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Au point de vue pratique, l'injection intra-utérine est une opération bien plus délicate que l'injection vaginale et n’est pas toujours sans dangers; elle demande à être faite avec prudence et asepsie. On a reproché aux injections intra-utérines bien des accidents qu'on a dit leur être consécutifs, tels que, par exemple, pénétration du liquide injecté, de l'air, dans le péritoine, dans les trompes, entrée dans la circulation par les sinus veineux, intoxication par les liquides employés, accidents nerveux, convulsions, syncope, mort rapide, mort subite, etc.
Nous croyons que ces reproches sont exagérés et que certainement la plupart du temps la responsabilité de ces accidents ne revient pas à la méthode elle-même mais bien aux accoucheurs qui pourront toujours les éviter en employant des procédés guidés par le bon sens et la prudence. On pourra ainsi bénéficier des avantages de ce mode de traitement qui a fourni bien des fois des résultats merveilleux. | AU
Elles nous seront particulièrement précieuses pour arrêter parfois le développement d’une infection légère au début ou combattre énergiquement parfois une hémorragie redoutable.
Comment doit se faire une injection intra-utérine, quel en est le mode opératoire ?
On mettra la malade dans la position obstétricale, au besoin elle pourra rester allongée dans son lit le bassin relevé. Après avoir fait un lavage de la vulve et donné une injection vaginale, l'opérateur dont les mains sont aseptiques fait pénétrer l'index et le médius de la main droite dans le vagin : le médius va à la recherche du col
du canal cervical et y pénètre doucement (1) tandis que l'index recourbé s’insinue dans le cul-de-sac antérieur et presse sur la face antérieure de l'utérus pour corriger l’antéversion. Le médius doit guider la sonde qui pénètre peu à peu dans l'utérus. La sonde doit entrer sans violence dans l'utérus comme un cathéter dans l’urètre: elle éprouve parfois une certaine résistance et difficulté à franchir l’orifice interne.
On a préalablement amorcé la sonde en y faisant passer un certain courant de liquide pour en expurger l'air.
L'injection est faite doucement, sans trop de pression, une main tenant la canule, l’autre appuyée sur l'utérus et surveillant s’il nese distend pas outre mesure. Sile liquide ne revient pas aussitôt, ne pas s’effrayer outre mesure, c’est que la sonde est comprimée par l’utérus au moment d’une contraction, et empêche le liquide de couler. L'utérus donne la sensation d’un corps globuleux et dur.
Pour débarrasser l'utérus de ses caillots, imprimer à la sonde des mouvements de diduction qui brassent le liquide et en facilitent le retour (Pinard).
L'injection sera faite à la température de 4o° environ ; -mais si on veut lui donner des propriétés hémostatiques, on en élèvera la température à 48 ou 5o°. La quantité de liquide injecté sera d'environ 1 litre et demi : dans certains cas où une plus grande irrigation sera nécessaire on prolongera les injections jusqu'à ce que le liquide qui était très sale au début ressorte de l’utérus avec sa couleur normale,
(1) D'après Ribemont, Dessaigne et Lepage, loc. cit.
par exemple dans les cas de rétention de caillots, de débris de membranes et placenta. L’injection intra-utérine terminée, on fait une toilette el un pansement vulvaire antiseptiques comme chez toutes les accouchées.
Avec quels liquides antiseptiques ferons-nous l’injection intra-utérine ? — Tarmier ajoute une grande importance à cette question et attribue la plupart des accidents causés par les injections intra-utérines à la pénétration du liquide antiseptique dans les sinus utérins et de là dans la grande circulation. Après avoir passé en revue(1) les divers antiseptiques journellement employés 1l s'arrête à deux ou trois qui selon lui peuvent être employés avec succès et sans dangers. Certains .antiseptiques, tels que acide phénique, sulfate de cuivre, perchlorure de fer, employés en injections intra-utérines sont parfois fort dangereux et peuvent donner lieu à des accidents mortels et à la mort subite ; tandis que si l’on a soin d'éviter de laisser pénétrer l’ar dans les sinus utérins et si l’on fait un choix raisonné des anlisepliques, on peut employer sans danger les injections intra-utérimes qui sont alors inoffensives et rendent d'énormes services. On emploiera donc de préférence l’iode à la dose de 2 à 3 grammes pour 1000 ou le permanganate de potasse à 0,25 ou 0,50 pour 1000. L'iode pour Tarnier doit être à tous les points de vue placé au premier rang.
Quant aux sondes employées pour ces injections elles varient avec chaque accoucheur : nous nous con-
(1) Tarnier. Asepsie ct antisepsie.
is
tenterons de les citer : les plus connues sont celles de Tarnier, Pinard, Budin, Doléris, Mathieu, Collin, etc., qui présentent toutes des avantages plus ou moins réels : les plus simples, croyons-nous, sont les meilleures et nous pensons qu'entre les mains de gens peu familiarisés avec les injections intra-utérines, la sonde à double courant, dite en fer à cheval, de Budin, sera d’un maniement facile et inoffensif. Nous préférons même à cette sonde celle de Champetier de Ribes qui est construite sur le même modèle et qui peut être rendue facilement aseptique puisqu'elle est en verre.
