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Dans nos recherches ultérieures , nous prîmes pour point de départ une observation de M. Wer- NICH que nous pûmes pleinement confirmer. Quand le béri-béri s'est bien développé , on rencontre toujours le long du mollet, un espace ordinairement bien circonscrit, où le sentiment du tact n'existe plus pour de légers attouchements.
Aussi fûmes-nous fort étonnés, lorsque M. Wernich ajoute que les zones tactiles avaient peu ou point diminué ; car nous avons justement noté , parmi les premiers symptômes de béri-béri , une augmentation du diamètre de ces zones tactiles. C'était aussi bien le cas chez nos quasisimulants que chez nous-mêmes. Il n'y avait presque personne à Atjeh qui, après y avoir passé quelques mois, ne se plaignît d'une certaine lourdeur dans les jambes.
Deux d'entre nous ne se sont jamais plaints, pas même de cette lourdeur aux jambes; les deux autres bien.
Chez l'un de ces derniers , on constata un léger oedème le long de la crête du tibia ; l'autre se plaignait de douleurs et de pesanteur aux jambes, et eut une nuit un accès, jusque là inconnu, de palpitations.
Nous donnons pour nous quatre les tracés graphiques indiquant comment, au commencement de notre séjour à Atjeh, les zones tactiles s'étaient agrandies.
La ligne noire verticale qui coupe les tracés fait connaître l'époque à laquelle nous quittâmes Atjeh.
Les tracés eux-mêmes font connaître immédiatement en millimètres , le diamètre des zones tactiles.
Cette phase initiale du béri-béri, qui est caractérisée par des altérations quantitatives, et cela par la diminution de l'irritabilité , ordinairement pour les deux sortes de courants ; très souvent aussi par des modifications qualitatives des réactions électriques des fléchisseurs dorsaux du pied ; cette phase , caractérisée en outre par une augmentation du diamètre des zones tactiles à un endroit déterminé de la jambe , n'a été vue par aucun des auteurs. Et ils ne pouvaient l'apercevoir, parce que les symptômes les plus saillants ne pouvaient être distingués qu'à l'aide du galvanomètre.
Béri-béri subaigu (forme mixte de M. da Sylya Lima). Forme hydropiqueatropliique subaiguë de M. Sclieube.
Lorsque, dans le chapitre précédent, nous mettions au premier plan les deux symptômes les plus saillants , nous n'avons nullement voulu prétendre qu'on ne pût montrer d'autres symptômes dans la phase initiale. On rencontre ordinairement dans cette phase un léger oedème le long de la crête du tibia; parfois déjà on peut constater un léger agrandissement du coeur droit. Mais , pour la marche régulière de notre démonstration , il nous semble qu'avant d'étudier la signification de ces derniers symptômes, il vaut mieux jeter d'abord les yeux sur le béri-béri dans tout son développement. Nous choisissons , dans ce but , en premier lieu , des cas de béri-béri subaigu , qui , comme tels , présentent les deux séries de symptômes propres à cette maladie. Nous croyons avec MM. Baelz et Scheube, que ces deux séries de phénomènes dépendent d'une dégénérescence dans les nerfs périphériques. Nous distinguons provisoirement ces phénomèmes en ceux qui dépendent des organes de la circulation, et en ceux qui reposent sur des dégénérescences des nerfs du sentiment et dès nerfs des muscles du mouvement volontaire.
Alors seulement , on peut exposer les transitions de la phase initiale du béri-béri à la maladie dans son complet développement.
En introduisant cette phase initiale, nous espérons ramener une certaine unité dans la grande désunion apparente des divers auteurs.
Les sentiments sont très partagés sur la question de savoir si le béri-béri commence ou non par de la fièvre. Le béri-béri commence toujours lentement et sans fièvre; mais, dans une phase ultérieure , il peut arriver assez subitement qu'une exacerbation de la maladie soit accompagnée de fièvre. Le béri-béri est une maladie qui ne peut pas amener la mort en quelques heures; mais, dans une phase postérieure, une exacerbation aiguë dans le progrès de la maladie peut amener rapidement la mort, par une affection rapide des nerfs de coeur, par une paralysie aiguë de cet organe, ou bien être la cause de complications hydropiques. Le béri-béri ne commence jamais par des crampes ; mais , dans une certaine phase , une exacerbation aiguë dans un grand nombre de nerfs moteurs , peut fort bien être accompagnée de phénomènes d'irritation dans les muscles, de crampes, et produire le béri-béri convulsif, si bien indiqué par M. Overbeek de Meyer.
