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maux meurent presque tous, et, fait intéressant à signaler, on trouve presque uniquement dans les selles des vibrions cholériques ; les microbes favorisants ont disparu.

L'intervention de phénomènes de même ordre pourrait éclairer certains points encore obscurs de la pathogénie des infections gastro-intestinales des jeunes enfants. L'apport, en plus ou moins grande quantité, dans letube digestif, de microbes inoffensifs peut exalter la virulence des germes préexistants, colibacilles ou autres. Ainsi s’expliquerait peut-être l’action nuisible de certains laits. Si, en effet, dans quelques cas, lelait contient des microbes virulents, ce fait est loin d’être la règle; le plus souvent il ne renferme que des saprophytes dénués d'action pathogène ; ceux-ci, surtout pendant la saison chaude, y pullulent très rapidement, et, ingérés en même temps que le lait, peuvent créer avec les germes intestinaux une symbiose active ; et l’infection intestinale peut se trouver ainsi réalisée. Par ce mécanisme s’expliqueraient peut-être les infections consécutives à l'emploi de laits stérilisés à 100° ; les spores en effet ne sont pas tuées à cette température et peuvent germer, si on n'utilise pas le lait immédiatement (1).

A côté des cas de symbiose microbienne, une place est peutêtre à faire aux infections mixtes, dans lesquelles plusieurs agents microbiens agissent simultanément, unissant leurs efforts et im= primant à la maladie dès le début une allure spéciale, comme l’association du bacille typhique et du streptocoque (Vaillard et Vincent), du bacille diphtérique et du streptocoque (Grancher et Barbier). La fréquence des cas où l’on rencontre dans l'intestin plusieurs germes coexistant est en faveur d’une telle hypothèse. Récemment, M. Hutinel (2) a insisté sur le rôle que paraissaient devoir iouer pour lui ces infections mixtes dans la pathogénie de cer-

(1) Nous ne nous occupons pas ici de la question encore discutée du développementde produits toxiques dans le lait avant la stérilisation, auxquels M. Marfan attache une certaine importance.

(2) V. HuriINez. Entérocolites aiguës avec accidents graves chez les EU E (choléra sec). Semaine médicale, 1899, p. 25- 30.

‘taines entérocolites aiguës graves (choléra sec). Dans son ensei- ‘gnement clinique, il montre leur importance dans la production des infections gastro-intestinales chroniques causes de Gene de cas d’athrepsie. Doit (a SU Enfin une part doit être réservée aux infections secondaires,

où les microbes associés n’interviennent que tardivement au cours de la maladie primitive, comme agents de complications. L'étude des infections secondaires dans les infections gastro-intestinales est complexe. Nous ne nous occuperons pas ici des infections pulmonaires, cutanées, otiques, cérébrales si fréquentes, qu'il s'agisse de microbes se greffant au niveau de la peau ou des muqueuses, ou plus rarement de microbes provenant du tube digestif et passant dans la circulation lymphatique et sanguine. Nous n'avons en vue que les infections secondaires se faisant dans la cavité même de l'intestin. Nous avons rapporté un exemple intéressant de ce mode d'association (1) chez un enfant de quatre mois et demi (Observation IX) entré dans le service du professeur Hutinel, pour une infection intestinale grave, avec diarrhée et hyperthermie. Au douzième jour, la température, qui s'était abaissée, remonte brusquement à 39°,9, en même temps que les selles prennent une coloration particulière, vert pistache, et que l’état général s'aggrave. La mort survient le lendemain. Dans les selles, nous isolons un colibacille et un bacille pyocyanique virulents, du proteus, du streptocoque. Le mélange, à doses convenables, du colibacille et du bacille pyocyanique était plus virulent pour le cobaye que chacun des germes séparément. Dans ce cas, bien qu'il soit difficile de conclure d’une façon absolue, puisqu'un premier examen des matières fécales n’avait pas été pratiqué, la coexistence d'une recrudescence des accidents et d’une modification de ces dernières (2) donnait bien à la maladie les allures d’une

(1) P. NoBÉCOURT. Loc.eit., 21 août 1898.

(2) Il est difficile d'attribuer d’une façon précise la coloration verte à la présence du B. pyocyanique dans les selles, La coloration verte, qui est si fréquente,

infection surajoutée. M. Lesage (1) a également insisté sur le rôle de ces infections secondaires dans la production de l’entérite cachectique.

