MÉTHODE D'INTERVENTION

Exposé. — Technique.

SOMMAIRE : Avant-propos. — Méthode d'intervention. — En quoi elle consiste. — Son évolution jusqu'à nos jours. — Divers procédés employés. — Médicaments echoliques. -- Définition. — Avantages. — Accidents occasionnés par leur emploi. — Ergot de seigle. — Sulfate de quinine, etc.

Le placenta retenu dans la cavité utérine, même en l'absence de tout accident, ne tarde pas à devenir un danger permanent d'hémorragie et d'infection, aussi faut-il à tout prix, sans tarder, en débarrasser la malade de façon à la mettre à l'abri, pour le présent et l'avenir, de toute complication septicémique ou infectieuse. Tel est, en deux mots, le résumé de la méthode d'intervention.

Nousavons vu, au chapitre de l'historique du traitement, quels étaient les partisans de l'intervention, comment ils défendaient leurs théories et combien dès le début leur action était prématurée et intempestive. Ils ont mis ensuite dans leur traitement un peu plus de raison ét de prudence et, grâce à la plus grande sagesse des accoucheurs et au bienfaisant appui de la méthode antiseptique, les accidents terribles et imposants auxquels donnait lieu autrefois l’intervention, ne sont plus autant à craindre aujourd’hui.

Malgré l'opinion de beaucoup d'auteurs, et des plus auto-

risés, on reconnaît généralement aujourd'hui qu'une intervention à propos el faite suivant les règles de la plus stricte anlisepsie ne peut être, dans bien des cas, que salutaire et efficace.

Les procédés les plus divers ont été employés par les partisans de l'intervention pour parer aux accidents possibles consécutifs à la rétention placentaire. Nous allons les étudier en suivant graduellement les diverses périodes de la délivrance artüficielle, en allant par conséquent de la simple intervention médicale jusqu'au procédé plus compliqué mais aussi plus sûr de l'intervention chirurgicale. Nous allons done exposer successivement ici et analyser en les discutant tous les modes d'intervention des partisans de cette méthode : médicaments ecboliques, tamponnement, expression ulérine, injections, extraction du délivre, curage, curettage, écouvillonnage, etc., etc, qui seront chacun l’objet d’une étude spéciale que nous ferons

aussi succincte et aussi complète que possible.

$ I. — Médicaments ecboliques.

De tout temps, on a employé un certain nombre de médicaments pour hâter la délivrance et pour la susciter en éveillant et en déterminant les contractions de l'utérus. On leur a donné tantôt le nom d'ocytociques (du grec wxÿe, prompt, et 76x0c, accouchement) tantôt celui d’echoliques (de ‘Ex6élew, pousser hors de). Ces deux mots ont à peu près la même signification et sont employés indifféremment : mas nous emploierons de préférence la seule expréssion d'echboliques qui nous semble mieux appropriée 1c1. Ces médicaments ont rendu parfois de réels services et sont appelés encore à en rendre beaucoup et, si pendant longtemps on les a bannis de la thérapeutique puerpérale, c’est pour les accidents graves et souvent répétés qu'en avait produit un usage intempestif et immodéré. Aussi sont-ils restés longtemps sans avoir, dans la prati-

que. droit de cité.

Ergot de seigle.

Sommaire: Son action sur les fibres lisses de l'utérus. — Action sur les vaisseaux. — Par quel mécanisme arrêtet-il l'hémorragie ? — Son emploi. — Ses dangers. — Indications pour l’employer. — Contre-indications. — Opinions diverses. — Autres médicaments echoliques. — Sulfate de quinine, etc. — Observations.

On a longtemps mal compris, ou du moins mal inter- :prété l’action de l’ergot de seigle sur la structure musculure de l’utérus : de là un emploi immodéré et peu à propos, produisant par conséquent dans bien des cas des résultats tout à fait opposés à ceux que l’on désirait obtenir.

