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d’unefaçon variable; aussi à côté du colibacille type, qui les présente tout au complet, peut-on rencontrer chacun des cinq types paracolibacillaires, admis par Gilbert (1). Aucun de ces types cependant n’est spécial à un état infectieux, pour lequel sa présence serait caractéristique. Il n'y a donc aucune déduction à tirer de ces constatations pour affirmer l'existence d’une action pathogène. Aucun auteur n’y a d'ailleurs songé, et personne n’a confirmé le fait avancé par Greene-Cumston (2), « que la mobilité exaltée du collibacille indique une virulence plus grande ».

Plus importantes sont peut-être les déductions que l’on a tirées de l'abondance des colibacilles dans les matières fécales et de leur virulence.

Habituellement, si on examine les matières fécales d’un enfant normal après coloration par le violet de gentiane, on voit des formes bacillaires variables, plus ou moins allongées et plus ou moins épaisses, la plupart décolorées par la méthode de Gram.Après le Gram, quelques bacilles restent souvent colorés et on remarque plus facilement la présence de diplocoques ou de streptocoques, qui étaient moins faciles à reconnaître tout d’abord. Les constatations sont encore plus nettes, si on emploie la méthode de coloration proposée par Escherich (3). Les cultures sur plaques ou sur tubes de gélose en dilutions successives, de façon à obtenir sur le deuxième et le troisième tube des colonies isolées, montrent également une diversité plus ou moins grande de microbes : colibacilles dont il existe souvent deux variétés, qu'on distingue à l'examen rapide par le plus ou moins d’opacité des colonies, streptocoques et autres espèces moins habituelles.

(1) GILBERT. De la colibacillose. Semaine médicale, 1895, p. 1.

(2) GREENE-CUMSTON. Loc. cit., p. 26.

(3) TH. ESCHERICH. Ueber Streptokokkenenteritis in Säuglingalster, Zahrbuch für Kinderheilkünde, XLIX, 2-3,28 mars 1899, p. 137. — Voici latechnique proposée par Eschkerich :

On prépare une solution aqueuse de violet de gentiane à 5 p. 200, qu'on fait bouillir une demi-heure et qu’on filtre (1) et un mélange de 11 parties d'alcool absolu et de 3 parties d’aniline (2). Avec ces solutions-mères on fait la solution

On conçoit donc, que la constatation sur lamelles uniquement de bacilles décolorés par le Gram et sur gélose d'une culture pure de colibacilles puisse être invoquée en faveur d’une action pathogène de leur part. C’est surtout dans les infections estivales aiguës que cette constatation a été faite, et Lesage en particulier a insisté sur son importance. Sans doute elle est précieuse à faire, mais sa valeur est loin d’être absolue. D'une part ce n’est pas dans les états infectieux seuls, qu'elle peut être faite : chez des enfants normaux, particulièrement ceux nourris au sein, ces conditions, se réalisent quelquefois, comme Escherich l'avait vu dès ses premières recherches. D'autre part on peut voir, sous des influences diverses, les espèces microbiennes se raréfier dans le tube digestif et le colibacille y prédominer à l’état de culture pure. Sanarelli (1) a constaté le fait chez le cobaye à la suite de l’inoculation sous-cutanée de bacille typhique ou de l'injection de toxine typhique ; de même Ramond (2) après des injections de toxine colibacillaire ou streptococcique. Nous-même, chez deux cobayes pleines soumises par M. Charrin à la diète et traitées par des injections sous-cutanées de solutions salines, avons constaté que le colibacille était dans l'intestin à l’état de culture pure, tandis que chez deux autres cobayes on trouvait du colibacille, dustreptocoque, . du proteus. D'ailleurs si on se fondait sur ce critérium, le rôle du colibacille serait singulièrement restreint ; dans la majorité des à employer en mélangeant (1) et (2) dans les proportions de 8 1/2 et 1 1/2 ; cette solution doit être renouvelée toutes les deux ou trois semaines,

On colore au violet pendant quelques secondes. On fait agir une solution iodo-iodurée (iode — 1, K I— 2, eau 60), on décolore avec un mélange à parties

égales d'alcool absolu et d’aniline ; on lave au aylol, on laisse sécher et on colore avec un mélange à parties égales d’une solution alcoolique concentrée de fuchsine et d'alcool absolu.

