MÉTHODE DITE SANGLANTE OU PAR LE BISTOURI

1° Procédé ordinaire.

Le malade est couché sur le dos, on élève un peu sa poitrine. Un aide empêche les mouvements des mem-

bres, un second, placé en face de l’opérateur, a principalement pour fonction d’épong*er, de comprimer les vaisseaux onverts; un troisième maintient la tête fixe, mais sans exagération. « Car, si l’on fait l’extension forcée du cou, les muscles sous-hyoïdiens et les aponévroses cervicales, tendues trop fortement, dépriment la trachée, le corps thyroïde, entraîné en haut, la recouvre davantage dans le point que doit attendre l’instrument; enfin les gaines des vaisseaux sont tendues et les veines ouvertes, restant béantes, donnent à craindre l’introduction de l’air. x> (Boissier). L’opérateur doit se placer à droite, pour pouvoir inciser de haut en bas; il doit être inondé de lumière. On doit explorer avec soin la région du cou, et déterminer exactement, avant d’opérer, la place du cartilage cricoïde. L’importance de la ligne médiane est capitale. On pourra la marquer d’avance avec de l’encre. Quelques médecins fixent dès le début de l’opération, la trachée, entre les doigts de la main gauche. Cette fixation absolue du larynx, peut déterminer une asphyxie immédiate (Hillairet). Il est vrai dit Saint-Germain, que le diamètre du canal n’est pas changé. Millard, de son coté, signale les dangers de l’immobilisation, et la privation fâcheuse du secours de l’index gauche. Il vaut donc mieux, croyons-nous, ne fixer la trachée que lorsqu’elle est à découvert, et pour ce faire, employer soit le doigt, soit leténaculum, soit les crochets mousses de Malg’aigne, qui fixent la trachée latéralement sans la comprimer et la laissent complètement à nu en avant.

L’incision de la peau doit commencer au niveau du bord supérieur du cartilage cricoïde. Trousseau faisait

laire autrefois un pli à la peau, afin de l’inciser sans crainte dans toute son épaisseur, du premier coup de bistouri. Cette incision, d’après André, doit être trois fois plus longue que celle de la trachée, c’est-à-dire avoir 5 ou 6 centimètres. Une incision trop étroite peut donner lieu à de l’emphysème ou à une hémorrhagie difficile à arrêter.

Chassaignac a signalé, d’autre part, les dangers des longues incisions cutanées et trachéales. Ce sont : une hémorrhagie amenant une syncope; l’asphyxie due à la pénétration du sang1 dans les bronches ; l’infection purulente, la diphthérite de la plaie d’opération ; les eschares gangréneuses et la dénudation suppurative des cartilages de la trachée (Gaz. mêd. de Paris, 1857).

Dès que la peau a été incisée, on doit autant que possible faire un abandon presque complet de l’instrument tranchant, et se servir de la sonde cannelée (Poinsot). On divise l’aponévrose et l’on écarte, s’il le faut, les muscles sterno-hyoïdiens et thyroïdiens. On fait de même pour les veines thyroïdiennes dont la disposition en réseau est l’exception.

On a prescrit de lier les bouches vasculaires qui donnent du sang et de n’ouvrir la trachée que quand l’écoulement est arrêté. Kécamier recommande même de n’inciser la trachée que douze ou vingt-quatre heures après. On comprend que dans un croup, ce dernier précepte ne peut être suivi. Quant au premier, Bretonneau, Baudelocque, Ilache, Gendron, Petel, Bérard, Valleix, Guersant, Trousseau, Lenoir, Cook, Letixerant et M illard, pour ne citer que les principaux, pensent qu’on ne doit lier que les artères. Pour remédier à l’é- Moreau. 7

couîement du sang* veineux, ils conseillent de se servir des doigts, d’érignes, de pinces à pression, ou enfin de faire l’ouverture rapide de la trachée. Nous croyons avec Vidal, Velpeau, Créquy, Poinsot, etc., qu’il vaut mieux couper les vaisseaux entre deux lig’atures ou les faire récliner, si c’est possible, vers un des angles de la plaie. Il n’en résulte aucun accident.

Tant qu’il n’y a pas de veines ouvertes, dit Millard, on peut et on doit aller lentement. On devra s’assurer de la position et du volume du corps thyroïde ; s’il n’est pas volumineux et qu’il ne descende pas trop bas, on l’attirera en haut avec un ténaculum, en le décollant au moyen d’une sonde cannelée dans une certaine portion de son étendue (Créquy, Legros). Dans le cas contraire, on l’incisera; il y aura alors un écoulement sanguin plus ou moins long’, qui pourra forcer à pratiquer une ligature.

