DEUXIÈME PARTIE

Utilité de la Trachéotomie.

Personne ne cherche à contester aujourd’hui l’utilité de la trachéotomie. Les maladies afférentes cà cette opération sont en effet très-nombreuses, et le danger qui résulte de sa pratique n’est pas plus grand que celui que l’on fait courir au malade en la différant.

Toutes les affections laryngées ou sus-laryngées, capables de causer l’aspby ; te, sont des ind’cations opératoires. Nous nous contenterons de les énumérer :

Laryngite-œdémateuse.

— chronique hypertrophique. Polypes.

— - diathésiques.

— pseudo-membraneuse.

Altérations portant sur les cartilages, les nerfs et les

muscles du larynx.

Fractures, plaies, brûlures du larynx.

Rétrécissements laryngés, suites d affections nerveuses (hystérie, tétanos, laryngite slriduleuse).

Corps étrangers des voies aériennes.

Causes d’asphyxie étrangères au larynx. (Thèse de Héral, 1874.;

Dans cette dernière catégorie, nous pouvons ranger la tuméfacbon de la langue,

L’inflammation et Fengorgemeat des amygdales,

Les polypes , les abcès , les corps étrangers du pharynx,

Les tumeurs, les plaies pénétrantes, et l’emphysème du cou.

On a même opéré des individus asphyxiés par submersion et par strangulation. Mais, disent Sédillot et Legouest, auxquels nous empruntons ces derniers renseignements, la respiration artificielle est bien préférable dans ces cas à la trachéotomie.

Une opération aussi utile ne peut plus rencontrer aujourd’hui de contradicteurs que parmi les esprits chagrins, mal intentionnés ou ignorants. (Trousseau, 1861.)

Combien cette manière de voir s’éloigne de celle qu’on avait encore à la fin du siècle dernier ! Mentionnons à titre de curiosité historique, la phrase que Chambon écrivait en 1784 et qui a servi d’exergue avec celle de Trousseau à la thèse de Fischer (1863).

« On a porté, disait Chambon, la démence au point de proposer la bronchotomie et d’avancer qu’elle était nécessaire. Elle n’est d’aucune utilité. »

Nous ne parlerons pas des indications de la trachéotomie dans le croup. Elles ont été admirablement exposées dans les thèses de Millard (1858), et de Sanné (1860).

Nous ne chercherons pas non plus à savoir si les traitements antérieurs à l’opération ont une influence sur ses suites, si même, comme le veut Radat de Strasbourg, la méthode de Loiseau qui laisse l’enfant à peu près vierge de médications débilitantes, ménage au chirurgien de meilleures conditions et lui fait gagner du temps !

Le sujet est trop vaste et demanderait pour être traité à fond une plume plus autorisée que la nôtre.

Disons seulement, avant d'entrer dans le cœur delà question qui nous occupe, que Trousseau n’a vu que trois fois des enfants atteints de croup , guérir sans opération, c’est-à-dire d’après ses observations dans la proportion de 1 0/0.

Bronchotomie. — Divisions. — On n’a pas toujours eu recours à l’incision de la trachée elle-même, ou trachéomie proprement dite, pour permettre à l’air extérieur inspiré par les mouvements thoraciques, de pénétrer jusque dans les poumons, lorsque la partie supérieure des voies aériennes était oblitérée. On a pratiqué d’autres espèces de bronchotomie . Ces deux mots, primitivement synonymes, ont cependant une signification distincte et ne doivent pas ici être confondus. On donne en effet le nom de bronchotomie aux opérations par lesquelles le canal aérien est ouvert dans la région du col. On compte quatre espèces de bronchotomie : 1° la trachéotomie, qui se pratique sur les premiers anneaux de la trachée; 2° la trachéo-laryngotomie , dans laquelle le cartilage cricoïde et les premiers anneaux de la trachée sont divisés simultanément; 3° la laryngotomie , comprenant la laryngotomie thyroïdienne, quand le cartilagœ thyroïde est seul intéressé, et la laryng’otomie crico-thyroïdienne , lorsque i’incb sion porte seulement sur la membrane de ce nom ; enfin 4° la bronchotomie sus-laryngienne ou hyoïdienne dans le cas où l'on traverse la membrane thyro-hyoïdienne.