On voit, d’après cet exposé, combien de questions intéressantes se rattachent aux associations microbiennes dans la pathogénie des infections gastro-intestinales. Mais le problème est complexe et difficile à résoudre. Cette flore microbienne variée n’est pas spéciale aux états pathologiques ; même variété peut exister chez des enfants normaux. La constatation seule de microbes multiples ne permet donc pas d’affirmer que leur groupement a un rôle pathogène. Dans l'intestin, comme dans les autres cavités naturelles, bien des espèces peuvent coexister, végéter côte à côte, s'influencer plus ou moins réciproquement, mais sans qu'il en résulte une action nuisible sur l'organisme, une association proprement dite. Il faut serrer la question de plus près, étudier comment réagissent l’une sur l’autre ces diverses espèces, rechercher si leur mélange peut constituer réellement une association active, pénétrer intimement dans les processus morbides que peut créer celle-ci. Ce n’est qu'après avoir élucidé ces questions, qu’on pourra essayer d'établir le rôle clinique de ces associations.

Pour retirer quelque profit d'un tel travail, il faut nécessairement le scinder, et faire un choix au milieu des nombreuses espèces microbiennes que l'on peut rencontrer dans l'intestin.

Nous avons choisi comme objet d'étude les colibacilles et les streptocoques, parce que ce sont les germes dont nous avons cons-

n’est en effet que très rarement le fait d’une bactérie chromogène ; elle est due aux pigments biliaires. Cependant dans ce cas la couleur n’était pas semblable à celle qu'on est accoutumé d'observer. Le bacille pyocyanique peut d’ailleurs exister dans l'intestin sans qu'il y ait de coloration spéciale des selles, comme nous avons pu le constater récemment dans un cas. Depuis notre travail sur les infections intestinales à B. pyocyanique, nous n’avons rencontré ce germe que dans ce cas, malgré de nombreux examens. Comme nous l’avions fait remarquer à ce moment, ces infections pyocyaniques restent donc rares. BLUM en a rapporté un Cas. (Céntralbl. für Bakter., XXN, 1899, p. 113.) (1) LBSAGE. Loc, cit., 18 nov. 1898.

taté le plus fréquemment la coexistence dans les différentes formes d'infections aiguës, subaiguës ou chroniques, d’aceord en cela avec les différents auteurs. Dans les statistiques, déjà citées, de Greene- Cumston, de Lesage, dans le travail de W. Booker (1), dans les observations publiées récemment par Escherich, portant sur les infections aiguës, on peut noter le fait; mais la plupart n’attachent pas d'importance à cette coexistence et attribuent le rôle important soit aux seuls colibacilles, soit aux seuls streptocoques. Dans les infections chroniques, ce sont également les colibacilles et les streptocoques qui dominent et la présence de ces derniers serait même, d’après Lesage (2), presque caractéristique de la chronicité.

Mais les colibacilles et les streptocoques ne se rencontrent pas qu’à l’état pathologique. L'un et l’autre sont des microbes normaux de l'intestin, et on les voit coexister fréquemment alors qu'il n'y a aucun symptôme d'infection gastro-intestinale. Dans les huit observations d'examens de selles normales, rapportées dans la première partie de ce travail, nous n’avons constaté qu'une fois l’absence de streptocoques ; dans les autres cas, ils existaient cinq fois en faible quantité, une fois en assez grande abondance, une fois en grand nombre. La simple constatation de ces deux microbes ne suffit donc pas à établir qu'il y a association active. Aussi l'étude de l'association strepto-colibacillaire nous permettra de soulever les différents problèmes que comporte l'étude des associations microbiennes en général dans les infections gastrointestinales.

Avant de pénétrer dans le détail de nos recherches, il nous faut dire quelques mots des microbes que nous avons expérimentés. Les colibacilles ne présentent rien de spécial à signaler ; tantôt ils étaient sans action sur le cobaye, à la dose que nous avons indiquée : tantôt ils étaient virulents à cette dose; sous le rapport

1) W. BooKer. A bacteriological and auatomical study of the summer dirrahæas of infants. John Hopkins Hospital Reports, VI, 1896, p. 159, etc. (2) LEsAGE. Loc. cit. Traité de méd. des enfants, p. 603. ;