Ainsi , au commencement , le béribériqiie ne souflfre pas de violentes paresthésies ; mais , dans une certaine phase, une exacerbation aiguë peut être accompagnée de phénomènes d'irritation dans les nerfs sensibles , et causer cette terrible souffrance , connue sous le nom d'anesthésie douloureuse. Alors le malade est abattu sur sa couche , tortur é par des fourmillements dans les membres supérieurs et inférieurs , souffrant au moindre attouchement d'un nerf.
Mais avant que nous puissions décrire plus en détail ces exacerbations , il sera utile de suivre dans une observation, la forme subaiguë qui est si fréquente: la forme hydropique- atrophique.
Observation I.
Mang , âgé, d'après notre estimation, de 21 ans environ, né à Batavia, a servi pendant cinq mois comme matelot à bord de l'Hydrograaf , près de l'île d'Onrust. A bord de ce vaisseau se trouvaient plusieurs béribériques.
Il n'avait jamais été malade auparavant. D'après sa propre déclaration , qui était certainement juste, il était tombé malade le 4 décembre 1887. Ses jambes s'étaient enflées en quelques jours, ensuite il y ressentit un fourmillement insupportable; mais ce qui le faisait le plus soufïi'ir, c'était une vive douleur aux mollets. Il décrivait cette douleur comme une douleur dans les os. En même temps, les mouvements et surtout la marche étaient devenus plus difficiles. Le 13 décembre, il entra à l'hôpital de Batavia. L'enflure des jambes diminua rapidement. Les paresthésies durèrent quelques jours de plus. La douleur disparaissait lorsqu'il se tenait tranquille , mais reparaissait lorsqu'il marchait. Il n'était pas tout-à-fait paralysé ; il ne l'avait jamais été non plus. Sa démarche était chancelante.
Le patient disait n'avoir jamais eu de fièvre, ni de difficulté d'uriner et d'aller à la selle; il mangeait, buvait et dormait bien.
Etat au 31 décembre. Le patient est vigoureusement bâti, bien musclé. Il n'a pas du tout l'air d'être souffrant. Pas d'anémie ni de cyanose des muqueuses visibles. Il prend part et s'intéresse à ce qui l'entoure , et raconte avec vivacité son état depuis le commencement de sa maladier-
La fréquence du pouls est de 94 pulsations par minute, et s'élève à 116 pulsations après très peu de mouvement. Le pouls est modérément tendu, ni vif, ni dicrote. Le type de respiration est abdominal , et de 26 par minute. Le coup du coeur est fort ; on le sent dans la ligne mamillaire , au 5e espace intercostal.
La matité du coeur dépasse le bord sternal gauche , mais n'atteint pas le milieu du sternum.
Le s sons du coeur sont sonores et purs. Redoublement du second son. Renforcement du son diastolique pulmonaire. Du reste, rien d'anomal dans les organes du thorax et de l'abdomen.
Sa figure est un peu bouffie , pâteuse ; une pression avec le doigt n'y laisse pas d'enfoncement . La pression du doigt laisse bien un creux sur la crête du tibia. En revanche , pas d'oedème à la cheville.
Les pupilles réagissent rapidement et juste, aussi bien à la lumière directe qu'à la convergence. Les sens supérieurs sont intacts; il voit bien, entend le tic tac d'une montre à une grande distance, et discerne immédiatement le sel du sucre.
Appareil moteur. Les muscles sont bien développés. Ils sont durs au toucher. Quelquesuns, par exemple les muscles du mollet, sont très sensibles à la pression; ils semblent être devenus plus résistants. A leur contraction, c'est comme si on y rencontrait des grosseurs circonscrites. Mécaniquement (au moyen du marteau à percussion) , ils ne sont pas irritables. Il ne se présente pas de contraction idiomusculaire.
La plupart des mouvements peuvent s'exécuter activement et passivement.
Cependant , lorsque le patient est couché , il ne lui est pas possible de courber le pied dans le sens dorsal , et la flexion plantaire peut facilement être empêchée.
La flexion des extrémités inférieures se fait facilement. Une très petite résistance suffit pour empêcher l'extension de la jambe. L'adduction, l'abduction et la flexion de la cuisse peuvent se faire. C'est dans la flexion qu'il a le plus de résistance à vaincre.
Le dynanomètre marque à droite et à gauche, dans la main 27, au coude 25.
Si le patient se lève, on observe des troubles considérables dans la marche.
Il détache avec peine le pied du sol, le lève haut, et le repose comme s'il était lancé en avant. Le patient ne peut pas se tenir sur une jambe, ni se dresser sur le bout du pied. S'il veut s'accroupir , il le fait très maladroitement et menace de tomber. Lorsqu'il est couché , il peut courber et étendre le tronc, et exécuter tous les mouvements avec les extrémités supérieures , ainsi qu'avec les yeux , les muscles du visage et de la langue.
