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avons formulées quand nous avons discuté la valeur de la virulence comme indice du rôle du colibacille. Ce résultat négatif était d’ailleurs facile à prévoir. Dans nos expériences, les doses réciproques des germes mis en présence jouent une très grande importance. Or. en étudiant les selles de nos malades, d'après ce mode expérimental, nous ne tenions nécessairement aucun compte, de la proportion des microbes qui s’y trouvaient.

La proportion relative des colibacilles et des streptocoques dans les matières fécales semble être en effetle seul critérium, sur lequel on puisse se fonder pour établir l’existence d’une infection par association strepto-colibacillaire. Cette proportion peut présenter tous les degrès. A la limite, on peut trouver des cas où les colibacilles prédominent, et où il existe seulement quelques rares streptocoques, et d’autres cas au contraire où ce sont les streptocoques qui existent presque à l’état de culture pure, ayant pour ainsi dire chassé les colibacilles : alors il ne serait pas exact de conclure à l'existence d’une association, et l’on peut admettre qu'il s'agit d'une infection colibacillaire ou streptococcique. Mais entre ces extrèmes,on peut trouver les deux germes coexistant en quan- (tité variable, et quelquefois en nombre à peu près égal ; alors on peut, à bon droit, incriminer une association strepto-colibacillaire, Cependant il n’y a pas là une caractéristique absolue de l’état infectieux. Dans des selles normales, on peut constater les mêmes variations, quoique cependant les streptocoques y sont généralement en petitnombre; mais, pour pouvoir arriver à une conclusion ferme, il faudrait faire des examens répétés chez un même enfant et voir, si ce nombre relativement grand de streptocoques, ne s’accompagnera pas ultérieurement du développement d’une infection. En tous cas c’est la constatation d'un état infectieux d'une part, et des microbes dans les selles d'autre part, qui permet de remonter de l'effet à la cause. Le bactériologiste, qui n'aurait pas de renseignements cliniques, ne pourrait pas conclure de ses seules recherches à l'existence d’une infection strepto-colibacillaire, pas plus qu’il ne pourrait conclure, comme nous l'avons

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vu, à l'existence d'une infection colibacillaire, même s’il trouvait à l'état de culture pure, du colibacille virulent dans les selles.

Cette difficulté de diagnostic bactériologique n’est pas spéciale à l'intestin. Elle existe également pour toutes les autres infections et en particulier pour la diphtérie. Onsait àcombien de discussions a donné lieu le diagnostic de l'association du Bacille de Lœffler et du streptocoque. Les expériences de Roux et Yersin ont montré le rôle expérimental de cette association; cliniquement sa gravité n'est plus discutée. Mais le point en litige est de savoir quand, bactériologiquement, on peut dire qu’il y a association. Les streptocoques, que l’on rencontre en même temps que le bacille de Loœffler, sont des hôtes habituels des cavités buccale et pharyngée et on les trouve dans tous les ensemencements. Constater leur présence ne veut pas dire qu'il y ait association. On a cherché à établir un critérium, sans en trouver encore un-de valeur absolue. La présence des streptocoques dans les cultures sur gélose est constante , s’ils sont abondants sur sérum, leur constatation a plus de valeur; mais il n’y a là rien de pathognomonique, non plus que dans la virulence, qui peut exister en dehors de tout état pathologique. Cependant, dans la diphtérie, la recherche est facilitée par l'existence de la fausse membrane et la présence d’un agent spécial caractérisant la maladie, le Bacille de Lœæffler. Si on y trouve, en outre, du bacille, qui existe seul dans les diphtéries simples, du streptocoque en grande abondance, il y a là un fait qui peut par lui-même caractériser l'association (Méry) (1). Dans les infections gastro-intestinales cette base manque, et on est réduit à tout faire graviter autour de germes saprophytes, hôtes habituels de l'intestin, sans qu’il y ait de caractéristique anatomique.

D'ailleurs il n’est pas certain que les constatations faites dansies fèces soient l'image exacte de ce qui passe dans l'intestin lui-même. Il est possible que les conclusions qu'on en tire soient faussées de

(1) MÉry. Des associations microbiennes dans la diphtérie, Congrès de Pédiatrie, Marseille ; octobre 1898.

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ce fait que la teneur en germes n’est pas la même dans les différents points de l'intestin. Les observations suivantes en sont la preuve. Dans l’une (obs. XXXVI), on voit que, dans la première portion de l'intestin grêle, il n’y avait que du colibacille, dans la dernière portion, des colibacilles et des streptocoques en quantité à peu près égale, et dans le rectum des colibacilles plus nombreux que les streptocoques. Dans l’autre (obs. XXX VII), colibacilles et streptocoques sont en quantité à peu près égale dans la première partie de l'intestin grêle, puis les premiers prédominent sur les seconds dans la dernière portion et surtout dans le gros intestin.

