TEL

C'est un danger qu'il faut toujours redouter, disent les adversaires du curettage : elle est causée par l'ouverture des sinus utérins dont les cuillots ont été enlevés par la curetle : les vaisseaux resteront béants et l'utérus restant inerte se produiront alors les plus graves hémorragies. À quoi les partisans répondent que le curettage n’a jamais produit d'hémorragie et qu'au contraire, la curette déterminant par son passage l'excitation des fibres musculaires en favorise la contraction et devient par cela même un excellent hémostatique (Wisard).

Que fera-t-on si pendant un curettage pareil accident se produit, s'il apparaît une brusque hémorragie? — Si l'écoulement est moyen, on n'y prendra pas garde et on terminera le curellage ; l’hémorragie cessera à la fin de l'opération. Mais si le sang s'écoule à flots, il faut s'arrêter dans son intervention, faire immédiatement une injection chaude à 48 ou 50°, fare ensuite le tamponnement de la cavité ulérine avec de la gaze et enfin pratiquer une injection sous-cutanée d'ergotine (Tarmiér). Disons en passant que ces accidents d'hémorragies graves sont excessivement rares. His Le deuxième reproche fait au curettage est la perforalion de l'utérus. Beaucoup d'observations ont relaté des faits de ce genre. Si l'utérus est dans une position anormale, rétroversion ou rétroflexion, si son axe est dévié 1l sera certainement déchiré par la curette, car le tissu musculaire de l'utérus gravide n'a pas à ce moment une résistance bien considérable ; c’est pourquoi la perforation pourra se produire sans pourtant pour cela que l'opérateur

développe une grande vigueur : le ramollissement du tissu

Re de utérin par l'inflammation, l'infection puerpérale, en diminuant sa résistance augmentera les dangers.

Quelques auteurs d’un optimisme exagéré ont prétendu que ces perforations de l'utérus n'élaient pas dangereuses, n'avaient pas de suites funestes. Au congrès de Gratz en 1878(1), Liecbmann, Lehmus, Dupuy insistèrent pour démontrer l’innocuité des fistules métro-péritonéales.

Hœning perforait le tissu utérin avec l’hystéromètre pour montrer à ses élèves combien cette manœuvre était inoffensive.

Un fait semblable est rapporté également par M. Crocq dans le Bullelin de l’Académie royale de Belgique, 1892, page 76. Ce procédé trop démonstratif ne prouvait pas cependant que dans beaucoup de cas, et même dans la majorité, la perforation utérine ne soit pas accompagnée des plus graves dangers. -

On devra donc, en faisant le curettage, introduire bien attentivement la curette dans la cavité utérine et une fois introduite la manier avec douceur et prudence : à ces conditions seules 1l ne se produira pas d'accident.

Si pareil accident survenait, que faudrait-il faire? Il suffirait, dans la grande majorité des cas, de tamponner la cavité utérine avec de-la gaze antiseptique et attendre les événements. Celte conduite réussit dans beaucoup de cas.

Si une portion d'intestin apparaît comme dans le cas cité

par Maygrier dans les Annales de Gynécologie de 1897

(juillet) on fera la laparotomie et la résection d’une por-

(1) Picnevin: Ann. de gynéc:, mai 1805.

ton de l'intestin hernié après avoir essayé de le réduiré de le faire rentrer dans la cavité abdominale.

Un troisième reproche : le curettage de l'utérus est souvent une opéralion incomplèle, 11 laisse parfois dans l'utérus des débris de placenta qui échappent à l’action de l'opérateur : ces débris peuvent occasionner des troubles infectieux en se décomposant, par conséquent le curettage a été inutile.

On peut même laisser dans l'utérus des morceaux très volumineux de placenta qui passent inaperçus. Un fait de ce genre est signalé par Moses (1). Malgré qu'il soit cité partout nous le relatons ici à cause de son originalité.

Après un raclage, un lavage et une cautérisation de l'utérus

“au perchlorure de fer on vit sortir le lendemain « un fœtus

sans jambes, long de 6 à 7 centimètres qui malgré l’em-

ploi de la curette rs était demeuré dans la cavité

utérine sans donner lieu à aucun symptôme ».

Disons ici qu'on évitera ces reproches si l’on a soin de faire de la cavité utérine une exploration attentive avec

le doigt el la curelte en les promenant dans tous les points

successivement. On évitera ainsi d’ y oublier: placenta,

membranes ou fœtus.

