paroti- (lienue , massélériue et géuienne, et se terminant biusquement à 2 centimètres ihi sillon naso-génial , 2 centimètres plus haut que la commissure gauche des lèvres. L'apparition de cette tumeur remontait à cinq ou six ans environ ; la saillie augmentait pendant les repas, surtout quand l'enfant mangeait de la salade; une tension plus pénible que douloureuse se manifestait à cette occasion. La pression exercée sur la tumeur l'affaissait et faisait couler du liquide dans la bouche.

La muqueuse buccale était pâle, n'offrant aucune trace d'inflammation ou d'ulcération; les dents étaient saines; la peau, de son côté, n'avait subi aucune altération. La tumeur commençait à 1 demi-centimètre environ du tragus, et, se dirigeant vers la commissure labiale, mesurait à peu près 9 centimètres de longueur sur 1 centimètre de diamètre ; on ne saurait mieux représenter ses dimensions qu'en la comparant à une grosse sangsue gorgée de sang; très-superficiellement située sous la peau, elle offrait divers degrés de consistance suivant les moments de l'exploration. Ordinairement fluctuante , elle était molle et flasque quand on venait de la comprimer d'arrière en avant, résistante au contraire après quelques mouvements de mastication; en faisant mâcher au malade de l'oseille, ou faisait remplir beaucoup plus vile la dilatation, qui, vidée ])ar la pression, se distendait de nouveau , et cela autant de fois qu'on le désirait.

(1) Observation recueillie par M. Desnos (Ga:f/(f hebdomadaire, t. V, p. 30).

La tumeur (gonflée se ilessiuait à l'intérieur de la bouche comme vers la joue, quoi(tuc d'uue manière moins distincte; la compression, exercée dans ces coudilions, faisait jaillir la salive par l'orifice du canal de Stenou, quelquefois jus- ()ue hors la bouche ; mais on ne pouvait produire ce jet qu'une fois à obaque séiiuoe, à la première pression.

Le méat salivaire n'était pas dilaté du côté malade plus que du côté sain; il u' Liait ni altéré, ni entouré d'indurations. M. Desnos put y introduire un stylet liu d'arjjent qui, après avoir franchi non sans peine l'orifice, pénétra eusnile sans obstacle jusqu'au voisinage de l'oreille : le canal ne contenait ni caculs, ni corps étrangers.

L'étroitesse du conduit de Stenon près de son embouchure enj^asçea M. Uesiios à tenter la dilatation. Le stylet préalablement introduit était remplacé par des bougies fines de gomme élastique de volume croissant et qui devaient rester deux jours eu place : les séances de catéthérisme avaient lieu deux fois par semaine, le séjonr de la bougie n'augmenlail la tumeur ni pendant les repas, ni dans leur intervalle, la salive filtrant sans peine entre le corps étranger et l'orifice salivaire. Lorsque le corps dilatant était supprimé, il y avait pendant un jour ou deux une amélioration notable, ainsi legonHemeut était moindre pendant la mastication , la salive s'écoulait assez li!)rement et le malade n'était plus obligé comme auparavant de vider la poche par la pression, mais cette amélioration était de courte durée et bientôt les choses revenaient à leur état primitif.

Toute la série dis cordes de violoncelle fut employée, mais sans succès durable; à la dixième séance de dilatation, le canal s'enflamma, il survint de la douleur, la salive se mêla de pus. Les éraollients suffirent pour arrêter ces accidents en deux jours M. Desnos songea alors à se servir du bistouri, mais le malade s'en effraya. .M. Prévost, consulté depuis, arriva au même diagnostic, employa le même traitement, eut le même insuccès; le malade lui échappa de la même façon.

Voilà une série d'observations (jue l'on pourrait facilement augmenter encore, et qui prouvent assez que le conduit de Stenon n'est pas plus exempt de dilatation que les autres conduits excréteurs ; la dernière observation prouve de plus , d'une manière incontestable, que les tumeurs salivaires de ce canal offrent les mêmes ditlicultés de traitement que la grenouillette, et que l'analogie, loin de déposer contre la nature sialangique de cette dernière affection , déposerait au contraire en sa faveur. ^

L'existence de ces lésions du canal parolidien esl encore confirmée par quelques jjrands noms : Joseph Frank (1) , dans sa Mcilecin? pratique, après avoir dit quelques mots des plaies, de l'in- Hammation , de ruicération de ce conduit, ajoute encore :

« Lorsque ces maladies s'opposent à l'écoulement de la salive dans la bouche, elles produisent ou une tuméfaction œdémateuse de la parotide, ou une luméfaction du canal de S tenon, indolente, circonscrite, semblable en couleur à la peau, et quelquefois énorme. »

Le doute n'est donc plus possible, et, si l'on rencontre la dilatation moins souvent sur le canal de Sténon que sur le canal de Warthon ou de Rivinus, ne peut-on pas attribuer cette particularité à la différence de structure de ces deux genres de conduits, à leur position différente, permettant aux uns de se dilater facilement, ce qu'elle refuse à l'autre? Si au contraire les plaies de ces divers conduits excréteurs semblent moins souvent suivies de fistules sur les canaux des glandes sublinguales ou sous-maxillaires que sur celui de la parotide (2) , ne peut-on pas l'attribuer avec raison à ce que l'on compare des plaies que l'on pratique sur la grenouilletle, c'està-dire sur un canal dilaté outre mesure, qui a perdu ses propriétés de tissu , et qui , impropre à se rétracter, voit ses parois s'affaisser sur elles-mêmes et les lèvres de la plaie s'affronter naturellement, à ce que l'on compare, dis-je , ces plaies, pratiquées dans un but thérapeutique, aux plaies produites par accident sur le canal de Sténon , rencontrant un canal tout à fait sain, dont les parois conservent toute leur élasticité, toute leur tonicité , conditions essentiellement favorables à l'écarlement des lèvres de la solution de continuité et à l'établissenjent d'une fistule difficilement curable'.'