OsservatTion XXXVI. — Silberb.…, né leler octobre 1898, entre en médecine le 19 mars 1899. Enfant suspect de syphilis héréditaire ; coryza, érythème des fesses. Poids, 4,300 gr. Diarrhée, fièvre (38°,6).

Les jours suivants, la diarrhée persiste, mais la température tombe. Le 26 mars, la température s’élève de nouveau, et la diarrhée augmente. Le 1er avril, la température s'élève à 41° et on constate des signes de broncho-pneumonie. L'enfant meurt le 3 avril, à 1 heure du matin.

A l’autopsie, faite le même jour à 11 h. du matin, on constate la broncho-pneumonie. Peu d’altérations du tube digestif, comme il est habituel en pareil cas. :

EXAMEN BACTÉRIOLOGIQUE DU CONTENU DE L'INTESTIN. — (Coloration par la méthode d’Escherich, cultures en dilutions successives sur trois tubes de gélose).

I. — Intestin grêle (à 5-6 centim. du pylore). — Sur lamelles uniquement bacilles colorés en rouge par la fuchsine; pas de streptocoques. Sur gelose, culture pure de colibacilles; 1 centim. cube de culture en bouillon de 24 heures de ce colibacille est sans action sur un cobaye de 315 grammes.

IL. — Jntestin grêle (un peu au-dessus de la valvule iléo-cæcale). — Bacilles colorés en rouge assez nombreux. Quelques gros bâtonnets, nombreux diplocoques et streptocoques courts, colorés en violet. Sur gélose, colonie de streptocoques et de colibacilles en nombre à peu près égal; 1 centim. cube du colibacille est sans action sur un cobaye de 320 grammes.

IT. — Rectum. — Bacilles rouges plus nombreux proportionnellement que les streptocoques, sur lamelles et sur cultures. 1 centim. cube du colibacille tue rapidement un cobaye de 320 gr ; un demi centim, cube estsans action sur un cobaye de 315 grammes.

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OBservarion XXX VII. — Paul Pouill..…., né le 23 mars 1899, entre en médecine le 12 avril. Poids, 3,750 gr. Enfant suspect de syphilis héréditaire. Vomissements. Diarrhée jaune, T. 370,4.

La diarrhée persiste. Puis, le 16 avril, la température s'élève et atteint 3808, le 17 avril, puis s’abaisse à nouveau.

Le 17 avril, T. 3706, diarrhée très abondante. Érythème en larges placards de la face, de l'abdomen, des fesses, des coudes.Mortlesoir dans l’hypothermie,

Dans les selles, le 17 avril, on constate des colibacilles et des streptocoques en nombre à peu près égal. 1 centim. cube du colibacille tue, en quatre jours, un cobaye de 320 gr.; la même dose de streptocoques est sans action sur la souris blanche ; un demi-centim. cube ne donne qu’un peu de rougeur et de gonflement à l’oreille du lapin, mais pas d’érysipèle.

A l’autopsie, le sang du cœur, le liquide péricardique, le liquide céphalorachidien sont stériles.

Dans l'intestin on constate :

I. — Intestin grêle (à 10 centim. du pylore). — Bacilles et streptocoques en nombre à peu près égal. 1 centim. cube de culture en bouillon du coiibaciïlle tue un cobaye de 290 gr. ; un demicentim. cube est sans action sur un cobaye de 300 gr. ”

IL. -— Jntestin grêle (au-dessus de la valvule iléo-cæcale). — Bacilles plus abondants que les sireptocoques, qui sont cependant en assez grand nombre. Colibacille non- virulent.

UT, — Côlon descendant. — Bacilles prédominent d’une façon très notable sur les streptocoques, qui sont d’ailleurs beaucoup moins abondants que dans les portions précédentes. Colibacille non virulent.