Il faut dénuder la trachée avant de l’inciser et ne pas confondre la couleur blanche de l'aponévrose prélrachéale avec celle de la trachée elle-même. On voit quelquefois ce conduit, mais il faut le sentir toujours nettement sous son doigt.

Quand la trachée s’est trouvée à une g’rande profondeur, dit Garnier, nous l’avons quelquefois saisie avec un ténaculum, afin de l’attirer en avant pour la ponctionner. Letixerant conseille de la fixer de la main gauche, avant d’en pratiquer l’ouverture.

Millard s’assure que la trachée ne fuit pas latéralement sous l’index. Si elle a cette tendance, il la fixe contre le doigt d’un aide ou contre une érigne mousse. Ordinairement le ténaculum simple suffit. On pourrait

se servir aussi avantageusement, du ténaculum de Langenbeck.

On ne doit intéresser que la trachée, à moins d’indications spéciales. L’incision sera faite sur l’ongle de l’index gauche, placé au-dessous, ou le plus près possible du cartilage cricoïde. Velpeau indique, pour l’incision trachéale, les 4e, 5e et 69 anneaux, et pour l’agrandir, le 3e et le 7°. Les partisans se fondent sur ce que : plus on fait l’incision bas, plus on a de chances pour arriver au-dessous des fausses membranes. Gela est vrai, mais quand on réfléchit à l’accident terrible qui peut arriver pour peu que le bistouri descende trop bas, il ne faut pas avoir égard à ces considérations. Cependant, Guersant a incisé la trachée à partir du 4e ou 5P anneau, sans le moindre accident.

Rizzoli limite l’ouverture à l’espace compris entre le 38 et le 5° anneau.

Malgaigne comprend dons la section le 1er anneau, attendu que plus l’incision descend, plus la trachée est profonde et avoisinée de vaisseaux. C’est l’avis de Trousseau ; c’est aussi le nôtre.

Si on est très-près du cartilage cricoïde, on peut faire l’incision de la trachée de haut en bas, sinon, on la fera de bas en haut. En commençant par en haut, la saillie du menton empêche d’incliner le bistouri et l’on s’expose à perforer la trachée. En commençant par en bas, le sternum apporte moins de gêne $ux mouvements de l’opérateur. Le manche du bistouri est incliné vers le chirurgien et la pointe pénétrant obliquement dans le canal aérien, on a moins de chance d’atteindre la paroi postérieure (Créquy). On évite, en outre, de blesser les

gros troncs vasculaires qui avoisinent la fourchette sternale et on n’a plus à craindre les anomalies artérielles. On opère à découvert sur la trachée, et il est plus facile de donner à l’incision de grandes dimensions. Enfin, la position du malade étant plus favorable pour la respiration, on n’a pas à craindre les accès violents de suffocation et les syncopes (Hardy).

Autant que possible on fera l’incision d'emblée assez longue. Elle aura 1 centimètre 1/2 au moins. En tout cas elle devra être suffisante du premier coup pour admettre le dilatateur. Une petite ponction devant être agrandie ensuite, peut donner lieu à de l’emphysème. Et puis, pourquoi cette petite ponction, pourquoi ce changement de bistouri qui expose à ne pas retrouver la première incision? Ne laissez dépasser qu’une portion de la lame et vous aurez tous les avantages de deux bistouris, sans en avoir les inconvénients.

Une des causes qui font que l’incision delà trachée est souvent insuffisante, c’est la direction de cet organe de haut en bas, d’avant en arrière, et ses mouvements d’élévation de haut en bas, qui ont pour but de porter son extrémité inférieure plus en arrière encore. Si l’on incise de haut en bas, le bistouri dirigé verticalement, ressort presque aussitôt de ce conduit (G. Hardy). L’i ncision faite, on placera l’index gauche sur la trachée, afin d’éviter la pénétration du sang’ dans les voies respiratoires et l’infiltration de l’air dans le tissu cellulaire, jusqu’à ce que le dilatateur, rapidement saisi de la main droite, puisse être introduit.

Si une assez grande quantité de sang, tombée dans la trachée, ne pouvait être expulsée à cause d’une syncope,

on pencherait le malade sur le côté, ou l’on stimulerait la trachée au moyen d’un écouvillon, plutôt que d’introduire, à l’exemple de Roux, une sonde de femme dans la trachée et d’aspirer le sang’ avec la bouche par le bout supérieur. Sur 26 trachéotomies faites avec le bistouri, le Dr Poinsot de Bordeaux n’a eu dans aucun cas à déplorer une introduction de sang dans les bronches, assez abondante pour amener la mort. En aucun cas, il n’a vu d’hémorrhagâes persistantes.