Il chancelle, lorsqu'il a les yeux fermés, étant debout. Mais on ne peut constater de troubles distincts de coordination. Couché et ayant les yeux fermés, il peut ramener lentement, mais avec justesse, le talon d'une de ses jambes vers le genou de l'autre. Les nerfs moteurs ne sont pas irritables par des moyens mécaniques.
Examen électrique.
Courant d'induction :
A droite.
A gauche.
N. péronier.
N. tibial.
non irritables.
Courant continu: A droite. A gauche.
N. péronier. min. KaSc. 10 mA. 8 raA.
min. AnSe. 12 mA. 9 mA.
min. AnOc. 12 mA. 10 mA.
M. tibial antérieur. min. KaSc = min. AnSc. 14 mA. 12 mA.
M. extenseur du grand orteil. min. KaSc = min. AnSc. 16 m A. 14 mA. Les contractions des muscles sont un peu lentes , mais ne sont pas fortes. Sens du tact. Sur tout le corps, il sent des attouchements rudes; mais si, lorsqu'il a les yeux fermés , on le touche avec une barbe de plume , sans lui adresser de questions , et qu'il annonce seulement lorsqu'il y a perception de sa part, il paraît cependant y avoir des troubles locaux dans le sens du tact.
Au milieu du mollet, l'attouchement avec une barbe de plume n'est pas senti, mais bien des attouchements plus forts, ou quand on fait avec la plume un mouvement de va et vient. A mesure qu'on s'approche de cet endroit , à partir du genou , on observe une grande diminution dans la rapidité de la transmission. Cette zone anesthésique s'étend sur la face pqstérieure du mollet, jusqu'au tendon d'Achille. Dans la main aussi, à la hauteur du thénar et de l'hypothénar , il ne perçoit souvent pas l'attouchement avec la plume, tandis qu'au bout des doigts, il le sent toujours.
Le long du dos , de la poitrine , du visage , le moindre attouchement est senti.
Diamètre des zones tactiles: A droite. A gauche.
Index. 2 mm. 2 mm.
Face intérieure de la main. 20 „ 20 „
Poitrine. 30 „ 25 „
Le long du mollet. 100 „ '75 „
Le patient localise bien. Il sait toujours immédiatement quelle partie de son corps esc touchée.
Le sentiment de la douleur est partout intact. Les piqûres, les pincements se font partout reconnaître par un sentiment de douleur.
Un tube contenant de l'eau à 50° C. est reconnu comme chaud , sauf à l'endroit anesthétique au toucher. Un tube ' rempli de glace fondante donne partout une sensation de froid. Ce qui est remarquable , c'est que le patient dit que le tube chaud est froid , lorsqu'on le passe le long du mollet.
Le sentiment pour de forts courants faradiques est presque tout à fait supprimé à la jambe.
Le patient est bien orienté sur la position de ses muscles, et il peut imiter avec une jambe tous les mouvements que l'on fait faire passivement à l'autre jambe. Quelques nerfs , surtout le nerf crural, sont très douloureux au toucher. L'hyperalgie de la peau, qui suit à peu près la ramification superficielle de ce nerf, paraît en dépendre.
Des mouvements réflexes sont facilement excités depuis la peau , dans les muscles de l'abdomen et dans le crémaster.
En revanche, le symptôme de Westpha], (aussi d'après la méthode de Jendrassik) existe. On ne réussit pas à produire des mouvements réflexes en chatouillant la plante des pieds.
Le patient n'a pas de fièvre. La température était le matin, de 37°2, et le soir, de 37°6. Rien ne semblait indiquer que sa vie fût en danger. L'état resta le même jusqu'au 2 janvier; mais, dans la nuit du 2 au 3 janvier, il se mit à vomir, et mourut au bout de quelques heures.
Dans le rapport sur l'autopsie, nous trouvons entre autres: + 100 grammes d'une sérosité jaune citron dans le péricarde ; une énorme dilatation du coeur droit et une hypertrophie , surtout de la paroi du ventricule droit.
Nous avons donné cette observation d'une manière assez détaillée , en omettant les phénomènes électriques dans un grand nombre de nerfs et de muscles , parce que nous croyons y trouver un certain type , qu'on rencontre souvent dans le béri-béri.
Nous devons d'abord attirer l'attention sur la réaction électrique des muscles qui sont dominés par le nerf péronier, et sur celle de ce nerf lui-même, car c'est justement cette forme de réaction partielle de dégénérescence qui est fréquente dans le béri-béri.
La suppression de l'irritabilité , tant directe qu'indirecte de ces muscles par le courant faradique , est complète. Il y a en même temps une diminution considérable de l'irritabilité musculaire indirecte par le courant galvanique, et diminution encore plus grande de son irritabilité directe
En outre , une contraction plus ou moins lente , q\ii se présente à courant égal , aussi bien à la fermeture de l'anode qu'à celle de la cathode , caractérise l'écart comme qualitatif.