Sur les préparations, les colibacilles sont colorés en rouge, les streptocoques en violet. Quelquefois les colibacilles résistent mieux à la décoloration et restent violets; cela n'implique pas qu'il s'agisse d’une variété spéciale, cependant d’après Éscherich, cette particularité mérite d’être étudiée.

(1) SANARELLI. Etude sur la fièvre typhoïde expérimentale Annales de l'Institut Pasteur, 1894, p. 193 et 353.

(2) RAMOND. Ætude sur la fièvre éyploëe expérimentale. Thèse de Paris, 1898,

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cas d'infections gastro-intestinales, le colibacille coexiste avec d'autres bactéries. Ce fait est la règle dans les affections chroniques ; il est fréquent dans les infections aiguës, à nous en tenir aux statistique de Greene-Cumston (1) qui, sur 13 cas, n’a trouvé que 3 fois le colibacille en culture pure ; de Lesage (2) qui n'a constaté le même fait que 297 fois sur 770 examens. Aussi sans nier toute valeur à ce criterium, il ne faudrait pas lui attribuer une trop grande importance.

Étudions maintenant la valeur du caractère tiré de la virulence pour les animaux. Habituellement les colibacilles de l'intestin des nourrissons ne sont pas virulents, pour Lesage et Macaigne (3), à la dose de 1 centim. cube de culture en bouillon de 48 heures, inoculée sous la peau ou dans la veine de l'oreille d’un lapin ou sous la peau du cobaye. Dans les infections gastro-intestinales au contraire, ils deviennent virulents, et le meilleur ceriterium de l'infection, d'après Lesage (4), est l'existence dans les selles d’un colibacille qui à la dose de 2/3 centim. cube de culture en bouillon de 24 heures à 37° inoculée dans le péritoine détermine la mort rapide d'un cobaye d'un poids inférieur à 200 grammes.

Mais cependant il est des cas, où l'observation clinique ne décèle aucun état infectieux digestif, et dans lesquels on trouve des colibacilles virulents dans les selles; le fait n'est pas rare. Macaigne l'a constaté 3 fois sur 13. Nous-même, sur 8 observations de nourrissons normaux, ayant des selles jaunes, fermes, recueillies dans le but d’élucider cette question, nous avons isolé quatre fois des colibacilles sans action sur des cobayes de 300 grammes, à la dose de 1 cent. cube

(1) GREENE-CUMSTON. Loc. cit., p. 28.

(2) LesAGE. Contribution à l'étude de la gastro-entérite aiguë du nourrisson. Bull. et mém. de la Soc. méd. des hôp., 18 novembre 1898.

(3) MACA1GNE. Le Bacterium coli commune. Son rôle dans la pathologie. Thèse de Paris, 1892.

(4) LesAGE. Infections et intoxications digestives. Traité des maladies de l'enfance, de GRANCHER, COMBY, MARFAN, II, 1897, p. 566.

de culture en bouillon de 24 heures, inoculée sous la peau, et quatre fois des colibacilles virulents à cette dose. Voici le résumé de ces observations dans l’ordre chronologique.

Ogservarion I. — Alexandre Tex..., néle 16 janvier 1899, entre dans le service de médecine de l’hospice des Enfants Assistés le 24 janvier. Poids, 3,100 gr. Quelques bulles de pemphigus. Pas de syphilis. Allaitement au sein.

Deux selles jaunes par jour. Le 24 janvier, onisole un colibacille et quelques streptocoques. Le colibacille tue rapidement à la dose de { centim. cube un cobaye de 290 gr. ; à la dose de un demi-centim. cube, il tue en deux jours un cobaye de 310 gr. ; à un quart de centim. cube, il est sans action sur un cobaye de 300 gr.

L'enfant sort le 31 janvier, pesant 3,900 gr.

Ogservarion II. — Lucienne Sza..…, née le 13 novembre 1898, élevée au sein à l’annexe de Châtillon, Lu en médecine le février 1899. Poids, 3,400 gr. Allaitement au sein.