Le cureltage produil de nouveaux accidents infeclieux, étend et généralise l'infection. Lorsque cette objection est vraie et que l'infection augmente, c’est sans aucun doute le manque d’ asepsie qui en est la cause. « On a encore

accusé la curette (2) de trop aviver la muqueuse Hebee et

| (1) Moses J. Inaug. Dissertat. Observat. LIT, p. 21, 1884. (2) Tarnrer. Asepsie et antisepsie, p: 701.

Fer — 174 ee

d'ouvrir ainsi de nouvelles portes d'entrée à linfection. Cette critique parait fondée, mais si avant de commencer le curettage on prend soin de faire une injection intrautérine, on débarrassera l'utérus d’une partie des microbes qui s'y trouvent; si en second lieu, dans le cours d’un curettage de longue durée on renouvelle à plusieurs reprises le lavage utérin: si enfin l'opération lerminée, on procède à un nettoyage sévère de l'utérus et à un badigeonnage de sa cavité avec un an{iseplique, on se mettra dans les meilleures conditions possibles pour éviter une nouvelle inoculation ».

Enfin la curette est un instrument aveugle, qui ne sait pas où il va et qui est absolument incapable de se rendre compte du contenu de l'utérus et de ses parois, par conséquent on oubliera forcément dans quelque point de l’utérus un ou plusieurs fragments qui deviendront le point de départ de phénomènes infectieux: ne pouvant pas être dirigée la curette ira plus loin que ne le voudrait peut-être l'opérateur. Ce à quoi Vulliet (1) répond: « la mollesse, la friabilité des tissus pathologiqnes donnent des sensations très différentes de cette transmission par le contact du tissu normal. Le raclage des parties molles communique à la main des vibrations faibles, celui des tissus sains produit une vraie crépitation percepüble par l'ouïe ». Cette crépilation perceptible est le cri utérin qui indique qu'il faut s'arrêter, qu'en allant plus loin on risquerait de perforer la paroi utérine. Pour apprécier ces différences, une longue

(x) Vuzrixr. Curage de la cavité rin?, 7 ou rn. de méd. de Paris,

expérienee ét une grande pratique sont nécessaires pour né pas être induit en erreur par des sensations quelquefois subjectives.

Disons enfin qu'on a encore reproché au curellage d'avoir des conséquences lointaines fâcheuses : endométrites, pelvi-péritonites et de produire un ébranlement nerveux, d’être précédé de la dilatation: qui est également dangereuse, de l’abaissement de l’utérus, etc., etc.

En résumé, il ne faut pas exagérer les craintes à plaisir et 1l est certain qu'une intervention faite prudemment sous le contrôle du doigt, avec toute l’antisepsie nécessaire, ne pourra donner que d'excellents résultats et combatira les accidents hémorragiques ou infectieux de la rétention avec plus de succès que les autres procédés qui auront été la plupart du temps’insuffisants.

Quant au manuel opératoire il est décrit dans tous les traités d'accouchements ; il serait trop long de l’exposer 1er.

Nous citons à l’ appui de ce que nous venons de montrer les observations suivantes :

Deux guérisons par le curettage d'hémorragies et d'infection. {

5 ="OBSERVATION |

Fausse couche de 3 mois. — Rétention placentaire. — Infection. — Insuffisance des injections utérines. — Curettage. — Guérison.

Me D..., 27 ans. Le 1°" août 1894, après cinq jours de co- liques et de petites pertes de sang, expulse un fœtus mort et macéré paraissant âgé de 3 mois. Le placenta n'est pas expulsé. Ces-

Li 3

sation de tout travail. La sage-femme au courant dé l'antisepsie fait des lavages vaginaux et une injection utérine. Gaze 10doformée dans le vagin.

Le lendemain, 2 août, T. 37°. Le soir, T. 37°,5. Aucune douleur. Continuation des lavages utérins. Léger écoulement sanguinolent continu.

3 août. — Dans la matinée, léger frisson, écoulement vaginal un peu fétide, lavage utérin. Le soir, T. 39°,5. Nouveau lavage utérin, un lavement boriqué amène une selle copieuse. Sulfate de quinine gramme.