N'oublions pas de rappeler en terminant que l’eau à employer pour les injections doit être filtrée et bouillie de
façon à être aussi aseptique que possible.
Il est difficile dans la pratique de la ville, pour bien des raisons, d’avoir de l’eau stérilisée et à la température voulue, encore plus d'avoir à sa disposition un appareil comme celui que Tarnier a fait installer à la Clinique et qui permet d’avoir constamment de l’eau stérilisée à 45°. Grâce à cet appareil l’eau est d’abord portée à une température de 180° sous pression, puis donne cette eau stérilisée froide à 16°et chaude à 80°, en mélangeant les deux à parties égales ou à une température de 48° qui est la température moyenne des injections.
Nons rapportons ici deux observations de guérison d'accidents hémorragiques et infectieux par les injections
intra-utérines au permanganate de potasse et au sublimé.
OBSERVATION
Avortement. — Rétention du placenta pendant cinquante-huit jours. — Hémorragie sept jours après la délivrance. — Délivrance naturelle. — Traitement par les injections intra-utérines au permanganate de potasse. — Guérison,.
La nommée X... primipare, âgée de 17 ans et demi, couchée d’abord au lit n° 3, puis salle des accouchements, lit n° 24. Les dernières règles ont eu lieu le 28 juillet. Le 15 décembre, perte de sang peu abondante mais qui continue tous les jours jusqu'au 28 décembre. Quelques jours auparavant, elle s'était fait arracher une dent, c'est là, d’après elle, la cause de cette hémorragie ! Sans admettre d'une façon absolue l'opinion de cette femme à ce sujet, nous pensons qu’en général, on doit interdire aux femmes enceintes de se faire arracher une dent. Et notez que souvent elles réclameront l'intervention d'un dentiste, car. pendant la grossesse, la carie dentaire est fréquente. On doit, disons-nous, éviter ce léger traumatisme par suite de la perturbation morale qu'il amène chez les femmes grosses.
29 décembre. — Elle entre à la clinique.
L'utérus a le volume ordinaire, elle souffre seulement de peüites coliques.
1% janvier 1890. — Elle expulse un fœtus de 450 grammes. ‘Le placenta est retenu.
L’utérus remonte encore très haut, à moitié chemin entre le pubis.et l’ombilic.
On lui fait de fréquentes injections (toutes les trois heures) avec un antiseptique dont l'emploi répété ne peut amener comme les sels de mercure, ni de l’intoxication, ni de l'inflammation comme l'acide phénique : le permanganate de potasse.
A la vulve pansement iodoformé. | Cet état se prolonge fort longtemps.
La ligne thermométriqueabsolument normale, resteentre 37°,
et 372,6. | £
Pas d'hémorragie, pas de douleurs, santé excellente.
4 février 1890: — Expulsion d'un liquide brunâtre analogue à du chocolat ou à du mare de café de mauvais aloi.
Les injections ressortent tantôt claires, tantôt teintées par le liquide en question.
Est-ce l'issue en détail du placenta.
Le liquide recueilli, mis dans un bocal, laisse au fond du vase un résidu solide. Même état jusqu'au 21 février.
Ce jour-là, la malade veut absolument partir, il est impossible de l'en dissuader, mais elle est prévenue qu'une hémorragie viendra bientôt la forcer à rentrer.
Le soir même de sa sortie, 21 février, sous l'influence de la marche ou d'une autre cause se déclare l'hémorragie prédite.
27 février. — A son atelier, elle est prise d’une autre hémorragie très abondante qui la force à rentrer à l'hôpital ; le soir
même à neuf heures, elle expulse son placenta.
Il avait eu 58 jours de rétention. Le placenta n’était nullement altéré, simplement décoloré, blanc jaunâtre. Il était replié, contourné de façon à ce que sa surface utérine fût en entier étalée. On ne trouvait aucun vestige de cordon ou de membranes, qui avaient dû être dissociés, et avaient fourni les matériaux solides en suspension dans le liquide dont nous avons parlé.
Les cotylédons étaient bien marqués.
L'aspect général était, à s'y méprendre, celui d’une cervelle
. de mouton. Il n'y avait pas la moindre odeur.
Ce qui est remarquable dans cette observation, c'est cette
“rétention du placenta pendant 58 jours, sans amener d'accidents
immédiats. } A peine a-t-on constaté une hémorragie au moment de l’ex-
pulsion du placenta. | | Des accoucheurs hardis et audacieux n'auraient évidemment
pas hésité à employer la curette. (Tirée de la thèse de Vibert,
CoLromgyx. 9
ER tape
Avortement incomplet. — Infection. — Injections intra-utérines. Guérison.