Au moment d’introduire le dilatateur, Trousseau et Guersant recommandent à l’aide qui tient la tête de la relever en avant, afin non-seulement de relâcher les bords de la division de la trachée et par conséquent de faciliter l’introduction du dilatateur, mais encore afin de favoriser la sortie du sang*, des mucosités et des fausses membranes. C’est là une excellente précaution que nous avons toujours vu employer à l’hôpital Saint- André.

Si on aperçoit quelque fausse membrane flotter à l’ouverture de la trachée, on la saisira avec une pince recourbée ou la pince à lig*ature.

Le dilatateur sera g*uidé surl’ongde de l’index g*auche, jusque dans l’intérieur de la trachée. Il faut, dit Letixérant, procéder lentement et aussi profondément que possible. D’après lui, le dilatateur doit être laissé dans la trachée, tant que dure la syncope qui suit ordinairement l’opération et jusqubà l’introduction de la canule qui ne doit jamais être placée avant 10 ou 20 minutes.

Nous considérons cette attente comme trop long*ue, et si rhémorrhagâe continuait, malgré l’ouverture de la trachée, nous nous hâterions de mettre la canule.

Chassaig*nac ne retire jamais le dilatateur avant que la canule ne soit définitivement fixée en position par le cordonnet qui doit la retenir. Cet excès de précaution ne nous semble pas très-utile, d’autant plus que le dilatateur tient de la place. Le même chirurgien veut que toute canule soit munie de chaque côté d’un petit anneau mobile articulé avec le bord supérieur de la plaque. C’est en effet plus commode.

Nous avons déjà dit comment on doit introduire la canule; autant que possible, il faut le faire soi-même, en se faisant bien éclairer la fond de la plaie. Si l’incision était trop petite pour le calibre de la canule, on débriderait avec le bistouri boutonné et plutôt en haut qu'en bas.

Il faut que le conduit artificiel ait toujours au moins le diamètre normal de la glotte du sujet. Trousseau conseille d’introduire la plus forte canule possible ; l’air, en effet, trouve alors un passage plus considérable, et les bords de l’instrument, tout en empêchant l’hémorrhagie par la compression qu’ils exercent, préviennent aussi l’emphysème. Les liens en seront solidement attachés. Si l’hémorrhagie persistait, on pourrait, comme le dit Millard, les serrer fortement pendant un certain temps.

Quand une fois on a pénétré dans la trachée, peu importe en vérité que l’opération ait été fait plus ou moins habilement, plus ou moins rapidement, les choses deviennent égales pourvu qu’on ait évité les hémorrhagies, car les perles de sang ont une bien fâcheuse influence sur les suites de l’opération. Reste la question du traitement (Trousseau, Arch. gèn> méd . 1855). Nous ne nous occuperons pas des soins consécutifs à l’opération. Gela nous entraînerait trop loin. Disons seule-

ment qu’on ne doit fermer la plaie que lorsque l’ouverture de la gdotte peut livrer une voie large et facile à l’air. Ajoutons avec Bourdillat, qu’en cautérisant la plaie, non-seulement on ne modifie pas la marche de la maladie, mais encore on ne prévient nullement la manifestation locale, si elle doit se reproduire.

La cautérisation est sans action pour prévenir l’extension des fausses membranes. On ne devra donc employer les caustiques que contre le gonflement de la muqueuse tonsillaire, et pour hâter la cicatrisation, lorsque l’emploi de la canule devient inutile.

Cette cicatrisation est obtenue d’après Fischer du 12e au 15e jour. D’après Millard au contraire, la durée moyenne du traitement, peut être estimée approximativement à 29 jours. Ce dernier terme est plus exact. Durant le premier mois, le cou conserve une teinte légèrement bistrée ; la cicatrice est rose. Mais plus tard on ne la reconnaît qu’à un petit trait blanc à peine visible.

Accidents. — Nous allons mentionner ici les accidents qui peuvent survenir aprèsla trachéotomie, car plusieurs d’entre eux ont été attribués au bistouri et plus particulièrement au procédé que nous venons de décrire.