Deux ou trois selles jaunes par jour. Le 8 février, on D des selles un colibacille, quelques streptocoques et üun proteus. Le colibacille ne tue pas à la dose de 1 centim. cube un cobaye de 300 gr.

Ogservarion. IT. — X..., 4 mois, enfant de la ville, bien portant, toujours nourri exclusivement au sein.

Selles jaunes, normales, dans lesquelles on isole, le 9 février 1899, un colibacille, dont 1 centim. cube est sans action sur un cobaye de 300 gr., et de rares streptocoques..

Ogservarion IV. — Jeanne Beauf..., [née le 16 février 1899, entre en médecine le 28 février. Poids 3,100 gr., muguet peu accentué; un peu d'érythème des fesses.

Selles jaunes, normales. À deux reprises, le 1er et le 11 mars, alors que le muguet et l’érythème avaient disparu, on obtient une culture pure de colibacilles, dont 1 centim. cube tue rapidement un cobaye de 320 gr., et -un demi centim. cube tue en deux jours un cobaye de 300 gr.

A sa sortie, le 13 mars, l'enfant pèse 3,400 gr. ayant augmenté régulièrement de poids.

Ogservarion V. — Louise Four..., née le 19 février 1899, entre en médecine le 18 mars. Poids, 2,150 gr. Allaitement au sein.

. Deux ou trois selles jaunes normales par jour. Le 18 mars on y trouve ‘un colibacille, dont 1 centim. cube tue un cobaye de 300 gr. en deux jours et un streptocoque rare. |

L'enfant sort le 23 mars, pesant 2,300 gr.

Ogservarion VI. — Blanche Lar.…., née le 1E mars 1899, entre à la crèche le 21 mars. Poids, 2,750 gr. ;

Selles jaunes normales, contenant un colibacille dont 1 centim, cube tue un cobaye de 320 gr. et d'abondants streptocoques.

Osservarion VII. — Joseph Gef..., né le 22 mars 1899, entre à la crèche le 27 mars. Poids, 3,700 gr.

Selles jaunes avec quelques grumeaux blanchâtres. Colibacille non virulent; streptocoques assez abondants ; proteus.

Onservarion VIII. — Rose Rich..., néele 16-mars 1899, entre à la crèche le 27 mars. Poids, 3,600 gr.

Selles jaunes normales. Colibacille non virulent; streptocoques rares.

Nous ferons remarquer, que ces observations ont été recueillies en hiver ; on ne saurait donc invoquer l'influence d’une température élevée, pour expliquer dans ces cas la virulence des colibacilles isolés des selles. La chaleur, dont le rôle a été constaté par Macaigne, n’est donc pas un facteur, qui puisse toujours être mis en cause.

D'ailleurs, on sait combien d’autres facteurs peuvent modifier virulence des colibacilles intestinaux ; l'alimentation, les modifications des sécrétions gastriques, les maladies générales, etc., en sont des exemples. Valagussa (1), soumettant des chats à une alimentation variable, a constaté que, si le régime lacté et, à un degré moindre, le régime carné diminuent la virulence des colibacilles des selles, le régime végétal l'augmente. Sanarelli, Ramond, dans leurs expériences citées plus haut, en même temps que la pullulation des colibacilles, ont noté leur augmentation de viru- ‘lence. Il en est de même dans la fièvre typhoïde. La virulence donc n’est pas un criterium absolu.

(1) VALAGUSSA. Experimentelle Untersuchungen uber die Virulenz des B. coli commune, @Œnbralblatt f. Bakteriologie, 24 novembre 1898, XX1V, p. 750.

Quant à la coexistence des deux caractères précédents(colibacilles: en culture pure et virulents) elle n’a pas non plus de valeur absolue: ainsi qu’il résulte des considérations que nous venons de développer. Dans l'observation IV, chez un enfant entré pour un muguet bénin: de la bouche, nous avons à deux reprises, à l'entrée, et quelques: jours après, alors que le muguet était guéri et que l'enfant allaité au sein augmentait régulièrement de poids, trouvé dans les selles. une culture pure de colibacilles, qui tuaient le cobaye à la dosé de 1/2 centim. cube. Lan DAT

- L'étude du pouvoir toxigène des colibacilles serait peut-être un appoint important pour établir leur rôle pathogène. Mais les recherches à ce sujet sont encore peu avancées et il serait préma-

turé d’en tirer des conclusions.

