DIFFÉRENTS PROCEDES DE BRONCHOTOMIE

1° Bronchotomie sus-laryngienne ou hyoïdienne [laryngotomie sous-hyoulienne de Malgaigne.

La laryngotomie thyro-hyoïdienne ou sus-laryngienne de Bichat, Boyer, Malgaigne et Vidal de Cassis, ne saurait être décrite avec les laryngotomies ; car elle n’est pour ainsi dire qu’une pharyngotomie. Maisonneuve, Follin,PratetLefferts sontles seuls chirurgiens qui aient

pratiqué cette opération. Bichat, dans ses expériences sur la voix, ouvrait aux animaux la membrane thyrohyoïdienne, tirait l’épiglotte au dehors et étudiait l’action des cordes vocales. Ce procédé pourrait être mis à exécution pour ouvrir un ahcès des replis glottiques et épigdottiques, comme Vidal de Cassis l’a proposé. Malg’aigne a conseillé la même opération pour l’extraction des corps étrangers, sous le nom de laryngotomie soushyoïdienne. Pour l’exécuter on pratique transversalement et immédiatement au-dessous de l’os hyoïde^ une incision de 3 à 4 centimètres, qui divise successivement la peau, le muscle peaucier et le bord interne de chacun des muscles sterno-hyoïdiens. Arrivé sur la membrane thyro-hyoïdienne, on l’incise dans la même direction, ainsi que la membrane muqueuse. L’épigdotte étant fixée à l’aide d’une érigne, le larynx est alors accessible à l’œil et aux instruments. Il est inutile, dit Follin, de chercher à fixer ce fibro-cartilag*e, et il vaut mieux faire la section de la membrane thyro-hyoïdienne immédiatement au-dessus du cartilage thyroïde.

Ce procédé ne compte pas de partisans. Pourtant il n’est pas grave, et- la guérison de la plaie chirurgicale est simple et rapide; mais la voie ouverte aux instruments est le plus souvent insuffisante, comme Krishaber et Planchon s’en sont assurés sur le cadavre. Néanmoins, la laryngotomie sous-hyoïdienne trouverait son application dans le cas d’un polype ou de toute autre tumeur développée sur les rebords de l’épiglotte ou dans les replis glosso-épigdottiques.

2° Laryngotomie proprement dite.

L’opération de la laryngotomie ne fut conseillée que vers la fin du xvme siècle, et, quoique pratiquée avec succès à partir de cette époque par quelques chirurgiens, elle reste encore aujourd’hui d’un usage beaucoup plus restreint que la trachéotomie (Follin). Le Dr Planchon (thèse 1869) a pu réunir, depuis 1862, 18 cas dans lesquels cette opération a été pratiquée par des procédés différents et pour des causes variées.

On peut, à l’exemple de Planchon, diviser les laryngotomies en directes ou indirectes, ou mieux, comme l’a fait Follin, en cartilagineuses et membraneuses. Il va sans dire qu’il existe encore des subdivisions selon que les cartilages sont sectionnés isolément, ensemble, ou avec les membranes qui les unissent. Nous parlerons seulement des laryngotomies thyroïdienne, crico- thyroïdienne, et de la crico - trachéotomie ou laryngo-trachéotomie. Quant à la section horizontale des membranes crico-thyroïdienne et trachéo-cricoïdienne (laryngotomies indirectes de Planchon, membraneuses de Follin), ce sont des opérations très-simples sans doute, mais plus rarement applicables que la laryngotomie sous- hyoïdienne.

La laryngotomie a été pratiquée pour détruire certains rétrécissements, pour aller directement à la recherche de corps étrangers fixés dans le larynx, et enfin pour extirper des polypes ou des tumeurs.

a). Laryngotomie thyroïdienne ou thyrotomie. — Elle a

été décriteet exécutée pour la première fois par Desault. On met à nu la membrane crico-thyroïdienne, et on y pratique une petite ouverture dans laquelle esl portée de bas en haut une sonde cannelée. Le cartilage thyroïde est alors divisé très-exactement sur la ligne médiane, pour ne pas intéresser les cordes vocales. A l'exemple de Krishaber, on peut pénétrer par l’angle supérieur du cartilage thyroïde, et, laissant de côté la sonde cannelée, couper le cartilage thyroïde par des mouvements de scie avec un bistouri boutonné. On évite ainsi presque complètement les mouvements réflexes. Si le thyroïde était ossifié, on le fendrait avec des ciseaux ou un bistouri à lame épaisse (Sédillot). On pourrait aussi le scier à l’aide d’une scie d’horloger légèrement courbe et très -fine (FollinJ.