Mais de même que nous avons vu le canal de Stenon présenter

(i) Méd. prat.. Maladies du condiiil de Stcuon.

(2) Objection avancée par MM. Pétrequin [Anat. topograpinque), DeuoDvillieis,.

Robert, et d'autres cliirurgieus.

lies dilatations coinim; le canal de Warllion , de nj»*me aussi on reconnaîtra qiielt|iieFoi.s des lîslules sur les jjlatides subliujjiiaUs et soiis-niaxilaires et leurs canaux, comme sur la parotide et le canal de Stenon ; les exemples n'en sont pas très-rares, et ce fait, que Muys (1) rencontra sur une lllle de 21 ans, pourrait être cité entre beaucoup d'autres.

L'analoj^ie est donc complète ; voyous si elle ne nous fera même pas défaut contre l'arjjument suivant :

C. lient impossible, a-t-on dit, que des conduits qui, à l'étal normal, admettent à peine un slijtet très-fin, puissent acquérir par la dilatation le volume que présentent certaines grenouillettes.

i\'est-il pas très-commun au contraire de rencontrer de ces dilatations énormes des conduits muqueux ? Une fois que leurs parois ont perdu et leur contractilité et leur ténacité, la dilatation n'a, pour ainsi dire, plus de borne. Sans rappeler que des lésions de ce genre sur la vésicule biliaire ou sur la vessie urinaire ont pu être portées as.sez loin pour simuler des hydropisies ascites, ces deux faits, que rapporte M. Cruveilhier (2), prouvent jusqu'oij peut atteindre la dilatation sur UD canal dont les parois sont cependant aussi épaisses et aussi résistantes que celles de l'uretère :

«La dilatation de l'uretère est quelquefois portée au point de déterminer une tumeur très-apparente, très-sensible au loucher, qui peut donner lieu à de graves erreurs de diagnostic. Chez une femme âgée de 51 ans, on a pu croire à une hydropisie enkystée de l'ovaire.

«Dans un cas de dilatation de l'uretère, Boyer crut à un abcès froid, et ouvrit la tumeur comme telle ; il en sortit 3 livres d'un li-

(1) Prax. chirurg. ration.^ dec. 0, olis. G.

(2) Ânat. pat/i., t. II, p. 8 46.

quide de couleur cilrine , ayant l'apparence de l'urine, et qui fut reconnu comme tel par l'analyse chimique. »

D. La (jrenouillette est bien plutôt un kyste adventif qu'une dilatation d'un conduit salivaire, comme le prouve^ quelquefois la rapidité de son développement, phénomène si commun dans les kystes adventifs, da7is ceux du poignet par exemple, que l'on voit paraître et disparaître brusquement (1).

Il est rare de rencontrer des grenouillettes qui présentent une marche aussi aiguë ; M. iN'élalon doute même des faits qu'avancent MM. Laugier, Louis et Marjolin, pensant que peut-être on a pris un simple œdème du plancher buccal pour une véritable ranule ; cependant, si de pareils exemples ne se rencontrent pas souvent, toutefois on ne pourrait en méconnaître entièrement l'existence ; cette observation de M. Fano , recueillie dans le service de M. Denonvilliers, dépose assez en leur faveur (2).

Obs. Vil. — Le uominé T..., âf;é de 13 aus, entré le 22 juin 1852, dans le ser- ■vice de M. le professeur Denonvilliers, salle Saiut-Auguslin ii° 25. Un mois avant cette époque, l'enfant assistait à la fête de la distribution des drapaux au champ de Mars, et restait pendant quatre heures consécutives exposé à un soleil ardent, tourmenté par une soif vive. S'il faut s'en rapporter à ses propres renseignements, il aurait éprouvé pendant ce temps une sensation insolite dans la bouche et quand, après la fête, il retouiua chez lui, accompagné de ses parents. Il aurait reconnu pendant le trajet même de la route une tumeur placée sur la langue derrière les dents incisives inférieures. Un médecin appelé auprès du malade a parfaitement apprécié la nature de cette tumeur, et après avoir pratiqué trois ponctions successives qui ne furent suivies d'aucune amélioration, il aurait introduit dans la tumeur l'instrument imaginé par Dupuytreu, pour le traitement

(1) Denonvilliers, Société de médecine du département de la Seine, séauce du 4 fév. 1856.

(2) L'Union médicale, t. VI, p. 579; 1852.

de la greaouillelte. Celle dernière tentative n'eut par uu succès plus grniid que la première.