- Reste la présence du colibacille dans le sang et les organes à l’autopsie. Mais toutes les recherches concordent pour enlever toute valeur à cette Constatation. On sait en effet que les colibacilles diffusent dans les organes déjà dans les dernières heures de la vie. Il s’agit donc d’un envahissement agonique ou post:mortem. D'ailleurs tout concorde à établir que les infections gastro-intesti-" nales déterminent des phénomènes de toxhémie et non des phénomènes d'infection généralisée, au moins dans la plupart des cas.

D'après cet exposé, on voit donc combien il est difficile d'établir d’une façon précise le rôle pathogène des colibacilles. Dans beaucoup de cas on présume leur rôle plutôt qu’on n’en établit la réalité. Parmi les constatations que nous venons de rappeler, il nous faut mettre en relief celle de colibacilles en culture pure et virulents (Lesage). Alors que, d’une part, il n'existe aucun autre agent dans l'intestin et que, d’autre part, on est en présence d'un état manifestement infectieux du tube digestif, on est dans le droit d'établir entre ces deux faits une relation de cause à effet, quoique le résultat de l'examen bactériologique ne soit pas pathognomonique par lui-même. Ce n’est pas à dire que, dans bien d’autres cas, il n'y ait à tenir compte de la présence des colibacilles ; mais alors rien ne

le démontre d’une façon absolue, et comme nous le verrons, les

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phénomènes sont peut-être plus complexes; il est possible que les associations microbiennes interviennent.

À ces procédés d'examen usités seuls jusqu’à ces dernières années, pour établir le rôle pathogène d’un microbe, s’est ajoutée l'étude de l’agglutination de ce microbe par le sérum du malade soumis à son action. Au début des recherchesinstituées sur cette réaction biologique, alors qu'on en faisait, avec Gruber, une réaction d'immunité apparaissant seulement chez les animaux fortement immunisés ou chez les individus convalescents ou guéris, on ne pouvait penser à en faire la marque de l'existence d’un processus infectieux. Mais M. Widal montra que la séro-réaction agglutinative apparaissait dès la période d'infection, en pleine évolution de la maladie ; il fit voir que sa constatation au cours de la fièvre typhoïde constituait en quelque sorte la signature de l'infection et permettait d'affirmer son existence. Des résultats analogues obtenus par Achard et Bensaude pour le choléra, par F. Bezançon et Griffon pour les pneumococcies, prouvèrent que la méthode était susceptible d'application générale, malgré les insuccès éprouvés dans la recherche du séro-diagnostic de la diphtérie (J. Nicolas) et du tétanos (Bensaude, J. Courmont, etc.). Aussi, comme des caractères nombreux font du bacille typhique et des colibacilles des microbes si voisins, qu'on a même voulu les identifier, on était autorisé à essayer l'application aux infections coli-bacillaires des mêmes procédés de recherches.

Les premiers travaux sur l’agglutination des colibacilles par les sérums des malades, au cours des infections colibacillaires, ne furent pas favorables à l'hypothèse. Au Congrès de Nancy, en 1896, Widal et Sicard disaient que le sérum de 20 malades atteints d’infections colibacillaires de formes diverses avait fourni dans 3 cas seulement avec une culture de colibacilles, une agglutination plus marquée que celle produite par le sérum d'hommes bien portants. Plus tard, Achardet Bensaude (1) obtenaient également des résul-

(1) BENSAUDE. Le phénomène de l’agglutination des microbes. Thèse de Paris,

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tats négatifs avec le sérum de malades atteints de pyélonéphrite suppurée etde pleurésie tuberculeuse à colibacille. Par contre, Bosc et Vedel (1), dans une affection d’allure typhoïde, W. Johnston et Taggart (2) dans l'embarras gastrique fébrile, constataient assez souvent une agglutination nette des colibacilles et considéraient ces infections comme d'origine colibacillaire.