Notions anatomiques. — Nous rappellerons rapidement quelques notions anatomiques indispensables pour le chirurgien qui va opérer.

Le tube laryngo-trachéal occupe exactement la ligne médiane de la région sous-hyoïdienne. A sa partie supérieure, l’angle du cartilage thyroïde forme une saillie connue vulgairement sous le nom de pomme d’Adam, beaucoup plus marquée chez les hommes que chez les femmes et les enfants, et qui offre un point de repère assez important. Pendant qu’on garde l’extrémité de l’index gauche dans l’angle du cartilage thyroïde, si Ton fait giisser l’index de haut en bas sur la ligne médiane, dans une hauteur de un centimètre et demi à deux centimètres environ, on sent une petite dépression plutôt transversale que longitudinale : c’est la fossette sus-cricoïdienne ; elle est formée par le rebord saillant du cartilage cricoïde et répond à la membrane crico-thyroïdienne. Le cartilage thyroïde est sujet à s’ossifier chez les hommes d’un âge mûr et chez les vieillards. Le corps thyroïde embrasse la partie supérieure de la trachée par une bandelette transversale : isthme de la glande thyroïde. Ce dernier est toujours très-développé chez les individus dont les lobes latéraux du corps thyroïde peuvent être reconnus à travers les téguments (Richet).

La trachée, proportionnellement plus courte chez l’adulte qu’à un âge moins avancé de la vie, est recouverte en avant par la peau, le tissu adipeux sous-cutané, l’aponévrose cervicale superficielle des muscles et enfin du tissu cellulaire lamelleux. La présence, audevant de la trachée, d’une couche graisseuse abon-

dante, est un fait fâcheux. Les pelotons adipeux , en vertu de leur élasticité, viennent à chaque instant remplir l’incision et masquent la trachée. Les muscles sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens sont quelquefois accolés les uns aux autres sur la ligne médiane, d’où nécessité d’inciser les fîhres musculaires longitudinalement et sur la ligme médiane. Dans le tissu cellulaire lamelleux qui environne la trachée, s’il se produisait quelques fusées purulentes, il n’y aurait plus qu’à débrider.

Les vaisseaux sont superficiels ou profonds. Parmi les premiers, nous devons citer la veine jugulaire antérieure, qui occupe la ligme médiane et présente chez certains individus un développement considérable.

Parmi les vaisseaux profonds, il en est dont la lésion est très-fréquente dans l’opération de la trachéotomie ; ils occupent la ligne médiane : ce sont les artères cricotliyroïdiennes, l’artère décrite par Neubauer en 1772, et les veines thyroïdiennes. Les deux artères crico-thyroïdiennes forment une anastomose transversale sur la membrane crico- thyroïdienne.

Il existe encore au-devant de la trachée, tantôt une veine médiane très-volumineuse (jugulaire profonde antérieure), tantôt un plexus très-considérable signalé parTillaux. Ces veines sont fixées par un tissu fibreux très-dense à la trachée, ce qui en rend la ligature trèslaborieuse et souvent impossible. Leur développement est en rapport avec celui du corps thyroïde.

Le tronc veineux brachio-céphalique gauche croise obliquement la partie inférieure de la trachée. Chez l’enfant il vient faire quelquefois une saillie au

niveau de la fourchette sus-sternale. Burns a vu cinq fois le tronc innominé s’élever à 0 m. OG au-dessus du sternum et une fois atteindre le bord du corps thyroïde, ha carotide gauche a été trouvée naissant du tronc hrachio-céphalique et croisant la partie inférieure de la trachée. Ces anomalies doivent être présentes à l’esprit du chirurgien.

Enfin il faut se rappeler qu’un tissu jaune élastique unit entre eux les anneaux cartilagineux et les serre fortement. Aussi leur cicatrisation est-elle rapide, et les cas de fistule aérienne sont-ils exceptionnels.