Le 21 juiu, à l'examen du jeune malade, vi)ici ce que l'on cruislale : il existe une tumeur à la |)arlie anlérieuie ilu planelier buccal , sous la poinle de la laofjue; celle tumeur a le volume d'une grosse noix, elle s'étend transversalement de l'une à l'autre des extrémités de l'arcade dentaire inFérieure; aplatie de haut eu bas, elle présente un aspect opalin cl blanchâtre dans la plus grande partie. Elle est surmontée de deux petits bourrelets rosés; à la partie posléiieure, s'insère le Frein de la langue. La tumeur est molle, élastique. Fluctuante, ou voit quelques petits vaisseaux ramper à sa surFace, elle est tout à Fait indolente. Elle ne cause de gène que pendant la déglutition et ne détermine aucun embarras de la parole.

Ou ne pourrait méconnaître, à celte description, une véritable grenouillelte et une grenouillette dont le développement s'est effectué dans l'espace de quelques heures. Ce simple fait suffirait-il pour pouvoir soutenir que cette raniile était tout à fait étrangère aux canaux excréteurs des glandes salivaires, pour affirmer qu'elle n'était qu'un véiitable kyste adventif? Les exemples d'un développement si rapide, nîême chez les kystes du poignet, sont assez rares pour permettre sur ces quelques exemples de refuser l'admission d'une affection dont l'existence est prouvée du reste par des exemples irrécusables. M. Forgel trouve d'ailleurs une explication facile de la formation rapide de ces kystes du poignet dans la disposition en bissac de la synoviale de cette région, qui , formant comme une sorte de diverticulum , doit singulièrement favoriser un pareil phénomène; et puis enfin prouver que la grenouillette siège quelquefois en dehors des canaux salivaires n'est pas prouver qu'elle ne consiste jamais en une dilatation de ces organes.

E. Le liquide extrait et recueilli après l'ouverture de la tumeur ne présente ni les caractères physiques ni les caractères chimiques de la salive. Comment dès lors supposer que l'on a affaire à une dilatation des conduits salivaires ?

Le reproche que l'on a fait à ce liquide , d'être beaucoup trop

épais et trop visqueux pour pouvoir être de la salive, est reconnu aujourd'hui moins l'ondé qu'on le croyait autrefois , avant que les physiologistes modernes et surtout les belles recherches de M. Cl. Bernard (1) eussent démontré les qualités des diverses espèces de salives ; tout le monde sait maintenant que la salive des glandes sousmaxillaires et sublinguales est loin de présenter la fluidité de la salive parotidienne ou même de la salive mixte, et offre une viscosité qui la rapproche beaucoup du liquide contenu dans la grenouillelte. Les seules qualités physiques de ce liquide auraient donc peu de valeur pour le différencier complètement du produit de sécrétion des petites glandes salivaires, mais on ne saurait soutenir la même opinion à propos de ses propriétés chimiques ; ici les différences sont assez sensibles, telles sont du moins les conclusions auxquelles est arrivée l'analyse chimique.

Voici les résultats que C.-O. Weber (2) a obtenus par l'analyse du liquide retiré de deux grenouillettes du service de clinique de Wutzer :

1" Pas d'albumiiie ni de paralbumine, comme le prouvent les réactions ;

a. Pas de trouble par l'ébullidoD (.3).

b. Le cyauure de potassium et de fer li'ouliie à peiue la liqueur.

2° Un peu de pyine ;

Réaction {a. et A.).

c. Par la teiulure de noix de galle ou le biclilorure d'argent, précipité blanc floconneux qui est plus abondant si l'on ajoute au Ii((uide quelques gouttes d'acide acétique.

(1) Arch. gén. de méd.. 1847, 1852, et mémoire lu à la Société de biologie.

(2) Gaz.hebd.. 1854, p. 1102.

(3) M. Boinet cependant prétend que le liquide de la grenouillette se coagule jiar la chaleur, caractère que n'a pas la salive.

3° Les caiaolères tic la salive mauquenl complélemeiil :

il. Pas (le cdloialioii lotijjc pu- le clilorure de (er. <•. Ne iraiist'oriue par la"^li\e iMi sucre.

4" L'élément constituant de ce liquide est de l'eau el du mucus.

Gmelin (1), dans ses analyses, trouve que le liquide de la grcîiouillette diH'ère de la salive, en ce que :

1° II contient beaucoup plus d'albumine que la salive,

2" Il ne contient pas d'alcali sulfocyanique.

Toutes les autres analyses, quoique un peu différentes entre elles, attestent néanmoins que la salive est loin de présenter les mêmes caractères que le liquide de la rauule, et que ce dernier se rapproche plutôt par sa composition chimique du liquide que conlienjient certains kystes séreux.

Voilà des Faits qui semblent militer en faveur des chirurgiens qui rejettent complètement la dilatation des conduits muqueux comme pouvant produire la yrenouillette ; aussi ont-ils soin de les avancer comme une arme redoutable, et les retrouve-t-on reproduits presque partout comme des arguments invincibles. Fort de ces données chimiques, M. Robert refuse, dans une discussion de la Société de médecine au département île la Seine , de reconnaître la grenouillelte sialangique tant que l'analyse ne lui aura pas démontré de la salive dans ce kyste sublingual. Voici cependant ce que M. Cruveilhier répond aux faits derrière lesquels se retranche iM. Robert; voici en quels termes il énonce une grande loi d'anatomie pathologique,

(1) Jnn. (le chim. de Wieldor el Licl)ij', , t. XXXIV.

Licbii;'s .innulen, t. XXXI \, p. 45, el t. XLl, p. 301.

