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toujours cette condition. C'est un médicament inoflensif, . D \ ; 1 ù

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agissant sur l’ulérus par contractions successives, répétées etnon continues comme l’ergot de seigle. Il ne tétanise pas l'utérus et agit sur le corps plutôt que sur le col. Le col est donc libre, mou, le muscle utérin se contracte et chasse le délivre qui n’éprouve aucune résistance pour franchir le col entr’ouvert.

On a objecté que dans bien des cas où l’on a administré la quinine, le placenta serait peut-être sorti spontanément si l’on n'avait rien fai. Nous pouvons répondre à cette objection qu'il y a bien des cas aussi où l’on a employé la quinine au point de vue du traitement général et où le placenta a été expulsé spontanément, dit-on, mais ne pourrait-on pas dire plutôt: grâce à l'action de la quinine.

Cette médication, avons-nous dit, est bien inoffensive; que risque-t-on, en eflet, en faisant prendre à la malade un gramme de quinine, quitte, si l’on n'obtient pas de succès, à employer des moyens plus actifs? Son action ne pourra qu'être salutaire. | ,

Il ne faut pas conclure de tout cela que le sul- fate de quinine est un remède héroïque, infaillible, réus-

sissant toujours, loin de là, mais c’est un médicament qui . Al q

paraît intéressant à étudier, comme antiseptique, prophylactique ou curatif. Avec le temps, les observations, on

pourra voir dans la suite toute la valeur de cette médication.

Nous pensons, en attendant, qu’elle présente de sérieux

avantages que l’on ne risque rien à rechercher vu l’innocuité de ce médicament, et si l’on obtient par son emploi des résultats négalifs, on est toujours libre de s'adresser à des procédés plus actifs qui expulseront le placenta de la

cavité ulérine.

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Après avoir étudié longuement et avec impartialité les différentes théories, analysé les diverses méthodes des auteurs qui ont traité la question de la rétention placentaire, le moment est venu de dégager de toutes ces discussions el critiques une opinion rationnelle et pratique qui nous permette de ne pas hésiter quand nous serons en présence de rétention du placenta dans l'avortement. Nous avons dit dans la préface de ce travail que nous n'étions partisan exclusif d'aucune méthode, mais que nous choisissions dans toutes ce qu'elles avaient de meilleur, de façon à profiter ainsi des avantages d’une médicalion sans en avoir les inconvénients.

Quelle conduite tiendrons-nous ?

Interviendrons-nous, ou bien serons-nous simplement expectants il

Si-nous consultons les statistiques indiquées dans les ouvrages traitant de l'avortement, et constatant les différentes valeurs des diverses méthodes, nous voyons que dans bien des cas, nous dirons même, dans le plus grand nombre de cas, lorsqu'on a abandonné le placenta dans la cavité utérine et qu'on a pratiqué des injections antisepliques méthodiques et rigoureuses, pansements | vulvaires, elc., l'expulsion s’est faite spontanément sans occasionner de danger, et sans aucun accident consécutif. C'est là l'opinion de beaucoup d’accoucheurs et des plus - autorisés. Ë | __ Remarquons, sans rejeter cette méthode, qu'elle n'est légitime, dans la rétention, que si l'on peut surveiller la femme d’une façon incessante et continue.

I faut bien distinguer ici la pratique de l'hôpital et

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celle de la ville (1). Il est incontestable, en effet, que la rétention de l'arrière-faix peut se compliquer d’un moment à l’autre d’hémorragie parfois très grave; si dans un service d'accouchement pareil accident se produit il y aura près de la femme des aides capables de lui porter efficacement secours. En ville, au contraire, cette surveillance n'est pas toujours facile, l’antisepsie difficile à réaliser et les chances, ou plutôt les dangers d'infection bien faciles, aussi ne devra-t-on pas laisser une malade avec un placenta abortf retenu dans la cavité ulérine : pour la mettre à l'abri d'accidents pouvant se produire d’un moment à l’autre. 1l faut l’en débarrasser : nous interviendrons donc.

Quelles sont donc les indications qui motiveront notre intervention ? Elles ont été énoncées par M. Maygriér dans un récent travail (2).

