VII. — Curage digital

SOMMAIRE : Ses partisans. — Leurs diverses opinions. — Succès de ce procédé. — Ses avantages. — Mode opératoire. — Conditions indispensables pour le pratiquer. — Précautions à prendre. — Manœuvres. — Critique. — Résumé : le curage digital, procédé de choix. — Observations.

A. Paré (1) fut un des premiers, nous l’avons vu, à conseiller de se servir des doigts seulement, pour extraire le délivre, lorsque tous les moyens de douceur avaient échoué. Depuis, beaucoup ont suivi ces sages conseils et de nos jours ce procédé est en honneur dans la science obstétricale où il rend, bien des fois, d’incontestables

services. Citons quelques-uns de ses partisans et analy-

sons leurs manières de procéder. En Angleterre, nous

trouvons : Tyler Smith (2), Hall Davis (3), Leisman (4).

En 1876 (5), Simpson (6) présenta à la Société Obstétricale d'Édimbourg un intéressant mémoire où il

rejette l'emploi des instruments de toutes sortes et recom-

(1) A, Paré. OŒuvres complètes (Chassaignac).

(2) TyLer-Smrrs. Lectures of obstetrics, 1858.

(3) Harc Davis. Obstetrics transact., n° 3, 18306.

(4) Leirsmax. System of midwefery.

(b) Cet aperçu historique esl tiré et résumé de Audebert (de l'intervention

dans l'infection puerpérale post-abortive, 1890).

- (6) Srmpsow. In Archives de la Société obstétricale das

CoromByx. : II

mande de détacher le placenta adhérent, avec les doigts qui sont selon lui un instrument quidé par le loucher. Spondly (1) présente un mémoire contenant une série de trente observations dans lesquelles 1l obtint vingt-neuf succès. Citons encore Devilliers (article Avortement in dict. méd., 1866), Playfair (Freatise on the science and practice of midwefery, 76), Cordes, dont nous avons écouté plus haut les conseils, veillons, surveillons, etc., qui est partisan de l'expectation armée, antiseptique.

Et Fehling lui-même qui est un des grands défenseurs du curettage, dit qu'il faut intervenir, avec le doigt aseptique (2). Si au bout de 18 à 24 heures le placenta n'est pas sorti, il faut introduire une main dans l'utérus pour opérer l'extraction. Avec l'autre main, presser sur l'abdomen pour abaisser l’utérus. Enfin Schwartz (3). fait la dilatation du col sous le chloroforme, puis extrait le placenta avec les doigts. |

Signalons encore les récents succès obtenus par le P: Budin dans son service de la Charité où 1l a employé ce procédé du curage digital.

En résumé tous les auteurs qui ont recommandé le curage digital ont montré son ellicacité pour extraire le délivre d’une façon certaine et sans danger, et ils ont soutenu à l'appui de leur opinion que le doigt est le moins

aveugle des instruments, par conséquent le plus sûr et on

! (1) Sronpry. Erinnerungen aus der Obstetrichen Praxis, 1875.

(2) FentixG. Ueber die Behandlung der Fehlgebart, Arch. für gyn., Lara 4 AE ; N Mes SoawartTz. Volkmann's Sammlung, n° 241, 1884.

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ne risque pas de blesser ni de perforer l'utérus par une manœuvre imprudente ou maladroite. Ce procédé d'intervention est done un procédé de choix certain, sûr et sans danger appelé à rendre et rendant chaque jour de grands services. Telle est l'opinion de la plupart des maîtres de la science obstétricale, et c’est aussi là notre modeste avis. Aussi l'emploierons-nous de préférence quand nous aurons à intervenir dans la rétention placentaire. Comment doiton faire le curage digital ?

Il est de toute nécessité d’abord, pour pratiquer le curage, que le doigt puisse pénétrer dans la cavité utérine tout entière de manière à pouvoir en atteindre successi-

vement tous les points et le vider complètement. Pour cela

il faut que le col permette l’accès à un doigt ou deux, soit

perméable. Il l’est généralement, mais s’il s'était refermé il serait nécessaire de le dilater d’abord avec des tiges de laminaire pour commencer, puis employer le procédé plus rapide des ballons de Champetier de Ribes ou de Boissard (1). On aura toujours soin d'endormir la malade, ce qui supprimera à la fois la douleur et la résistance de la

3 paroi abdominale.