Simou, an;do5;ie de eomposilion chimique du liquide cooteiiu dans un liyj;roiuii îivec celui de la «jrenouillelte [Mcd. Clicmie, t. Il, p. 380).

Gorup-Besanez, Hallcr's Archiv, 184i), p. 13 à 23.

Yirehow, /p'uil/z-f'erhandl, t. M, p. 281 ; analyse chimique du liquide coulenu •tbns la grenoiiillelte et de celui que coulienueot les kystes synoviaux.

lï;'.S. — [Vnoud. 5

qu'établissen? et que coiifirmenl des exemples journellement fournis dans la pratique :

«Toute rélenlion complète d'un liquide sécrété a pour conséquence nécessaire, d'abord , une diminution notable, puis une suppression de sécrétion.» Et plus loin : < Les produits de sécrétion

retenus refluent du réservoir ou du conduit principal dans les conduits du deuxième et du troisième ordre, et finalement dans les radicules; l'organe sécréteur, comprimé, ne peut plus remplir ses fonctions. L'atrophie plus ou moins complète de cet organe peut être la conséquence de celte compression » (1).

Les suites d'un pareil phénomène sont faciles à prévoir; la sécrétion de la glande cessant peu à peu , on ne doit plus trouver dans le conduit dilaté que le produit de la sécrétion de ce conduit muqueux , c'est-à-dire du mucus plus ou moins altéré : c'est ce que les faits démontrent suffisamment. M. Cruveilhier a vu plusieurs cas d'oblitération complète du canal pancréatique à son embouchure dans le canal cholédoque ; toujours le liquide qu'il contenait ressemblait à du mucus parfaitement transparent, «et l'analyse chimique de ce liquide , dit le professeur, faite sur ma demande par M. Barruel , a démontré les caractères du mucus le plus pur. » Il en est de même lorsque le canal cystique est oblitéré , lorsque toute communication cesse entre la glande et la vésicule du fiel ; cette vésicule, comme le démontre l'exemple suivant, peut, au dire du professeur d'anatomie pathologique, acquérir des dimensions considérables par suite de l'accumulation tantôt d'une grande quantité de mucus, tantôt d'une grande quantité de fluide séreux. On trouve représenté dans la 29"' livraison, planche iv, de V Atlas d'anatomie patlioto'jiijne , une vésicule biliaire trè.s-volumineuse , renfermant, avec une grande quantité de sérosité limpide, plusieurs calculs biliaires à facettes. Dans les hydropisies des trompes utérines, on ne peut nier que oc soit du mucus qui est contenu dans cette sorte de

(1) Cruveilhier, ,4 natomie pathologique générale ^ t. II, |). 222.

canal excréteur. Les exemples aboiitlenl ; pourquoi donc vouloir soustraire l'apparoil salivaire à la loi jjénërale ? tout ne scnihle-t-il pas au contraire prouver que ces collections de liquide siègent réellement dans les conduits salivaires, quoique difi'érentes de la salive sous le point de vue chimique ?

Personne, en efFet, ne peut nier que les calculs salivaires que l'on rencontre si souvent sous la lanjjue n'occupent les conduits de Rivinus ou de Warthon ; on ne peut en douter si Ton a éjjard à la rareté des concrétions calcaires dans les séreuses (1), taudis qu'au contraire on les rencontre souvent dans les poches muqueuses, comme le prouvent assez les nombreux exemples de calculs vésicaux, rénaux, lacrymaux, intestinaux, et même utérins. On ne -peut en douter encore si l'on remarque que les séreuses ont besoin d'une vive indanimation pour se couvrir de dépôts terreux, alîn de pouvoir trouver dans le sérum du pus les phosphates et les carjjonates de chaux que le liquide qu'elles sécrètent normalement contient en si minime quantité. On doit donc justement être porté à regarder comme muqueuses, plutôt que comme séreuses, toutes les grenouillettes chroniques, indolentes, passives, en si grand nombre dans la science, dans lesquelles on rencontre du sable, des graviers, ou de véritables calculs.

Le contenu de la grenouillette est donc loin de témoigner contre l'existence possible de la dilatation des conduits excréteurs, et les calculs que M. Peyron (2), que M. Nicod (3), que Louis [4], que

(1) Les corps élraujjeis que l'on trouve souveal dans les arliculatiuus ou les liygromas sont eu effet de uature fibreuse, quelquefois même cartilagineuse, mais uullemeul calcaire; on sait qu'ils pénètrent dans les séreuses de l'extérieur et Qe se forment pas dans l'inlérieur même du kyste, aux dépens du liquide qu'il contient, comme on le remarque pour les véritables concrétions calcaires.

(2) Bulletin de Cicadémic royale de Médecine, 1843-4'1, t. IX, p. S-J.

(3) Observation citée par M. Pétrequin dans son Juatomie toiJOgraphique , 1" édition, p. 182.

(4) Mémoires de i Académie roj aie de chirurgie.

Blégny, Foreslus, Lieu(aiid, Petit (1), relirèrent de certaines grenouillelles, ces quantités prodigieuses de matières lithiques ou sablonneuses, que Lcclerc, au rapport de Louis (2), ou qu'un autre chirurgien, au rapporl de Lafaye (3), trouvèrent dans des kystes subtingaux, devaient être contenues dans des conduits muqueux dilatés, comme ces nombreux calculs biliaires dont parle M. Cruveilhier étaient contenus dans la vésicule du fiel , comme les calculs urinaires se trouvent très-souvent en quantité plus ou moins considérable dans la vessie, quelquefois trappée d'atonie et plus ou moins dilatée.