: On a considéré l'ergot: de seigle comme pouvant agir de deux façons sur l'utérus, aussi l’a-t-on employé dans deux cas différents: pour combattre l’hémorragie, pour susciter la contraction utérine. Par quel mécanisme agirat:l et ‘comment cette double action se manifesterat-elle. |

L’ergot de seigle a un pouvoir réel, lorsqu'il est employé, de déterminer la contraction de toutes les fibres musculaires lisses de l'organisme, c’est-à-dire de tous les muscles de la vie organique. Il agira donc sur tous les organes qui contiendront de ces muscles lisses et en déterminera la contraction, entre autres celle de l’utérus. Les vaisseaux sanguins contiennent eux aussi des fibres musculaires, l’ergot de seigle produira leur contraction.

Nous voyons déjà, en tenant compte de ces conditions

Oo

anatomiques et physiologiques, quelle sera l’action de l'ergot de seigle et son utilité pour arrêter l’hémorragie et susciter la contraction des museles de l'utérus. À l’état de gravidité, les museles lisses de l'utérus, qui sont en très grand nombre dans cet organe se sont considérablement accrus et ont pris un développement exagéré. Il est facilé de comprendre combien l'action de l'ergot pourra se manifester sur un organe ainsi hypertrophié et en suscitant ses contractions amener facilement l'expulsion de son contenu.

C'est cette propriété de l'ergot, qui justement, disons-le en passant, en fera rejeter l'emploi dans la rétention placentaire. Sur les vaisseaux sanguins, l’ergot agit en contractant et resserrant leurs tuniques et par conséquent en pro- -duisant l'arrêt de l'hémorragie : c’est l'opinion de tous les

auteurs qui en ont fait usage et la raison de cet emploi.

Naus avons vu dans l'exposé historique quels étaient les auteurs qui l'avaient préconisé et ceux qui l’avatent combattu. Reprenons en quelques mots nos citations au point où nous les avons laissées.

Challier, dans sa thèse, 1866. Ro niande li emploi de -l'ergot et prétend que ce sont les médecins américains, tels que Prescot, Chapman, Hosak, Stearns, Dewees qui ont les. premiers préconisé ce médicament et en ont obtenu toujours de bons effets. Pour eux, c'est en diminuant le calibre des vaisseaux que l’ergot arrête l’hémorragie. Ils n’ont pas cependant grande confiance dans les cas où l’on veut détacher le placenta retenu et ne. l'emploient jamais dans ce but. | Albert (1878) considère l’ergot comme tétanisant l'utérus et faisant violemment se contracter les parois de la

Coromgx. 10

tbe

matrice et, mieux que ses prédécesseurs, il se rend compte et il explique ainsi très bien son action. Si l'utérus est vide, dit-il, ou bien ne contient que quelques caillots mous, sans consistance et dureté, le résultat de l’action du seigle sera la contraction qui oblitérera les vaisseaux béants et pourra même parfois chasser les caillots ; mais si, au contraire, le placenta adhère à la matrice plus où moins fortement, le musele utérin ne sera pas assez fort pour détacher ces adhérences et le placenta au lieu de sortir sera relenu, d’où le danger. À l'appui de son opinion il cite des faits nombreux où l’administration du seigle donna heu à de graves accidents et entre autres le fait curieux où un médecin fit prendre à sa malade neuf grammes d’ergot pour faire expulser un placenta abortif retenu. Inutile d'ajouter que le résultat fut la mort de la femme par phlébite infectieuse. : a

Nous pourrions longuement encore continuer nos citations, mais nous ne ferions que des répétitions des mêmes idées exprimées de façons différentes, disons que ce qui précède esten quelque sorte le résumé des opinions de tous les auteurs qui ont traité cette question. Ainsi donc on emploiera l’ergot de seigle si l’on veut obtenir la contraction utérine, mais ce sera un emploi bien dangereux dans le cas d’avortement. Nous savons, en effet, que l'ergot agit sur le col et le corps de l'utérus et son aclion serait favorable si ces deux parties étaient également développées au

point de vue musculaire : mais à ce moment, au début de

la grossesse le tissu musculaire du col est plus développé

que celui du corps, par conséquent, si nous administrons

, ÿ Ç , . # ‘ { ÿ f \ ’ l'ergot nous ferons contracter inégalement le corps et le

col, celui qui sera le plus développé (le col) se contractera davantage et au lieu d'amener l'expulsion, il produira en se refermant énergiquement une rétention plus complète.