Les uns sont primitifs, les autres consecutifs. Les hémorrhagies sont une des plus sérieuses complications imputables à la trachéotomie. Mais bien que Sauné, sur 19 cas d'hémorrhagde secondaire, ait constaté 1 1 morts soif par le fait de la perte de sang1, soit par le lait, de l’anémie consécutive, eiles peuvent être souvent prévenues en coupant les vaisseaux entre deux lig*atures ;

d’ailleurs elles sont assez rares. Axenfelcl n’a observé qu’une homorrhagde consécutive sur 60 opérés à l’hôpital des Enfants en 1852. On réussit à l’arrêter, dit Bricheteau, par compression quand l’introduction de la canuleelle-même ne suffit pas à suspendre l’écoulement du sang* épanché avant l’ouverture ou au moment de l’ouverture de la trachée. Si la trachée est obstruée par des fausses membranes ou des caillots , il faudra exciter le retour des mouvements respiratoires par tous les moyens possibles (sonde, plume dans la trachée, etc.). Nous dirons la même chose pour la mort apparente par asphyxie ou par syncope.

L’ emphysème traumatique peut être causé par :

1° Le décollement de la trachée produit par des tentatives infructueuses d’introduction de la canule.

2° L’incision vicieuse de la trachée (latérale, double, trop long*ue, trop courte).

3° Les dimensions de la canule.

4° L’incision pratiquée trop bas.

5° La tuméfaction des tissus.

6° Le défaut d’une constriction suffisante des cordons qui maintiennent la canule.

7° La forme de la canule (Sanné).

Gomme on le voit par cet exposé, le remède n’est pas toujours bien difficile à trouver.

La pénétration de l'air dans les veines est exceptionnelle. On ne connaît que les cas de Robert, Heyfelder d’Erlangen, et de Béraud; Millard a sig*nalé encore dans les accidents immédiats les convulsions et l'incision de la paroi postérieure de la trachée.

Cette dernière ainsi que la blessure de ï œsophage , sontelles possibles dans le procédé ordinaire.

La mollesse et la flaccidité du conduit qui lui permettent de fuir devant la bistouri, sa position à gauche de la trachée ne l’empêchent elles pas? La trachée ellemême, lorsqu’elle est roulante se porb» presque toujours vers l’œsophage et le protège, tandis que le bistouri dévie plutôt à droite du même côté que l’opérateur.

Traverser du même coup, dit Mil lard, les deux parois de la trachée et de l’œsophage, me paraît bien difficile, à moins d’enfoncer le bistouri avec une brutalité singulière.

Comme accidents consécutifs on peut observer du gonflement des lèvres de la plaie , de la gêne dans la déglutition. De plus la diphthérite peut exercer l’influence la plus fâcheuse sur les résultats de la trachéotomie.

La maladie peut occasionner la mort, soit par ses localisations multiples, soit par la seule influence générale sur l’organisme.

Les localisations peuvent se montrer sur la muqueuse respiratoire sous-laryngienne, sur la muqueuse nasale, sur différents points des téguments et surtout sur la plaie.

Faisons seulement remarquer que sous le nom de dipkthérie de la plaie, on a souvent pris pour des exsudations pseudo-membraneuses des altérations de couleur grise, qu’il ne faut pas plus confondre avec ladiphthérie qu’avec la gangrène noire et formant une sorte de gangrène moléculaire, de pourriture d’hôpital. (Sauné).

Normalement les parois delà plaie sont roses ou ren-

dues un peu grises par la suppuration, les bords en sont réguliers, les alentours souples.

La peau est saine. Mais il peut arriver qu’elle soit envahie par un phlegmon qui se terminera peut-être par ulcération; par un érysipèle , une gangrène. Nous avons donné dans notre statistique le nombre de cas trouvés par Sanné. Il faut faire ici une grande part au milieu ambiant, ainsi qu’à l’état dans lequel se trouvait l’enfant au moment où il a été opéré.

La cicatrisation de la plaie peut être ou trop lente ou trop rapide. Il peut y avoir un bourgeonnement exubérant, il peut aussi se produire un rétrécissement cicatriciel au dessus de la canule. Trousseau a cité un cas de fistule aérienne.

Pour en finir avec les accidents dépendant de la plaie, citons les abcès de médias tin, il n’en existe qu’une vingtaine d’observations dans la science.

Les complications relatives aux voies respiratoires sont les lésions pulmonaires, bronchiques et pleurales, les lésions trachéales (ulcérations) et les lésions laryngées.

Ces complications pulmonaires ne sont pas propres aux sujets qui ont subi la trachéotomie. Elles sont rares chez ceux qui ont été opérés pour une autre maladie que le croup.

Nous avons déjà dit quelles étaient les causes qui faisaient de la canule un agent vulnérant et comment on devait combattre ces causes.

Ajoutons que la présence delà canule amène, outre les complications qui résultent de son occlusion par les mucosités, les fausses membranes et l'introduction directe de l’air extérieur dans les bronches, des compli-

cations plus embarrssantes, telles que l’emphysème du tissu cellulaire et les ulcérations de la plaie ou de la trachée. Ces complications augmentent les chances défavorables de la trachéotomie et concourent à la débilitation dont elles ne sont souvent qu’un épiphénomène.