F. L'inflammation est la conséquence forcée de fa rétention d'un produit liquide de sécrétion.

Cette proposition semblerait justifiée par l'expérience : qu'un canal excréteur soit oblitéré, et immédiatement la glande se tuméfie, s'enHamme, s'abcède , et tous les désordres qu'entraînent de pareils accidents ne tardent pas à se montrer. C'est ce que l'on remarque lorsqu'un calcul salivaire vient oblitérer tout à coup le conduit excréteur d'une des glandes sous-maxillaires ou sublinguales. Tout le monde connaît la différence si nettement tranchée qui existe entre la grenouillette indolente, chronique, passive, et celle que M. Denonvilliers appelle par opposition aiyuë, active, inflammatoire.'^. Claude Bernard (4) a voulu résoudre par l'expérimentation ce problème de la nature de la grenouillette ; il lie les canaux excréteurs des glandes salivaires de plusieurs chiens, et observe le résultai de son opération. Au bout de quelques jours , le canal ne s'était

(1) Èphémérules des curieux de la nature, Transacliuns i/liiloso^dii(]iies, Comincntaircs de Leipsik.

(2) Mémoires de l'Académie de c'iirurgic.

(3) Notes sur Dionis.

(4} Gazelle médicale de Parit, 1856.

pas (lilaîô ilt; niniiitro ;i Faire un kysto siiblinjjiial , mais les glandes s'étaient en|;oruées, cet enijorjjenient était bientôt devenu douloureux, des accidents ii)(latnrnatoires n'avaient pas tardé à éclater, des abcès s'étaient formés, s'étaient ouverts, et des (istules s étaient établies; en un mol, tout s'était passé comme dans les cas naturels de grenouillelle calculeuse aiijuë ou active. M. Robert (1) lappelle que les mênies pliénomènes se produisent lorsque l'on comprime le canal de Sienon , la parotide s'engorge et s'enflamme sans que le canal se dilate.

Voilà des faits i\uv. l'on ne .saurait niei' et qui prouvent que l'obstruction d'un canai excréteur n'amène pas toujours la dilatation de ce canal , mais peut occasionner des fistules par où le liquide sécrété se crée une nouvelle voie d'excrétion ; mais en est-il toujours ainsi. et dans quelles circonstances les accidents prendraient-ils une marche dii té rente?

Nous ne devons pas considérer les conduits excréteurs comme de simples tubes inertes destinés à débarrasser la glande de son produit d'excrétion; non assufé-^jent , lexcrélion est loin d'être un fait tout mécanique, un fait passif, c'est un acte même du canal excréteur; la structure de ce canal nous montre assez qu'il doit se contracter, et la physiologie nous apprend qu'il se contracte nonseulement en vertu de sa texture , mais aussi à cause de la sensibilité particulière qui réside en lui et qui, dès qu'elle .se trouve mise en jeu, détermine les contractions nécessaires à l'acte d'excrétion, nonseulement dans le canal lui-même, mais même sympalhiquement dans les appareils musculaires adjuvants. Que le bol alimentaire vienne, en passant à l'isthme du gosier, réveiller la sensibilité particulière de cette région, aussitôt la conlractilité de l'appareil sera mise en jeu, et la déglutition se produira ; que le bol fécal ou le produit de la conception viennent exciter la sensibilité spéciale de

(I) Société (le médecine du dépaileiueut de la Seiue.

l'orifice anal ou de l'orifice utérin , aussitôt des contractions se manifesteront non-seulement dans l'appareil incité directement luimême , mais encore dans l'appareil musculaire respiratoire qui sympathiquemenl sera appelé à se mettre en jeu. Les phénomènes d'excrétion sont les mêmes dans les appareils glandulaires ; le liquide sécrété réveille la sensibilité de l'appareil excréteur, et celui-ci, incité consécutivement, met en jeu sa contractilité : si, par suite d'une lésion de ses parois, ou de toute autre cause , il ne peut évacuer le liquide qui est fourni par la glande , cette même sensibilité de tissu s'exhalte au point de devenir morbide, de physiologique qu'elle était, au point de passer à l'état de douleur, et des accidents inflammatoires éclatent bientôt de toute part pour l'expulsion du produit de sérétiou qui, d'excitant physiologique, est devenu excitant pathologique, est devenu un véritable corps étranger, est devenu, suivant la comparaison universellement adoptée, une épine dans les chairs.

D'après ces données que nous fournit la physiologie , on voit que si, par une cause quelconque, la sensibilité du conduit excréteur se trouve diminuée ou supprimée, le produit de sécrétion pourra être toléré, et le canal, insensible à son excitant physiologique, pourra passivement se laisser dilater : c'est ce que l'on observe , par exemple, dans la vessie urinaire quand, à la suite d'une vive contusion dans la région lombaire, le col vésical est frappé d'insensibilité : le réservoir urinaire se laisse alors dilater outre mesure par l'urine qui continue à être sécrétée sans qu'aucun accident inflammatoire se montre dans l'appareil d'excrétion. L'habitude peut aussi amener le même résultat que le traumatisme ; combien souvent ne rencontre-t-on pas ces constipations opiniâtres qui sont la suite de la paresse ou de la nonchalance ? On néglige d'abord les avertissements de la nature, la sensibilité s'émousse, la tolérance s'établit , et l'on rencontre quelquefois , à l'autopsie, des intestins très-dilalés ou dilatables, sans que durant la vie, les malades aient accusé de symptômes inflammatoires. Quel l'on jette les yeux sur le

tableau des accidents que produit un élranjjlement intestinal subit, alors que l'obstruction est complète et que la sensibilité n'a pas élé préalablement émoussée, et l'on verra la différence.

