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Un nouveau médicament que l’on a préconisé récemment semble hâter l'expulsion et produire la sortie du délivre.

Dans le cas qui a fait le sujet de cette leçon, après Q heures d'attente le placenta était toujours retenu. On a donné du sulfate de quinine par paquets, de 50 cen{igrammes, un à midi, un autre à 4 heures et le troisième, le lendemain matin à 7 heures. Il y a eu de fortes contractions de l'utérus et le placenta à 9 heures était expulsé.

Cette action du sulfate de quinine mérite d’aturer l’attention, elle est simple, peu dangereuse, et ne peut être que d’un bon effet, non seulement comme curalf, mais encore comme prophylactique.

Nous allons reprendre cette question et voir quelle action peut avoir la quinine sur la fibre musculaire utérine et les résultats qu'elle peut produire. Nous essayerons d’en démontrer l'utilité et de donner quelques arguments certainement insuffisants, mais permettant de se faire une idée de ses propriétés et de tout le bénéfice que l’on peut en retirer dans les cas de rétention placentaire.

Considérant d’une part les dangers de l'intervention dans la rétention post-abortive, et d’un autre côté les lenteurs et l'insuffisance de l’expectation antiseptique, quelques auteurs se sont demandés s’il n'existait pas d’autres moyens de délivrer la femme sans intervenir et sans trop

attendre. Les anciens croyaient avoir trouvé dans l’ergot

de seigle un remède remplissant ces deux conditions. L’ergot, selon eux, suscitait les contractions de l’utérus et expulsait le placenta. Nous avons vu, dans un précédent chapitre, ce qu'il fallait penser de l'action de l’ergot, la

+100 7 manière souvent dangereuse dont il était employé, et les accidents qui survenaient lorsque les fibres musculaires de l'utérus se contractaient brusquement, le col se refermait et le placenta restait emprisonné dans la cavité plus étroitement qu'avant l'intervention.

Depuis fort longtemps, on a prôné comme succédané de l’ergot de seigle une autre substance moins dangereuse, le sulfate de quinine qui a la même action, dit-on, que l’ergot, mais n’en a pas les mêmes inconvénients.

En 1888, Cordes, de Genève, a fait paraître dans les « Annales de Gynécologie » un intéressant travail sur l'action utéro-motrice de la quinine (1).

Cet auteur nous dit notamment, pour expliquer ce médicament : € l'extraction instrumentale complète et rapide des débris ovulaires n'étant pas sans difficulté et présentant le danger du morcellement des fragments, la quinine qui est un puissant utéro-moteur me paraît préférable, dans la plupart des cas, à l’intervention instrumentale, parce qu’elle excite dans l’utérus de fortes contractions qui détachent les restes ovulares et les expulsent en bloc ». | ve

Comment agit-elle? L'action utéro-motrice de la quinine sur les fibres lisses en général et en particulier sur les fibres utérines a été signalée depuis longtemps. Elle se

manifeste, a-t-on dit, surtout sur les fibres du corps et respectent celles du col. Cela tient sans doute, dans le cas

qui nous intéresse, la rétention, à ce que les fibres du

(x) Corps (de Genève). Un utéro sédatif, un utéro moteur. Ann. de

gynécologie. avril 1888, p. 265.

OO

corps et du col ne sont pas également développées, par conséquent la quinine agira dé préférence sur la partie qui le sera le plus.

De cette action inégale, 1l résulte que lorsque le corps se contracte, le col restant ouvert, ce qui reste dans la cavité utérine doit être facilement expulsé. Nous voyons ici que l’action de la quinine est diamétralement opposée à celle de l'ergot." La quinine fait contracter le corps de l'utérus, l’ergot fait resserrer le col et ferme la seule issue ouverte pour l'expulsion du corps étranger.