Les voici résumées : dans la rétention placentaire postabortive, il y a lieu d'intervenir :

1° Toutes les fois que la rétention s'accompagne d’accidents, tels qu'hémorragies, fièvre, odeur des lochies, signes d'infection, même légère ;

2° Dans les cas de placentas multiples, car dans les avortements gémellaires, la rétention prolongée du délivre peut donner heu rapidement aux accidents les plus graves en raison du volume considérable de la masse placentaire qui l'expose davantage à la putréfaction :

3° Dans certains cas où l’on a des doutes sur l'origine

de l'avortement et où il y a lieu de supposer qu'il est le

(1) Scuwas. Loc. cul. Lo (2) Maxerter. Traitement de l'avort. incomplet, Obstétr., 6 juillet 1897.

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résultat de manœuvres abortives. À la suite de ces manœuvres pratiquées en général sans aucune précaution antiseptique, l'infection est fréquente et il semble prudent d'agir vite, même en dehors de tout accident apparent et de prévenir, l'infection probable par l'évacuation et le nettoyage précoces de la cavité utérine :

4° Touies les fois enfin que la rétention se prolonge au delà de-3 ou 4 Jours, bien que sans accidents et qu'il n'y a plus tendance à l'expulsion et que le col se referme (Maygrier).

En résumé, toute l'indication consiste à intervenir dès

que le moindre accident apparail ou esl à craindre, ou lorsque

- la rétention se prolonge outre mesure, et que le col a ten-

dance à se refermer.

Comment interviendrons-nous ? Nous avons analysé

et discuté les divers procédés et nous avons vu combien

-peu étaient sûrs et inoffensifs : les pinces, avons-nous dit,

sont dangereuses, la curette risque de perforer l'utérus et d'oublier des débris de placenta, les doigts sont insuffisants, et qe seigle ergoté doit être rejeté énergiquement tant qu'il

reste quelque chose dans l'utérus. Quel moyen emploie-

rons-nous donc pour extraire le placenta? Puisque: nous

avons montré que cette expulsion était nécessaire pour sauvegarder la santé de la femme, que l'intervention instrumentale ou manuelle n'était pas toujours exempte de dan- gers et qu'il était des circonstances où l'urgence s ‘imposait, nous avons cherché un moyen d'arriver à ce résultat. Nous ‘avons trouvé le sulfate de quinine qui nous permet d'agir,

mais d’une façon imoffensive sans possibilités de dangers,

sans aucune éventualité d'accidents. |

Nous avons vu ses qualités, son action sur la fibre utérine, son innocuité, sa simplicité et les excellents résultats auxquels a donné lieu son administration : nous l'emploierons donc et ce sera là notre mode d'intervention.

En même temps que nous donnerons le sulfate de quinine, nous ne négligerons pas les injections antiseptiques, pansements vulvaires, etc.

‘Que ferons-nous si notre médication échoue et que des accidents menacent ou surviennent, à quelle intervention nous adresserons-nous À

Nous considérons dans ce cas le curage digital comme un procédé de choix, présentant moins de danger que les manœuvres instrumentales. Ce curage sera fait, complètement, aseptiquement, sous le chloroforme après-dilatation du col et d’après les règles exactes que nous avons indiquées plus haut. Il sera toujours suivi de l’écouvillonnage de la cavité utérine qui donnera, comme le dit M. Doleris, le coup de balai de la fin. Le tout sera suivi d’une irrigation antiseptique de l’utérus et du tamponnement du vagin à la gaze 1odoformée ou salolée.

Mais si après tout cela, notre intervention a été sans effet, que ferons-nous ?

Si la septicémie est déjà généralisée, si l'hémorragie menace d’avoir une issue fatale, devant l’'éminence du danger il ne faudra pas hésiter à pratiquer immédiatement le curettage de la cavité utérine, avec antisepsie rigoureuse,

prudence ei en ne faisant pénétrer la curette que sous le

contrôle du doigt qui ne la quittera pas comme nous l’'a-

r PE vons recommandé déjà.

Il ne faudra pas négliger le traitement général, mais

5 : Rae 217. — È - relever les forces du malade avec toutes les médications ‘appropriées, injections de sérum, transfusion du sang dans les cas graves, fortifiants, toniques, etc. ; Pr En suivant ces quelques conseils pratiques nous osons espérer que l'on mettra la malade à l'abri des accidents :

consécutifs à la rétention placentaire : el qu'on les combat

Pate tra avantageusement, “lorsqu'ils se seront déclarés et cela, d sn si l’on a soin d'agir, dans tous les cas qui se présenteront, ie avec sang-froid, Fo et raison. |