Me M... 33 ans, quartipare, fait le 13 juillet 1894 une fausse couche de trois mois. Aucun soin antiseptique. Elle croit que tout a été expulsé. Le 16, elle se sent mal à l'aise; céphalalgie. Le lendemain 17, frissons ; elle rémarque que ses pertes sentent mauvais.
Le 18, même état.
Le 19, nous sommes appelé auprès d'elle. T.: 39°; P.: 120. Utérus douloureux à la pression de sa face antérieure et de sa corne gauche. Écoulement sanguin assez abondant et d'odeur fétide. Longue injection vaginale avec une solution chaude de sublimé à 25 centigrammes pour 1,000, puis injection utérine avec la sonde de Doléris. Il sort un fragment placentaire de mauvaise odeur et de nombreux débris de petit volume. Pansement vaginal à la gaze iodoformée.
20 juillet: le matin, T.: 38°; P: 96. Injection vaginale puis utérine. Le liquide ressort sale, boueux. Le soir, T : 38,5, P. 100. Même traitement. Une heure après, sort spontanément avec une notable quantité de sang, un morceau de placenta, gros comme une noix, sentant mauvais.
21 juillet: le matin, T.: 37,6. Même traitement. Le soir, T.: 37,5. Le liquide de l'injection utérine est à peine chargé de débris. L'utérus a diminué de volume. Encore un peu de douleur localisée à la pression de la corne gauche.
Le 2: T,: 37,2. Le matin:et le soir, même traitement.
Aucune douleur à la pression de l'utérus, qui est presque rentré dans l’excavation pelvienne. On cesse les injections utérines. La guérison a été rapide et complète.
Cette malade n’a plus souffert du ventre depuis. Elle est redevenue enceinte et a accouché dans de bonnes conditions en
mai 1896. { Tirée de Chaleix- Vivie et Audebert.) Wie
$ IV. — De l'irrigation continue.
Sommaire : Leur principe. — Leurs premiers partisans. — A l’étranger. — En France. — Technique opératoire. — Disposition de l'appareil irrigateur et dudit. — Précautions à prendre. — Quel liquide injecter ? — Sa quantité. — Sa température. — Durée de l'irrigation. — Son but. — Indications et résultats. — Conclusions. — Observations.
Nous avons vu à quels accidents on était exposé en pratiquant les injections intra-utérines et les reproches qu'on leur a adressés, aussi plusieurs auteurs se sont-ils demandés si en conservant le principe de ces injections mêmes on ne pourrait pas en modifier l'emploi et l’application pratique: c'est de cette idée qu'est né le procédé de l'irrigation continue.
Son premier partisan est Schucking (1) qui s’en est servi-non seulement comme moyen curatif des accidents mais aussi pour prévenir les complications possibles du post partum. Il procédait ainsi : un drain métallique percé de nombreuses ouvertures était adapté à l'extrémité d’un cathéter, métallique également. Le tout était entouré de gaze phéniquée pour permettre au liquide désinfectant d’être en contact avec toute la paroi du canal, on faisait ensuite couler dans cet appareil une solution à 10 pour 100
(1) SenvcxiNc. Ein Urtheil Lister’ uber die permanente irrigation. (Berlin. Klin. Wochensch., 1879.) [
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de sulfate de soude et à 5 pour 100 de glycérine. S'il se produisait de l'infection on ajoutait au premier liquide une solution phéniquée à 3 pour 100. Après chaque opération on désinfectait l'instrument, toutes les 12 heures environ.
Citons encore Læœvenslein, Schrœæder, etc., qui ont obtenu d'excellents résultats de ce mode de traitement.
Longtemps abandonnée, l'irrigation intra-utérine a été tout récemment remise en honneur en France par le P: Pinard et Varnier qui ont voulu appliquer à lobstétrique ce procédé jusqu'alors employé seulement en gynécologie. Les résultats obtenus ont été excellents et cela, cerfainement grâce au mode opératoire employé et à l'appareil irrigateur. Dans un article publié il ÿ a quelques années (1), ces accoucheurs nous ont exposé longuement et minutieusement l'appareil et le procédé à employer pour pratiquer l'irrigation continue. Nous allons le résumer en quelques mots.
On place sur un lit en fer à sommier flexible deux matelas repliés sur eux-mêmes et placés bout à bout laissant au milieu du lit, entre eux, un interstice. Chaque matelas est recouvert d’une toile imperméable dont les extrémités libres viennent tomber dans le vide situé entre les deux matelas et dirigent le liquide dans un récipient placé sous le lit. Cette ingénieuse disposition peut être appliquée partout et tous les lits peuvent servir à cet
usage. Ainsi nous avons un lit qui permet à la femme de
(x) Pinarp et VarnierR. Traité des infections puerpérales. — De Firrigation continue comme traitement prophylactique et curatif des infections puerpérales. (Ann. de gynéc., déc. 1885 et janvier 1886.)