Récemment, M. Schwab (7), dans un travail paru en

janvier 1897, a repris cette question de l'emploi de la qui-

nine comme agentutéro-moteur etecholique, etsebasantsur un certain nombre d'observations était arrivé aux conclusions suivantes : &« Le sulfate de quinine, disait-1l, a une action manifeste et très souvent rapide sur les contractions utérines, une fois que le travail est déclaré, que la contracühité des fibres musculaires de l'utérus est mise en jeu. C'est en un mot un agent ocytocique. Mais par contre nous estimons que la quinine ne saurait en aucune façon agir comme abortf, c’est-à-dire mettre en branle-bas la contractilité utérine. Au lieu de provoquer, comme l’ergot de seigle, des contractions permanentes, continues, partant dangereuses, la quinine détermine des contractions tou- Jours intermittentes tout comme les contractions physiologiques et présente ce grand avantage d'être inoffensive pour la mère. » Cet auteur a étudié à nouveau cette ques-

(1) Senwas. In Héd. moderne, 3 janvier 1897.

tion dans un second travail et nous a montré, avec des observations à l'appui; tout ce que l'on pouvait obtenir de l'emploi de la quinine, dans la rétention placentaire ports abortive (1).

Nous allons analyser en quelques mots son intéressant travail. La première fois qu'il avait parlé de la quinine, l'auteur n'avait envisagé l’action de ce médicament que dans le cas seulement d'inertie utérine lors de l’accouchement à terme. Mas ayant observé tont ce que l’on pouvait reurer de son emploi, et pensant à juste raison que cette médication était complètement inoffensive il pensa qu'il serait peut-être bon d'employer la quinine dans les différents cas de rétention placentaire à la suite de l’avortement. Il essaya donc dans les hôpitaux cette nouvelle médication et en obtint d'excellents résultats. IT cite dans son travail plusieurs observations où le placenta fut expulsé peu après l'administration de la quinine. Nous allons en citer quelques-unes, nous en ajouterons que l'on a bien voulu nous communiquer et nous rappellerons simplement celle du début de ce chapitre où l'administration de 1,50 de quinine en trois paquets fut suivie de l'expulsion complète du délivre.

ce OBSERVATION

Avortement de 3 mois chez une syphilitique. — Rétention du placenta pendant vingt-quatre heures avec hémorragie légère. — On donne 1 gramme de quinine, le placenta est

- expulsé au bout de vingt-cinq minutes.

Me A..., âgée de 20 ans, 1pare, entre à l'hôpital Lariboi-

. (x) Scnwas. In Journ. l’Obstétrique, mai 1897.

sière dans le service de notre maître le D' Maygrier, le 29 décembre 1896.

Enceinte de 3 mois, elle a expulsé chez elle, le 29 décembre, à 7 heures du matin, un fœtus de 3 mois environ.

* A son arrivée dans le service à 10 heures du soir, on sent par le toucher un petit cordon traversant le col qui est fermé. L'utérus encore gros contient le placenta.

Cette femme est en pleine période secondaire de la syphilis.

On fait de l’antisepsie vaginale.

Le lendemain matin, dans une injection, on retire 100 grammes de caillots environ; dans une seconde injection, de nouveaux petits caillots.

Vers 8 heures du matin (30 décembre), le toucher vaginal donne les renseignements suivants : col raccourci, mais fermé. A l’orifice externe, on sent un petit cordon ombilical traversant le col. La femme perd un peu de sang. |

On donne alors, à 11 heures du matin, 5o centigrammes de quinine et un second cachet à 11 heures 1/2.

A 11 heures 55, c'est-à-dire vingt-cinq minutes après l’administration du second cachet, l'expulsion spontanée du placenta a lieu dans une injection. Le placenta pèse 80 grammes, il est complet. Cette expulsion s'est faite sans douleurs, ni hémorragie.

En somme, avortement de 3 mois chez une syphilitique ; rétention du placenta pendant vingt-quatre heures, avec hémorragie légère. On donne 1 gramme de sulfate de quinine et au bout de vingt-cinq minutes le placenta est expulsé sans douleurs ni

hémorragie. (/n Schwab. J. Obstétrique, mai 1897.)

OBSERVATION

| (Inédite.)

M”° T..., âgée de 32 ans. A eu deux enfants, lé’ premier est mort, le second est âgé de 4 ans.