: On place la malade dans la position obstétricale. L’opération est alors très simple. Une main comprimant la région hÿpogastrique presse fortement sur 1 utérus à travers la paroi abdominale et l'abaisse le plus possible.

L'autre main mise en cône entrera dans le vagin, un ou

deux doigts pénétreront dans la cavité utérine aussi loin

QG) D'après Mayerier, J. obstétrique, juillet 1897. Ù “Qte El |

Ge

LS ONE que possible pour procéder au décollement du placenta ou des cotylédons qui ÿ sont retenus.

« Le doigt (x) fait le tour des parties adhérentes, soulève celles qui sont libres, se glisse doucement entre la masse placentaire et le tissu utérin de façon à la mobiliser et à la détacher de son point d'implantation. Il vaut mieux gratter soit avec la pulpe du doigt, soit avec les ongles, mais plutôt détruire les cotylédons par une pression directe exercée par le doigt appliqué à plat sur la paroï et animé d’un mouvement de va-et-vient ».

On aura toujours à la portée de sa main une curette car il arrive des cas exceptionnels où l’on ne réussit pas avec le doigt seul à détruire des adhérences trop intimes. On se servira prudemment de la curette, c’est-à-dire qu'on l'introduira en la guidant sur le doigt qui ne devra pas l’abandonner et sera, comme le disait le P' Grynfelt, de Montpellier, le prolongement du doigt.

Le placenta est maintenant décollé, 1l ne reste plus qu'à l’atürer au dehors, ce que l’on fait à l'aide du doigt rephé en crochet. Ce n’est pas cependant une chose tou-. jours facile, surtout lorsque les débris sont un peu volumineux : 1ls flottent alors de ei de là dans la cavité utérine et

fuient le doigt qui veut les saisir. On pourrait, il est vrai, arriver à les extraire en les saisissant avec des pinces et en ürant au dehors: mais c’est à un procédé qui n’est pas sans danger, comme nous le verrons plus loin. Mieux vaut

alors avoir recours à une petite manœuvre que signale ñ $ |

(1) Cnarrix-Vivis et Aupeserr. Technique du curage, loc. cit.

M. Maygrier, que recommande M. Budin et qui consiste à comprimer l'utérus avec deux doigts introduits dans le cul-de-sac postérieur du vagin. Avec l’autre main on appuie sur la face antérieure de l'utérus à travers la paroi abdominale. Il est rare que le placenta ainsi exprimé ne fasse pas issue hors de la cavité et ne tombe pas dans la main de l'accoucheur.

: Cette opération une fois terminée, il est utile de nettoyer la cavité utérine et dans ce cas l’écouvillonnage imaginé par M. Doleris, procédé que nous exposerons plus loin, sera d’un précieux usage. Disons en terminant que l’on devra faire un grand lavage de l'utérus avec une solution antiseplique afin d'entraîner et de balayer toutes les pareelles demeurées en liberté dans la cavité utérine. Le dernier temps de celte technique opératoire sera un tamponnement à la gaze iodoformée ou salolée.

Comme toutes les autres méthodes, le curage digital a eu ses défenseurs mais aussi ses adversaires. On lui a fait bien des reproches: d’être incomplet, de ne pouvoir attéindre avec le doigt toutes les parties de la cavité utérine, d’être douloureux, le col est quelquefois resserré et on ne peut faire pénétrer le doigt, etc., etc.

On voit comment ces objections sont détruites st le curage est fait comme nous l'avons indiqué, après dilataton sous le chloroforme et complètement, sous le couvert, bien entendu, de la plus rigoureuse antisepsie.

Le curage digital sagement employé constituera donc un procédé de choix.

- Nous donnons une observation d’ héniorragie el sepli-

cémie guéries par le curage.

TOOLS

OBSERVATION

Avortement provoqué à 2 mois. — Rétention du placenta. — Hémorragies abondantes. — Fétidité des lochies. — Intervention manuelle. — Guérison.

Antoinette Ga... âgée de 34 ans, multipare, couturière, est entrée à la Charité, dans le service de M. le D' Budin, le 31 Mars 1890.

