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D) dans les épanchements liquides de la plévre, avec le bruit de bois normal, il suffit de placer un décime surles couches longitudinales du cube de sapin, puis de percuter ce dècime à l’aide d’une autre pièce de monnaie; si l’on pratique l’auscultation du côté opposé, l'oreille perçoit alors un bruit métallique à peu près semblable à celui que l’on entend dans les épanchements pleuraux, Si au lieu de percuter la pièce de monnaie, on percute directement sur le bois à côtè du sou, on obtient, ainsi que nous l'avons dit plus haut, le bruit de bois entendu à l’état normal. Par ces deux procédés, on peut concevoir très facilement les différences de timbre et d'intensité qui existent entre le bruit perçu à lPétat physiologique et le bruit particulier à l’épanchement pleural.

On peut se faire encore une idée de ce bruit de sou entendu dans le cas d’épanchement, en pratiquant l’auscultation plessimétrique du foie qui donne un son à peu près identique. Il suffit de placer le dècime au niveau de la sixième côte à droite en avant, de le percuter et d’ausculter en arrière au niveau de la onzième côte à droite.

Ces données légitiment la localisation de la pièce pectorale au-dessous de la clavicule dans le deuxième espace intercostal, comme nous l’avons dit au début ; car dans l’auscultation de la base droite, si la pièce pectorale est placée au niveau de la sixième côte, il pourra y avoir fausse interprétation et partant, erreur de diagnostic, puisque le son hépatique dans ces conditions est presque identique au son liquidien.

Si, au lieu d’avoir affaire à un épanchement pleural, on observe un poumon atteint d’hépatisation, la transson-

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nance plessimétrique sera profondèment modifiée par suite du défaut d’homogénéité des divers éléments que le son devra traverser et de la difficulté de transmission et

de la dissonnance des ondes sonores.

Il faut remarquer que dans cette deuxième période de la pneumonie, à laquelle Laënnec à donné le nom d’hépatisation rouge, par analogie avec l’aspect et la consistance du foie, le tissu pulmonaire est plus mou, moins élastique, se laisse déprimer et garde l’impression du doigt et des côtes; il est plus friable, moins résistant, se laisse déchirer plus facilement, et c’est pour ces raisons qu’Andral lui avait donné le nom de ramollissement rouge. En effet, si nous nous plaçons au point de vue exclusif de l’acoustique, nous verrons que cette augmentation de densité dont parle Laënnec est plus apparente que réelle ; car, si le tissu pulmonaire hépatisè avait la densité et la consistance du foie, il est clair que la transsonnance plessimétrique donnerait un son presque identique au son hépatique dont nous avons parlé : mais il n’en est rien, puisque le son perçu dans l’hépatisation rouge est sourd et confus, et encore plus sourd et plus obscur dans la troisième période de la pneumonie, alors que la friabilité du tissu pulmonaire est encore plus grande.

Du reste, la conductibilité plus grande qui pourrait résulter de l’augmentation de volume du poumon se trouve annihilée par la présence dans les alvéoles et dans les canaux intra-pulmonaires de produits exsudatifs qui gênent la transmission du son. Puis l’état du tissu pulmonaire, qui présente des parties alternativement molles et

solides et de densité différente, est encore une condition défavorable à la propagation du son.

Cependant, dans certains cas où la densité pulmonaire se trouve réellement accrue, le bruit perçu, au lieu d’être sourd et confus, prend un timbre moëlleux et un certain degré de sonorité, en même temps qu’il présente une certaine durée : ce caractère de lègère prolongation du bruit de transsonnance s’expliquerait par la mise en vibration du poumon lui-même.

En résumé, le bruit de transsonnance plessimétrique est d’autant plus sourd que le tissu pulmonaire est plus mou, plus friable et moins résistant ; la transmission du son est d'autant plus facile et l'intensité d'autant plus grande que le tissu pulmonaire présente un plus haut degré de consistance et de densité.

Ainsi donc, dans la pneumonie, l'intensité, la tonalité et le timbre de la transsonnance plessimétrique sont dans des rapports intimes avec l’état du parenchyme pulmonaire et avec la quantité et la nature des sécrétions intraalvéolaires et intra-bronchiques, avec la diminution de la capacité des alvéoles et des dernières ramifications bronchiques, et par suite avec la diminution du volume de l’air contenu dans la région pulmonaire atteinte. Ces modifications sont encore plus accentuées si cet air est imimobilisé ou rarèfié : l’affaiblissement du son peut aller même jusqu’au silence complet. C’est ce que l’on peut remarquer dans cette forme d'affection aiguë du poumon revêtant d’une manière si frappante les apparences de la pleurèsie franche, que M. le professeur Grancher a le premier décrite sous le nom de splèno-pneumonie et

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caractérisée par une’ toux quinteuse, sèche ou s’accompagnant d’une expectoration gommeuse, avec ampliation du thorax, matité en arrière, suppression du murmure vésiculaire, souffle expiratif avec égophonie ou broncho-ègophonie, diminution ou abolition des vibrations thoraciques au même niveau et siégeant surtout à gauche.

« Ainsi, lorsque tous les symptômes de l’épanchement pleurétique se trouvent réunis, si le bruit aigu, bref du sou, ne se fait pas entendre, on peut conclure à l’absence de liquide. C’est ainsi que nous avons pu affirmer, dans deux cas différents, l'existence de splèno-pneumonie sans avoir recours à la ponction exploratrice, comme complément de diagnostic » (D' Colleville, Zoco citato).