4 août. — Nous constatons que l'utérus, mou, dépasse le pubis de deux travers de doigt. Corne utérine gauche très douloureuse à la pression. Ecoulement lochial crémeux, rougeâtre, un peu fétide. Orifice externe ouvert, l'orifice interne n'admet pas la pulpe de l'index. Le col a toute sa longueur accoutumée, le culde-sac latéral gauche est un peu douloureux au palper bi-manuel. T.38°,5 ; P. 110. Grand lavage utérin avec la sonde de Doleris qui franchit l'orifice interne avec quelques frottements. Écartement progressif des branches. Le liquide ressort presque clair. Le soir, même traitement. T. 39°,7; P. 110.

5 août. — T. 39°. Curettage. La malade refuse l’anesthésie. Muqueuse épaissie. Le placenta est inséré dans la corne gauche, il est très adhérent. Il vient par gros fragments aplatis, atrophiés, un peu durs, lambeaux de membrane. Peu de sang. Écouvillonnage avec de la ouate imprégnée de glycérine créosotée au tiers: Lavage utérin, crayon d'iodoforme dans l'utérus. Gaze iodoformée dans le vagin.

Le soir, T. 38°. Quand on presse la corne utérine gauche, la malade déclare ne plus éprouver la même douleur.

6 août. — Ablation de la gaze iodoformée vaginale. T. 37°. Le sir, T 18905. TE

Suites excellentes. Guérison complète et rapide. L'opérée, revue souvent depuis, n'a gardé aucune lésion utérine ou périutérine. (In Chaleix-Vivie el Audebert, 1896. Traitement de l'avortement incomplet).

Avortement incomplet. — Hémorragie prolongée, — Complications pelvi-péritonitiques. — Çurettage. — Guérison.

Me C..., 25 ans, secondipare. Remarque une suppression de ‘règles en octobre 1895. Elle perd, après quelques coliques, du ‘sang, à la fin de novembre. Cette perte dure ro jours, elle est assez abondante. Quelques caillots sont expulsés ; ils ne sont pas examinés, Cette perte se transforme en un suintement continu pendant une quinzaine de jours; mais le 20 décembre survient une perte plus abondante qui dure 6 jours. Pas de repos ni d'interruption des travaux habituels; puis recommence un suintement de sang rougeâtre, laissant sur les linges comme des débris de brique écrasée. Fréquentes coliques très douloureuses. Le col n'est pas ramolli, il est entr'ouvert; l'utérus est en antéflexion, débordant le pubis. Il mesure 9 centimètres. |

On conseille le repos et les injections chaudes. Le repos est tres relatif. ar Il est fait à Me C... trois séances d'un traitement qui consiste en écouvillonnage à la glycérine créosotée, lavage utérin avec la sonde de Segond et introduction de crayons d'iodoforme. La malade ne garde aucun repos; elle éprouve le cinquième jour de vives douleurs abdominales avec frisson, pâleur, nausées. - Cet état se calme, sans cesser complètement, sous l'influence de lavements laudanisés. L'hypogastre est très douloureux au palper. Ée toucher permet de constater que le cul-de-sac postérieur est occupé par une tumeur du volume d’une mandarine, empiétant sur le cul-de-sac droit, légèrement fluctuante. T. 97°.

Repos absolu. Injections chaudes à basse pression. 15 janvier. — Me C... perd toujours du sang, en petite quantité, mais d'une façon continue ; elle est très pâle, très faible quoique s'alimentant bien. La tumeur qui emplissait le cul-de-

Coromey. 12

sac postérieur est moins douloureuse à la pression, elle a diminué de volume. Sa consistance est inégale, il n’y a plus de fluctuation. Elle présente les caractères d'une petite hématocèle en voie de régression. Température normale.

En raison de la continuation de ces pertes, le curettage est décidé pour le lendemain.

16 janvier. — Pas d’anesthésie. Dilatation du canal cervical avec les bougies d'Hégar. Lavage utérin. Le curettage ramène des débris de muqueuse épaissie et des fragments qui ont nettement l'aspect cotylédonaire. Écouvillonnage à la glycérine créosotée. Lavage utérin. Tamponnement à la gaze iodoformée.

Le 18. — Ablation du tampon. L'opérée n’a pas souffert du ventre. Il ne s'écoule pas de sang.

Mre C... n'a pas perdu de sang jusqu'au retour de ses règles, qui ont eu lieu normalement un mois après.