Il y a donc une réaction partielle et particulière de dégénérescence.
Ce qu'il y a surtout de particulier, c'est la diminution si considérable de l'irritabilité du muscle par le courant galvanique, chez un patient qui disait avoir été très bien portant, pas tout à fait quatre semaines auparavant, et n'avoir remarqué que depuis lors des troubles dans la motilité.
1) Nous attirons l'attention sur ce que, partout où il n'est pas fait mention du contraire, la surface des ditïérentes électrodes est de dix centimètres carrés.
Quiconque aura observé une paralysie faciale périphérique complète , dans les premières semaines de son existence, sait qu'il faut plutôt s'attendre à une augmentation qu'à une diminution de cette irritabilité du muscle. Et dans le béri-béri, avec une analogie presque complète des paralysies, il se présenterait de tout autres écarts? On pourrait le penser. Mais comme cette diminution a été parfaitement constatée dans nombre de cas, on peut comprendre que nous ayons désiré examiner des malades pendant la phase aiguë.
Nous demandâmes donc qu'on nous envoyât tous ceux qui étaient affectés de béri-béri aigu, et nous communiquons brièvement les deux cas suivants.
ObsertJa t i o n II.
D. , Européen, âgé de 36 ans, est depuis un an à Atjeh. Il est entré le 20 avril à l'hôpital de Panteh-Perak , pour une légère blessure au pied. Quelques jours après son arrivée, il eut des vertiges, se plaignit de maux de tête, surtout à la partie droite. A cela vint se joindre de la diarrhée, jusqu'à huit selles par jour, et des nausées. Le 25 avril, on remarqua le soir, pour la première fois, une élévation de température jusqu'à 38°4 , et depuis lors, il eut la fièvre jusqu'au 4 mai. La fièvre avait un caractère rémittent, avec des oscillations entre 38°4 et 39°'J comme maxima du matin et du soir. Le 4 mai , la température du soir était retombée à 37°4.
Nous l'examinâmes le 26 avril , un jour par conséquent après qu'on eût observé l'élévation marquée de la température, et dans la supposition que ce patient avait cette fois gagné le béri-béri, à l'état aigu, à l'hôpital.
Etat actuel. Le patient se plaint de douleurs à la tête, surtout au côté droit. Tous les points de sortie du nerf trijumeau droit sont douloureux; les nerfs radial, cubital, crural, péronier, sont, surtout à droite, très douloureux à la pression; ce n'est cependant pas le cas avec le nerf médian.
Très léger oedème le long de la crête du tibia , mais non aux malléoles.
Le sens du tact a diminué pour les attouchements légers. Des deux côtés , le long de la face postérieure des mollets, et sur le dos du pied, il y a des taches tout à fait anesthésiques. Au même endroit, les tubes avec de l'eau froide et de l'eau chaude ne sont pas distingués l'un de l'autre. Tous les réflexes existent. Les pupilles sont d'égale grandeur et réagissent bien. Le réflexe du genou existe.
Le pouls est grand, mou, dicrote, de 96 pulsations par minute, s'élevant par le mouvement jusqu'à 112.
Le coup du coeur est rebondissant, et à la place normale. La matité du coeur est ren-
fermée dans ses bornes normales ; les sons du coeur sont purs. La respiration se fait d'après un type costo-abdominal ; elle est de 24 par minute.
Les organes du thorax et de l'abdomen sont à l'état normal, sauf une légère tumeur de la rate , si commune aux Indes.
La marche est un peu gênée. Il ne peut sauter à cloche pied sur sa jambe droite. En marchant plus vite , il semble éprouver plus de difficulté à mouvoir cette jambe.
Du reste, il peut exécuter tous les mouvements activement, lorsqu'il ne se présente pas de résistance.
Les muscles du mollet sont gros , durs au toucher.
Ils sont mécaniquement irritables. Une contraction idiomusculaire persiste après la percussion. II n'y a pas de contractions fibrillaires.
Nous ne communiquons que ce qui suit sur les réactions électriques.
Courant d'induction: A droite. A gauche.
N. péronier (dans le m. tibial). 100 -f 5 60
N. tibial. 100 + 20 100 + 35
M. tibial antérieur. 80 80
M. extenseur du grand orteil. 100 + 40 100 + 35
M. gastrocnémien (tête interne). 100 + 40 100 + 50
Toutes les contractions sont lentes , sauf dans le muscle tibial antérieur.
Courant continu :
N. péronier.
A droite.
min. Ka Se.
KaDT, An Se.
21/4, mA.
A gauche.
min. Ka Se.
Ka se. An Se, An Oc.
21/3 mA.