La conséquence de cette médication aboutira ‘done à une rétention plus étroite et à la production de la putréfaction et l'apparition des accidents consécutifs à la seplicémie. ‘

Pour toutes ces raisons, nos maîtres ont rejeté dans ces cas l'emploi de l’ergot et si quelquefois on en fait usage, c'est avec discernement et prudence et seulement pour s’opposer à l'hémorragie et lorsque l'utérus est vidé de son contenu, d’où le précepte de Pajot : € Tant que l'utérus ren-

ferme quelque chose, enfant, placenta ou caillots, ne donnez

“jamais d’ergot ». Tarnier disait : « L'interdiction du seigle 8 B

ergoté pendant l'avortement est un des axiomes de l'obstétrique ». Nous croyons donc prudent de ne pas l’employer, de « proscrire sans réserve son emploi, car l’on sait el nous venons de voir combien 1l est dangereux d'y

avoir recours quand la délivrance n’est pas terminée »

(Bar) (1).

Nous ne pouvons pas après des conseils aussi autorisés faire autrement que de partager cette manière de voir.

L’ergot n’est pas le seul echolique qui ait été employé. On a proposé encore des succédanés de ce médicament, tels que sulfate de quinine, rue, sabine, rhubarbe, digitale, essence de térébenthine, borax, chanvre indien, etc., que

l’on a considérés comme pouvant susciter les contractions

() Bar. Thèse d’agrég., 1886, p. 175.

utérines et produire l'expulsion. L'action de ces médicaments est plus ou moins réelle et semblable à celle de l'ergot. On ne les emploie que rarement, car ils peuvent parfois occasionner de très graves accidents et cette perspective dangereuse n’est pas compensée par des résultats satisfaisants.

Entre tous nous en retiendrons un seul, le sulfate de quinine, qui semble avoir donné de bons résultats pour amener l'expulsion du délivre. Grâce aux récents travaux et recherches de plusieurs auteurs contemporains, tels que Miraschi (de Salonique), Cordes (de Genève), Schwab (en France), l'emploi du sulfate de quinine revient peu à peu en honneur. Nous l’avons vu employer bien des fois avec succès et nous discuterons à la fin de ce travail quels sont les avantages de ce médicament, comment on peut l’employer, et ce qu'on est en droit d’en attendre : discussion qui nous amènera dans nos conclusions à en recommander l'emploi comme ecbolique, c'est-à-dire comme agent pouvant susciter les contractions de l'utérus et expulser au dehors le placenta abortif retenu dans la cavité utérine.

Ci-joint deux observations : l’une où le seigle ergoté a amené l'expulsion du placenta, l’autre où il a occasionné

la mort.

Avortement à trois mois. — Rétention. — Emploi du seigle ergoté. — Succès. 5

Me O.., multipare, âgée de 32 ans, n’a plus eu ses règles depuis trois mois. Depuis trois jours, elle éprouve des douleurs qui irradient de la région dorsale vers les hanches. Un léger

écoulement existe depuis. Au jour actuel, elle éprouve des douleurs utérines pendant plusieurs heures. Un fœtus de dix semaines trouvé engagé dans le vagin en est retiré. Le placenta est senti dans l’orifice utérin ; pas d'hémorragie. P. 190, T. 120° F. Traitement: ergot de seigle et injection sous-cutanée de chlorhydrate de morphine.

Le lendemain matin, le placenta est à la même place. P. 72, T. 98° F. Ergot et morphine comme la veille. Le soir, le placenta est encore senti dans le col. Hémorragie légère; P. 96, T. 99°,9 EF. Je passai rapidement mon doigt autour de la circonférence de l'orifice interne du col, entre lui et le placenta; mais pas d'autre intervention manuelle. Ergot et morphine sont conüinués.

Le surlendemain, le placenta a été expulsé vingt, minutes

après ma dernière visite. P. 90, T. 98°,5 F. La malade eut une

convalescence rapide. {Boston Med. and. S. Journ. t. XXXIX,

1884, D" Branneau. Tirée de la (hèse de Gerbaud).

(Professeur Paior).

À dministration intempestive d’ergot. — Délivrance impossible à pratiquer. — Infection putride. — Mort.