Le 1°* mars. — On trouve encore chez elle, dans le cul-de-sac postérieur, une masse du volume d'une noix, dure, un peu bosselée, non douloureuse à la pression.

Cette masse a peu à peu disparu, le cul-de-sac était entièrement libre la dernière fois que nous avons vu M°C..., en mai 1896. (Chaleix-Vivie-Audebert. — In Traitement de l’avortement incomplel, 1896).

$ IX. — Extraction instrumentale.

SOMMAIRE : Insuffisance du doigt pour extraire le placenta. — Emploi d’instruments divers. — Accidents occasionnés par ce genre d'intervention. — Ne jamais les employer.

Quelques accoucheurs considérant le doigt comme insuffisant ont fait les plus diverses tentatives pour extraire le placenta à l’aide d'instruments les plus divers, pinces, crochets. Leur intervention a donné lieu dans la plupart des cas à de terribles accidents que nous ont bien signalés Tarnier et Budin. Leur procédé consistait, lorsqu'une portion de l’arrière-fax était pendante dans le col, à intro- duire un ou deux doigts ou une pince entre elle et la paroi -utérine, et à essayer de l’extraire en tirant fortement sur la

partie qui se présentait. Le résultat de cette manœuvre était la déchirure du morceau retenu, les pinces ou les” doigts après lesquels 1l restait retenu et le retrait dans la cavité utérine du placenta qui n'en était alors que plus étroitement enfermé. Avec cette nouvelle rétention survenaient, on le comprend, divers accidents septicémiques ou

hémorragiques. ;

Rappelons ici le fait cité par Tarnier qui dit (1) avoir

vu mourir sous ses yeux une jeune femme d’hémorragie

(1) Tarnier. Asepsie et antisepsie, p. 526.

foudroyante, pendant qu’un médecin s’acharnait à vouloir enlever un placenta abortif avec des pinces.‘Il faut donc bannir de la pratique l'emploi des pinces quelle que soit leur forme, car il est toujours dangereux d'intervenir dans ces conditions.

La pince est un instrument aveugle qui ne sait pas où il s'adresse car il s’attaque au hasard, où il peut et non où il faudrait, c’est-à-dire aux points d'insertion du placenta. En tirant avec la pince on ne détache pas le morceau saisi, mais on le déchire, on produit de nouvelles ruptures vasculaires et par conséquent on peut occasionner des hémorragies mortelles. Terminons cet exposé par l'opinion de M" Lachapelle (1) sur l'emploi de la pince. Parlant de la pince de Levret : «Je n’en ai jamais, dit-elle, tenté l'emploi que je regarde comme impossible dans le cas d’une occlusion complète, comme inutile dès que le col de la matrice est ouvert el comme toujours dangereux ». Il serait bon, souvent, de mettre en pratique cette sage ré-

serve.

(1) Mme LacmaperLe. Pratique des accouchements.

$ X. — Écouvillonnage.

SOMMAIRE : Analyse du procédé de M. Doleris, de son mémoire. — Technique opératoire. — L'écouvillonnage met la femme à l'abri des dangers consécutifs. —= Indications d'intervention. — Critique du procédé. — Ce qu'il faut en penser. — Observation. — L'opinion des médecins étrangers. — Comment nous pouvons employer l’écouvillon. — Conclusions. — Observations.

Considérant que dans la rétention placentaire après

l'avortement, là malade est exposée aux graves complica-

tions de l’hémorragie et de la septicémie, M. Doleris pensa

que puisque la nécessité s’imposait d’évacuer l'utérus à un moment donné, le mieux était de la prévenir au moment favorable et de ne pas attendre que la santé de la malade soit compromise: pour obtenir ce résultat il imagina et indiqua l'écouvillon.

En 1886 (1), 1l présenta à la Société d'Obstétrique et de Gynécologie un mémoire où 1l décrivit savamment son nouveau procédé et donna à l’appui de sa méthode de sérieux arguments et des observations pleines de valeur. Après avoir étudié et discuté les dangers que pouvait occasionner le placenta ou ses débris retenus dans la cavité utérine, 1l expose les deux méthodes de traitement à

(x) Doreris. Bull. et mém. de la Société d'obstét. et de gynéc. de

Paris: 11 mars 1886.

employer pour prévenir ces accidents : expectation et intervention.