Ces remarques ont leur importance. Elles nous montrent la complexité de l'étude de la bactériologie des infections gastro-intestinales, elles font voir, qu'avec les méthodes usuelles, il est difficile d’arriver à des conclusions rigoureuses. Devons nous conclure pour cela que l’association strepto-colibacillaire ne joue aucün rôle dans la pathogénie de ces infections ? Ce serait évidemment aller trop loin ? D'une part, l'expérimentation montre l'importance de cette association ; d’autre part, les examens des matières fécales décèlent la coexistence fréquente de ces germes en proportions notables. 11 est donc légitime de lui attribuer un rôle pathologique, malgré l’absence de preuve absolue. De même, que nous n'avons pas nié parce motif le rôle possible du colibacille, là

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où seul il peut être incriminé, de même, nous ne pouvons refuser un rôle à l’association des colibacilles et des streptocoques, dans les cas où il n’y a pas de raison d’incriminer l’un plus que l’autre. Il ne faut pas en tout cas, après avoir fait trop grande la part du colibacille, vouloir trop la restreindre en faveur du streptocoque. . L'association strepto-colibacillaire peut jouer un rôle dans toutes les variétés d'infections gastro-intestinales aiguës, subaiguës, chroniques. Elle peut être réalisée de plusieurs façons. Dans certains cas, ce sont les streptocoques saprophytes de l'intestin, habituellement en petit nombre, qui pullulent sous des influences encore mal déterminées et arrivent à un moment donné à être en proportion convenable pour que l'association soit réalisée. Parmi les causes, qui peuvent déterminer une telle pullulation des streptocoques, il faut citer les maladies générales et en particulier la rougeole et la grippe. Au cours de ces maladies, on observe cette pullulation du côté de la gorge, d’où ils peuvent gagner l'oreille moyenne; on l’observe également dans l'intestin, comme le montre notre observation X (1). Dans d’autres cas, des streptocoques peuvent être apportés dans l'intestin en plus ou moins grand nombre, soit qu’ils se trouvent dans le lait, soit qu'ils proviennent de la bouche de l'enfant. Il n’est pas rare, en effet, de constater la présence de streptocoques dans le lait, qu'ils proviennent d'une contamination à l'extérieur ou du pis des vaches. Escherich ya signalé son streptococcus enteritis ; nous-même en avons trouvé en culture pure dans un certain nombre d'échantillons après stérilisation à l'appareil Soxhlet, sans que nous puissions en donner le motif. D'autre part, le streptocoque est un hôte constant de la bouche, où il peut pulluler sous des influences diverses. Cet apport de streptocoques, s’ils sont abondants et virulents, pourra

(1) Par ce même mécanisme s’expliquerait: également la pathogénie de ces appendicites survenant au cours et au déclin de certaines infections générales

et en particulier de la grippe. On a noté, en effet, fréquemment la coexistence

des colibacilles et des streptocoques dans les appendicites aiguës. Nous avons

fait la même constatation dans le contenu de quelques appendices enlevés par M. Jalaguier,

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déterminer une infection streptococcique ; s’ils sont en médiocre abondance, pourra réaliser avec les colibacilles de l'intestin l’association strepto-colibacillaire.

Cette association peut d’ailleurs revêtir, quelles que soient les conditions qui la créent, des allures variables. Tantôt ce sera une infection mixte proprement dite, streptocoques et colibacilles agissant en commun pendant toute la durée de la maladie. Tantôt il s’agira de faits de symbiose microbienne, analogues à ceux constatés expérimentalement. Les streptocoques, par leur présence, peuvent faciliter le développement des colibacilles, leur permettre de pulluler et de devenir pathogènes, puis ce rôle accompli, ils peuvent disparaître comme nous l’avons vu chez le cobaye. L'inverse peut se produire, les colibacilles facilitant le développement des streptocoques, comme on le constate chez le lapin. On peut concevoir que, suivant la nature du milieu intestinal, le terrain dans son acception la plus large, les conditions réalisées par des espèces animales différentes puissent exister chez les enfants. Si bien que certaines infections colibacillaires ou streptococciques en apparence, d’après l'examen des matières fécales, pourraient être le fait de la symbiose de ces deux microbes ; les exemples, que nous avons rapportés, de la diminution des streptocoques et de l’augmentation des colibacilles dans les parties inférieures de l'intestin appuient cette hypothèse. Évidemment ce n’est qu’une hypothèse, mais on est en droit de la poser, puisque les constatations qu’il est permis de faire ne satisfont pas l'esprit, et qu’il est nécessaire d'orienter ses recherches dans un autre sens.

Les streptocoques nous paraissent donc jouer dans l'association strepto-colibacillaire et dans les infections gastro-intestinales déterminées par elles un rôle primordial. Évidemment, il y a des cas où ils n’interviennent que secondairement, venant compliquer une infection intestinale réalisée par le colibacille, ou tout autre germe. Mais le grand nombre des cas, où on les constate dans l'intestin dès le premier examen, même chez des nouveau-nés

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âgés de 5, 10, 11 jours (obs. VI, VII, VIII), montre combien il faut être réservé pour attribuer sa présence à une infection secondaire.