Dernières règles fin août. Pas de phénomènes particuliers à

noter au cours de la grossesse. Le 27 janvier 1898 on m'appelle ; pertes très abondantes. La malade a expulsé un fœtus de plus de 19 centimètres que l’on me montre et qui, en raison de sa conformation, indique une grossesse d'environ 5 mois. La cause de l'avortement serait un léger traumatisme de l'abdomen. Pas de syphilis ni d'intoxication. Quoi qu'il en soit, le toucher vaginal permet de sentir des membranes dans l'orifice entr'ouvert du col. Injections chaudes avec des paquets de sublimé (formule de l'Académie}, toilette vulvaire, ouate hydrophile au-devant de la vulve, et le soir même je fais prendre un cachet de 5o centigrammes de sulfate de quinine. Le lendemain trois cachets de 25 centigrammes, un le matin, deux le soir. La malade perd toujours, mais ses pertes n'ont pas d'odeur spéciale. Dans la nuit elle éprouve quelques coliques et expulse l'arrière-faix ; l'antisepsie vaginale continuant toujours, elle reprend ses occupations ménagères le cinquième jour. Depuis rien d'anormal. /Communiquée par mon anu le D° E. Lévy.)

Re OBSERVATION

Avortement de 2 mois. — Rétention ovulaire avec hémorragie légère et présence de l'œuf près de l’orifice interne. — Expulsion rapide de l’œuf après l'administration du deuxième

cachet de quinine.

Mne P..., âgée de 33 ans a déjà eu 5 grossesses dont 4 se sont

terminées avant terme. Depuis 4 ou 5 ans elle présente des signes de métrite avec leucorrée abondante augmentant pendant les grossesses.

La grossesse actuelle remonte à la fin du mois d'août 1896. es novembre suivant, c’est-à-dire au bout de deux mois de grossesse, elle fait une chute dans l'escalier, et, dans la nuit, elle est prise d’une hémorragie abondante avec expulsion de CaiHotes A rt À *

Elle entre dans le service de M. Maygrier, à Lariboisière, le

0 ee

9 novembre, à 10 heures du matin; le col est effacé, entr ouvert et, dans le col, on sent une masse qui semble être un œuf ouvert. L'utérus a le volume d’une grosse orange. La température est normale.

Pendant la journée du 6 novembre, l'état du col ne se modifie pas ; on peut y sentir toujours la masse ovulaire. Mais la femme continue de perdre un peu de sang.

Le 10 novembre, on donne à la femme un cachet de 50 centigrammes de quinine, à 4 heures du soir. Il ne se produit ni douleurs ni hémorragie.

On donne alors un second cachet le lendemain 11 novembre, à 9 heures du matin. Une dizaine de minutes après, il se fait un écoulement de sang assez abondant, accompagné de quelques douleurs. 4

Au toucher, on trouve à ce moment l'œuf dans le vagin d'où on leretire.

Suites de couches parfaites. (Zn Schwab. J. Obstetrique, mat 1897.)

OBSERVATION

Avortement de 3 mois 14/2. — Rétention placentaire pendaht quatre jours. — Expulsion du placenta deux heures après l'administration de deux cachets de 50 centigrammes de quinine.

Femme multipare, âgée de 34 ans, a eu un accouchement spontané à terme et 8 avortements successifs variant entre 3 mois et 3 mois 1/2. À chaque fausse couche, cette femme a dû garder le lit pendant plusieurs semaines, et elle présente tous les signes d'une endométrite.

La grossesse actuelle date du mois de juillet 1896. Elle entre

à l'hôpital Lariboisière, dans un service de médecine, en octobre,

pour des vomissements graves de la grossesse. Le 3 novembre elle commence à perdre de l'eau ; et le 14 no-

vembre elle expulse, dans le service de médecine, un fœtus de 3 mois 1/2 environ.

Le placenta est retenu dans la cavité utérine et le col revient sur lui-même. La rétention placentaire persistant encore — quoique sans accidents — le 18 novembre, c'est-à-dire 4 Jours après l'expulsion du fœtus, on fait passer la femme dans le service d’accouchements.

À ce moment, l'état est le suivant: pas de douleurs, pas d’hémorragie, pas de signes d'infection ; le col est long et fermé.

En présence de cet état, on donne à à femme, le 18 novembre, à 3 heures du soir, un cachet de quinine de 50 centigrammes.