Antécédents héréditaires. — Père mort à 56 ans, d'une bronchite ayant succédé à un refroidissement (?).

Mère, 58 ans, bien portante, a eu 18 enfants dont 13 sont morts en bas âge ; pas de grossesse gémellaire.

Antécédents personnels. — Bonne santé dans son enfance ; ne sait pas à quel âge elle a marché. Réglée depuis 13 ans. Époques régulières jusqu'à 15 ans; puis interruption sans cause (?) de six mois. Mariée à 22 ans, elle a d'abord deux enfants à terme, puis trois fausses couches, puis deux enfants à terme.

Dernières règles, le 12 janvier 1890.

Jusqu'au 17 février, rien d'anormal, pas de vomissements, de nausées, de maux de tête. À cette date, elle fait bouillir 20 grammes de tabac dans trois quarts de litre d’eau, et s’introduisant dans le vagin (peut-être dans l'utérus) une longue sonde en caoutchouc, elle s'injecte à peu près un verre de cette solution. Cette injection est suivie immédiatement de violentes douleurs. abdominales, accompagnées de vomissements, de sueurs froides et de frissons qui durent trois heures environ. En même temps, perte presque absolue de connaissance.

Fièvre pendant un jour, et séjour au lit jusqu'au 22 février. À partir de ce jour, elle ressent de légères douleurs qu'elle essaie

d’apaiser au moyen d'injections calmantes et de cataplasmes

émollients.

15 mars. — Les douleurs augmentent brusquement d'intensité et deviennent presque aussi violentes que celles qui s “étaient procuibes après l'injection de tabac.

À 9 heures 1/2 du soir, perte des eaux ; la malade se met au lit et constate une demi-heure plus tard une hémorragie qui dure une demi-journée. Elle est prise de fievre et perd connaissance à plusieurs reprises

Application de glace sur le ventre et. injections vaginales chaudes.

Dans la nuit du 19 au 16 mars. — L'hémorragie, d'abord peu abondante, devient considérable, et ne prend fin que dans la Journée du 16.

Léger écoulement sanguinolent Jusqu'au 20 mars, où se produit une perte très abondante, durant environ douze heures.

Cette perte diminue notablement, sans cesser complètement, pendant les jours qui suivent.

23. — L'embryon est expulsé à 2 heures du soir. I] est peu volumineux, mesure environ 5 centimètres de longueur.

Injections vaginales boriquées et quinquina.

27 mars. — Nouvelle hémorragie pendant deux heures.

Ces hémorragies successives et répétées l'ont beaucoup affaiblie, et-son facies exsangue témoigne de son anémie profonde.

31 mars. — Entrée dans le service. Petites pertes sanguinolentes.

On trouve à l'orifice externe une tumeur à peu près sphérique, constituée par le placenta, et un toucher plus minutieux révèle que la cavité cervicale est dilatée et remplie par la

masse placentaire, dont une partie pénètre dans l'utérus et se

trouve solidement attachée à la face. postéro-inférieure de cet organe.

- La matrice est fortement rétractée et, malgré la présence de ce corps étranger, a son volume normal.

1% avril. — A la suite de plusieurs injections vaginales antiseptiques, la portion du placenta située dans le vagin a notablement diminué et exhale une odeur très fétide.

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En présence de cétte fétidité et quoique la malade ne perde plus et que la température soit normale, M. Budin, voulant sous-

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traire la malade aux dangers d'une hémorragie et d'une infection possibles, se décide à intervenir.

La malade est sous le chloroforme ; M. Budin, les précautions antiseptiques étant prises, introduit d'abord la main dans le vagin, puis l'index dans la cavité utérine. Ce doigt rencontre bientôt la masse placentaire, la suit jusqu'a son point d'implantation sur la paroi et la décolle doucement en grattant avec la pulpe. I] extrait ainsi un corps noirâtre, constitué par des caillots sanguins, emprisonnés dans les mailles des villosités choriales. Quelques petits débris encore adhérents sont détachés de leur insertion ; M. Budin s'assure qu'aucune parcelle du délivre ne reste dans l'utérus et fait une injection intra-utérine.