L’ablation définitive de la canule peut être en effet retardée par un état spasmodique, les lésions laryngotrachéales et bronchiques, les lésions de la plaie, ou encore la paralysie diphthéritique.

il ne faudrait pourtant pas croire qu’on observe fréquemment les nombreux accidents dont nous venons de parler. Quand ils se montrent, ne peuvent-ils pas être attribués en grande partie aux fâcheuses conditions dans lesquelles se trouvaient les opérés. Et ici il faut mettre en ligne de compte, la débilitation plus ou moins grande du sujet au moment de l’opération, les mauvaises conditions hygiéniques, les maladies régnantes.

Nous lisons en effet dans la thèse d’Axenfeld que les maladies intercurrentes, principalement les fièvres éruptives enlèvent à l’Hôpital des Enfants, bon nombre d'opérés que les accidents avaient épargnés.

En tout cas, ces mêmes accidents s’observent tout aussi bien lorsqu’on a employé un autre procédé que le procédé ordinaire.

Voyons cependant ce qu’on a plus particulièrement reproché à ce dernier.

Avantages et inconvénients du procédé ordinaire »

La lenteur .— Mais ne voyez-vous pas beaucoup mieux ce que vous faites? Trop de prudence nuit-elle donc

dans une opération aussi délicate? D’ailleurs si l’on opère dès que le traitement médical s’est montré impuissant, est-on aussi pressé que l’on veut bien le dire ? Et dans le cas où l’enfant asphyxie, ce qui est toujours une condition fâcheuse, ne peut-on pas recourir au procédé mixte, connu à l'hôpital des Enfants Malades, sous le nom de procédé de Bourdillat? Boissier a donc été un peu loin, trouvons-nous, en disant qu’on exposait le malade à mourir suffoqué pendant l’opération.

On a reproché aussi à la méthode lente de laisser une 'plaie cutanée, très-vaste et très-exposée à toutes les complications ( phlegmon - érysipèle-diphthérie ), mais que dire alors de la plaie produite par la méthode thermique?

Et ne peut-on pas avancer sans crainte, que si l’on a observé par le procédé ordinaire plus d’accidents dépendant de la plaie, ce qui est très-contestable, c’est que ce procédé a été employé infiniment plus souvent que tous les autres réunis.

L 'introduction du dilatateur et de la canule est-elle plus difficile, sous le fallacieux prétexte que le parallélisme entre les piaies des différentes couches de tissus est impossible? Nous avons déjà dit la façon dont il fallait s’y prendre, et les instruments qu’il fallait employer.

Le bistouri ne pourra pas s'échapper de la plaie trachéale, avant qu’on ait pu donner à celle-ci toute l’étendue nécessaire, si l’on prend les précautions que nous avons indiquées.

Quant à Y embarras de trouver le premier anneau de la trachée en raison de la tuméfaction du cou, il nous paraît assez problématique. Le gonflement des ganglions

sous-maxillaires, dit le Dr Dudon (Bordeaux médical 1872). qui est donné par quelques auteurs comme un des symptômes les plus constants de la diphthérite, s’est montré très-rarement avant l’opération chez les malades que j’ai observés. D’ailleurs les trois saillies que l’on compte en allant du menton au sternum, c’està-dire celles de l’os hyoïde, du cartilage thyroïde et du cartilage cricoïde, ne sont-elles pas de bons points de repères.

Rizzoli qui signale l’inconvénient précédent; a parlé aussi de l’embarras dû à la mobilité du larynx et à l’élaslasticité des anneaux de la trachée. On y remédie en fixant le conduit aérien, quand celui-ci est à découvert.

Enfin, le chirurgien italien, qui longtemps a préféré

ouvrir la trachée de dedans en dehors et d’un seul coup,

après avoir mentionné Y écoulement du sang souvent trèsabondant par la plaiecutanée et l’ennui qu’il peut occasionner, reconnaît lui-même qu’avec la méthode ordinaire on rencontre moins de difficultés à arrêter le sang que lorsqu’on a incisé d’un coup et de dedans en dehors la tranchée et les parties molles. Ceci nous amène naturellement à parler de l’objection principale que l’on a faite au procédé de Trousseau, celui d’exposer plus que tout autre à l’ hémorrhagie , soit par suite du lieu d'élection de l’opération, soit à cause même de Remploi du bistouri.

