CHEZ LES VIEILLIR

ANATOMIE PATHOLOGIOÜE.

Période de congestion.

Le poumon est violacé, livide, pesant ; il est pressé et crépite à peine ; il a perdu de son élasticité et est devenu plus résistant et plus compacte ; si on le comprime entre les doigts, il en conserve l’impression comme le ferait un tissu œdématié.

En examinant à la loupe des tranches de poumon engoué, préalablement desséchées, on voit les cloisons intervésiculaires parcourues par un lacis vasculaire d’une tello richesse qu’il n’existe, entre les capillaires turgescents, et pressés les uns contre les autres, aucun espace appréciable (1).

Mais il n’y a point seulement, dans l’engouement pulmonaire, une congestion vasculaire intense; il se fait, en même temps, une prolifération cellulaire active dans l’intérieur même des alvéoles.

(1) Hourmann et Dechambre, Archiv. génér. de méd,, 2' série, t. X,p. 271.

Période d'exsudation.

I. Lorsquela pneumonie passe au second degré, et, qu’à l’engouement du poumon, succède l’hépatisation rouge, cela veut dire que le poumon épais, compacte, a quelque chose, sinon de l’aspect extérieur, du moins de la consistance du foie; il ne crépite pas quand on le comprime; Une se Laisse point insuffler. Sa couleur (et cela est surtout apparent chez le vieillard) est d’un rouge assez clair-par rapport à la coloration violacée, livide, du poumon engoué. Le plus souvent, sinon toujours, la plèvre de la partie du poumon hépatisée est recouverte et comme voilée d’un exsudât fibrineux. C’est dans cet exsudât fibrineux que l’on trouve creusée l’empreinte des côtes, empreinte qu’il n’est point rare d’observer dans ces pneumonies des vieillards, où l’on voit souvent un poumon hépatisé devenir, en quelques jours, trois ou quatre fois plus pesant que le poumon sain.

. Si l’on se reporte à quelques-uns des chiffres donnés dans le cours de nos observations, on voit, dans certains cas, le poids du poumon hépatisé dépasser 1300 grammes, lorsque le poids du poumon sain oscille.entre 350 et ùOO grammes; et comme, dans ces cas, les cloisons intervésiculaires sont amincies, en même temps que les vésicules agrandies sont remplies d’un exsudât fibrineux, il se fait, en quelques jours, dans un seul poumon, une accumulation de fibrine et de cellules de pus dont le poids dépasse 700 à 800 grammes.

II. Ce qui caractérise essentiellement l’hépatisation de la pneumonie, c’est l’exsudation dans lès alvéolés pulmd*

naires, de fibrine, et l’organisation, au sein de cette masse, de cellules de pus. A la loupe, on voit, sur une tranche mince de poumon hépatisé, les vésicules devenues opaques ; mais cet exsudât fibrineux, englobant des cellules de pus, remonte dans les bronches et recouvre la plèvre, formant ces fausses membranes molles et transparentes que nous avons dit exister à la surface des poumons hépatisés.

Get exsudât fibrineux englobe une immense quantité de cellules de pus. On ne sait si ces cellules se forment aux dépens d’un blastème d’exsudation, ou bien si les cellules épithéliales des parois vésiculaires leur donnent naissance par production endogène.

Dans les poumons des vieillards, les vésicules sont raréfiées et distendues. L’exsudation devra donc se traduire, à l’œil nu, par des granulations plus considérables que dans la pneumonie des adultes; souvent aussi, les cloisons amincies cèdent et se détruisent.

III. Cependant, les cellules de pus se multiplient, mais, en même temps, l’exsudât fibrineux devient graisseux; il se fait comme une émulsion, qui favorise la résorption des éléments exsudés. L’air pénètre de nouveau dans les vésicules. On voit se produire dans le poumon cet état que l’on avait désigné autrefois sous le nom de tuberculisation de l’exsudât (1).

Mais lorsqu’il n’y a point résorption de la fibrine et des leucocythes, le poumon entre en supjjuration ; et à l’hépatisation rouge succède l’hépatisation grise.

(1)^ V. Cornil, ànatmiie pathologique des pneumonies (^GaZides hôp.i 1865)/

Période de suppuration.

I. Le poumon est d’un gris jaunâtre, friable; lorsque, après l’avoir incisé, on le presse à sa surface, il s’en écoule une nappe de pus. La fibrine qui englobait les leucocytes s’est dissociée, est devenue granuleuse; l’exsudât demitransparent a produit du pus phlegmoneux.

Si l’on entend par suppuration, la genèse des cellules de pus, la suppuration commence avec Texsudat demi-transparent de l’hépatisation rouge ; mais s’il faut, pour qu’il y ait suppuration, que les cellules de pus dissociées forment un liquide épais et crémeux, rhépâtisation grise est bien réellement l’indice de la suppuration du poumon. La teinte gris jaunâtre commence dans la masse rouge hépatisée par des points isolés, disséminés d’abord, puis de plus en plus confluents.

Les abcès du poumon dans la pneumonie des adultes ne s’observent que tout à fait exceptionnellement. Chomel (1), dans le cours d’une pratique de vingt-cinq années, n’a vu que trois fois des abcès du poumon. MM. Andral (2) et Louis n’en ont observé qu’un cas. Chambers, sur un relevé de six cents malades de Saint-Georges-Hospital, en a noté trois cas seulement. Les abcès du poumon se voient en nombre plus considérable, au delà de cinquante ans et surtout au delà de soixante-dix ans. M. Moutard-Martin a compté â cas d’abcès pulmonaire sur 67 pneumonies de vieillards (o), et Mercier, à Bicêtre, en a observé 5 sur 70.