Instruments. — Les instruments nécessaires à l’opération ont été souvent modifiés par les opérateurs, soit qu’ils voulussent simplifier un procédé déjà existant, soit qu'ils désirassent en créer un nouveau. Nous allons passer en revue les instruments ordinaires avec les changements qu’on leur a fait subir, ainsi que certains instruments particuliers. Nous ne parlerons pas ici du thermo-cautère, ni du g’alvano-cautère, nous réservant d’en dire quelques mots en nous occupant des procédés thermiques.

Les instruments dont on se sert habituellement sont : 1° un bistouri légèrement convexe et pointu ; 2° un bistouri boutonné ; 3° deux érignes mousses ou deux écarteurs ordinaires; 4° un dilatateur; 5° une ou plusieurs sondes cannelées; 6° des pinces à disséquer ; 7° une série de canules, dont le diamètre et la longueur varient suivant l’âge; 8° du fil à ligature et un certain nombre de pinces hémostatiques ; 9° un ténaculum ; 10° une aiguille de Deschamps ou de Gooper pour glis-

ser facilement un fil sous les vaisseaux et les lier avant de les couper, quand on peut les apercevoir ou les sentir; 11° enfin, dans certains cas, quand on a à redouter une abondante hémorrhagie en nappe, de petits cautères plats ou olivaires (Follin).

On n’a pas toujours employé, dans les procédés dits sangdants, le bistouri convexe pour diviser les tissus. Rappelons-nous que Sanctorius s’était servi d’un trocart dans le but de traverser d’un seul coup les téguments et la trachée, et d’éviter ainsi l’hémorrhagie; cette idée donna successivement naissance aux trocarts divers de Decker, Bauchot, Richter, Bell, Michaelis, de Perret, Rudtorffer, Beint. Tous ces instruments sont tombés aujourd’hui dans un discrédit complet; leurs principaux inconvénients étaient de produire des plaies beaucoup trop petites, difficiles à exécuter et peu favorables aux indications que l’on se proposait de remplir (Sédillot).

Mentionnons ici le bistouri d’Ulrich, et le trocart de Pitha.

Fin 1833 Collineau a préféré une lancette courbe au bistouri. En 1844 nous voyons Garin faire la trachéotomie cricoïdienne par la ponction et l’incision combinées, au moyen d’un trachéotome dilatateur de son invention. Quatorze ans plus tard, en 1858, Marc Sée décrit un nouveau trachéotome à peu près semblable. C’est une sorte de lithotome coudé, destiné à réunir presque en un seul temps la ponction, l’incision et la dilatation du conduit aérien. Son principal inconvénient est de ponctionner la trachée près du sternum. Le manuel peut être heureusement modifié en introdui-

sant l’instrument sons le cartilage cricoïde et en faisant l’incision de la trachée de haut en bas. A son tour, Maisonneuve a essayé de faire revivre les bronchotomies. Signalons ses trachéotomes simples, à manche fixe, et dilatateur. Le simple est une espèce d’aiguille courbe, tranchante par saconcavité. Rizzoli, dans ses mémoires de chirurgie, page 285, nous apprend qu’il a été employé par Peruzzi en Italie. Avec l’instrument de Maisonneuve, dit-il, on incise en même temps que la trachée, l’isthme de la glande thyroïde auquel affluent des branches artérielles, qui ne sont pas toujours de petite dimension et l’on blesse sans nécessité la membrane qui ferme l’espace existant entre le cartilage thyroïde et le cricoïde. Cette blessure peut suffire à elle seule, à rendre l’opération plus grave et quelquefois très-dangereuse à cause de l’artère crico -thyroïdienne. On ne doit pas oublier les deux cas de Roux, qui donnait la préférence à la laryngotomie crico-thyroïdienne. En outre, lorsqu’on veut lier cette artère, lésée par l’instrument de Maisonneuve, il faut d’abord dilater la petite incision qu’il a faite, ce qui ne peut avoir lieu sans l’agrandissement de la plaie extérieure et l’incision du cartilage et de l’isthme de la glande thyroïde.