On a fait à la thyrotomie de nombreuses objections. D’abord ne peut-elle pas être dangereuse pour la vie à cause de la laryngite inévitable qu’elle doit entraîner, de la périchondrite, et de la carie ou de la nécrose du cartilage divisé? N’expose-t-elle pas à la lésion des cordes vocales, et parsuite à l’aphasie? Enfin, l’opération n’est-elle pas rendue très-difficile par l’ossification du cartilage, qu’on nepeut pas déterminera l’avance dans la najorité des cas? On a observé une hémorrhagie par la plaie^des rameaux laryngés de la thyroïdienne supérieure. Blandin a vu les liquides passer par les plaies du thyroïde pendant la déglutition, et la voix rester altérée. Ce sont autant d’accidents dont il doit être tenu compte, et qui font de la laryngotomie thyroïdienne une opération exceptionnelle, seulement applicable à l’extraction des corps étrangers introduits ou développés dans l’intérieur du larynx (Sédillot, Boissier, IiéralJ.

Ce n’est pas précisément l’avis de Planchon ni celui de Follin. La thyrotomie, dit ce dernier, ouvre largement et facilement le larynx, et elle permet toujours d’ag'ir avec la plus grande sûreté pour l’ablation des tumeurs ventriculaires, des corps étrangers incrustés, des cartilages flottants, pour l’extirpation radicale et la cautérisation des tumeurs en nappe, et pour la destruction des rétrécissements très-étendus. <* Planchon conclut de ses statistiques et de ses études que l’on doit pratiquer la laryngotomie thyroïdienne toutes les fois qu’on a besoin d’un accès dans la cavité propre du larynx. L’ouverture pourra, dit-il, être augmentée à volonté. Dans certains cas de fracture grave du larynx, la thyrotomie devra être faite de préférence à la trachéotomie. La section du thyroïde n’est pas grave pour la vie. Pratiquée méthodiquement, elle ne l’est pas pour la phonation. Son ossification n’est pas une contreindication. Seulement la guérison sera plus lente. »

Sur 29 cas de thyrotomie simple ou avec section des membranes voisines, Planchon a constaté 27 cas de guérison. Mais il fois seulement la voix a repris son intégrité absolue. 11 est donc assez exact de dire que cette operation est fréquemment suivie de la perte de la voix. Par ce procédé, en effet, au moment de l’introduction de la sonde cannelée dans le larynx, surviennent des mouvements de déglutition, des efforts de toux qui rendent très-difficile la section exactement médiane, si nécessaire pourtant à l’intégrité de la voix.

Déplus, les sections étant faites, il faut entrouvrir le larynx avec grande précaution ; car, si l’écartement est trop considérable, on peut déterminer des luxations des

articulations tliyro-cricoïdiennes, et même des luxations arytén o-crieoïd i en n es .

Toutes ces raisons nous engagent à ne conseiller l’opération que pour l’extraction des corps étrangers.

b.) Laryngotomie crico-thyroïdienne (Vicq d’Azyr, Roux, Bichat, Blandin.) — Proposée pour la première fois par Vicq d’Azyr en 1776. cette opération a été décrite de la manière suivante par Bichat dans son édition des œuvres de Desault : « Le chirurgien, placé devant le malade, cherche l’intervalle qui sépare les cartilages thyroïde et cricoïde. Il assujettit le larynx avec le pouce, et, le doigt du milieu latéralement placé, l'index correspondant à la partie supérieure de cette cavité ; il tire ainsi en même temps la peau transversalement et parallèlement à l’incision. 11 coupe cette peau et le tissu cellulaire d’un seul trait, dans l’espace d’un pouce, depuis la partie inférieure du cartilage thyroïde jusqu’au cricoïde, entre les peauciers, les sterno-thyroïdiens et sterno-hyoïdiens. Son pouce et son médius écartent les bords de la division, tandis que, placé sur la mem brane, l’ongle de son index sert de conducteur au bistouri, qu’il plonge plus près du bord inférieur que du bord supérieur de l’espace, afin d’éviter une artériole qui côtoie presque toujours le cartilage thyroïde. Il retire ensuite l’instrument et agrandit l’incision. La canule est introduite entre les bords écartés de la plaie, enfoncée suffisamment et fixée autour du cou. » Blandin, de son côté, a. proposé de diviser ou de perforer la membrane crico-thyroïdienne avec un trocart.