La possibilité d’une association strepto-colibacillaire active, réalisée par les colibacilles de l'intestin et les streptocoques du lait nous est prouvée par les faits. En étudiant des échantillons de lait stérilisé au Soxhlet, nous avons isolé trois fois des streptocoques en culturepure,au mois d'août 1898 (1°, 4 et 13 août), qui ne tuaient pas la souris blanche à la dose de 1 centim. cube. Ces laits ne présentaient guère d’altération et auraient très bien pu être ingérés sans attirer l'attention. En les associant avec des colibacilles intestinaux nous avons constaté ce qui suit :

Expérience XIV. — Streptocoque isolé du lait le 1er août. — À. — Le mélange de 1 centim. cube de streptocoque et d’un demi-centim. cube de colibacille XXV non virulent à la dose d’un demi-centim. cube tue rapidement un cobaye de 250 grammes. Les mêmes doses, inoculées séparément, sont sans action sur un cobaye de 230 grammes, de même quele mélange de 1 centim. cube de streptocoque et de un quart de centim. cube de colibacille pour un cobaye de 240 grammes et de un demi-centim. cube de chaque microbe pour un cobaye de 210 grammes.

B. — L’association du même streptocoque et du colibacille XXII non virulent à 1 centim. cube, dans les proportions de 1 centim. cube et de un demi-centim. cube, tue rapidement un cobaye de 230 gr. Le mélange de un demi-centim. cube de chaque est sans action suræn cobaye du même poids.

Expérience X V.— Streptocoque isolé du lait le kaoût. — À.— Le mélange de 1 centim. cube du streptocoque et de 1 centim. cube du colibacille XXV tue rapidement un cobaye de 300 grammes avec culture pure de colibacilles dans le sang. La même dose du streptocoque associée à un demi-centim. cube du colibacille, 2 centim. cubes du streptocoque et un demi-centim. cube du colibacille est sans action sur des cobayes de 320 gr. et 280 gr.

B. — Le mélange de 2 centim. cubes du streptocoque et 1 centim. cube du colibacille XXIIT tue rapidement un cobaye de 300 gr.; 1 centim. cube de chaque microbe est sans action sur un cobaye du même poids.

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Expérience XVI, — Streptocoque isolé du lait le 13 août, — A. — 1 centim. cube du streptocoque et 1 centim. cube du colibacille XXV tuent rapidement un cobaye de 300 grammes avec colibacilles seuls dans le sang du cœur. 1 centim. cube du streptocoque et un demi-centim. cube du colibacille sont sans action sur un cobaye de 260 grammes ; la même dose de colibacille et 2 centim. cubes du streptocoque tuent rapidement un cobaye de 310 grammes avec colibacille pur dans le sang du cœur ; 2 centim. cubes du streptocoque et 1 centim. cube du colibacille inoculés en deux points séparés, ne tuent pas un cobaye de 340 grammes.

Quant à la réalité de la pénétration dans l'intestin des streptocoques venus de la cavité bucco-naso-pharyngée, elle nous est montrée par l'observation suivante. Bien qu'il s'agisse d’un enfant déjà grand, nous la rapportons ici à cause de l'intérêt qu’elle comporte.

Osservarion XXX VIII (recueillie avec M. Berruerany). — Eugénie Anth., née le 29 décembre 1889, entre en médecine le 22 décembre 1898. Pas de fièvre, mais douleurs dans le ventre, diarrhée légère, abattement, un peu d’albuminurie.

24 décembre, angine rouge, coryza, érythème des membres, surtout des membres inférieurs.

Le 25 la temp. s'élève à 39,6; pouls fréquent, un peu arythmique; abattement persiste. L’ensemencement de la gorge a donné une culture à peu près pure de streptocoques.

Le 28. Persistance de l’érythème sur les membres : une large plaque érythémateuse est apparue sur le menton. La fiévre est tombée. L’abattement persiste ; le ventre est rétracté en bateau; gargouillement dans la fosse iliaque. On pense à une fièvre typhoïde, mais la rate n’est pas tuméfiée, et le séro-diagnostic est négatif. Pas d’albumine. Les selles ne - contiennent que du colibacille à l’état de culture pure.