IMais j'ai liàte d'arriver à une 9,ulre cause de diminution de la sensibilité orjjaniqiie, je veux parler de la compression. Cette cause est incontestable chez les nouvelles accouchées qui pourraient rester plusieurs jours sans uriner et voir presque sans accident leur vessie acquérir par distension un volume auquel elle n'arriverait pas impunément en toute autre circonstance. C'est là encore la cause la plus féquente des dilatations des conduits excréteurs : le liquide sécrété ne peut qu'imparfaitement être évacué, de sorte qu'il se comprime peu à peu dans l'appareil glandulaire , tout eu comprimant également cet appareil lui-niême,'la sensibilité s'émousse ainsi graduellement, le conduit d'excrétion perdant cette sensibilité, sa tonicité, l'abandonne bientôt, et la distension de ses parois s'accroît rapidement; mais cette sorte de conîpression excentrique, ou de dedans en dehors, doit être graduée sous peine de voir éclater des accidents inllammatoires, au lieu de voir se produire des dilatations. Voilà pourquoi les expériences de M. Cl. Bernard n'ont pu amener la création de grenouillettcs ; la nature ne procède pas ainsi dans la formation des dilatations des conduits muqueux , ce n'est qu'insensiblement qu'elle établit ses atrésies et ses oblitérations : dans notre observation 2 que rapporte M. Jarjavay, ce n'est que lentement que se fit la cicatrisation de la plaie des paupières qui amena l'obstruction du conduit lacrymal et par suite sa dilatation : ce n'est que par la lenteur ou rintermilleuce de ces obstructions que peuvent s'expliquer ces très-nombreux exemples d'énormes dilatations de conduits muqueux , sans cependant que les malades ressentent de la douleur, ou même qu'ils s'apeiçoivent de leur affection : combien de fois l'autopsie seule révèle-t-elle de ces lésions que l'on n'avait pu soupçonner pendant la vie?

On peut trouver dans la science quelques observations qui prouvent d'une manière incontestable la vérité de ce que nous avançons :

On a piiblii' en ISS-î l'observation d'un jeune homme qui entra à l'iiôpital Neoker, pour une tumeur sublinguale offrant toutes les apparences d'une grenouilletle; un calcul était engagé dans le canal de Warthon et retenu à l'extrémité de ce canal, reconnaissable à une saillie noirâtre qu'il faisait sur la tumeur, et au son éclatant qu'il rendait lorsqu'on le frappait avec un stylet tiiélallique; tant que ce calcul n'oblitéra qu'incomplètement le conduit salivaire , aucun accident n'apparut ; une vive inflammation éclata au contraire aussitôt que l'obstruction fut complète.

Concluons de ces faits que, si l'obstruction des canaux excréteurs amène quelquefois des accidenis inflammatoires, elle peut entraîner aussi la dilatation indolente et passive de ces mêmes canaux, suivant la n)anière dont s'établit et dont persiste celte oblitération.

(i. On ironie ircs-souvent , à côté de In grenouil/cUe, /es canaux de Warthon tout à fait exempts d'oblitération.

M. Gosselin rapporte un fait semblable ; sur les côtés du kyste sublingual, les orilices des conduits de Warthon étaient béants et laissaient échapper de temps à autre des flots de salive, ce qui prouve assez qu'ils n'étaient pas obstrués ; touît;fois ce chiruigien ne put parvenir à pratiquer le cathétérisme , mais il pressa en vain sur la tumeur, il ne vit s'écouler aucun jet par les méals salivaires. — i\l. Follin, cilé par M. Denonvilliers , fut plus heureux; il parvint non-seulement à apercevoir sur les côtés d'une grenouillefte les canaux de Warthon intacts , mais encore il put introduire un style! assez profondément dans leur parcours, et s'assurer ainsi que la tumeur leur était tout à fait étrangère. — M. Nélaton est souvent arrivé à la même conclusion en parvenant, au moyen de substances sapides appropriées et placées dans la bouche, à faire couler à flot la salive par les orifices des canaux de la glande sous-niaxillaire , sans cependant voir s'affaisser la timieur. — M. Bouchacourt a pu

observer aussi, des deux côtés de la grenouilIcUe, les orifices des conduits de Warlhon qui ne paraissaient pas oblitérés.

Ces faits sont explicites, mais les avancer pour prouver que dans ces cas la grenouiiletle n'était pas due à une dilatation des conduits salivaires serait oublier que les conduits de Rivinus sont bien voisins des conduits de Warthon, et que si la tumeur ne siéjje pas dans ces derniers , rien ne prouve qu'elle ne pourrait pas siéger dans ceux-là.

il. Les moyens chirurgicaux qui détruisent le kyste, ou en oblitèrent la ccnité, guérissent quelquefois d'une manière radicale la grenouiiletle : on ne comprendrait pas comment la guérison pourrait se maintenir sans accident, si cette affection était une dilatation des conduits salivaires.