(1) Dictionnaire de médecine, 2' édition, t. XXV, p. 151.

(2) Clinique médicale, 4® édition, t. III, p. 467. '

(S) Moutard-Martin, Bitî/etinsde la Société onaJ., novembre 1843,p. 265.

II. Dans un cas, dont nous donnons l’observation, le poumon gris jaunâtre, compacte, au lieu d’être granuleux était comme velouté à la coupe ; on en faisait suinter un liquide épais, crémeux, d’un brun roussâtre.

Au microscope, on trouva l’exsudât des alvéoles devenu tout entier graisseux, et non-seulement des granulations, mais de véritables gouttelettes huileuses remplissant les alvéoles et les petites bronches. A côté des pneumonies purulentes nous aurions donc une forme de pneumonies graisseuses.

Dans les cas de pneumonie avec exsudât, on ne voit pas toujours le poumon hépatisé offrir un aspect granuleux, comme mamelonné. 11 peut arriver que les granulations soient presque effacées et que le poumon ait un aspect lisse lorsqu’on l’examine sur une coupe fraîchement faite. C’est à cet état du poumon que Hourmann et Decbambre ont donné le nom à’état planiforme.

Pour eux, l’état planiforme appartient aux deux degrés de l’hépatisation. Dans le premier degré., le poumon lisse, compacte, de teinte livide foncée ou d’un bleu noirâtre, laisse écouler un peu de sérosité non spumeuse.

Au second degré., on voit apparaître à la coupe des traînées grisâtres que l’on déplace en pressant avec l’ongle, et que l’on fait aussi transsuder à la surface ; dans une seconde forme, ce sont de petites masses concrètes, analogues à du blanc d’œuf cuit, qui s’écrasent difficilement, et qu’avec la pointe d’une lancette on peut énucléer des vacuoles qui les contiennent. Ces masses ne sont autres que les concrétions fibrineuses des petits canaux

bronchiques qu’une coupe, en un point du poumon, fait apparaître à sa surface.

Cette distinction de la pneumonie des vieillards en pneumonie avec granulation et état planiforme, ne peut plus être acceptée ; ce qui est encore moins acceptable, c’est la distinction des pneumonies en intra- et extra-vésiculaire, et ce n’est pas seulement à propos de l’anatomie pathologique qu’Hourrnann et Dechambre invoquent cette division, elle se poursuit dans toute l’étendue de leur travail; elle domine toutes les considérations relatives à l’étiologie, aux symptômes, à la nature même de la pneumonie des vieillards; et cependant ils renoncent eux-mêmes à faire, au lit des malades, le diagnostic certain de ces deux formes de la pneumonie.

Beau, dans sa division de la pneumonie en pneumonie aiguë et pneumonie latente, a repris pour ainsi dire parallèlement la division primitive en pneumonie intra- et extravésiculaire ; en cela il n’a guère été mieux inspiré qu’Hourmann et Dechambre (1).

III. En desséchant des fragments de poumon à diyers degrés d’hépatisation, en les pesant et après les avoir pesés, en les laissant macérer dans l’éther légèrement alcoolisé, on enlève la presque totalité de la graisse qui les imprègne; et en les desséchant et les pesant de nouveau, on a trèsfacilement et avec une exactitude suffisante la quantité de matières grasses que le poumon renferme. Sans se préoccuper ici de la quantité absolue de graisse, on trouve que Dour un poids égal de poumon, il y a, en moyenne, trois

(1) Beau, Journal de médecine, 1843^

tbis et demie plus de graisse dans un poids donné de poumon suppurée que dans un même poids du même poumon à la période d’exsudation rouge. Ces recherches n’ont de valeur que comme donnée relative ; car pour ce qui est de l’accumolülion de graisse dans le poumon, il n’y a là rien de spécial à la pneumonie. M. Natalis Guillot [Comptes rendus de l'Académie des sciences^ 18d7) a étudié avec soin les variations de quantité de la matière grasse dans les différentes maladies du poumon; Rainey a décrit comme dérivant d’une stéatose [Fatty degeneration) l’atrophie des cloisons vésiculaires dans l’emphysème ; Hanstield Jones (1) a trouvé de la graisse accumulée sous la plèvre dans un cas de la maladie de Bright.

IV. En calcinant des fragments de poumons, au rouge vif, dans un creuset d’argent, reprenant par l’eau le résidu carbonisé et versant du nitrate d’argent dans le liquide filtré, après y avoir ajouté deux à trois gouttes d’acide nitrique, on obtient un précipité de chlorure d’argent : ce précipité, lavé et séché, est pesé ensuite avec toutes les précautions d’usage.

En analysant des fragments de poumons à l’état d’hépatisation rouge ou grise, J’ai trouvé une proportion assez variable de chlorures ; pour un même poids de poumon, 20 grammes. J’ai obtenu, comme résultat de pesée sur le filtre, 3, 12, 8, 10 centigrammes de chlorure dVgent; prenons en moyenne ce dernier chiffre 10 centigrammes, cela fait h centigrammes des chlorure de sodium : or,

(1) Hansfield Jones, Fatty degeneration (British and Foreign tnedico^chirurgiccü Review, 1853).

dans le cas précité, le poumon hépatisé pesant 1150, sept cents grammes de plus que le poumon du côté opposé, la quantité totale de chlorure de sodium enlevée au sang était donc de 1®%Û0.