4 janvier. Desquamation au niveau de l’érythème ancien. On constate de nouveaux placards d’érythème sur les membres supérieurs. Les symptômes généraux, qui s'étaient amendés, reparaissent de nouveau. La temp. s’est élevée hier à 390,8. La gorge est un peu rouge. Mais les selles sont très fétides et contiennent quelques glaires. On y constate la présence de colibacilles tuant un cobaye de 370 grammes à la

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dose de 1/2 centim. eube et des streptocoques en médiocre abondance, dont 1 centim. cube est sans action sur l'oreille du lapin.

Le 6. La fièvre est tombée, l’érythème s'étend. Otite gauche; dans le pus culture presque pure de streptocoques. Selles toujours liquides et fétides.

Le 8. L’enfant est emmenée par les parents.

Un peu d’albumine dans l'urine.

Pour donner à nos expériences une portée plus grande, il aurait fallu obtenir des résultats analogues .en inoculant les cultures associées, non plus par la voie sous-cutanée, mais par la voie gastrique. Les conditions d'infection changent en effet d'une façon notable suivant la porte d'entrée ; rien ne permet d'affirmer que les faits se passent de même, quand on introduit les microbes directement dans l'intimité des tissus en inoculation sous-cutanée, ou quand on les introduit dans le tube digestif. Suivant la voie choisie, l'effort des agents infectants est plus ou moins facilité et la défense de l'organisme nécessite la mise en jeu de processus plus ou moins compliqués et actifs. Nous avons commencé des expériences dans ce sens, mais elles sont encore trop peu nom= breuses pour être concluantes.

Expérience XVIE, — 5 séries de 3 cobayes, de 50 à 300 grammes, de même poids pour chaque série, ingèrent ou du colibacille, ou du streptocoque, où un mélange des deux. Une seule série donne des résultats positifs. Des 3 cobayes de 300 grammes, qui avaient ingéré, en 5 jours, 2 centim. cubes de culture du colibacille ou du streptocoque, ou d’un mélange à parties égales des deux microbes, ingestion suivie de l'injection intra-péritonéale de 0 gr. 75 de laudanum, le dernier seul mourut, avec de la diarrhée, de la congestion de l'estomac, de l’intestin, des reins, des capsules surrénales, des poumons ; dans l'intestin grèle, on isola, par les cultures, des colibacilles et quelques rares streptocoques ; dans le sang du cœur, il n’y avait que des colibacilles.

En se servant de tout jeunes animaux, les résultats sont plus nets. Sur cinq séries d'expériences, faites en se plaçant dans ces conditions, nous avons obtenu deux fois des résultats favorables.

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Expérience XVIIE, — 10 mars 1899. Quatre petits chats de trois semaines, de la même portée, sont séparés de la mère et alimentés avec du lait stérilisé. On leur fait ingérer en outre:

Au chat 1... 340 grammes : streptocoqueet colibacille 4à ;

— 2... 320 — : streptocoque ; —3:.. 1330 — : colibacille ; —"14,... 300 — : bouillon simple.

25 mars. Le chat 1, après avoir ingéré environ 5 ceutim. cubes âà de streptocoque et de colibacille en cinq doses, meurt. Son poids est tombé à 260 grammes (perte de 80 grammes).

Les chats 2 et 3, qui ont reçu respectivement 5 centim. cubes de strep« tocoque et de colibacille, ont perdu, le premier 19 grammes, et le second 20 grammes. Le chat 4, témoin, est resté stationnaire.

4 avril, Les chats 2, 3. 4, sont bien portants et augmentent progressivement.

Expérience XIX, — 26 mars 1899. Quatre souris, de trois semaines \J La '4 r x . Fr . LAS El La environ, sont séparées de la mère et alimentées au lait stérilisé. Elles reçoivent, en outre, mélangé au lait :

SOUCIS IEEE 6 gr. 75 : bouillon pur (témoin); esse 7 gr. : colibacilie ; — FR ee 7 gr. 25 : streptocoque; Sp A LS. 7 gr. 50 : colibacille + streptocoque âà.

Le 30. Souris 4 est trouvée morte après [avoir pris à deux reprises approximativement XX gouttes äà de streptocoque et de colibacille.

Les autres vont bien.

Le 31. La souris 2 meurt après avoir reçu en tout XL gouttes en deux fois (la dernière fois le 28). Elle à maigri de 1 gramme.

4 avril. Les souris 1 et 3 survivent et vont bien.

Mais ce ne sont là que des tentatives. Nos résultats sont loin d'avoir l'importance qu'ont eu ceux de Metchnikoff pour la production du choléra intestinal à l’aide des associations. Avant de conclure, il faut poursuivre les recherches en variant les conditions d'expérience, les espèces animales, les doses des microbes asso-

ciés.