Cet argument que l'on trouve reproduit dans tous les auteurs et qui du reste semble justifié par le grand principe : naturnm morborum nirationes ostendunt , cet argument ne présente pas une très-grande valeur si l'on se rappelle la découverte anatomique que M. Cruveilhiei' énonce sous forme de loi. Dans certains cas de grenouillettes sialangiques, les canaux de Rivinus ou de Warlhon ne sont plus des canaux excréteurs puisqu'ils n'ont plus rien à excréter, la glande salivaire atrophiée par la compression qu'elle a eu à subir ne secrète plus, partant plus d'excrétion ; ses conduits ne sont plus que des organes inutiles que l'on peut oblitérer ou même faire disparaître impunément.

On le voit, voilà une série d'arguments qui ne peuvent nullement prouver l'impossibilité de la formation de la grenouillette par dilatation des conduits excréteurs des glandes sublinguales ou sousmaxilaires; les autres arguments que l'on avance prouvent que cette affection reconnaît quelquefois, souvent même, un autre siège, mais

1858. — Perrnud. . 6

ne suffisent pas pour faire rayer la ranule sialangique des cadres nosologiques; ils trouveront leur place dans le chapitre suivant.

La grenouillette peut donc être produite par une hydropisie des canaux de Warthon ou de Rivinus; en trouve-t-on réellement des exemples? Oui , répondent, sans être exclusifs, MM. Giraldès, Huguier, Jarjavay, Lenoir. et surtout M. Forget (1), à qui j'ai emprunté les principaux éléments de ma réfutation. Oui, répondent encore, mais plus timidement, MM. Malgaigne (2), Richet (3) et la plupart des chirurgiens modernes. Dupuytren (4) lui-même, que l'on cite comme embrassant l'opinion de Dionis, n'est pas trop éloigné de croire que la ranule siège dans les canaux salivaires : « Les canaux excréteurs des glandes sous-maxillaires ou sublinguales, dit-il, paraissent être les seuls qui puissent présenter cette dilatation de leurs parois, et cette rétention de la salive ; celui de la glande parotide est formé de tissus trop denses et trop résistants pour donner lieu à une semblable tumeur. » Sur quoi ces auteurs peuvent-ils motiver leur opinion ? Voici des faits :

Obs. VIll (5).— Un homme de 68 aos porte depuis dix mois sous la langue une tumeur qui ue le gène que depuis quatre mois. Cette tumeur est aHougée, parallèle à l'axe du corps de la mâchoire, elle a la forme d'une grosse sangsue gorgée de sang; en avant elle porte à son extrémité la frange de tissu muqueux au sommet de laquelle s'ouvre norraaiemet le conduit de Warthon; cette partie est ulcérée et enflammée; en arrière, son extrémité dépasse la branche de la mâchoire.

La glande sous-maxillaire est repoussée en bas et en arrière, on la sent sous la peau au-dessous de la base de l'os maxillaire; elle est un peu tuméfiée et un peu douloureuse k la pression ; le malade affirme que longtemps avant d'avoir

(1) Société de médecine du département de la Seine.

(2) Médecine opératoire.

(3} Anatomie ntédico-chirurgicale.

(4) Leçons orales.

(5) Observation rapportée par M. Forget dans un mémoire présenté à la Société de chirurgie en 1852.

remarqué la présence de la lumeiir, il resseutait de la douleur au uivcau du point ulcéié fjiie j'ai signale; souvent, dit-il, en nian)reant il écorchait ce point sensible.

Incision dn kyste, excision des deux lèvres de la plaie; cautérisation au iiiirale d'ai'jjent du fond de la poche. On renouvelle cette cautérisation quatre ou cinq fois pendant une dizaine de jours , la cicatrisation se fait dans toute l'élendue du kyste, sauf à la partie la plus reculée où, entre deux replis niuipieux, sid)sisle un peituis duquel on voit suinter un licpiide clair, transparent, tout à fait analogue à la salive. Vainement on cautérise énergiquement le, point dont il s'agit, la cicatrisation ne se fait pas, et aujourd'hui, un mois après l'opération, la fistule persiste.

Un stylet introduit par elle pénètre à 3 millimètres de profondeur au conlael de la glande sous-maxillaire qui a repris son volume et sa place habituelle ; le cathétérisme par le canal de Warthou ne conduit pas au delà de 8 milllraèlres et s'arrête sur le tissu de la cicatrice.

Obs. IX (1). — Il y a environ quatre ans qu'un cavalier du guet jeune, et bien portant, vint me consulter pour une tumeur qui lui gênait les mouvements de la langue et nuisait notablement à toutes les fonctions qu'ils devaient exécuter : une sinuosité qui |)artageait cette tumeur en partie droite et en partie gauche me fit soupçonner qu'elle était formée par deux sacs adossés ; il y avait à la partie postérieure de chaque côté et sur la même ligne une espèce d'aphthe , c'était l'orifice salivaire un peu dilaté etbouciié par une matière visqueuse, car ayant introduit sans peine dans ces points un petit stylet boutonné, je pénétrai dans le double foyer de la tumeur, et il en sortit une matière salivaire épaisse eu forme de glaire d'ceufs; l'action de la langue l'exprimait avec moins d'effet que la pression faite avecles doigts. Je mis un petit stylet de plomb dans chaque orifice; au bout de deux jours le malade, si l'on peut ajjpeler de ce nom celui qui portait ces tumeurs sublinguales vint me voir. Je vidai de nouveau les sacs tuméfiés, et je mis dans chaque orifice un fil de plomb plus gros que le premier, je recommandai à ce cavalier de vider les tumeurs tous les matins, après avoir ôté le plomh, et de le remettre ensuite. Au bout de quinze jours, les orifices furent par leur dilatation continue à l'abri du resserrement, la salive n'a plus été retenue, et les grenouillettes ne se sont plus reproduites.