Or, à peine une heure après, la malade se plaint de très fortes coliques; et en même temps il se produit une métrorragie de moyenne intensité, avec expulsion de 300 grammes de caillots ‘environ.

Au toucher, on trouve alors un col complètement effacé, et dilaté comme 1 franc.

On redonne à 5 heures du soir un second cachet de 5o centigrammes de sulfate de quinine, et presque immédiatement le placenta est expulsé.

Le placenta présente sur sa face utérine un petit caillot assez adhérent. Il n’est pas altéré.

Les suites de couches sont absolument normales.

On peut donc résumer de la façon suivante cette observation: avortement de 3 mois 1/2; rétention placentaire pendant 4 jours, avec col fermé. | :

On donne 5o centigrammes de quinine, et au bout d'une heure, des contractions utérines se manifestent, le col s'efface et se dilate : une heure après, on redonne un second cachet, et rapidement le placenta est expulsé. (/n Schvwab. J. Obstélrique,

. mai 1897.) /

OBSERVATION

Avortement à 5 mois. — Rétention et résorption putride du placenta. — injections intra-vaginales. — Sulfate de quinine. — Guérison.

Lit 8, L... (Victorine), 31 ans, célibataire, couturiére, entre à la clinique le 8 mai 1872. À déjà eu un enfant qui vit encore. À eu ses dernières règles le 24 novembre; elle est donc probablement à la fin du cinquième mois de sa grossesse.

8 mai. — Perte assez abondante et douleurs extrêmement vives nécessitant son entrée à l'hôpital.

Le 11. — Au soir, rupture des membranes.

Le 12. — A 8 heures du soir, apparition des premières douleurs.

Le 13. — A 9 heures du matin, accouche d’un fœtus [pesant

600 grammes, mort-né. Le travail a duré treize heures. La déli-

vrance se faisant attendre, la sage-femme essaye d'extraire le placenta, mais ne retire qu'un caillot.

Le 14. — A la visite du matin, M. Depaul introduit deux doigts dans la matrice, sent une faible portion placentaire décolléee et engagée dans le col ; il sent le délivre encore implanté au fond de la matrice: il ne peut arriver à extraire le lambeau détaché, ni à décoller le reste. M. Depaul ne juge à propos d'intervenir ; il se contente de prescrive plusieurs injections au permanganate de potasse.

Le soir, même état, si ce n'est que la malade a eu un petit frisson et un léger mouvement fébrile, que le placenta commence à sentir mauvais. Prescription: sulfate de quinine. À

Le 15. — A la visite du matin, l'orifice externe est encore béant, forme une sorte d'entonnoir ayant son bout rétréci en ‘en haut et l'ouverture évasée du côté de l’orifice externe. En introduisant deux doigts dans la matrice, on ne sent plus ni la

ie adhérente, ni le lambeau qui hier cons à:s engager dans le col. .

Pourtant il n'est rien sorti par le vagin que le cordon et quelques caillots qui ont été examinés, et n’ont rien présenté ressemblant à des portions de placenta. Personne n'a touché la femme dans l'intervalle et il est impossible de rien trouver dans les draps. Une odeur caractéristique fétide s'échappe par les parties génitales, et l'utérus est bien plus gros qu'il ne l’est habituellement au cinquième mois ; il s'élève encore à quatre ou cinq travers de doigts au-dessus de lombilie. Un peu de fièvre. M. Depaul se décide à attendre encore quelques heures avant d'intervenir plus activement. On continue les injections, et le soir même, à cinq heures, au moment où on administrait une injection, expulsion du délivre eut lieu spontanément.

Le 16. — État satisfaisant. La malade va de mieux en mieux et quitte l'hôpital à la fin de la semaine. (/n thèse d’Ebstein,

Avortement à 3 mois. — Rétention et décomposition putride du déiivre. — Injections intra-vaginales et intra-utérines. — Sulfate de quinine. — Guérison.

Marie C..., âgée de 24 ans, entre le 25 décembre 1876, dans le service de M. le D' Mesnet, à l'hôpital Saint-Antoine. C'est une femme qui jouit d'une bonne santé habituelle ; elle a été réglée pour la première fois #14 ans, et depuis, ses COIREE menstruelles ont toujours été très régulières. Elle n’a jamais eu d'enfant.