KaDT, An SC ', An OC. 20 mA.
N. tibial, dans le muscle gastrocnémien.
min. Ka Se. 10 m A.
Ka Se', min. An Se. 11 mA.
Contraction très lente.
M. extenseur du grand orteil.
min. Ka Se. 12 niA.
KaSc, min. An Se. 17 mA.
An De, avec 30 élém. 20 mA.
Toutes les contractions sont excessivement lentes, M. tibial antérieur. min. Ka Se. 6 mA. min. Ka Se
Pas de contractions lentes distinctes.
min. Ka Se.
Ka Se', min. An Se.
min. Ka Se.
Ka Se, An Se.
An De, avec 30 élém.
7 mA.
9 mA.
20 mA.
7 mA.
M. gastrocnémien (tête intern.) A droite. A gauche.
min. An Se = 11 mA. min. An Se. = min. Ka Se. 14 m A.
An Se', min. Ka Se = 12'/'2 m. A. An Se' Ka Se', avec 30 élém. 20 mA. Contractions excessivement lentes.
Le patient est tout à fait insensible à de très forts courants d'induction le long des mollets. 11 se rend très bien compte de la position de ses muscles.
Le patient, qui paraît de nouveau bien marcher, mais qui se plaint pourtant de pesanteur et de palpitations , est renvoyé d'Atjeh.
Observation III.
C. S., Européen, âgé de 23 ans, n'a jamais été malade dans son enfance. Il est le cadet de onze enfants , dont trois sont encore en vie.
Arrivé le 4 septembre aux Indes, il a été envoyé immédiatement au bataillon de dépôt à Meester-Cornelis.
Un examen contradictoire apprit que, déjà une dizaine de jours après, il se sentit indisposé. Cependant il date très distinctement ses souffrances de la nuit du 2 au 3 décembre 1886. Il eut des nausées, deux ou trois selles, et croit avoir eu la fièvre.
Entré le 4 décembre à l'hôpital de Batavia, on observa, le matin et le soir, la température du corps :
le 4 déc. 37°6 38°5
Le 7 décembre , le patient se plaint de douleurs aux mollets. Le médecin qui le traitais constata un léger oedème le long des extrémités inférieures , une très grande sensibilité des muscles du mollet à la pression. Les jambes deviennent si raides, que le patient ne peut plus marcher. Le 8 décembre, la température baisse de nouveau, pour marquer le 10 décembre 37°8 et 37°4.
Etat au 5 décembre. Le patient est un homme bien bâti, dont la figure est un peu bouffie. Légère anémie et lèvres un peu cyanosées.
Les pupilles sont égales et réagissent bien. Tous les mouvements de la tête, des yeux^ du visage et de la langue peuvent s'exécuter.
Au cou, on constate un vrai pouls veineux. On peut déjà de loin voir le battement des jugulaires.
Le pouls, petit et mou, qui est au repos de 64 pulsations, s'élève à 128 pulsations après un mouvement modéré.
Les battements du coeur ne sonj/ pas visibles lorsque le patient est couché. Voussure.
La matité du coeur commence déjà au troisième espace intercostal, dépasse au cinquième la ligne mamillaire , pour finir deux centimètres et demi plus loin , vers la gauche. Sur le sternum , la matité , encore perceptible , atteint le bord sternal droit.
Les sons du coeur sont purs , très faibles , et à peine perceptibles lorsque le patient est couché. La limite entre le poumon et le foie atteint la 6e côte, dans la ligne mamillaire , et descend de trois centimètres à l'inspiration.
La matité de la rate commence à la ligne axillaire antérieure gauche, sur la 9^ côte. La mesure verticale de la figure de la matité est de 8 centimètres.
Outre un épanchement incontestable de sérosité dans le péricarde, on ne découvre pas d'anomalies dans les organes intérieurs. L'urine ne contient pas d'albumine. Densité 1011, réaction acide.
La démarche du patient est peu troublée. Il peut se tenir sur le bout des pieds, mais ne peut pas sauter sur sa jambe droite. Les mouvements de cette jambe peuvent être contenus avec moins de force que ceux de la gauche. Le dynamomètre ne marque au jarret, à droite, que 10, et, à gauche, que 20; tandis que chez un cachectique, voisin de notre patient, il marque tout de suite 85.
Un attouchement fort est senti partout.
Tous les mouvements réflexes existent. Epilepsie spinale. Augmentation du réflexe du genou. Les mouvements réflexes causés par le chatouillement de la plante des pieds existent.
Le diamètre des zones tactiles le long du bord intérieur du mollet est, à droite, de 44 millimètres; à gauche, de 24. ^ ~~
Examen électrique.
Courant d'induction:
A droite.
A gauche.