Cette méthode, facile et prompte, ne peut donner au

chirurgien une ouverture assez large pour les instruments propres à extraire les corps étrang*ers, ni recevoir une canule assez grosse pour remplacer la giotte clans les cas de suffocation. Elle est repoussée par Malgaigne, Vidal de Cassis, Héral et Boissier.

Avant de passer à la crico-trachéotomie, disons que la cricotomie, opération d’ailleurs fort simple, peut et doit être toujours évitée (Follin). Le cricoïde forme un anneau complet, et, après la section de sa partie antérieure, on ne peut, sans fracturer sa partie postérieure, écarter les deux segments.

3° Laryngo-trachéotomie ou crico- trachéotomie (Boyer, Garin, Malgaigne, Duchâteau, Caillot, Saint “Germain).

La crico-trachéotomie n’est que la trachéotomie prolongée jusqu’au-dessous du cartilage thyroïde. Elle a été exécutée pour la première fois par Boyer, en 1820.

Tout étant disposé comme pour la trachéotomie, on fait partir l'incision cutanée du bord inférieur du cartilage thyroïde, et on la prolonge jusqu’à 2 pouces audessous. On découvre l’espace crico-thyroïdien, la partie moyenne du cartilage cricoïde, et les premiers anneaux de la trachée souvent recouverts par l’isthme du corps thyroïde; on incise la membrane crico-thyroïdienne au-dessus et auprès du bord supérieur du cartilage, pour éviter l’artère qni la recouvre, et, pénétrant ainsi dans le tube aérien, on incise de haut en bas les parties préalablement découvertes, en s’écartant le moins possible de la ligne médiane (Valleix). Telle est la manière dont on agit aujourd’hui.

Boyer commençait l’incision du canal aérien par la trachée; puis il la prolongeait de bas en haut jusqu’à ce qu’il eût coupé le cartilage cricoïde. Mais il n’est point important, comme dans la trachéotomie, d’ouvrir le tube aérien par en bas; car, l’espace devenant plus grand, on ne risque pas, en agissant autrement, d’aller atteindre, en prolongeant l’incision, les gros vaisseaux situés au sommet de la poitrine. On peut encore, dit Sédillot, soulever, entre les doigts de la main gauche, le conduit crico-trachéal, chez les personnes dont le cou est maigre, et terminer d’un seul coup de bistouri dirigé de haut en bas.

Avantages et inconvénients de la crico-trachéotomie . — Cette opération est rendue facile par la position superficielle de la membrane crico-thyroïdienne. On intéresse moins de parties; on trouve peu de vaisseaux veineux. L’isthme du corps thyroïde, ayant de petites dimensions, donne à l’incision moins de sang que le plexus veineux thyroïdien situé plus bas (Boissier). Mais nous savons que l’hypertrophie de ce corps n’est pas trèsrare, et que sa section est toujours suivie d’un suintement très-incommode. « 11 y a, dit Boissier, peu de chances d’hémorrhagie, vu le petit volume des artères crico-thyroïdiennes. » Mais, outre que la section d’une artère est toujours par elle -même assez grave, ces mêmes vaisseaux présentent souvent une augmentation de calibre lorsque le corps thyroïde est hypertrophié. 11 est vi ai qu’on ne risque jamais de blesser le tronc innominéou la carotide primitive du côté gauche, qui

dans certaines dispositions anormales croisent la trachée-artère.