On évite très-bien ce fâcheux accident en abandonnant presque complètement l’instrument tranchant dès que la peau a été incisée, et en se servant d’une sonde cannelée pour continuer l’opération. Les vaisseaux,

— no —

nous ne le répétons, seront coupés entre deux ligatures.

« D’ailleurs, même avec le bistouri, l’opération peut, dans certains cas, être pratiquée en un temps fort court- et sans qu’il y ait d’hémorrhagie appréciable. » (Dr Poinsot. De la trachéotomie par le thermo-cautère, 1877).

L’hémorrhagie atoujours été très-peu considérable, je n’ai rencontré aucune anomalie artérielle; l’écoulement du sang s’est toujours arrêté spontanément dès l’introduction de la canule et le rétablissement de la respiration (Dr Dudon. Bordeaux médical, 1872).

En 1862, M. Hervez de Chégoin a dit à la Société médicale des hôpitaux, qu’il croyait pouvoir éviter l’hémorrhagie dans la trachéotomie en liant, au fur et à mesure, les vaisseaux et le tissu cellulaire. Nous croyons ce dernier soin superflu et nous préférons le premier.

On voit que le procédé ordinaire ne traîne pas à sa suite le nombreux cortège d’accidents qu’on a voulu lui donner ; qu’il est, en tous les cas, très-facile, par ce moyen sûr et peu dangereux, de parer à tous ceux qui pourraient se présenter.

29 Méthode expéditive^ Rizzoli, Maisonneuve, St-Germain) et plus particulièrement procédé de Cliassaignac,

Cette dernière méthode opératoire comprend quatre temps. Dans le 1er on implante à travers la peau dans la trachée, au-dessous du cricoïde un fort ténaculum à cannelure.

Pour aller à la recherche du cartilage on peut faire une moucheture à la peau.

Dans un second, sur la cannelure du ténaculum on conduit un bistouri aigu et l’on fait une ponction, puis au moyen d’un bistouri boutonné on divise du même coup la peau et quatre anneaux de la trachée. On dilate ensuite la plaie, au moyen d’un dilatateur coude, qui d’après Chassaignae, présente l’avantage de ne pas s’échapper pendant l’opération.

Enfin on introduit la canule.

St-Germain fixe le larynx entre le pouce d’une part, l’index et le médius de la main gauche d’autre part.

Le procédé de Chassaignae a été défendu par Isambert ( Arch . gén. de méd. 1857, Société médic. des hop. 1867), Guersant (Soc. de c kir. 19 avril 1853), et André (thèse 1857), mais ce dernier nele recommande que dans le cas de mort apparente ou d’hémorrhagie veineuse incoercible.

Il a été au contraire vivement combattu par Peter, Archambault (Soc. méd. des hôp. 1867), par Ch Hardy (Bull, dethérap. 1858) Trousseau et surtout par Millard, (thèse 1858).

Du reste, la méthode expéditive en général, primitivement employée par Heister, Bérard, Paul Guersant a été ensuite abandonnée par ces derniers.

St Germain, lui-même, condamne absolument le pro cédé rapide dans son application à l’adulte. Dans ces cas, dit-il, la trachéotomie doit être faite le plus lentement possible.

Nous emprunterons à la thèse de Millard plusieurs des détails qui vont suivre :

D'après lui, le procédé de Chassaignacest attaquable moins encore à cause des dangers de son exécution qu’à cause de son principe, c’est-à-dire Y immobilisation momentanée de la trachée. Ce principe est une chose irrationnelle, antiphysiologique et dangereuse ; car elle constitue pour l’enfant atteint du croup une cause nouvelle et puissante d’asphyxie. Le tuyau aérien forme un assemblage de pièces intimement soudées les unes aux autres et qui ne peuvent guère se déplacer isolément Toute traction exercée à l’une des extrémités se transmet nécessairement à l’autre. Immobiliser le larynx et la trachée, c’est par le fait immobiliser les bronches et

les poumons eux-mêmes ou du moins limiter leur expansion et précisément quand celle-ci aurait, au contraire, besoin d’un surcroît d’activité à l’obstacle intérieur, dû aux fausses membranes, vous en ajoutez donc un autre à l’extérieur « eten contrariant des mouvements qui sont liés à l'exercice d’une fonction déjà très-menacée, vous risquez d’accélérer l’asphyxie et la mort (Trousseau). »

Déjà en 1841, Lenoir, dans sa thèse justement célèbre « de la bronchotomie », après avoir rappelé les divers moyens imaginés par Bauchot, IMichaëlis, Sanson et d’autres (car l’idée n’est pas nouvelle), pour remédier à la mobilité de la trachée, écrivait ces paroles si pleines de sens :