N. péronier.
M. tibial antérieur.
Courant continu:
Une contraction lente se déclare
N. péronier.
M. tibial antérieur.
aussi
min. Ka Se. 9 mA. 8 mA.
min. KaSc. 14 mA. 13 mA.
bien par l'irritation directe que par l'irritation indirecte.
10 décembre. Au bout de quelques jours, la matité du coeur ne peut plus être constatée à gauche , dans les espaces intercostaux supérieurs. L'augmentation vers la droite continue à exister.
Le premier bruit du coeur est prolongé. Redoublement du son diastolique. Le patient est sans fièvre, et quitte guéri l'hôpital.
Quelles que soient les différences entre les deux cas , bien que , dans l'un , on voie apparaître au premier plan, une tout autre série de symptômes que dans l'autre, ils sont d'une très grande importance pour nous. Chacun devra nous concéder, qu'il est tout à fait impossible que l'irritabilité musculaire directe puisse baisser en un seul jour autant que nous l'avons observé ici
On devra nous concéder, que les patients doivent déjà avoir été malades depuis assez longtemps ; ce qui est confirmé par d'autres symptômes. La phase initiale s'est close , pour ainsi dire , dans ces cas , par un accès de fièvre. Une exacerbation aiguë dans la marche de la maladie confirme la diagnose. Mais la maladie n'a pas commencé par cette phase de fièvre , tout aussi peu que , dans notre première observation , il soit probable que le patient ne fût pas souffrant avant d'être paralysé d'une manière aiguë.
Maintenant , il nous est possible de 'mieux décrire cette phase initiale.
Elle commence par des plaintes vagues ; le patient dit avoir un sentiment de pesanteur , qu'il est vite fatigué. Alors , on peut constater un certain nombre d'écarts dans les phénomènes électriques du système nerveux moteur. Ils peuvent être considérés en partie comme „des réactions partielles de dégénérescence", en partie comme une simple diminution quantitative de l'irritabilité directe et indirecte des niuscles pour les deux sortes de courants. Souvent cependant, il y a une contraction lente qui, comme écart qualitatif, caractérise la réaction comme réaction de dégénérescence.
Ces symptômes sont accompagnés de légers troubles de la sensibilité. Les diamètres des zones tactiles deviennent plus grands. Peu à peu se présentent de nouveaux symptômes. On peut constater d'abord un léger oedème le long de la crête du tibia; le visage prend cette apparence bouffie , pâteuse , ce masque particulier , auquel , à notre grand étonnement et à notre grande admiration , le médecin expérimenté avait souvent depuis longtemps reconnu le béri-béri , lorsqu'il n'y avait pas encore d'autres symptômes positifs.
Alors , il peut aussi se présenter des incommodités subjectives , des palpitations en premier lieu; le sentiment de lourdeur augmente.
Objectivement, on peut quelquefois déjà constater un léger agrandissement du coeur droit. Parfois , le premier son du coeur est déjà prolongé , bruissant. Parfois , on constate déjà le redoublement diastolique du son et le renforcement du son pulmonaire. Mais le patient ne se
doute guère de ce qui se passe, et que l'affection augmente comme une progression géométrique , jusqu'à ce qu'une exacerbation assez aiguë de la maladie, accompagnée parfois de fièvre, fasse connaître au médecin aussi bien qu'au laïque , que l'état du patient est grave , que sa vie est en danger.
La nature des symptômes dépend alors de la quantité et de la sorte de nerfs qui sont attaqués. Tantôt ce sont des nerfs importants pour la vie , le nerf vague , avec une série de symptômes du côté du coeur ; la dilatation déjà existante peut augmenter subitement ; une hydropisie aiguë du péricarde, et la mort peuvent s'en suivre. Tantôt ce sont les nerfs de l'appareil du mouvement volontaire ou ceux de la sensibilité générale , avec les symptômes qui en dépendent. La paralysie, suivie bientôt de l'atrophie musculaire que nous devons encore décrire , les paresthésies , les violentes douleurs , montrent que la maladie est entrée dana une nouvelle phase.
Cette exacerbation peut aussi amener la mort; et le béri-béri, dit foudroyant, l'amène rapidement, sous la forme de paralysie du coeur. La mort peut quelquefois être causée par la paralysie des muscles de la respiration ; il se présente alors de tout autres symptômes cliniques. Il est rare cependant que le patient succombe si vite. Et pourtant, dans tous ces cas, aigus en apparence, la maladie est très chronique.
La profonde dégénérescence des fléchisseurs dorsaux du pied indique que la maladie existe depuis très longtemps, et on peut ordinairement le constater en se rappelant bien tout ce qui a précédé.
Béri-béri subaigu (suite). Forme eoiiviilsive. Béri-béri atrophiqiie.