(l) Observation rapportée par Louis dans les Mémoires de l'Jcaclémie de chirurgie.

Il sérail facile de multiplier ces exemples. Les faits rapportés par iMM. Richet i^i), Ilubsch (2), Jarjavay (3) et d'autres, pourraient grossir le nombre de ces ciations; mais nous croyons que maintenant il a été assez prouvé que la grenouillette non-seulement pouvait être, mais encore était souvent le résultat de la dilatation d'un conduit salivaire excréteur. Nous pensons donc que l'on doit admettre deux variétés de grenouilleltes sialangiques :

1" Des grenouillettes par dilatation des canaux de Warthon;

2" Des grenouillettes par dilatation des conduits de Rivinus.

Si l'existence de la première de ces variétés est suffisamment établie par les faits, par les dernières observations que nous avons citées, par exemple, nous croyons que la seconde variété ne doit pas moins être reconnue et que l'analogie seule suffirait peut-être pour en faire admettre la réalité.

La plupart des auteurs, du reste, se rangent à cette dernière opinion. Héviu(4), Dupuylren, Louis, M. Richet, accordent aux conduits de Rivinus la même influence qu'aux conduits de Warthon pour la production de la ranule; et quoique les caractères que l'on assigne à chacune de ces variétés soient assez vaguement formulés pour que,, une grenouillette sialangique étant donnée, on puisse toujours facilement reconnaître à quel canal salivaire'apparlient la dilatation, le siège de la tumeur peut cependant, ce nous semble, éclairer le diagnostic. Lafaye (5), dans ses notes sur Diouis, fait remarquer que les dilala-

(1) Observation iuéditc rapportée par !\L Forget (Société de chirur{;ie, t. III,. p. 521).

(2) Gazelle lieliili>mailmire, tS.'iS.

(.3) Mémoire présenté à la Société de chirurgie, 1852.

(4) Cours de patlwloi^ie et île ihérapeul'ique chirurgicales, 1792.

^5) «Les tumeurs appelées grenouillettes sont de deux espèces: les unes,. rondes et placées sous la langue, semblent n'être produites que par la dilataliou du canal excréteur de la glande sublinguale; les au<res, plus longues que rondes, placées à la partie latérale de la langue, sont formées par la dilatation du canal et des glandes sous-maxillaires.»

lions des canaux des «rlandes sous-maxiliaires ooctipent les parties lalérnles du plancher buccal, tandis cjue les dilatations des canaux des j^flandes sublin^Miales sont placées directement sous la portion libre de la langue derrière les dents incisives. Les recherches anatonii(|ues confirment pleinement la justesse d'un pareil caractère (1), et les faits rapportés |)ar M. Stollz (2), Dubois (3) et autres, viennent encore corroborer l'existence de la dilatation des conduits de Rivinus et les rapports que la tumeur produite par celte dilatation affecte dans la bouche.

Après nous être attaché à démontrer l'existence des grenouillettes sialangiques, après avoir distingué et établi deux variétés dans cette espèce de ranule, nous nous arrêterons peu à pénétrer plus loin dans son histoire et à rechercher quelle en est la cause prochaine, quelle en est la nature, comme on se l'est déjà demandé pour la tumeur lacrymale, qui offre tant d'analogie avec l'affection qui nous occupe. La salive est-elle devenue primitivement trop épaisse et trop visqueuse pour pouvoir s'écouler librement par les méats salivairesi' Ces pertuis ont-ils été obstrués par une simple contraction spasmodique ou par une lésion inflammatoire ou de tout autre nature? Les conduits excréteurs ont-ils été frappés idiopathiquement d'atonie sans lésion apparente, et ont-ils pu ainsi se laisser dilater passivement par le produit de sécrétion qu'ils n'excrétaient plus? Voilà trois opinions qui se trouvent justifiées par les faits; car, sans attacher une grande importance à la première, que du reste Louis révoque en doute (4),

(1) Sappey, Analomie descriptif e.

(2) Gazette médicale. 1834.

(3) Loc. cit., 1833.

(4) Mémoires de l'yicadémic rojale de cliirurgie .-«Il semble plus naturel de penser que l'épaississenient de la salive n'est pas la cause de la greuouilletle , puisque cette luimeur ne s'épaissit que par son st^jour; ce ei'est en effet que dans les grenouilleltes invétérées que -l'on trouve uu lluide épais , qui peut même devenir plâtreux et acquérir une dureté pierreuse.»

46 — on trouve des exemples de grenouiliettes par défaut de canalisation dans lesquelles les meals salivaires étaient réellement malades (t), et M. Verneuil a fait remarquer dernièrement (2) que « la paralysie pure et simple, temporaire ou permanente, peut amener des dilatations plus ou moins considérables dans des organes tubuleux à parois contractiles, « appuyant son dire sur de nombreux exemples et de nombreuses analogies.