Il y a environ trois mois {on n'a pu savoir la Le exacte), elle a eu ses règles pour la dernière fois. Le ventre commença à aug-. menter de volume, les seins devinrent plus gros et plus douloureux, et tous les signes rationnels d’une grossesse s’établirent. Elle était parfaitement portante lorsque le 23 décembre au soir elle fut prise, sans: cause nettement déterminée, d’une hémorragie assez abondante, accompagnée de caillots au milieu desquels l'embryon, paraît-il, fut expulsé. |

À l'entrée à l'hôpital, qui a lieu le surlendemain, on contaste une päleur générale des téguments, et une anémie assez prononcée. Le ventre est légérement douloureux à la pression. Il existe par les voies génitales un suintement sanglant: le doigt introduit dans le vagin arrive sur un col un peu mou, dont l'orifice externe est entr'ouvert l'orifice interne fermé, et dans lequel rien n'est engagé.

On est obligé de s'en tenir à un diagnostic probable: avortement spontané à trois mois, avec ou sans expulsion du délivre.

On prescrit le repos horizontal, des boissons glacées et acidulées, une alimentation légère

Les jours suivants la perte s'est arrêtée complètement; cependant la malade ressent toujours quelques douleurs dans la région hypogastrique. Il n'y a pas d'élévation de température, mais il est survenu un embarras gastrique assez prononcé: langue large et blanche, dégoût des aliments, anorexie.

Le 30 décembre, on prescrit un purgatif léger.

La perte avait complètement cessé, l'embarras gastrique persistait seul, et l’on allait autoriser la malade à se lever un peu, lorsque, le 5 janvier, elle est prise dans la soirée de légers frissons, de douleurs assez vives dans le bas-ventre, en même temps que reparaît l'écoulement sanguin. Température 38°.

Le 6 janvier, à la visite du matin, on constate que l'orifice externe du col est légèrement ouvert, et on peut sentir une petite masse molle et membraneuse, irrégulière, comme déchiquetée sur ses bords, engagée dans la cavité cervicale. Le doigt revient teint de sang et exhale une odeur assez fétide. On diagnostique une décomposition putride du placenta, retenu jusqu'alors dans

la cavité utérine. nr AA

M. Brouardel, qui voit la malade en se rendant dans ses salles, et M. Mesnet, chef du service, sont d'avis qu'il ne faut nullement

essayer d'extraire les débris du placenta engagés dans le col, et

qu'il faut en abandonner l'expulsion à la nature, tout en l’aidant par des injections intra-vaginales. On pret en même temps 1 gramme de sulfate de quinine. |

Le 7 janvier, l’état de la malade est assez bon. Pas de fièvre, même embarras des voies digestives. Le doigt ne trouve plus dans le col que des débris membraneux, putréfiés. L'écoulement vaginal est assez fétide. La plus grande partie de la masse engagée dans le col a été chassée par les injections, ces débris présentant tous les caractères du tissu placentaire, mais altéré et en état de putréfaction.

- On prescrit alors deux injections intra-utérines par jour, qui sont faites à l'aide d’une sonde à double courant et avec de l'eau légèrement alcoolisée.

Ces injections sont continuées en même temps que l'usage du sulfate de quinine, le 8 et le 9 janvier.

À partir de ce dernier jour le liquide ressort clair et limpide du vagin. Tous les détritus ont disparu. On cesse les injections. On constate que le col est refermé, et le spéculum montre-qu'il

est sain. à

La malade commence à recouvrer l'appétit. Traitement tonique : fer, quinqgnina.

Le 15 janvier, elle part- pour le Vésinet, ne présentant plus

que quelques symptômes d'anémie. //n (hèse Gruson, 1870. Communiquée par M. Maygrier). =

OBSERVATION

X..., 36 ans; bien réglée habituellement; a eu un accouchement à terme il y a une douzaine d’ années. Dernières règles, le 13 novembre 1878. À la Suite de fatigués

produites par des courses longues et fréquentes et ayant déja oCcasionné quelques coliques, cette femme est prise, le 26 fé-

vrier 1870, vers midi, de tranchées assez vives qui l’obligent à

se mettre au lit, À 3 heures, elle expulse un fœtus di del de nombreuses taches eechymotiques.