Cela pourrait amener de la confusion , si nous voulions ranger dans un seul groupe tous les cas qui ont été décrits sous le nom de béri-béri subaigu.
Les cas que nous avons fait connaître danp notre chapitre précédent, s'accordaient en ce que l'irritabilité des fléchisseurs dorsaux du pied était bien diminuée pour le courant galvanique. C'est pourquoi nous avons admis que la maladie existait déjà depuis plus longtemps, et nous croyons que ces personnes, comme tant d'autres à Atjeh, étaient malades, longtemps avant qu'elles eussent été reconnues comme telles.
Il importait peu maintenant que la maladie, dans sa marche, prît une forme aiguë; que des exacerbations se présentassent ou non , la maladie était typiquement chronique , et ce n'est qu'en apparence, qu'elle se présentait sous une forme aiguë en entrant dans une nouvelle phase.
Il s'entend que ce raisonnement ne pouvait s'appliquei aux barisans.
Lorsque le premier de ces barisans fut mort , six semaines après son arrivée à Atjeh , la durée de la maladie ne pouvait être estimée qu'à six semaines tout au plus.
Ces barisans , qui ont été la première cause que nous dûmes admettre une phase initiale , qui nous ont conduits à l'examen des simulateurs , qui nous ont appris à définir cette phase initiale , et nous ont amenés à ranger une partie des formes subaiguës du béri-béri dans le cadre des maladies parfaitement chroniques, ces barisans étaient justement eux-mêmes des exemples de malades souffrant d'un vrai béri-béri subaigu , et présentent à quelques égards des symptômes particuliers.
Ceux qui liront ces pages auront certainement été frappés de ce que, dans notre jugement sur la nature de nos observations, nous ayons passé sous silence une grande difficulté.
MM. Erb et ZiEMSEN nous ont appris que, lors de section totale d'un nerf, on peut constater,
à côté de modifications qualitatives de l'irritabilité directe des nerfs, une augmentation de cette
irritabilité pour le courant continu. Si donc nous apercevions parmi les premiers symptômes,
une diminution d'irritabilité, on pouvait nous accuser de n'avoir nullement vu les premiers symptômes , ou bien on pouvait nous objecter que la modification dans l'état des tissus — un léger oedème, etc. — avait tellement changé la distribution des courants, que nos définitions perdaient leur valeur.
C'est pourquoi il nous a été d'autant plus agréable d'apprendre à connaître, dans cette vraie forme subaiguë du béri-béri , des conditions qui , quelque différentes qu'elles soient de ce qui précède , sont à vrai dire un solide appui des conclusions que nous en avons tirées.
Les symptômes observés dans le béri-béri vraiment subaigu, ou ceux qui se présentaient après une exacerbation réellement aiguë dans le nerf détruit, devaient être un peu différents que lorsque la marche de la maladie est plus lente. Il était probable que , dans le premier cas , ils se rapprocheraient des phénomènes que présente le nerf tranché.
Dans la littérature sur le béri-béri , on fait ici et là mention de crampes. Quoiqu'il ne paraisse pas étrange qu'elles puissent se rencontrer dans les exacerbations , nous n'en avons cependant eu qu'un seul cas sous les yeux, mais un cas bien décidé. On rencontrait, il est vrai, chez un assez grand nombre de béribériques , des commencements de crampes, mais nous n'avons vu qu'une seule fois le béri-béri du type convulsif que M. Overbeek de Meyer a eu en vue.
Nous communiquons ce cas, à cause de la grande valeur qu'il a à nos yeux, afin qu'on puisse bien se rendre compte des symptômes du béri-béri vraiment subaigu.
Observation IV.
R. , Européen, né en Frise, âgé de 24 ans, se trouvait depuis seize mois aux Indes. Comme garçon , il avait eu souvent la fièvre , mais était du reste bien portant. Après un séjour de quelques jours à Meester-Cornelis , il partit pour Padang. Au mois de juin 1886, il fut envoyé à Atjeh , où il eut un service très pénible à Siroun , l'un des avant-postes. Il y resta jusqu'au mois de novembre 1886. Alors il se déclara malade, mais continua cependant à remplir des services moins fatigants. Il resta ainsi languissant pendant un mois et demi, et entra alors, les jambes enflées et douloureuses, à l'hôpital de Panteh-Perak. Huit jours après, il fut envoyé à Padang.
Etat au 10 février 1887. Le patient paraît être un vigoureux fils de paysan. Muqueuses pâles , cyanotiques ; langue chargée. Il dit sentir encore des douleurs aux jambes , et qu'il a des oppressions , surtout la nuit. Selles régulières. Urine sans albumine. Respiration costoabdominale de 40 aspirations par minute. Pouls petit, mou, non irrégulier, de 116 pulsations par minute. Nulle part de l'oedème, sauf le long de la crête du tibia.