Il y a quelque deux ou trois ans, je fus appelé, à 8 heures du soir, dans la rue de l'Ouest, pour délivrer une femme que son médecin avait accouchée le matin vers 4 heures. Amon arrivée auprès de”la malade, ce médecin me raconta qu'une demi-heure après l'accouchement, qui avait été très normal, du reste, il avait opéré des tractions pour faire la délivrance, et que le cordon s'était rompu. Redoutant pour l'accouchée les manœuvres manuelles, il lui avait administré 2 grammes d'ergot de seigle, en quatre paquets, à deux reprises différentes, et, malgré ce moyen, disait-il, le-placenta n'avait pas été expulsé. J'introduisis

. deux doigts dans le vagin, et je trouvai l'utérus et le col forte-

ment contractés. L'orifice était complètement fermé ; 1l n'y eut pas possibilité d'introduire un seul doigt dans la matrice. __ de prescrivis des lavements laudanisés, comme j'ai l'habitude de les formuler, c ’est-à-dire :

1° Lavement avec eau froide, 150 a que da malade

4 - rendra; na 99 Un second lavement avec : M Are de Sydenham, | XV gouttes, eau froide, 60 grammes, que la malade gardera ; 3° Frictions sur le col avec onguent belladoné. Rien n'y fit, le col ne se rouvrit pas. Au huitième jour, la malade mourut d'infection putride. {Zn thèse de Gerbaud, Loc.

$ II. -— Expression utérine.

SommarRE : Méthode d'origine française. — Comment Mauriceau l'avait comprise. — Ses partisans. — Manœuyre de Crédé. — Avantages. — Critique. — Tamponnement. — Injections chaudes.

Ce ne serait que justice d'attribuer la découverte de celte méthode à Mauriceau qui, au xvur siècle, la préconisa

* : À À à û lt le premier en donnant d excellents conseils au sujet de la

délivrance. Cette méthode qui, cependant, porte le nom

de méthode de Crédé est pourtant d’origine toute française. Voici comment Mauriceau décrivait son procédé : on exercera, disait-1l, des tractions bien dirigées sur le cordon, puis «-s1 l’on rencontre (1) une plus grande difficulté à la chose, on pourra, au besoin, après avoir reconnu

de quel côté l’arrière-faix est situé, commander à une garde q 8

bien avisée de presser légèrement, avec le plat de sa main,

le ventre de l’accouchée le menant doucement en bas,

comme par manière de friction,: et ayant égard surtout à. ne pas le faire trop rudement. Mais si pour tout cela on

ne peut éncore l'avoir, on sera obligé de porter la man

dans la matrice ». nt

La méthode de Crédé n’est qu'une variante de celle

de Mauriceau ; on l’emploie peu en France, mais beau- \

(1) Mauriceau. Maladie des femmes grosses et des accouchées.

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coup en Angleterre, Amérique et Allemagne, où de nombreux auteurs en ont obtenu d'excellents résultats. Elle fut oubliée quelques années, puis Crédé en 1893 l’enseigna à ses élèves et s’en fit le chaleureux défenseur. À quoi sert cette méthode ? —— Son but est de renforcer les contractions utérines et d'aider ainsi l'utérus à chasser le pe centa le plus vite possible.

Voici comment Crédé expose sa méthode : « On applique la main sur l'utérus après l'expulsion du fœtus et

l’on se borne à faire quelques légères frictions sur la plus

grande surface possible de l'utérus, puis, quand on sent

l'utérus se contracter, on saisit avec une main ou les deux Ÿ

le fond de l'utérus et quand la contraction est arrivée à son

sammum d'intensilé, on presse sur le fond et sur les parois

en le poussant vers le petit bassin. Tout l’arrière-faix et le

sang coagulé sont expulsés hors des organes génitaux, puis l'utérus revient sur lui-même à une hauteur normale. Presser sur l'utérus non en contraction est une faute et cela né conduit pas au but ».