Examen de la malade à minuit: elle a eu une hémorragie assez abondante à la suite de Le du fœtus. Le col est

Corowsr. Se 1/

ANA RO Mr

refermé au niveau de l'orifice interne ; la cavité cervicale contient deux masses molles au milieu desquelles on perçoit par le toucher un filament donnant la sensation du cordon; au moyen de l'index et du médius introduits dans le vagin on opère quelques tractions qui n'amènent que des débris de membranes ; la masse placentaire résiste à ces tractions et il est impossible de l’extraire, retenue qu'elle est par l'orifice interne. ,

Le 27 février, lendemain de la fausse couche, l'état général est bon ; il n’y a pas de fièvre; il existe un écoulement sanguin assez abondant, sans hémorragie cependant. On ordonne des Imjections phéniquées au millième, et, comme alimentation, du bouillon, des potages, du lait. On a soin de tout préparer pour le tamponnement, en cas d'écoulement sanguin plus abondant.

‘Le 28. — Léger mouvement fébrile; l'écoulement a contraété une odeur assez félide; le soir, un frisson, accusé par la malade, mais non constaté par le médecin. On prescrit des injections au permanganate de potasse et du sulfate de quinine.

1 mars. —— La température paraît assez élevée, quoique n'ayant pas été prise thermométriquement ; le pouls est fréquent ; les seins sont très volumineux, tendus, douloureux : la pression ur fait sourdre du lait en abondance; on applique sur les seins une épaisse couche de ouate; l'écoulement est beaucoup moins odo- à rant que les ; jours dde : quelques débris de membrares | très fétides sont encore extraits et le même traitement est continué; quatre injections par jour; 60 centigrammes de sulfate de quinine ; on prescrit en outre 30 grammes d'huile de rien.

. Le 2. — Le col est presque complètement refermé; le doigt «| 1e ne peut plus qu'avec peine pénétrer dans l'orifice externe, où l'on FRE sent quelques débris ramollis.

Le 3. — Fièvre lombée complètement ; état général satisfaisant : écoulement séro- sanguin légerement odorant : la malade est vue tous les jours deux fois, et le même bat est suivi jusqu'au 1/4 mars; de temps en temps elle éprouve de petites

) ae sans que le toucher re faire constater de modification

à l'état précédent.

Le 14.

la malade a expulsé au milieu de caillots un placenta légèrement

Au matin, apres quelques coliques plus violentes,

odorant, mais non putréfié el entier.

Le 19. — Les liquides qui s'écoulent par la vulve sont légèrement fétides ; on continue pendant quelques jours les injections au permanganate de potasse: et l'usage du sulfate de quinine à dose plus faible: 30 centigrammes. La santé s'est promptement rétablie, et la malade revue quelques semaines plus tard est complètement remise; elle présente seulement des symptômes d’anémie, pour lesquels un traitement (onique et ferrugineux est institué ; au bout de trois mois sa santé est parfaite, les règles sont revenues normales et l'utérus a repris son état physiologique.

(Dr de Sinety. In Thèse Gruson, 1879.)

D'après ces observations, on voit que l'administration

du sulfate de quinine a été suivi des plus heureux succès.

Nous aurions pu multipher les exemples, mais nous

croyons que les observations qui précèdent sont assez carac-

téristiques pour qu'on puisse se faire une idée de l’action

de la quinine. Nous avons vu ce médicament employé bien des fois à la chinique et on a obtenu de nombreux succès. À quelle dose doit-on donner la quinine ? A la dose de

un gramme en deux cachets de 0,50 centigrammes, pris à

dix minutes d'intervalle. Il vaut mieux ne pas espacer l’administration des doses, l'efficacité est plus grande et plus certaine : on réveille ainsi plus facilement les contractions

utérines, même dans un utérus gravide de quelques mois

seulement. : EE

. Comme lergot, la quinine, nous l'avons vu, n'agil qu'autant que l'utérus a déjà été contracté et dans les cas de rétention placentaire il est facile de voir qu'elle trouvera :