On voit mieux ce que l’on fait, prétend Pouquet; on incise de haut en bas la trachée dans une étendue suffisante (1 cent. 1/2 au moins), et avec une entière sécurité. Le conduit aérien est moins mobile au point où l’on opère. Enfin, selon Boissier et Pouquet, l’ouverture que l’on a pratiquée est très-suffisante au passage des canules volumineuses, dont l’introduction serait encore rendue plus facile en raison du peu de profondeur de l’arbre aérien. Ce n’est point là l’opinion de Vidai de Cassis, Sédillot, Héral. Il est très-difficile et même impossible d’écarter suffisamment les portions du cricoïde pour introduire une canule (Vidal).

Le procédé de Boyer, exécuté chez l’adulte, rencontre un cartilage épais et résistant, difficile à inciser, et dont les bords sont ti ès— difficiles à écarter pour l’introduction d’une canule (Héral. Thèse 1874).

La solidité et la résistance du cricoïde sont un obstacle au maintien. d’une canule entre les bords de ce cartilage, qui déplus se nécrose facilement (Sédillot).

Cependant, Letixerant (thèse 1852), pense que la laryngo-trachéotomie peut être mise en usage chez les enfants, car le ressort du cartilage cricoïde n’étant pas aussi grand chez eux que chez les adultes, n’empêcherait pas la canule de se maintenir entre les bords de sa division.

Pouquet ajoute que, par ce procédé, l’emphysème est évité, les décollements sont rares, les phlegmons du cou moins graves et tout à fait exceptionnels. Il croit que les inconvénients qu’on a signalés, sont hypothé-

tiques, et même probablement nuis, quand on arrête l’incision au cartilage cricoïde et tout au moins à la membrane crico-thyroïdienne.

La crico-trachéotomie, a dit Lenoir, a le danger de laisser pendant un temps, impossible à fixer à l’avance, une canule à demeure à une aussi courte distance des cordes vocales. Boissier répond que cette distance est assez considérable pour qu’il n’en puisse rien résulter de fâcheux pour la phonation.

Mentionnons enfin les objections sérieuses que le grand Trousseau a ' fait à ce procédé : En agissant ainsi, a-t-il dit, on pénètre nécessairement dans le larynx, et si la canule demeure plusieurs semaines dans la plaie, on peut avoir une nécrose partielle du cartilage cricoïde et même du cartilage thyroïde. Il en résultera des accidents ultérieurs très-graves, tels que la déformation permanente du larynx, une altération de la muqueuse laryngée, une extinction irrémédiable de la voix, ou même des accidents orthopnéiques aussi graves que ceux du croup. Nous croyons que le clinicien de l’Hôlel-Dieu est allé un peu loin et qu’une partie de ses craintes peut être chimérique; mais tout en reconnaissant, avec Foilin, que la crico-trachéotomie n’exige pas l’écartement aussi considérable des seg1ments du cricoïde que la cricotomie, et ne produit pas la rupture de l’anneau laryngien, nous pensons avec Vidal que le procédé laryngien de Boyer n’est utile que pour l’ouverture de la trachée, et qu’il se réduit donc à un commencement de trachéotomie. Mieux vaut alors pratiquer cette opération.

Pour éviter l’inconvénient des canules, on pourrait

comme 1 a conseille Cook, si on était oblig'é de faire la laryngotomie ou la laryngo-trachéotomie, se servir de dilatateurs ou de crochets pour maintenir la plaie béante. Mais quel procédé emploiera-t-on de préférence? Le choix de l’opération sera établi par le diagnostic exact de la lésion. En résumé, la laryngotomie ne devra être exécutée que lorsqu’il y aura des indications spéciales (tumeurs siégeant au-dessous des cordes vocales, plaies, fractures, etc.)

On évitera toujours la section du cartilag’e cricoïde. La thyrotomie nous paraît être l’opération la plus rationnelle.

4° Trachéotomie .

Deux méthodes sont ici en présence : la méthode dite sanglante ou par le bistouri, et la méthode dite non sanglante ou thermique. La première comprend le procédé ordinaire ou lent, de Trousseau, les procédés rapides de Chassaignac et Saint-Germain, le procédé mixte de Bourdillat et l’excision d’une portion delà trachée, pratiquée par Lawrence, Garmichael, Margrave, etc. La seconde s’exécute au moyen du cautère actuel, du galvano- cautère et du thermo-cautère.