Faisons la critique de cette méthode en ARE que son

emploi n’est guère indiqué dans le cas de rétention après.

l'avortement et si elle a certains avantages. c'est au moment de l'accouchement à terme pour éviter les ruptures du cordon, hâter le décollement du placenta, détruire peut-être quelques légères adhérences avec la paroi utérine et éviter les dangers d'infection en ne nécessitant pas l’introduction du doigt dans les organes g génitaux. Ce qui est utile à terme ne l’est pas dans l'avortement. Le placenta au moment de l acéouchement est volumineux et parfois

l'ex xpression peut He son décollement ét PR au

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dehors, mais dans l'avortement il ne faut pas oublier qu'aux premiers mois les parois de l’utérus sont épaisses, moins facilement contractiles, et ici l'expression ne sera pas d’une grande utilité et ne suffira pas pour provoquer la sortie du délivre : du reste les auteurs qui ont recommandé l'expression utérine, n'avaient pas en vue l’époque de l'avortement, etun de ses partisans, A.Martin (1), par exemple, en Allemagne, a dit que, les premiers mois, pour extraire le placenta, 1l valait mieux avoir recours au curettage de l'utérus qui était plus pratique. L'expression utérine est certainement un moyen inoffensif mais ne donne guère de résultats, aussi n'est-elle pas employée dans le traitement de la rétention.

(1) À Marin. Leitfaden der operativen geburtshulfe, Berlin, 1877.

$ III. — Tamponnement.

be tamponnement a été employé tant par les partisans de l'intervention que par ceux de Fexpectation. Nous en avons vu Ÿ: usage, le mode opératoire et discuté la valeur, nous n Ty reviendrons pas.

Disons simplement que le tamponnement, pour les

| one de l’expectation, constitue un excellent moyen

de conjurer l hémorragie dans la rétention du, placenta en suscitant les contractions utérines, ‘tandis que pour les | interventionnistes il est rarement employé. Quelques au

$ IV. — Injections chaudes.

L'étude de ces injections a été faite dans l'exposé de la méthode d’expectation à laquelle elles appartiennent plutôt. On a vu qu'elles agissent de deux manières, en prévenant et en combattant les accidents septiques et en facilitant dans quelques cas l'expulsion du placenta. Il s’agit, bien entendu, ici, de l'injection chaude antiseptique intrautérine qui resserre la tunique des vaisseaux, arrête l’hémorragie, el par son action prolongée, ramollit peu à peu le col, ce qui facilite l'expulsion. Nous avons expliqué lon-

guement tout cela, nous n'y reviendrons pas.

$ V. — Extraction du délivre.

Sommare : Recherche d'un moyen pratique et sûr d'extraire directement le placenta. — Discussions. — Conclusions. — Extraction digitale. — Extraction instrumentale. — Dilatation préalable du col. — Comment et avec quoi il faut la faire. s. — Divers procédés de dilatation. — Attendre : le délivre peut quelquefois sortir après la dilatation. — Observations.

Après avoir essayé, mais en vain, de produire l’expulsion du placenta à l’aide des moyens que nous venons d'indiquer, beaucoup d'auteurs ont pensé qu'il serait peutêtre plus pratique et plus sûr d'aller directement à la recherche du placenta et de l’extraire soit avée la main, soit à l’aide d’un instrument.

Tous les partisans de la méthode furent d'avis de supprimer cet hôte dangereux de l'utérus, mais lorsqu'il fallut chercher un moyen de le faire, de part et d'autre s’élevèrent des contestations et des discussions sans nombre, pour défendre tel ou tel système, tel ou tel procédé d'extraction. Examinons les divers moyens qui ont été proposés.

Puisque tous sont d'avis de pénétrer directement dans la cavitéutérine, il est d’abord nécessaire que le col soit suffisamment dilaté pour permettre l'introduction du doigt ou de l instrument qu pénétrera à la recherche du délivre. On sait en effet, qu en général, jusqu'au cinquième mois, il n'est guère possible à la main de pénétrer tout entière

dans la cavité utérine, aussi, se contentera-t-on d'introduire

un ou deux doigts, ou ‘un instrument quelconque, et - d'aller à la recherche du placenta, le décoller et enfin + cn amener au dehors.

Deux cas peuvent done se SOUS : ou bien le col est dilaté et perméable, ou bien il est resserré et refermé. Dans ce dernier cas, 1l sera donc nécessaire, avant de chercher

a pénétrer, de procéder à une dilatation préalable. | . Cette étude sera done divisée € en trois parties : He -Dilatation du col: RE CU Curage avec le doigt (curage digital): 4 CEE instrumental (curettage). Re

$ VI. — Dilatation du col.