« Mais qui ne voit que ces mouvements sont impossibles à éviter et qu’ils sont la conséquence d’actes nécessaires à l’entretien de la vie? Pour qu’ils n’aient

pas lieu , il faudrait que le patient ne respirât plus. Il faut donc opérer, malgré ces mouvements, etc. »

La mort réelle et la mort apparente pendant l’opération, me paraissent, dit Millard, devoir être plus fréquentes avec le procédé Chassaigmac qu’avec tout autre Les deux cas de mort réelle qu’on avoue ne sont pas les seuls, je puis l’attester. Quant à la mort apparente, il faut bien croire quelle n’est pas rare, car il y est

très-souvent fait allusion dans les Leçons sur la trachêo-

tomie publiées par le chirurgien de Lariboisière (1855).

Sur le nombre très-rèstreint d’observations de croup que renferme l’ouvrag'e, il n’y en a pas moins de trois où l’insufflation pulmonaire a dû être pratiquée.

L’inventeur du procédé n’a pas l’air de se douter un seul instant de la g*êne qu’il apporte lui-même à l’exercice des fonctions respiratoires. Il parle de soulever le larynx et la trachée, exactement comme s’il s’ agissait de détourner un muscle ou un tendon.

S’ag‘it-il maintenant d’expliquer la mort pendant l’opération? Ce n’est pas cette fixation énergique et presque brutale de la trachée, qu’on invoque, c’est « principalement la position horizontale et le renversement de la tête en arrière, d’une part, et de l’autre la syncope produite par une perte de sang* abondante et l’asphyxie due à l’introduction du sang* dans les bronches. »

Les dang*ers de l’immobilisation trachéale ne peuvent disparaître qu’à une condition, c’est quelle dure le moins possible ou en d’autres termes que l’opération soit pratiquée très- vite. Mais cette condition de rapidité, dit Millard, loin d’être un avantag*e est au contraire un Moreau. B

défaut grave et suffirait à faire repousser le procédé.

Ce médecin a conclu de ses expériences sur le cadavre : 1° Qu’il n’est pas plus facile de ponctionner la trachée à travers la peau qu’au fond d’une plaie. C est M. Isambert lui-même qui l’a dit; 2° Meme en ayant soin de faire une moucheture à la peau pour aller à la recherche du cricoïde, on n’est pas toujours parfaitement sûr d’avoir bien accroché la trachée et une erreur de ce g’enre aurait les suites les plus funestes ; 3° On n’a pas davantage la certitude de faire l’incision sur la lig’ne médiane, car la trachée peut-être contournée par le ténaculum (André); La trachée peut fuir sous la pression du couteau et faciliter les incisions latérales (Boissier). On peut manquer la trachée et ce qui est plus fréquent encore, l’attaquer sur le côté (Hardy); 4° Il est difficile chez les sujets gras, d’apprécier l’épaisseur et la résistance des tissus qui séparent la peau de la trachée et on risque de blesser la peau supérieure de ce conduit et même l’œsophagfe, comme cela paraît être arrivé sur le vivant (Gaz. des hôp. 1857), Parle procédé de Chassaigmac, on risque de perforer de part en part la trachée et d’inciser l’œsophag’e (Peter). Quand l’épaisseur des tissus est plus considérable, ne peut-on pas méconnaître la profondeur de la trachée et ne peuton s’arrêter en deçà ou aller au delà? ( André. — Boissier).

Dans des expériences sur le cadavre que faisait Paul Guersant avec un ténaculum cricoïdien coudé à la façon d’une aigmille de Deschamps et que ce chirurg*ien voulait substituer à celui de Chassaigmac, il a malgré

llo —

toutes ses précautions plusieurs fois entamé sinon traversé la portion membraneuse de la trachée.

Enfin un inconvénient, signaléaussi parTriquet, serait l’emphysème à l’abri duquel ne met pas le procédé, comme on pourrait le croire au premier abord. Cependant lsambert prétend que l’on évite l’emphysème. Aubry dit qu’en tout cas l’emphysème sera peu grave. D’un autre côté Guersant, dans une discussion à la Société de chirurg’ie (1853), a fait observer qu’en abrégeant l’opération ce procédé s’oppose aux chances de de l’emphysème, qu’il permet en outre de ne pas prolonger l’incision aussi baset d’éviter ainsi le tronc brachiocéphalique,

Triquet a écrit dans la Gazette des, hôpitaux de 1856, qu’immédiatement après la ponction de la trachée par le ténaculum et à la première expiration de l’enfant, avant l’incision de la trachée, l’air s’infiltre en suivant la cannelure de l’instrument.

