CHAPITRE VII CONSIDÉRATIONS ET CONCLUSIONS

Sommaire : I. — Lecon du Pr Tarnier où il expose les divers traitements de la rétention placentaire. — Méthodes d'expectation, d'intervention. — Observations. — Rétention de placenta. — Administration du sulfate de quinine. — Expulsion. — Sulfate de quinine. — Son action. — Par quel mécanisme agit-il sur la fibre utérine. — Pouvoir utéro-moteur. — Ré-' cents travaux de Cordes (de Genève). — De Schwab. — Leurs théories, leurs conclusions. — Indication de l'emploi du sulfate de quinine, — Observations. — Sulfate de quinine, médicament simple, inoffensif, rapide. — À quelle dose doit-on l'administrer. — Manière de l'employer. — Critique. — Médication nouvelle méritant d'attirer l'attention. — Conclusions.

II. — Du choix d'une méthode. — Résumé des opinions des différents auteurs. — Ce qu'il fauten dégager. — Méthode d’expectation. — Le placenta retenu peut rester longtemps dans l’utérus sans occasionner de dangers. — [nsuflisance de cette méthode. — Femme toujours exposée à des

* accidents possibles. — Que faire? — /ntervenir. — Indications motivant

l'intervention. — Résumé : intervenir dès que le moindre accident apparaît ou est à craindre. — Comment interviendrons-nous? — Rejeter : pinces, curette, etc. — Sulfate de quinine, mode d'intervention. — Si insuccès : curage digital suivi d’écouvillonnage. — En désespoir de cause, dans les cas graves, emploi de la curette sous le contrôle du doigt. — Relever les forces des malades, injections sérum, toniques, traitement général. — Conclusions. x

Pendant notre séjour à l'Hôpital de la clinique dans le service du P' Tarnier, plusieurs cas de rétention placenaire post-abortive s'étant produits, notre maître voulut bien nous faire une leçon clinique (15 mai 1897) dans

laquelle il nous exposa et combattit les diverses opinions

que l’on pouvait avoir, lorsqu'à la suite d’un avortement

le placenta restait retenu dans la cavité utérine. D. / * 1

Nous allons en quelques mots résumer cette intéressante leçon, elle nous permettra d'arriver à la discussion des différentes méthodes de traitement ‘que l'on peut employer et aux conclusions de ce travail.

La malade qu'on nous présente, après une première grossesse à terme, est devenue enceinte presque immédiatement après, environ vers le 15 janvier. Sa grossesse suit son cours normal lorsque, le 5 mai, la malade fait dans un escalier une chute de sept à huit marches. Elle est prise aussitôt de douleurs violentes dans le ventre: elle entre à la clinique avec des contractions utérines. Dilatation 2 francs, rupture des membranes, expulsion d’un fœtus de 18 centimètres, pesant 150 grammes, d'environ 3 à { mois. Cet avortement se produit à r heure du matin. On attend la délivrance : elle ne se fait pas. Le lendemain à la visite à 10 heures, le placenta n’était pas encore expulsé, il était donc retenu depuis neuf heures. En présence de ce cas de rétention, que fallait-l faire? La conduite à tenir dans ces cas était des plus variées et les opinions des accoucheurs les plus diverses. Autrefois on ‘attendait patiemment la sorlie du délivre, l'expulsion spontanée, expeclation simple, incomplète, sans antisepsie qui n'était pas encore connue. Quand les lochies

ù nales ét souvent au bout d’un certain temps le placenta

devenaient fétides, on pratiquait quelques injections va

était expulsé. Les femmes guérissaient, mais il n’était pas rares de voir survenir ensuite un affaiblissement général des forces, des altérations sensibles de la santé et des accidents plus ou moins éloignés d'endométrites et autres. La

. découverte de la méthode antiseptique vint restreindre les

+ 106.2 cas de mort qui devinrent de moins en moins fréquents et on employa alors, au lieu de l’expectation simple, dangereuse, l’expectation antiseptique armée : on fit avec succès des injections vaginales et même des injections intra-utérines antiseptiques. On se demanda quel antiseptique 1l fallait employer: les opinions furent alors partagées. Comment agissent ces antiseptiques? Le placenta forme dans l'utérus un corps spongieux, par conséquent les liquides injectés peuvent être retenus en quantité notable par ce placenta et absorbés consécutivement par lorganisme maternel et par conséquent s'ils sont toxiques, empoisonner la femme. On cite de nombreux cas, par exemple, d'intoxication par le bichlorure de mercure. L’acide phénique a été ensuite employé, mais n’a pas toujours été inoffensif, car on a pu constater qu'il produisait parfois des accidents immédiats : les femmes pâlissent, étouffent, écume à la bouche, respiration difficile, etc. symptômes

ressemblant à une attaque d’éclampsie et l'on a même vu

des cas où la mort est survenue cinq minutes après l'in-

Jection.

Tarnier a vu plusieurs cas de ce genre et a fait des expériences instructives sur l'emploi de ce médicament. Aussi préfère-t1l employer un antiseptique inoffensif, diminuant les cas de mort et évitant les endométrites conséculives : le permanganate de potasse. On a cru qu'il y avait avantage à extraire le placenta, à ne pas perdre de temps, les femmes pouvaient mourir et si l’on attendait, des hémorragies ‘pourraient se produire, le placenta se putréfier, les lochies devenir fétides et la mort survenir

par infection. Alors on a extrait le placenta avec la curette

comme l'avait recommandé Récamier, mais alors sans antsepsie. Ce procédé est revenu d'Allemagne et d'Amérique avec l’antisepsie. De tous côtés on a fait le curettage et Doleris en a montré tous les avantages avec autorité. On s’est bientôt aperçu que ce curettage n’était pas sans inconvémient: on connaît les reproches qu'on lui à adressés, laisser des débris de placenta, perforer l'utérus, etc. Doleris a inventé un instruntent, l'écouvillon, qui balæie et nettoie la cavité utérine mieux que la curette. J’ai fait, dit Tarnier, moi-même quelques écouvillonnages, mais pas avec entraînement car Je me suis défié des accidents qui pouvaient survenir, c’est pour cela que j'ai continué l’expectation avec antisepsie et je me décide à intervenir avec la

curette ou l’écouvillon que lorsque je me trouve en présence

d'accidents.

S'il n'ya pas d'odeur des lochies, n1 de température

-on attend. S'il survient de l’hémorragie de fétidité j'inter-

viens, mais au lieu d'intervenir seulement avec la curette ou l’écouvillon j'introduis aussi le doigt qui reconnaît ce

qui reste dans l'utérus et le détache: je pratique en un

mot le curage digital. J'ai adopté pendant de longues années cette conduite et j'en ai obtenu d'excellents résul-

tats que l’on trouvera publiés dans'mon traité Asepsie et Antisepsie. Je reconnais cependant que cette conduite a l'inconvénient d'être moins rapide, de flatter moins l'opérateur, mais elle donne de bons résultats, c’est

l'essentiel.

Ce qu'on peut lui reprocher le plus, c’est la sortie tardive du placenta. Peut-on faire cette expectahon de

manière à la rendre plus rapide?