Avant de procéder à l'extraction du délivre avec le doigt ou l'instrument il est nécessaire, avons-nous dit, si le sol est resserré et imperméable, d’en faire la dilatation préalable qui permettra plus facilement d'y pénétrer. Dans ce but on a employé les agents les plus divers.

Citons les tiges de laminaria digitata, les éponges préparées, inventées par Bruninghausen (1820), qui une fois introduites augmentent de volume par imbibition et dilatent peu à peu le col, ete., etc. Nommons à titre de curiosité quelques accoucheurs qui ont recommandé d'introduire simplement le doigt puis deux, puis trois en agissant progressivement et avec douceur, parmi eux, par exemple, Aveling (1). Ils disent avoir obtenu de ce procédé d’excellents résultais.

Ce sont là des moyens peut-être parfois pratiques mais peu aclfs, incomplets et ne permettant d'agir que lentement; mieux vaut en général avoir recours à des procédés plus rapides, plus expéditifs, en présence de certains cas qui dans l'avortement ne permettent pas d'attendre et réclament une intervention immédiate. Vient alors

toute la série des dilatateurs : ballons excitateurs remplis

LA

(x) Aveuinc. Obstetrical transaction, 1876.

de liquides, de Barnes, de Champetier de Ribes, de Boissard, de Tarnier, les bougies graduées d'Hégar en métal ou en verre, l’écarteur trivalve de Farnier, etc.

Dans tous les traités d’accouchements on en trouvera la description et le mode d'emploi et l’on n'aura qu'à choisir dans le nombre celui que l’on trouvera le plus rapide et le plus facile à employer suivant les diverses circonstances qui pourront se présenter.

Maintenant que la dilatation est faite, devrons-nous intervenir immédiatement et pratiquer une extraction manuelle ou instrumentale du placenta? S'il n'ya pas urgence nous croyons bon quelquefois d'attendre, car bien des fois la dilatation elle-même suscite les fibres musculaires de l'utérus qui se contracte alors et parfois expulse son placenta, sans qu'on ait bésoin d’avoir recours à une nouvelle intervention. Îl sera bon d'attendre un peu, s'il n'y a pas urgence, avons-nous dit, el si rien ne force à agir vite et sans retard. Cette dilatation du délivre amenant une expulsion placentaire est parfois fréquente; nous en

donnons un exemple dans l'observation ci-jointe.

OBSERVATION

Avortement de 3 mois 1/2. — Rétention du placenta suivie de phénomènes septicémiques. — Introduction du ballon Champetier de Ribes. — Des débris placentaires sont expulsés.

MweG..., marchande, entre à la maison d'accouchements Baudeloeque le 27 septembre 1890.

Antécédents héréditaires. — Nuls.

Antécédents physiologiques. — A marché à 12 mois. Réglée régulièrement depuis l’âge de 13 ans.

Antécédents pathologiques. — Nuls.

20 seplembre. — La femme fut prise de douleurs abdomi-

nales et ne tarda pas à expulser un fœtus qui, au dire de la sagefemme appelée, devait être âgé de 3 mois et demi environ.

La sage-femme essaya, mais sans succes, de faire la délivrance. |

Un médecin appelé introduisit la main dans le vagin et ne pouvant de cette façon retirer le placenta, il le saisit avec un crochet qu'il introduisit dans le col et sur lequel il opéra de rompu. Quelques débris

vaines tractions. Le cordon était déjà placentaires furent extraits mais non la masse entière du placenta.

26. — La température de la femme à son entrée est de 39°. Les lochies sont d’une fétidité extrême.

Une injection intra-utérine et des injections vaginales répétées toutes les heures font baisser la température sans toutefois rendre les lochies moins fétides. |

28. — Nouvelle ascension de la température malgré les injections intra-utérines.

Le ballon Champetier de Ribes est alors introduit dans l’utérus pour amener la dilatation de l'orifice.

29. — La femme n'ayant pas éprouvé de douleurs on retire le ballon.

+ Douze grammes de débris placentaires sont expulsés.

Jusqu'au 7 octobre on fait des injections à la femme et des pansements à l'étoupe iodoformée sont maintenus en permanence sur la vulve. AE

Le 7 octobre la femme sort sur sa démande expresse. (Maison d'accouchement de Baudelocque. — Thèse de Bourgogne,