Nous nous rangeons à l’opinion d’Aubry. Car entre la ponction et l’irritation de la trachée par le procédé en un seul coup, l’air n’a guère le temps de s’infiltrer, et s’il s’infiltre, il ne va pas bien loin.

Aubry a signalé le danger de l’entrée de l’air dans une veine [Archives générales de médecine 1856). Il citele cas d’Heyfelder dans lequel une branche de la veine thyroïdienne, placée précisément sur la ligne moyenne, était incisée à sa paroi antérieure tandis que sa paroi postérieure était intacte, et il se demande, la section ayant été complète, si la rétraction des parois se fût opposée à l’aspiration de l’air?

Les faits manquent; toutefois on doit tenir compte de l’objection.

Par la méthode de Chassaigmac, n’a-t-on pas à craindre la section de vaisseaux qui verseront du sang’ dans la trachée? (Aubry).

Chez les adultes, la section de quelque vaisseau volumineux n’est-elle pas possible ? (André).

On ne tombe pas, dit Hardy, dans l’interstice des muscles, mais dans leur tissu. De là, source d’hémorrhagie par les artères musculaires. S’il y a hémorrhagie surtout artérielle, le sang* s’échappe difficilement par l’ouverture cutanée, il va dans la trachée et dans les tissus du cou. Que faire alors ? Revenir à l’incision couche par couche, pour trouver le vaisseau à lier ? Mais dans quelles conditions ?

On risque aussi d’avoir une hémorrhagie trèsabondante par la division du corps thyroïde, d’autant plus volumineux que l’enfant est plus jeune, (Peter).

Quel que soit le procédé que l’on emploie, le plus sûr moyen d’éviter les pertes de sang* artériel et veineux, c’est d’ouvrir la trachée le plus près possible, du cartilag*e cricoïde, et la section de l’isthme du corps thyroïde, quand on est exactement sur la lig*ne médiane, n’a rien qui doive effrayer (Millard). Mais cela ne veut pas direqu’il y ait profit à ponctionner et à inciser d'un seul coup à travers la peau au lieu de découvrir lentement et sûrement le haut de la trachée.

On ne voit pas effectivement ce que l’on fait. De plus, la peau étant très-mobile et son ouverture n’étant pas plus grande que celle faite à la trachée, le parallélisme,

compté parmi les avantagées, cesse facilement surtout par suite du changement de position de la tête. L’ouverture des tissus est étroite, c/est vrai. Mais n’est-il pas plus difficile d’introduire la canule? On fait des tentatives infructueuses, on irrite les tissus et on a plus de chances de voir des inflammations pldegémoneuses succéder à l’opération. Quels sont donc les avantagées que présente le procédé de Chassaig*nac ?

Andréa tout en rejetant la méthode expéditive (incision en un seul temps de la trachée et des tégéuments), se loue de l’emploi du ténaculum comme adjuvant du procédé ordinaire. Isambert trouve aussi le ténaculum utile; il exposerait, d’après lui moins souvent aux hémorrhag*ies. Lorsqu’on doit opérer, sans aides, la nuit, le crochetserait une précieuse ressource. L’objection adressée au crochet, ajoute Isambert, est purement théorique. La trachée n’est immobilisée au maximum que 5 à 6 secondes en deux fois, c’est particulièrement, chez les enfants, que ce procédé lui semble présenter des avantagées. Chez eux, en effet, la dissection minutieuse, couche par couche, est particulièrement difficile à cause du court espace qui sépare lecartilagée cricoïde du sternum (2 à 3 centimètres), et à cause de la saillie relative du sternum. M. Archambault pense au contraire, que c’est chez Je petit enfant que la méthode de Chassaigénac est le moins applicable.

Enfin par elle, la plaie serait plus rég*ulière, la cicatrisation plus facile et la cicatrice elle-même très-petite.

Tous ces avantages ne me paraissent en aucune façor/susceptibles d’entrer en balance avec les inconvénients g*raves que j’ai signalés. C’est un procédé bril-

lant; mais, à cause des dangers auxquels il expose, nous pensons que dans la majorité des cas, il doit êtr'e abandonné (Follin).

Ghassaigmac pour éviter l’hémorrhagie a eu encore recours à l’écraseur linéaire qui met à nu la trachée sans écoulement de sang. Les anneaux de la trachée sont alors sectionnés soit avec le bistouri, soit avec l’écraseur.

Rizzoli et Maisonneuve ont employé des trocarts-canule ou des trachéotomes destinés à entrer immédiatement dans la trachée.

Toutes ces méthodes sont trop longues, ou trop difficiles ou trop aveugles (Poinsot).