Enfin Rizzoli a construit un trachéotomie à canule dont voici la disposition :

L’extrémité du trocart a deux tranchants latéraux et un tranchant vertical inférieur. Sa face concave est aplatie pour laisser passer l’air entre lui et la canule et avertir ainsi qu’on est dans les voies respiratoires. L’extrémité inférieure de la canule est un peu aplatie sur le dos, de façon à se terminer par une échancrure.

Les bords latéraux de cette ouverture forment de chaque côté une petite gouttière que parcourt le tranchant en forme de dard qui termine le trocart. La canule va en grossissant au fur et à mesure qu’elle se rapproche de la plaque transversale qui la termine. La première application de ce traehéotome a été faite en 1865 sur un enfant de trois ans atteint de croup. Deux autres applications pratiques en ont été faites parÀndreini, le traducteur de l'ouvrage de Rizzoli. Par crainte que l’instrument ne glisse à côté de la trachée, Andreini se demande si, avec ou sans incision des parties molles superficielles, il ne serait pas facile de saisir l’organe avec un ténaculum à double crochet qui servirait de guide au traehéotome.

En somme tous ces instruments sont plus ou moins commodes, on ne les a pas toujours à sa disposition, on agit avec eux plus ou moins aveuglément. Tous ces motifs vous engagent à préférer le bistouri.

Quant au bistouri boutonné, outre que par son emploi il peut faire perdre un temps précieux, il n’est pas absolument dépourvu d’inconvénients. Ces derniers ont été fort bien signalés dans la thèse de Pouquet 1863.

Le principal est la forme en zig-zag’ qu’il peut donner à la plaie faite primitivement par le bistouri convexe. Aussi croyons nous avec Follin, que, pour éviter la lésion de la face postérieure de la trachée, lésion que ne produit pas le bistouri boutonné, on n’aura qu’à se servir d’un bistouri court et tenu à peu de distance de sa pointe.

Arrivons aux dilatateurs; mais, avant de citer les instruments spéciaux qui méritent ce nom, disons que Trousseau proposa d’abord deux érignes monsses desti-

nées à saisir les lèvres de la plaie, puis des pincettes en fil d’archal qu’il était très-difficile de maintenir en place. On voit que ce n’était qu’une modification des crochets d’Antyllus. Cook dans sa thèse nous cite, entre autres moyens de dilatation un arc de baleine solidement tendu, et des épingles en crochets implantées dans la substance cartilagineuse et garnies de fils noués autour du cou.

L'instrument de Maslieurat Lagémard, ressemblait à celui dont on se sert pour tenir les paupières écartées. C’était une grosse serre-fine dont les branches, n’étant pas croisées, restaient constamment écartées. On l’introduisait fermée en pressant sur les branches. Ch. Bell se servait d’un simple fil de fer plié.

Le dilatateur classique est celui de Trousseau. Il a été heureusement modifié par Guersant. Les branches de l'ancien s'ouvraient comme des ciseaux de trousse; celles de Guersant s'ouvrent au contraire par un mouvement qui consiste à rapprocher deux anneaux préablement écartés à l’aide d’un ressort qui joue entre les deux branches du manche. Sa précision est plus grande, sa manœuvre moins pénible.

La pince dilatatrice de Garnier est un peu plus forte que la pince à torsion; ses branches sont croisées et récourbées à leur extrémité. Gomme le dilatateur ordinaire, ces branches s’écartent par le mouvement de pression qui rapproche les mors de la pince à ligature:

« Nous introduisons de la main droite, dit Garnier, (thèse de 1860) la concavité de l’instrument regardant en bas. Or dans ce premier mouvement avec le dilatateur ordinaire, les doigts passés dans les anneaux écartent

instinctivement les branches et augmentent souvent les difficultés de l’introduction. En outre, les doigts étant passés dans les anneaux, à moins de les retirer et de changer de main, manœuvre toujours incommode, la canule doit être introduite de la main gauche et au dessus des branches. Il arrive souvent alors que la trachée est repoussée en arrière et que la canule glisse à côté de l’ouverture ; de là des décollements et des abcès consécutifs. Avec notre pince, on peut éviter ces accidents; sitôt en effet qu’elle a pénétré dans la trachée, loin de l’ouvrir immédiatement, comme le dilatateur ordinaire, nous lui faisons exécuter un demi-cercle de façon à ramener en haut la concavité de l’instrument. La main gauche saisit alors le corps de la pince qui se trouve au niveau du menton et l’écarte : de cette façon les branches de l’instrument saisissent la trachée, la maintiennent et l’empêchent d’être répoussée en arrière. La canule se trouve ainsi facilement introduite au dessous du dilatateur et d’autant plus facilement que la trachée peut être ramenée en avant. »

Cette pince a été adoptée par Barthez et approuvée par Trousseau. Pouquet dans sa thèse déclare qu’elle est la meilleure.

Elle est bonne sans doute, mais nous ne saurions partager les craintes de Garnier au sujet de l’instrument de Guersant.

Le dilatateur de Laborde a deux branches latérales et une médiane, venant s’appliquer derrière l’angle inférieur de la plaie trachéale, au moment où l’on presse sur les anneaux pour écarter les branches latérales.

La canule glissant sur la branche médiane comme

sur un conducteur, se présentera ainsi forcément à l’ouverture cle la trachée et l’on ne risquera pas de la faire cheminer au devant de ce conduit. Oui, mais l’épaisseur assez grande des extrémités des branches dilatatrices rétrécit considérablement l’ouverture trachéale. Cet inconvénient est ici plus marqué encore que dans le dilatateur de Guersant. Aussi Marjolin avait-il proposé de dilater l’incision à son angde supérieur.

Le dilatateur de Gendron est une pince à branches courtes recourbées en S, dont les extrémités introduites rapprochées dans la trachée, sont ensuite écartées par une vis de rappel. Il est inusité.

Le dilatateur particulier de Chassaignac, qui du reste n’est pas rigoureusement indispensable à l’exécution de son procédé, outre sa forme singulière, est le seul qu’on insinue dans l’ang'le supérieur de la plaie.

Il en résulte que l’introduction de la canule a lieu par dessous l’instrument au lieu de se faire par dessus, comme c’est l’usago.

Cette différence la rend-elle plus facile ? Ce serait là un avantagée réel (Millard).

Citons enfin le collier dilatateur de Garin (1844); l’instrument de Marjolin (1859) destiné à fixer et à dilater la trachée; le trachéotome dilatateur de B. Anger (1875) et surtout le porte-canule trachéal de Péan.

On a conseillé, Pouquet entre autres, d’introduire directement la canule en remplaçant le dilatateur par l’indicateur g*auche. Nous croyons plus prudent de se servir soit de la pince de Garnier, soit du dilatateur de Guersant, plus long que celui de Trousseau et sans

crochets à son extrémité, soit même du dilatateur de Laborde.

En fait de ténaculums, nous trouvons le ténaculum de Chassaigmac à cannelure dorsale; les aig*uilles à acupuncture recourbées conseillées par Bretonneau, le ténaculum à manche fixe de Liston, enfin le ténaculum fixateur et dilatateur de Langenbeck de Berlin présenté par Mathieu en 1858 à l’Académie de médecine. Cet instrument a deux branches, dont chacune représente la forme d’un ténaculum ordinaire. Dans la trachée mise à découvert, on incise de bas en haut entre les branches écartées du ténaculum qui dirigée ainsi le bistouri. On tient forcément l’arbre aérien suivant une ligne parallèle aux deux brandies engagées et écartées du ténaculum. Les avantages principaux qu’on en retire sont: la fixation des deux bordsde l’incision, l’introduction facile de la canule dont la fixation est favorisée par les branches du ténaculum double, la fixation de la trachée, enfin un point de repère pour l'incision.