Dans la congestion pulmonaire simple, alors que le tissu alvéolaire est seulement hyperhèmié, que les alvéoles sont encore perméables à l'air, que l’exsudat est peu abondant, le son de percussion perçu à l’auscultation donne une tonalité moins basse que dans l’hépatisation ; les ondes sonores sont plus facilement transmises par suite de la tension plus grande du parenchyme pulmonaire et de son adhérence plus intime contre les parois thoraciques ; le son prend alors un timbre moelleux et doux ; il ne s'éteint pas aussitôt produit comme dans l’épanchement pleural, mais il s’obscurcit et s’affaiblit pour peu qu’il y ait des produits d’exsudation dans les alvéoles et dans les ramifications bronchiques.

Ce bruit sourd, à tonalité basse, commun à la congestion et à l’hépatisation pulmonaires, est analogue à celui que l’on perçoit en percutant à l’aide de la pulpe du doigt la surface de la coupe horizontale d'un petit cube de

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Si l’on veut imiter avec plus d'exactitade le bruit sourd entendu dans la congestion pulmonaire et dans l’hépatisation, il suffit de recouvrir la surface de la coupe horizontale des fibres concentriques du même cube de sapin, d’un simple morceau de velours, le velouté contre la surface du bois, puis de pratiquer directement et sans autre intermédiaire, avec la pulpe du doigt une percussion lègère sur l'envers du velours; l’oreille auscultant au point diamétralement opposé, perçoit alors un bruit sourd, prolongé, à basse tonalité et tout différent de celui perçu à l’état normal à la base du poumon.

Il est bon de remarquer que ce bruit pathologique commun à la congestion et à l’hépatisation pulmonaires est

plus sourd, plus doux, plus moelleux, plus prolongé que

le bruit normal de la région postéro-inférieure du poumon, ce dernier bruit étant plus sec, plus bref, plus éclatant, quoique faible.

Bien que le bruit perçu dans l’hépatisation soit plus sourd et plus obscur que dans la congestion simple, nous avons cru devoir englober ces bruits particuliers sous la dénomination de « bruit de velours »ÿ par analogie au procèdè que nous avons employé pour limiter et à défaut d’autre dénomination plus convenable que nous n’avons pu trouver. \

Dans le cas de tuberculose pulmonaire, et avant le stade de ramollissement, lorsque les granulations sont à l'état de crudité et quel’hyperhémie etl’intiltration inflammatoire du tissu sont peu accusées, le bruit de transson-

00) nance plessimétrique perçu est analogue au bruit de bois normal mais avec un renforcement très marqué dans les points correspondants aux masses tuberculeuses.

Dans le cas de cavernes pulmonaires, nous avons remarqué que le son perçu présentait un éclat,une SOonoritè, une intensité d'autant plus grande que la caverne était plus vaste et plus superficielle. I1 est analogue au son obtenu, en percutant, à l’aide d’un décime, un autre dècime placè dans la paume de la main, les doigts assez rapprochès pour former un creux qui sert de caisse de résonnance et qui immobilise la pièce ; si l’on pratique l’auscultation du côté opposé, c’est-à-dire l’oreille sur la face dorsale de la main, on perçoit un bruit d’une grande sonorité ; mais ce son caverneux est moins harmonique, moins retentissant que le son perçu dans le pneumothorax avec lequel ïl à une certaine analogie. Du reste, avec un peu d'habitude on parvient à différencier très facilement ces deux bruits.

Quant aux dilatations bronchiques et autres cavités accidentelles formées dans l’intimité du tissu pulmonaire, la perception est la même à quelques diffèrences près, différences en rapport avec l’étendue des lésions.

Pour le pneumothorax, qui ne connaît le bruit d’airain si magistralement décrit par Trousseau? Nous nous serions dispensé d’en parler si, à propos de l’hydro-pneumotho= rax nous n’avions lu dans la thèse de M. Sieur que le signe du sou existait avec tous ses caractères au niveau de l’épanchement liquide, ce que nous n’admettons qu’avec certaines réserves. Voici ce qu’il dit : « Trousseau qui s’est servi de la percussion métallique combinée à l’aus-

ee ve Cultation dans les cas de pneumothorax simple et d’hydropneumothorax pour obtenir le bruit d’airain, ne parle pas des modifications que subit le son en traversant la masse liquide. Or, si l’on ausculte avec soin en arrière, la poitrine d’un malade atteint d’hydropneumothorax, pendant qu’un aide pratique en avant la percussion mêtallique, on entend dans toute la règion correspondant au pneumothorax le bruit d’airain tel que l’a décrit Trousseau, mais dès que l’oreille atteint la limite de l’épanchement liquide, le timbre du son transmis change brusquement et prend tous les caractères du signe du sou ». L'observation de l’auteur est en contradiction et avec la théorie physique et avec notre observation personnelle. On sait, en effet, que les liquides transmettent bien les sons : le son perçu dans les épanchements pleuraux en est la preuve; mais ainsi que nous l’avons dit, la masse liquide n’est qu’un agent inerte de transmission incapable de renforcer le son, incapable aussi dans une certaine mesure de l’affaiblir ; or, si le son rencontre une certaine quantité d’air sur son chemin, cet air vibrera à l'unisson du son initial ; il y aura comme résultat, renforcement de ce son, comme le bruit d’airain nous le démontre suffisamment, ce bruit renforcé, rencontrant la nappe liquide, la traversera avec tous ses caractères et sans modification sensible. Le bruit d’airain sera perçu avec une intensité à peu près égale aussi bien au niveau du pneumothorax que dans la zone de matitè occupée par le liquide. Le cas d’hydropneumothorax gauche que nous avons observé, et que nous n’avons pas cru devoir rapporter, nous a confirmé dans notre opinion : nous avons