Mais toutes ces observations premières étaient à reprendre, car à cette époque, la mensuration du pouvoir agglutinatif des sérums n'était pas encore entrée dans la pratique. Or, comme MM. Widal et P. Courmont l'ont montré, tous les sérums humains agglutinent les colibacilles dans des proportions variables pour chaque échantillon de sérum et de microbe, et il est difficile de dire où commence l’agglutination pathologique. Pour obtenir des résultats probants, il ne faut pas se borner à constater l'existence de l’agglutination, il faut rechercher à quel taux elle existe. Appliquant la méthode des mensurations, nous avons, avec M. Widal (3), dans un cas de thyroïdite suppurée opérée par M. Chaput, constaté que le para-colibacille isolé du pus était agglutiné par le sérum du malade, dans la proportion de 1 p. 1000, puis nous avons assisté progressivement à la diminution de ce pouvoir agglutinatif à 1 p. 400, 1 p. 150, 1 p. 120, vingt-neuf jours après l’opération. Dans ce cas, l’agglutination était donc bien en rapport avec le processus infectieux et en était la signature. Les infections colibacillaires pouvaient donc donner lieu à une agglutination caractéristique.

La première application de ces données à l'étude des infections gastro-intestinales des jeunes enfants a été faite par M. Lesage (4). Nous retenons seulement ici les conclusions intéressant le point

{) VEDEL. Congrès français de médecine interne. Nancy, 6 août 1896. |

(2) W.JOHNSTON et TAGGART. On the difference between serum and blocd solutions, the condition of the test culture and the significance of bacterium coli infection in relation to typhoïd diagnosis. Montreal med. Journ.; mars

(3) F. WIipAL et P. NOBÉCOURT. Loc. ci,

(4) LesAGE. Loc. cit., 16 oct. 1897.

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spécial qui nous occupe. « Le B. coli provenant d’un enfant en « pleine période d'acuité de la maladie est agglutiné par lesérum du « même enfant (50 cas : 40 positifs, 10 négatifs). La réaction, pour « ne pas être constante, est cependant très fréquente. Sur 10 faits «négatifs, 8 fois le B. coli était cependant virulent, 2fois la virulence « n'existait pas. Il se peut que dans les cas négatifs la réaction «n’étaitpas encore apparue, car si nous examinons en détail les 40 « faits positifs, nous voyons que 13 fois l'agglutination manquait à «un premier examen et apparaissait les jours suivants. La durée « de la réaction est courte malgré la persistance de l’état digestif, « car si la maladie passe à l’état chronique, l’agglutination dispa- « raît après quelques jours. De même, si on examine un enfant « atteint d'entérite chronique, d’athrepsie, la réaction manque « (24 fois sur 25). Cependant, parfois elle pourra apparaître, s’il y « a une poussée intestinale, mais elle sera de très courte durée et très faible (6 fois sur 25 cas)... Le B. coli normal à cet âge n'est

pas agglutiné par le sérum des enfants malades, le sérum nor-

mal n’agglutine pas le B. coli infectieux, le sérum normal

n'agglutine pas le B. coli normal. »

En somme, d'après M. Lesage, dans les infections gastro-intestinales aiguës avec colibacilles virulents dans les selles, l’'agglutination existe très fréquemment. Elle manque, au contraire, le ; plus souvent dans les infections chroniques, sans qu'il soit précisé, s'il y a également dans ces cas des colibacilles virulents. D'après ce que nous savons sur l'agglutination en général, nous trouvons là un élément en faveur de la nature colibacillaire de ces infections aiguës.

Mais, comme M. Widal (1) l'indiquait dans les remarques faites à propos de la communication de M. Lesage, ces recherches ne tenaient pas compte de la mensuration du pouvoir agglutinatif constaté, élément dont nous avons montré toute l'importance. Aussi, sur le conseil de M. Widal, avons-nous entrepris dès notre arrivée dans le service du Professeur Hutinel, à l'Hospice des

(1) F. Wipaz. Sue. de biol., 16 octobre 1897.

Enfants-Assités, toute une série de recherches dans le but de fixer d'une façon aussi précise que possible cette question de l’agglutination des colibacilles par les sérums des malades atteints d'infections gastro-intestinales. Le résumé de ces recherches a été fait par M. Widal à la Société médicale des hôpitaux, le 18 novembre 1898 et publié par nous à la Société de biologie, le 26 novembre 1898. Nous rapportons dans ce travail les observations qui ont fait l’objet de notre note.