Il nous reste à parler des canules. Disons tout d’abord qu’on a essayé de s’en passer. Nous lisons dans les Archives générales cle médecine à propos du rapport de Bouvier sur les canules (1862) : Gosselin voudrait qu’on trouvât un moyen de supprimer complètement les canules, qui comme corps étrangers, deviennent nécessairement une cause d’irritation, et il signale les tentatives faites dans ce sens par MM. Garin et Maslieurat- Lagémard. Nous avons parlé du collier dilatateur de Garin et des épingles recourbées de Maslieurat. Ces moyens peuvent être bons après la trachéotomie pratiquée pour extraire un corps étranger, mais ne sau-

raient suppléer les canules clans un cas de croup par exemple. Maslieu rat prétend que la canule, outre qu'elle cloue l’enfant sur le dos, peut sortir de la plaie. La raison est spécieuse, et la dilatation par traction excentrique, quoi qu’on en ait dit, n’a pas de supériorité.

D’ailleurs, quels sont les reproches qu’on adressait aux canules? Quels accidents pouvaient-elles occasionner? Parlera-t-on de l’ossification de la trachée? Mais ce fait est tellement exceptionnel que nous ne connaissons que les deux cas de Farge d'Angers chez l’homme. Dira-t-on que leur présence a été suivie quelquefois de l’ulcération et ou de la nécrose des cartilages? Mais alors ces derniers accidents ne dépendaient-ils pas de l’affection pour laquelle l’individu avait été opéré ?.

Les désavantages les plus sérieux sont l’emphysème et les ulcérations trachéales. L’emphysème peut dépendre de la forme de la canule, de ses dimensions trop courtes, ou d’une constriction insuffisante des cordons qui maintiennent la canule. Comme on le voit, il est simple de prévenir l’infiltration de l’air dans les tissus en donnant à la canule une forme convenable (les courbes sont les meilleures), une longueur suffisante, et en serrant raisonnablement les liens autour du cou.

Les causes qui font de la canule un agent vulnérant sont : 1° l’Immobilité des deux pièces de la canule ; 2° la forme en quart de cercle ; 3° son bord presque tranchant (Sanné, thèse 1869). Un des meilleurs moyens de prévenir les ulcérations de la trachée, accident dont on est prévenu par la couleur noirâlre de la canule et les mucosités sanguinolentes qui s’en échappent, est l’emploi des canules dont l’extrémité inférieure est taillée en Moreau. G

biseau aux dépens de la paroi antérieure. L’ouverture inférieure est verticale, au lieu d’être horizontale. Le biseau ne doit pas être trop long*.

Luër et Barthez ont modifié les canules dans ce sens. Rog’er a fait construire une canule spéciale composée de deux pièces mobiles l’une sur l’autre, au niveau du sommet de la courbe.

On a construit une grande variété de canules, nous nous contenterons d’énumérer les principales.

On a tour à tour employé :

Les canules de Casserius, Soling*en, Sanson, Fabrice de Hilden, Martin Ficker, les canules simples, en lorgmette, la canule méplate de Bretonneau, les canules avec tuyau d’allong’ement, à pieds de botte, à fils d’argrnt plats et contournés en spirale, la canule à ouverture dorsale, c’est-à-dire correspondant au larynx. L’essai de cette dernière n’a pas été heureux ; la muqueuse en effet faisait hernie à travers l’ouverture. Gendron et Coqueret ont inventé des instruments devant suppléer aux canules. Mais celle de Coqueret est trop courte. Quant au dilatateur de Gendron, voici ce que Trousseau en dit dans le Journal des connaissances médical-chirurgicales de 1831 :

Le dilatateur n° 1 tient dilaté le larynx en prenant son point d’appui sur les cordes vocales, ce qui n’est pas sans inconvénients. Le dilateur n° 2 se déplace s’il n’est maintenu avec des fils autour du col.