Partisan de l’expectation armée tant que l'avortement suit une marche normale, il se déclare franchement interventionniste lorsque cette marche présente une interruplion, un arrêt dans ses différentes périodes, dans ses lemps, suivant son expression même.

Il décrit ensuite longuement une nouvelle manière d'intervenir, méthode absolument sûre, selon lui, et présentant une sécurité complète, grâce aux progrès de l'anüsepsie.

C’est l’écouvillonnage de la cavité utérine.

Décrivons en quelques mots son procédé.

Après avoir pris toutes les précautions antiseptiques voulues on saisit le col avec les pinces et on l’amène sans crainte jusqu’à la vulve. On dilate ensuite l’orifice soit avec le doigt, soit avec une éponge préparée, avec un dilatateur ou un ballon de Barnes suivant les circonstances et l’état du col, puis on débarrasse la cavité utérine de son contenu. l

On agit alors de deux manières différentes, suivant que le placenta est retenu en entier ou morcelé, ou bien, s’il ne reste que des débris. Dans le premier cas, on racle les parois utérines avec une curette large et mousse pour détacher le placenta et on l'extrait ensuite à l’aide d’une

pince; dans le second cas, s'il n’y a que des débris, on se

sert d’un instrument, l’écouvillon, imaginé par M. Do-

leris. Il se compose d’une tige métallique sur laquelle sont implantés des crins très résistants, disposés en spirale comme un tire-bouchon par exemple, pour employer une

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comparaison exacle, el qui sont destinés à nettoyer les parois de l'utérus, à les balayer en quelque sorte par un mouvement de rotation sur l’axe de l'instrument et à entraîner au dehors les cællots et les débris de placenta ou de membranes retenus dans la cavité utérine. Ces mouvements en tous sens détachent les débris de placenta encore adhérents, bien mieux certainement que la curette qui peut ne pas les atteindre et les oublier.

- Une injection et un tamponnement consécutif doivent terminer l'opération.

Ce procédé, d’après son auteur, soustrait la malade aux Es deux accidents de l’hémorragie et de l'infection, accidents - qui l’attendent sûrement, si on laisse l'expulsion du placenta aux seules forces de la nature.

Avant d'en faire la critique, il serait bon, croyons-nous, de voir quelles sont les considérations praliques qui indi- quent à l’accoucheur d'employer ce moyen d'intervention. Nous les trouvons exposées par M. Doleris dans une nouvelle communication à la Société Obstétricale et Gyné- colog jique (1), nous allons les indiquer 101:

Se basant sur des observations et non sur des conceptions théoriques, voici quelles sont les considérations pratiques que l’auteur fait valoir pour mieux convaincre € de

l'utilité du traitement de la rétention par Jablation du placenta abortif : | 1° La difficulté est parfois impossible d'imposer à une

(x) Travaux Anne d'obstétrique et de gynécologie, p. 190. Paris,

malade le repos et l’antisepsie permanente et rigoureuse pendant des semaines et des mois :

2 Le péril de voir se produire des hémorragies qui, pour n'être point dangereuses par leur abondance, pourraient l'être dans une certaine mesure par leur répétition :

3° Les complications assez habituelles du côté des organes génitaux du fait de la rétention prolongée et de la non-involution utérine qui en est la conséquence : prolapsus, déformation de l'utérus, flexion, rétroversion, engouement tubaire, hémalo-salpinx, etc. :

4° La dégénérescence possible du délivre, rare mais incontestable : tantôt en môles hydatiformes, tantôt en déciduomes malins ;

5° Enfin la responsabilité du médecin de campagne qui, n'élant pas toujours présent, peut s'attendre à un accident inopiné à un moment où la femme est privée de (out secours, l'insuffisance du lamponnement le mieux fait, ainsi que j'en ai cité des exemples, s'étant révélée parfois : sans parler de raisons de moindre importance. »

Ce procédé d’écouvillonnage de l'utérus sans présenter d'inconvénients et de dangers vrament sérieux n’est

cependant inoffensif, et ses adversaires lui ont fait entre autres reproches celui de provoquer des hémorragies souvent plus graves que celles qui indiquent d'intervenir et voici une observation de M. Doleris (1) dans laquelle l'intervention eut lieu chez une femme qui avait son placenta

retenu depuis une douzaine dé jours après un avortement

(1) Citée par Genssreix, Thèse, 1886.