Nous avons recherché le pouvoir agglutinant du sérum du sang de nos malades vis-à-vis du colibacille retiré de ses selles. Celuici était isolé par l’ensemencement des matières fécales en dilutions successives sur trois tubes de gélose, comme nous l'avons indiqué plus haut, ce qui nous permettait de noter, en même temps que les colibacilles, les autres espèces microbiennes. La virulence de ces colibacilles était expérimentée aussitôt après l’obtention en culture pure, en inoculant sous la peau d'un cobaye du poids moyen de 300 gr. une culture en bouillon de 24 heures. Dans l'exposé qui va suivre, nous considérerons comme virulents les colibacilles tuant rapidement (en moins de 24 heures) à cette dose ou à des doses moindres, le cobaye par septicémie généralisée. L’agglutination était étudiée en employant la méthode dite extemporanée et en faisant des mensurations suivant le procédé décrit par Widal et Sicard pour le séro diagnostic de la fièvre typhoïde (1). Nous nous sommes servi soit de cultures en bouillon, soit d'émulsions dans du bouillon de cultures sur gélose, âgées au plus de 24 heures. Nos préparations étaient suivies pendant 2 heures consécutives. Nous avons répété nos examens du sang aussi fréquemment que possible, quelquefois même tous les jours de la maladie. Cependant il arrive que les premiers jours, cet examen ne peut être pratiqué, car le colibacille n’est pas encore isolé. De plus, une des grandes difficultés de la recherche, c'est la faible quantité de sang que l’on peut obtenir chez des

(1) WipAL et SICARD. Étude sur le séro-diaguostic. Annales de l’Institut Pasteur, mai 1897, p. 397.

enfants petits et perdant de grandes quantités d’eau par l'intestin. On a souvent à peine de quoi faire les quelques dilutions indispensables.

Nous groupons nos observations en deux catégories. Dans la première, sont réunis les cas où nous avons isolé dans les matières fécales des colibacilles virulents ; dans la deuxième, les colibacilles ne tuaient pas le cobaye aux doses indiquées. Dans . chaque catégorie les observations sont classées dans l’ordre suivant lequel elles ont été recueillies.

A.— Agglutination dans les cas où il y a des colibacilles virulents dans les selles.

OBsERvATION IX. — Léon Gouv.…, né le 2 décembre 1897, entre le 26 avril 1898 avec de la diarrhée et de la fièvre. Les jours suivants, la diarrhée persiste, la température atteint et dépasse 39°. Finalement après une période où la température est moins élevée, elle remonte brusquement à près de 40° et le malade meurt le 7 mai.

Dans les selles du 6 mai, on isole un colibacille virulent à 1 centim. cube et un bacille pyocyanique, tuant le cobaye à 1/4 centim. cube, des streptocoques, du proteus. »

Le sérum du malade recueilli le 5 mai et le sang du cœur n'agglutinaient pas le colibacille à 1 p. 10, ni le bacille pyocyanique.

Ogsenvarion X. — Odette Delau..., âgée de 33 mois, entre en médecine le 6 mai 1598, venant du pavillon de la rougeole, avec de la fièvre, de la broncho-pneumonie et de la diarrhée.

Des selles du 10 mars, on isole un colibacille virulent à 1 centim. cube et de nombreux streptocoques.

Le colibacille n’est pas agglutiné par le sérum de la malade, le 10 et le 14 mars.

OgBservaATION XI. — Amélie Cher..., née le 12 février 1898, entre en médecine le 23 mai 1898. Enfant suspect de syphilis héréditaire. Diarrhée sans fièvre à l'entrée. Puis le surlendemain, élévation brusque de la température (41), diarrhée verte abondante et mort avec convulsions.

À l’autopsie, anses intestinales distendues par les gaz. Intestin décoloré : plaques de Peyer rosées et légèrement tuméfiées. Foie gros, marbré de taches violacées. Rate un peu grosse. Reins congestionnés. Pas de lésions pulmonaires.