Monro avait aussi inventé un appareil contentif. N’oublions pas enfin l’appareil de Trendelenburg\ Dans ces derniers temps nous avons eu encore :

Le trèichéoscope ou canule bivalve de Gendron, laça-

nule du chirurgien militaire Moreau-Boutard, et celles de Whicker et Biaise présentées à l’exposition de Londres de 1862, la canule ouverte sur le côté employée par Trousseau, la canule de Girault, celles de Trousseau et Demarquay permettant la parole aux personnes soumises à l’opération de la trachéotomie, la double canule de Borgellat, celles de Chassaignac, de Morel Lavallée, la canule à trois ouvertures de Krishaber, la canule quadrivalve dilatatrice de Demarquay, qui n’a été appliquée que dans trois cas, la canule à soupape de Broca, construite par Charrière, les canules à ailettes et à double courant de Dolbeau et Lefort, enfin les canules mobiles de Luër à extrémité mousse taillée en biseau.

La canule doit toujours être double, sa courbure doit être tellement calculée qu’elle ne vienne pas heurter avec son extrémité intérieure la paroi postérieure de la trachée et y déterminer des ulcérations. On les fait ordinairement en argent et pour les introduire on se sert d’une pince de trousse ou d’un dilatateur. Gerdy recommande de se servir d’une sonde placée dans la canule comme conducteur. Guersant a également ajouté un mandrin à la canule; André et Létixerant ont recommandé cette pratique dans leur thèse. Boissier proscrit ce moyen et se sert du dilatateur à deux branches pour introduire la canule à laquelle il fait exécuter le demi-tour de maître. C’est à peu près ce qu’avait recommandé Fritz dans la Gazette médicale de Paris (1862) en parlant du dilatateur de Laborde.

« Betirez, dit-il, le dilatateur au moment où, après avoir introduit la canule dans l’incision, vous lui im-

primez un mouvement de bascule qui rengage dans la partie inférieure de la trachée. On facilite encore cette manœuvre, au moins avec les bonnes canules coupéés obliquement aux dépens de leur côté concave, en présentant la canule à l’incision non pas de face, mais de profil, le côté convexe regardant à gauche au lieu d’être dirigé en haut. » Chassaignac, de son coté, prétend que le dilatateur ne doit jamais être retiré avant que la canule ne soit définitivement fixée en position par le cordonnet qui doit la retenir.

Les canules doubles permettent de nettoyer sans peine l’instrument. Il est nécessaire de les débarrasser des mucosités souvent visqueuses qui y adhérent au moyen d’un petit écouvillon. C'est une précaution de tous les moments, si l’on veut éviter la gêne de la respiration et tous les graves accidents qui en résultent. Les canules laissées quelques jours en place se constituent une voie régulière par l’induration et l'épaississement des parois de la plaie et peuvent être enlevées et replacées sans beaucoup de difficultés. Il est bon toutefois de savoir que certains malades sont menacés d’asphyxie du moment où l’on retire l’instrument, comme cela a été souvent observé. Les chirurgiens doivent en outre être prévenus qu’il est des opérés qui ne peuvent plus se passer de canule et qui sont obligés de la garder indéfiniment, sans qu’on puisse en connaître exactement la raison. Néanmoins l’indication générale est d’enlever la canule le plus tôt possible. Chez certains malades on peut la retirer au bout du quatrième jour. On ne doit la laisser en permanence que dans les cas de nécessité

absolue. Son usage prolongé peut en effet déterminer des accidents assez nombreux.

On est dans l’habitude de mettre au-devant des canules un morceau de grosse gaze capable de prévenir l’introduction des corps étrangers; on s’est occupé également de la température de l’air, que l’on a élevée dans la crainte que l’air ambiant, n’étant plus échauffé en traversant la bouche, les fosses nasales et le larynx, arrive aux poumons à un trop faible degré de température.

Ces considérations préliminaires sur l’utilité de l’opération, l’anatomie de la région dans laquelle elle se pratique, et les instruments employés à cet effet étant achevés, nous allons examiner quels ont été les différents procédés de bronchotomie proposés, ainsi que lés avantages et les inconvénients qu’ils présentent. Nous nous étendrons spécialement sur la trachéotomie et les méthodes qui ont été conseillées dans ces derniers temps pour la pratiquer.