Le coup du coeur n'est pas sensible quand le patient est couché; lorsque celui-ci se metsur son séant, le coup devient diffus à la 4^ côte, en dedans de la ligne mamillaire. Il y a pulsation à l'épigastre.
La matité du coeur commence déjà au-dessus de la troisième côte, traverse, au cinquième espace intercostal , la ligne mamillaire , vers la gauche , et atteint à droite le bord sternal droit. Les sons sont très faibles, mais purs.
Moitié droite du thorax. Dans la ligne mamillaire gauche, commence déjà, au-dessus de la cinquième côte , une matité qui se continue dans celle du foie. Celle-ci se prolonge de la largeur de la main au-dessous de l'arcade costale; elle est limitée en arrière par une ligne, tirée de la pointe de l'omoplate à la jonction de la huitième côte. La résonnance de la voix est supprimée. Le bruit respiratoire est faible.
Moitié gauche du thorax. En bas , en arrière , la ligne de matité est située plus bas. Elle atteint la colonne vertébrale à la jonction de la cinquième côte. Au-dessus de cette ligne, on entend un fort bruit respiratoire vésiculaire ; au-dessous de cette ligne , comme à droite , ce bruit est à peine sensible.
Appareil du mouvement. Un grand nombre de muscles sont gonflés ; leurs ventres sont proéminents ; ils sont durs au toucher et douloureux à la pression. C'est surtout le cas aux bras. Le deltoïde, le biceps, le long supinateur, les fléchisseurs et les extenseurs des doigts saillent comme de gros muscles ; et , malgré leur grosseur extraordinaire , qui semble encore plus forte à gauche qu'à droite, la force musculaire est bien diminuée. Le dynamomètre marque à droite 27°.5; à gauche, 14°. Le patient marche fort mal, quoique les muscles de la cuisse, le triceps fémoral, le tenseur du fascia lata, saillent comme des cables sous la peau. Il meut plus facilement la jambe droite que la gauche. Il ne peut se tenir debout, les pieds joints; il ne peut ni se courber, ni se relever. Le symptôme de Romberg existe.
Quand le patient a les yeux fermés , il a conscience de la disposition- de ses muscles aux extrémités supérieures et inférieures, et imite facilement les positions qu'on leur donne.
Le sentiment de la douleur est presque partout supprimé. Des piqûres d'aiguille sont senties à la face intérieure de la main et de l'articulation du coude, et à l'hypogastre jusqu'au nombril.
Le sens du tact a disparu à toute la surface du corps pour de légers attouchements, sauf à un endroit au-dessus de l'aine droite; le patient ne peut non plus distinguer la sensation du froid ou de la chaleur qu'à cet endroit.
Réflexe de la plante du pied par le chatouillement ; présent des deux côtés. „ du crémaster; présent, „ des muscles abdominaux ; très fort ,
, des tendons du genou; celui de droite faible, celui de gauche très fort,
Réflexe du tendon du triceps ; fort aux deux côtés.
Pas de réflexes du périoste.
Pendant que neus examinons le malade, il lui prend une attaque de crampes. La main ne peut être mise à volonté en supination , courbée ou étendue , mais se trouve dans une faible pronation, dans une position moyenne entre la flexion et l'extension et dans une forte abduction, par suite de la crampe des muscles respectifs. Les doigts sont écartés , surtout le petit doigt.
Les doigts étendus sont fléchis sur le métacarpe, de sorte que les phalanges respectives sont en ligne droite. Le pouce est projeté dans la main, sans flexion des phalanges. L'avantbras est courbé sur le bras ; celui-ci est serré contre le corps.
La crampe musculaire est plus forte au bras droit qu'au bras gauche. Il est impossible de redresser le bras ou de faire reprendre au pouce sa position naturelle.
Partout on entend un bruit musculaire , non seulement dans les muscles fléchisseurs et extenseurs des mains , mais aussi dans les muscles de la cuisse , qui , du reste , ne sont pas moins fortement contractés. Les muscles du visage ne sont pas aff"ectés.
L'accès se calme au bout de quelques minutes, et alors on voit apparaître de nombreuses contractions fibrillaires dans les muscles des extrémités supérieures.
Les nerfs du bras, le nerf radial et le nerf médian surtout, sont mécaniquement très irritables. C'est aussi le cas avec les muscles de la main, tant fléchisseurs qu'extenseurs.
Examen électrique.
Courant d'induction : A droite. A gauche.
N. péronier.
N. tibial.
M. ext. du grand orteil.
M. ext. commun des orteils M. gastrocnémien.
N. médian.
( Comme à 100 + 50 on n'obtenait pas encore de contractions, on \ cessa à cause de la douleur.
